МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
--------------------------------------------- ЗАТВЕРДЖЕНО
| | | | | | | | |Ідентифікаційний код ЄДРПОУ| Наказ МОЗ України
--------------------------------------------- 02.06.2009 N 378 (z0525-09)
	 
                            ЗВІТНІСТЬ

ЗВІТ

про контингент осіб окремих вікових груп, яким здійснено щеплення проти інфекційних захворювань, за 20____ рік

----------------------------------------------
|        Подають         |  Терміни подання  |
|------------------------+-------------------|
|Амбулаторно-поліклінічні|5 січня            |      Форма N 6
|заклади (підрозділи),   |                   |       (річна)
|які надають медичну     |                   |
|допомогу дітям та       |                   |     ЗАТВЕРДЖЕНО
|дорослим, пологові      |                   |  Наказ МОЗ України
|будинки, будинки дитини,|                   |  02.06.2009  N 378
|фельдшерсько-акушерські |                   |
|пункти незалежно від    |                   |   за погодженням
|підпорядкування - СЕС   |                   |   з Держкомстатом
|сільських районів,      |                   |
|районів міст з районним |                   |
|поділом та СЕС міст без |                   |
|районного поділу        |                   |
|СЕС районів міст з      |8 січня            |
|районним поділом -      |                   |
|міській СЕС             |                   |
|СЕС сільських районів та|10 січня           |
|міські СЕС (крім міст   |                   |
|Києва і Севастополя)    |                   |
|зведений звіт - СЕС     |                   |
|Автономної Республіки   |                   |
|Крим, обласній СЕС      |                   |
|СЕС Автономної          |в строки,          |
|Республіки Крим,        |установлені        |
|обласні, Київська і     |наказом            |
|Севастопольська міські  |МОЗ України        |
|СЕС зведений звіт -     |                   |
|Центральній СЕС МОЗ     |                   |
|України та Головним     |                   |
|управлінням статистики в|                   |
|Автономній Республіці   |                   |
|Крим, областях, місті   |                   |
|Києві, Управлінню       |                   |
|статистики в місті      |                   |
|Севастополі             |                   |
|Центральна СЕС МОЗ      |17 березня         |
|України зведений звіт по|                   |
|Україні та регіонах -   |                   |
|Міністерству охорони    |                   |
|здоров'я України,       |                   |
|Держкомстату України    |                   |
----------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Респондент:                                                     |
|Найменування:  _________________________________________________|
|Місцезнаходження: ______________________________________________|
|                             (поштовий індекс,                  |
|________________________________________________________________|
|                область/Автономна Республіка Крим,              |
|                                                                |
|________________________________________________________________|
|      район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо,      |
|                                                                |
|________________________________________________________________|
|              N будинку/корпусу, N квартири/офісу)              |
------------------------------------------------------------------
                                                         Таблиця 1
     Контингент осіб, що проживають у районі діяльності закладу
------------------------------------------------------------------
|          Вік осіб          | N рядка   |    Кількість осіб     |
|----------------------------+-----------+-----------------------|
|              А             |     Б     |           1           |
|----------------------------+-----------+-----------------------|
|        новонароджені       |     1     |                       |
|----------------------------+-----------+-----------------------|
|            1 рік           |     2     |                       |
|----------------------------+-----------+-----------------------|
|           2 роки           |     3     |                       |
|----------------------------+-----------+-----------------------|
|          7 років           |     4     |                       |
|----------------------------+-----------+-----------------------|
|          8 років           |     5     |                       |
|----------------------------+-----------+-----------------------|
|          15 років          |     6     |                       |
|----------------------------+-----------+-----------------------|
|      16 років (юнаки)      |     7     |                       |
|----------------------------+-----------+-----------------------|
|     16 років (дівчата)     |     8     |                       |
|----------------------------+-----------+-----------------------|
|          19 років          |     9     |                       |
------------------------------------------------------------------
                                                         Таблиця 2
     Охоплення щепленнями
---------------------------------------------------------------------------------
|     Вік     |Вид щеплення|N | Кількість |   Вік   |Вид щеплення|N | Кількість |
