ЦЕНТРАЛЬНА ВИБОРЧА КОМІСІЯ
ПОСТАНОВА
від 7 червня 2013 року № 144

Про форми документів дільничних та окружних комісій з всеукраїнського референдуму щодо підрахунку голосів учасників всеукраїнського референдуму на дільницях та встановлення підсумків голосування в межах територіального округу

Відповідно до пункту 10 частини другої, пункту 9 частини третьої статті 44, частини восьмої статті 49, частини шостої статті 78, частин першої-шостої, десятої статті 86, частин п'ятої, шостої, восьмої статті 90, частин першої-п'ятої статті 91 Закону України "Про всеукраїнський референдум (5475-17) " , керуючись статтями 11 - 13, пунктом 4 статті 17, пунктом 8 статті 20, частиною другою статті 27 Закону України "Про Центральну виборчу комісію" (1932-15) , Центральна виборча комісія постановляє:
1. Встановити форми:
протоколів дільничних комісій з всеукраїнського референдуму про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму на дільницях (додатки 1-3);
протоколів окружної комісії про повторний підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму на дільницях та про підсумки голосування в межах територіального округу (додатки 4, 5);
актів про видання копій протоколу дільничної комісії з всеукраїнського референдуму про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму на дільницях (додатки 6, 7).
2. Цю постанову оприлюднити на офіційному веб-сайті Центральної виборчої комісії.
Заступник Голови
Центральної виборчої комісії
А. МАГЕРА
 
Додаток 1 
до постанови Центральної виборчої комісії 
від 7 червня 2013 року № 144
                                                       Примірник ___
____________________________________________________________________
             (всеукраїнський референдум за народною 
              ініціативою/всеукраїнський референдум)
____________________________________________________________________
                 (дата проведення референдуму)

