ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ
Міністерства

юстиції
України

20.05.2008  № 829/5

Зареєстровано
в
Міністерстві

юстиції
України

22 травня 2008 р.

за № 450/15141

Додаток
4

до
Положення
про Єдиний
реєстр
заборон відчуження
об’єктів
нерухомого
майна

(у
редакції
наказу
Міністерства
юстиції України

від
20.05.2008 №  829/5)

Вихідний №
____________

Дата
“_____” _____________

Заява
про надання
витягу з
Єдиного
реєстру
заборон
відчуження об’єктів
нерухомого
майна

Вид
витягу:

¨
Безкоштовний
витяг (на
запит
органу
державної
влади)

¨
Платний

Надати
витяг у
паперовій
формі

► Параметри
запиту

Реєстраційний
номер
запису у
Єдиному реєстрі
заборон

або

або

Кадастровий
номер
земельної
ділянки

або

Адреса
об’єкта:

Область

Район

Місто
(селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.

■ Ідентифікатори
власників
об’єкта
обтяження:

та

Ідентифікаційний
номер / Код
ЄДРПОУ

ПІБ / Назва

та

Ідентифікаційний
номер / Код
ЄДРПОУ

ПІБ / Назва

та

Ідентифікаційний
номер / Код
ЄДРПОУ

ПІБ / Назва

та

Ідентифікаційний
номер / Код
ЄДРПОУ

ПІБ / Назва

та

Ідентифікаційний
номер / Код
ЄДРПОУ

ПІБ / Назва

та

Ідентифікаційний
номер / Код
ЄДРПОУ

ПІБ / Назва

та

Ідентифікаційний
номер / Код
ЄДРПОУ

ПІБ / Назва

та

Ідентифікаційний
номер / Код
ЄДРПОУ

ПІБ / Назва

та

Ідентифікаційний
номер / Код
ЄДРПОУ

ПІБ / Назва

та

Ідентифікаційний
номер / Код
ЄДРПОУ

ПІБ / Назва

та

Ідентифікаційний
номер / Код
ЄДРПОУ

ПІБ / Назва

та

Ідентифікаційний
номер / Код
ЄДРПОУ

ПІБ / Назва

та

Ідентифікаційний
номер / Код
ЄДРПОУ

ПІБ / Назва

та

Ідентифікаційний
номер / Код
ЄДРПОУ

ПІБ / Назва

► Відомості
про оплату
за надання
витягу (заповнюється
при
зверненні
за
допомогою пошти)

Кошти в
сумі

грн.
перераховані
за плат. док. №

від

дд

мм

рр

на рахунок
№

в

назва
банку
отримувача

МФО

назва
отримувача

код
ЄДРПОУ
отримувача

► Відомості
про особу, що
подає заяву

ПІБ /Назва

Адреса, на
яку
надіслати
витяг з
реєстру

Країна

Індекс

Область

Район

Місто
(селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.

Телефон
заявника

Службові
відмітки (заповнюється
реєстратором)

Підпис
заявника

Вхідний
номер
повідомлення

Печатка

Дата
отримання