|             |            |р |  дітей і  |         |            |р |  дітей і  |
|             |            |я |осіб, яким |         |            |я |осіб, яким |
|             |            |д |  зроблено |         |            |д |  зроблено |
|             |            |к |відповідне |         |            |к |відповідне |
|             |            |а |щеплення до|         |            |а |щеплення до|
|             |            |  |досягнення |         |            |  |досягнення |
|             |            |  |    ними   |         |            |  |    ними   |
|             |            |  |зазначеного|         |            |  |зазначеного|
|             |            |  |  віку в   |         |            |  |  віку в   |
|             |            |  |  звітному |         |            |  |  звітному |
|             |            |  |    році   |         |            |  |    році   |
|-------------+------------+--+-----------+---------+------------+--+-----------|
|      А      |      Б     |В |     1     |    А    |      Б     |В |     1     |
|--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------|
|Щеплення проти            |  |           |Щеплення проти        |  |           |
|дифтерії/правця:          |  |           |поліомієліту:         |  |           |
|--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------|
|1 рік        |Вакцинація  |1 |           |1 рік    |Вакцинація  |13|           |
|-------------+------------+--+-----------+---------+------------+--+-----------|
|2 роки       |Ревакцинація|2 |           |2 роки   |Ревакцинація|14|           |
|             |     I      |  |           |         |    I       |  |           |
|-------------+------------+--+-----------+---------+------------+--+-----------|
|7 років      |Ревакцинація|3 |           |7 років  |Ревакцинація|15|           |
|             |     II     |  |           |         |    II      |  |           |
|-------------+------------+--+-----------+---------+------------+--+-----------|
|15 років     |Ревакцинація|4 |           |15 років |Ревакцинація|16|           |
|             |    III     |  |           |         |   III      |  |           |
|-------------+------------+--+-----------+----------------------+--+-----------|
|19 років     |Ревакцинація|5 |           |Щеплення проти кору,  |  |           |
|             |    IV      |  |           |епідемічного паротиту,|  |           |
|--------------------------+--+-----------|краснухи:             |  |           |
|Щеплення проти            |  |           |                      |  |           |
|кашлюка:                  |  |           |                      |  |           |
|--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------|
|1 рік        |Вакцинація  |6 |           |2 роки   |Вакцинація  |17|           |
|-------------+------------+--+-----------+---------+------------+--+-----------|
|2 роки       |Ревакцинація|7 |           |7 років  |Ревакцинація|18|           |
|             |            |  |           |         |     I      |  |           |
|--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------|
|Щеплення проти            |  |           |Щеплення проти        |  |           |
|туберкульозу:             |  |           |епідемічного паротиту:|  |           |
|--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------|
|новонароджені|Вакцинація  |8 |           |16 років |Ревакцинація|19|           |
|             |            |  |           |(юнаки)  |    II      |  |           |
|-------------+------------+--+-----------+----------------------+--+-----------|
|8 років      |Ревакцинація|9 |           |Щеплення проти        |  |           |
|             |     I      |  |           |краснухи:             |  |           |
|-------------+------------+--+-----------|                      |  |           |
|15 років     |Ревакцинація|10|           |                      |  |           |
|             |    II      |  |           |                      |  |           |
|--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------|
|Щеплення проти            |  |           |16 років |Ревакцинація|20|           |
|гемофільної  інфекції:    |  |           |(дівчата)|    II      |  |           |
|                          |  |           |----------------------+--+-----------|
|                          |  |           |Щеплення проти        |  |           |
|                          |  |           |гепатиту В            |  |           |
|--------------------------+--+-----------+----------------------+--+-----------|
|1 рік        |Вакцинація  |11|           |1 рік    |Вакцинація  |21|           |
|-------------+------------+--+-----------+---------+------------+--+-----------|
|2 роки       |Ревакцинація|12|           |         |            |  |           |
---------------------------------------------------------------------------------
 Керівник              ____________  _____________________________
                         (підпис)              (П.І.Б.)
 Виконавець            ____________  _____________________________
                         (підпис)              (П.І.Б.)
 телефон: _________ факс: _______ електронна пошта: ______________
В.о. директора
Департаменту організації
санітарно-епідеміологічного
нагляду
Л.М.Мухарська 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
02.06.2009  N 378
( z0525-09 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
17 червня 2009 р.
за N 527/16543