ПРОТОКОЛ

дільничної комісії з всеукраїнського референдуму

про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму

("__________________________________________________________________
   (формулювання питання, винесеного на всеукраїнський референдум)
__________________________________________________________________")
______________ дільниця № ___             Територіальний округ № ___
  (звичайна/
  спеціальна)
____________________________________________________________________ 
   (місцезнаходження дільничної комісії – село, селище, місто із 
 зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим 
____________________________________________________________________ 
     або назва та поштова адреса відповідного закладу, установи)
Відповідно  до статті 86 Закону України  "Про всеукраїнський референдум (5475-17)
	 "  
при  підрахунку  голосів  учасників  всеукраїнського  референдуму на 
дільниці дільнична комісія з всеукраїнського референдуму встановила:
1) кількість  бюлетенів  для   голосування   на |
всеукраїнському      референдумі,     одержаних |
дільничною    комісією    з     всеукраїнського |
референдуму,* –                                 |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
2) кількість   невикористаних   бюлетенів   для |
голосування на всеукраїнському референдумі,** – |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
3) кількість      учасників     всеукраїнського |
референдуму,  внесених  до   списку   учасників |
всеукраїнського  референдуму  на  дільниці  (на |
момент закінчення голосування), –               |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
4) кількість      учасників     всеукраїнського |
референдуму,   які    отримали    бюлетені  для |
голосування на всеукраїнському референдумі, –   |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
5) кількість      учасників     всеукраїнського |
референдуму, які взяли участь у голосуванні, –  |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
6) кількість  бюлетенів  для   голосування   на |
всеукраїнському       референдумі,     визнаних |
недійсними,*** –                                |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
7) кількість голосів учасників  всеукраїнського |
референдуму,  поданих  на   підтримку   питання |
всеукраїнського референдуму, –                  |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
8) кількість голосів учасників  всеукраїнського |
референдуму,      поданих     проти     питання |
всеукраїнського референдуму, –                  |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
__________
* Кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі (далі - бюлетені), одержаних дільничною комісією з всеукраїнського референдуму, з урахуванням актів (за наявності), зазначених у частині тринадцятій статті 79, частині четвертій статті 81 Закону України "Про всеукраїнський референдум (5475-17) " (далі - Закон);
** Зазначається сумарна кількість бюлетенів:
- які залишилися у членів дільничної комісії з всеукраїнського референдуму після закінчення голосування;
- зіпсовані бюлетені, повернуті учасниками всеукраїнського референдуму.
Невикористані бюлетені погашаються дільничною комісією з всеукраїнського референдуму до відкриття виборчих скриньок.
*** Недійсним вважається бюлетень, що знаходився у виборчій скриньці:
- на якому не зазначено прізвище та (або) відсутній підпис члена дільничної комісії з всеукраїнського референдуму, який його видав;
- якщо у бюлетені зроблено більш як одну позначку у відповідних квадратах;
- якщо не поставлено жодної позначки; - якщо не відокремлено контрольний талон бюлетеня;
- якщо неможливо з інших причин встановити зміст волевиявлення учасника всеукраїнського референдуму.
     Цей  протокол  складено  дільничною  комісією з всеукраїнського 
референдуму у кількості ______ примірників, що на чотири більша, ніж 
кількість  осіб,  які  входять  до  складу  дільничної   комісії   з 
всеукраїнського референдуму.
     Усі  примірники протоколу нумеруються і мають однакову юридичну 
силу.
Голова дільничної комісії 
з всеукраїнського референдуму    ________     ______________________ 
                                 (підпис)    (прізвище та ініціали)
Заступник голови дільничної 
комісії з всеукраїнського 
референдуму                      ________     ______________________ 
                                 (підпис)    (прізвище та ініціали)
Секретар дільничної комісії з 
всеукраїнського референдуму      ________     ______________________ 
                                 (підпис)    (прізвище та ініціали)
     Члени  дільничної  комісії   з   всеукраїнського   референдуму, 
присутні на засіданні:
________ ______________________      ________ ______________________ 
(підпис) (прізвище та ініціали)      (підпис) (прізвище та ініціали)
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________  МП  ________ ______________________ 
"___"____________________ 20_____ року, _________ год. _________ хв. 
      (дата і час (година і хвилини) підписання протоколу)
     Перший  і  другий  примірники  цього  протоколу виявили бажання 
підписати присутні на засіданні дільничної комісії з всеукраїнського 
референдуму  при  підрахунку   голосів   учасників   всеукраїнського 
референдуму  на  дільниці  уповноважені  особи  ініціативної групи з 
проведення  всеукраїнського  референдуму  за  народною ініціативою в 
загальнодержавному  окрузі,  у  територіальному   окрузі,   офіційні 
спостерігачі  від  ініціативної  групи  з проведення всеукраїнського 
референдуму за народною ініціативою:
________ ______________________      ________ ______________________ 
(підпис) (прізвище та ініціали)      (підпис) (прізвище та ініціали)
                      міжнародні спостерігачі:
________ ______________________      ________ ______________________ 
(підпис) (прізвище та ініціали)      (підпис) (прізвище та ініціали)
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________      ________ ______________________
__________
Примітки:
1. Протокол про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму на дільниці виготовляється на папері формату А4.
2. У разі проведення всеукраїнського референдуму з декількох питань по кожному з цих питань складається окремий протокол.
3. Сума чисел, зазначених у пунктах 2 (кількість невикористаних бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі) та 4 (кількість учасників всеукраїнського референдуму, які отримали бюлетені для голосування на всеукраїнському референдумі), повинна дорівнювати числу, зазначеному в пункті 1 (кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, отриманих дільничною комісією з всеукраїнського референдуму), тобто п. 2 + п. 4 = п. 1. У разі невідповідності цих даних дільнична комісія з всеукраїнського референдуму складає акт із зазначенням встановленої рішенням дільничної комісії з всеукраїнського референдуму причини такого розходження (частина тринадцята статті 85 Закону (5475-17) ).
4. Сума чисел, зазначених у пунктах 6 (кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, визнаних недійсними), 7 (кількість голосів учасників всеукраїнського референдуму, поданих на підтримку питання всеукраїнського референдуму) і 8 (кількість голосів учасників всеукраїнського референдуму, поданих проти питання всеукраїнського референдуму), повинна дорівнювати числу, зазначеному в пункті 5 (кількість учасників всеукраїнського референдуму, які взяли участь у голосуванні), тобто п. 6 + п. 7 + п. 8 = п. 5. У разі невідповідності цих даних дільнична комісія з всеукраїнського референдуму складає акт із зазначенням встановленої рішенням дільничної комісії з всеукраїнського референдуму причини такого розходження (частина тридцять третя статті 85 Закону (5475-17) ).
5. Забороняється заповнення протоколу про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму на дільниці олівцем, а також внесення до нього будь-яких виправлень.
6. Кожен примірник протоколу підписується головою, заступником голови, секретарем та іншими членами дільничної комісії з всеукраїнського референдуму, які присутні на засіданні комісії з всеукраїнського референдуму.
7. Непідписання або відмова у підписанні протоколу окремими членами комісії з всеукраїнського референдуму не має правових наслідків для дійсності протоколу.
8. Цей протокол підписується та засвідчується печаткою дільничної комісії з всеукраїнського референдуму лише після його остаточного заповнення.
9. У разі внесення окремих відомостей до цього протоколу на підставі передбачених Законом актів такі акти обов’язково додаються до першого примірника протоколу.
Секретар
Центральної виборчої комісії
Т.ЛУКАШ
 
Додаток 2 
до постанови Центральної виборчої комісії 
від 7 червня 2013 року № 144
                                                       Примірник ___
____________________________________________________________________
             (всеукраїнський референдум за народною 
              ініціативою/всеукраїнський референдум)
____________________________________________________________________
                 (дата проведення референдуму)

ПРОТОКОЛ

дільничної комісії з всеукраїнського референдуму

про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму

("__________________________________________________________________
   (формулювання питання, винесеного на всеукраїнський референдум)
__________________________________________________________________")
Закордонна дільниця № ___                          Закордонний округ
____________________________________________________________________ 
     (місцезнаходження дільничної комісії – назва та адреса  
        дипломатичного, іншого офіційного представництва 
____________________________________________________________________
   чи консульської установи України за кордоном, найменування та 
   місце дислокації військової частини (формування), дислокованої 
                      за межами України)
Відповідно  до статті 86 Закону України  "Про всеукраїнський референдум (5475-17)
	 "  
при  підрахунку  голосів  учасників  всеукраїнського  референдуму на 
дільниці    дільнична    комісія   з   всеукраїнського   референдуму 
в с т а н о в и л а:
1) кількість  бюлетенів  для   голосування   на |
всеукраїнському      референдумі,     одержаних |
дільничною    комісією    з     всеукраїнського |
референдуму,* –                                 |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
2) кількість   невикористаних   бюлетенів   для |
голосування на всеукраїнському референдумі,** – |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
3) кількість      учасників     всеукраїнського |
референдуму,  внесених  до   списку   учасників |
всеукраїнського  референдуму  на  дільниці  (на |
момент закінчення голосування), –               |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
4) кількість      учасників     всеукраїнського |
референдуму,   які    отримали    бюлетені  для |
голосування на всеукраїнському референдумі, –   |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
5) кількість      учасників     всеукраїнського |
референдуму, які взяли участь у голосуванні, –  |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
6) кількість  бюлетенів  для   голосування   на |
всеукраїнському       референдумі,     визнаних |
недійсними,*** –                                |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
7) кількість голосів учасників  всеукраїнського |
референдуму,  поданих  на   підтримку   питання |
всеукраїнського референдуму, –                  |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
8) кількість голосів учасників  всеукраїнського |
референдуму,      поданих     проти     питання |
всеукраїнського референдуму, –                  |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
__________
* Кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі (далі - бюлетені), одержаних дільничною комісією з всеукраїнського референдуму, з урахуванням актів (за наявності), зазначених у частині тринадцятій статті 79, частині четвертій статті 81 Закону України "Про всеукраїнський референдум (5475-17) " (далі - Закон);
** Зазначається сумарна кількість бюлетенів:
- які залишилися у членів дільничної комісії з всеукраїнського референдуму після закінчення голосування;
- зіпсовані бюлетені, повернуті учасниками всеукраїнського референдуму.
Невикористані бюлетені погашаються дільничною комісією з всеукраїнського референдуму до відкриття виборчих скриньок.
*** Недійсним вважається бюлетень, що знаходився у виборчій скриньці:
- на якому не зазначено прізвище та (або) відсутній підпис члена дільничної комісії з всеукраїнського референдуму, який його видав;
- якщо у бюлетені зроблено більш як одну позначку у відповідних квадратах;
- якщо не поставлено жодної позначки;
- якщо не відокремлено контрольний талон бюлетеня;
- якщо неможливо з інших причин встановити зміст волевиявлення учасника всеукраїнського референдуму.
     Цей  протокол  складено  дільничною  комісією з всеукраїнського 
референдуму у кількості ______ примірників, що на чотири більша, ніж 
кількість осіб, які входять до складу дільничної комісії з 
всеукраїнського референдуму.
     Усі примірники протоколу  нумеруються і мають однакову юридичну 
силу.
Голова дільничної комісії 
з всеукраїнського референдуму    ________     ______________________ 
                                 (підпис)    (прізвище та ініціали)
Заступник голови дільничної 
комісії з всеукраїнського 
референдуму                      ________     ______________________ 
                                 (підпис)    (прізвище та ініціали)
Секретар дільничної комісії з 
всеукраїнського референдуму      ________     ______________________ 
                                 (підпис)    (прізвище та ініціали)
     Члени  дільничної  комісії   з   всеукраїнського   референдуму, 
присутні на засіданні:
________ ______________________      ________ ______________________ 
(підпис) (прізвище та ініціали)      (підпис) (прізвище та ініціали)