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми звітності N 6 "Звіт про контингент осіб окремих вікових груп, яким здійснено щеплення проти інфекційних захворювань, за 20___ рік"

1. Загальні положення

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 6 "Звіт про контингент осіб окремих вікових груп, яким здійснено щеплення проти інфекційних захворювань, за 20___ рік" (далі - форма N 6).

2. Порядок заповнення звіту

2.1. Форму N 6 заповнюють на підставі медичних форм первинної облікової документації, а саме: форми N 063/о "Карта профілактичних щеплень" (za688-06) (далі - форма N 063/о) та форми N 064/о "Журнал обліку профілактичних щеплень" (za689-06) (далі - форма N 064/о).
2.2. Амбулаторно-поліклінічні заклади (підрозділи), які надають медичну допомогу дорослим і дітям, пологові будинки, будинки дитини, фельдшерсько-акушерські пункти незалежно від підпорядкованості складають звіт та подають його у визначені терміни до територіальної санітарно-епідеміологічної станції (далі - СЕС).
Відповідальні особи СЕС, що перебувають у сфері управління Міністерства охорони здоров'я України (далі - МОЗ України), узагальнюють форму звітності за територією.
2.3. В адресній частині звіту чітко та без скорочень зазначається найменування закладу охорони здоров'я, який подає інформацію, його місцезнаходження.
2.4. При заповненні форми N 6 слід звернути увагу, що в таблиці 1 за графою 1 надається число осіб, які проживають в даному регіоні, перебувають на обліку в закладах охорони здоров'я, виховних і навчальних закладах й підлягають активній імунізації (вакцинація і ревакцинація) за віковими групами (графа А таблиць 1 і 2) до досягнення ними зазначених років на кінець звітного року згідно з календарем профілактичних щеплень відповідно до наказу МОЗ України від 03.02.2006 N 48 (z0665-06) "Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 02.06.2006 за N 665/12539. Наприклад: 1 рік - слід вважати дітей, яким виповнилося повних 1 рік 11 місяців 29 днів; 7 років - 7 років 11 місяців 29 днів; 15 років - 15 років 11 місяців 29 днів тощо.
У графі 1 таблиці 2 надаються дані щодо кількості дітей і осіб, яким зроблено відповідне щеплення до досягнення ними зазначеного віку в звітному році, тобто з урахуванням вищезазначених років, щеплення проводиться до 1-го року або в період 11 місяців 29 днів; до 7-ми років або в період 6 років 11 місяців 29 днів; до 15 років або в період 14 років 11 місяців 29 днів тощо.
При цьому дані графи 1 таблиці 2 мають бути меншими або дорівнювати даним графи 1 таблиці 1 за однаковими віковими групами.
2.5. Звіт має бути заповнено чітко і розбірливо. Якщо які-небудь дані відсутні, то ставиться риска. Виправлення помилок підтверджується підписом особи, яка заповнила звіт, із зазначенням дати внесених змін. Відповідальною за інформацію, що надана в даному звіті, є особа, яка його заповнила.
У кінці звіту обов'язково має бути вказано прізвище, ім'я, по батькові керівника, його підпис; прізвище, ім'я, по батькові, підпис, телефон та електронна пошта особи, яка заповнила звіт. Підпис керівника має бути завірено печаткою організації.
В.о. директора
Департаменту організації
санітарно-епідеміологічного
нагляду
Л.М.Мухарська