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________  МП  ________ ______________________ 
"___"____________________ 20_____ року, _________ год. _________ хв. 
      (дата і час (година і хвилини) підписання протоколу)
    Перший  і  другий  примірники  цього  протоколу  виявили бажання 
підписати присутні на засіданні дільничної комісії з всеукраїнського 
референдуму  при  підрахунку   голосів   учасників   всеукраїнського 
референдуму  на закордонній дільниці уповноважені особи ініціативної 
групи  з  проведення   всеукраїнського   референдуму   за   народною 
ініціативою  в  загальнодержавному окрузі, офіційні спостерігачі від 
ініціативної  групи  з  проведення  всеукраїнського  референдуму  за 
народною ініціативою:
________ ______________________      ________ ______________________ 
(підпис) (прізвище та ініціали)      (підпис) (прізвище та ініціали)
                      міжнародні спостерігачі:
________ ______________________      ________ ______________________ 
(підпис) (прізвище та ініціали)      (підпис) (прізвище та ініціали)
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________      ________ ______________________
__________
Примітки:
1. Протокол про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму на закордонній дільниці виготовляється на папері формату А4.
2. У разі проведення всеукраїнського референдуму з декількох питань по кожному з цих питань складається окремий протокол.
3. Сума чисел, зазначених у пунктах 2 (кількість невикористаних бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі) та 4 (кількість учасників всеукраїнського референдуму, які отримали бюлетені для голосування), повинна дорівнювати числу, зазначеному в пункті 1 (кількість бюлетенів для голосування, отриманих дільничною комісією з всеукраїнського референдуму), тобто п. 2 + п. 4 = п. 1. У разі невідповідності цих даних дільнична комісія з всеукраїнського референдуму складає акт із зазначенням встановленої рішенням дільничної комісії з всеукраїнського референдуму причини такого розходження (частина тринадцята статті 85 Закону (5475-17) ).
4. Сума чисел, зазначених у пунктах 6 (кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, визнаних недійсними), 7 (кількість голосів учасників всеукраїнського референдуму, поданих на підтримку питання всеукраїнського референдуму) і 8 (кількість голосів учасників всеукраїнського референдуму, поданих проти питання всеукраїнського референдуму), повинна дорівнювати числу, зазначеному в пункті 5 (кількість учасників всеукраїнського референдуму, які взяли участь у голосуванні), тобто п. 6 + п. 7 + п. 8 = п. 5. У разі невідповідності цих даних дільнична комісія з всеукраїнського референдуму складає акт із зазначенням встановленої рішенням дільничної комісії з всеукраїнського референдуму причини такого розходження (частина тридцять третя статті 85 Закону (5475-17) ).
5. Забороняється заповнення протоколу про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму на закордонній дільниці олівцем, а також внесення до нього будь-яких виправлень.
6. Кожен примірник протоколу підписується головою, заступником голови, секретарем та іншими членами дільничної комісії з всеукраїнського референдуму, які присутні на засіданні комісії з всеукраїнського референдуму.
7. Непідписання або відмова у підписанні протоколу окремими членами комісії з всеукраїнського референдуму не має правових наслідків для дійсності протоколу.
8. Цей протокол підписується та засвідчується печаткою дільничної комісії з всеукраїнського референдуму лише після його остаточного заповнення.
9. У разі внесення окремих відомостей до цього протоколу на підставі передбачених Законом актів такі акти обов’язково додаються до першого примірника протоколу.
Секретар
Центральної виборчої комісії
Т.ЛУКАШ
 
Додаток 3 
до постанови Центральної виборчої комісії 
від 7 червня 2013 року № 144
                                                       Примірник ___
____________________________________________________________________
             (всеукраїнський референдум за народною 
              ініціативою/всеукраїнський референдум)
____________________________________________________________________
                 (дата проведення референдуму)

ПРОТОКОЛ

дільничної комісії з всеукраїнського референдуму про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму на спеціальній дільниці, утвореній на судні, що перебуває в день голосування у плаванні під Державним Прапором України, на полярній станції України

("__________________________________________________________________
   (формулювання питання, винесеного на всеукраїнський референдум)
__________________________________________________________________")
Спеціальна дільниця № ___                 Територіальний округ № ___
____________________________________________________________________
(назва та порт приписки судна, що перебуває у плаванні під Державним 
                         Прапором України,
____________________________________________________________________
 назва полярної станції України, назва та юридична адреса установи, 
             до якої належить полярна станція України)
Відповідно  до статті 86 Закону України  "Про всеукраїнський референдум (5475-17)
	 "  
при  підрахунку  голосів  учасників  всеукраїнського  референдуму на 
дільниці   дільнична   комісія   з   всеукраїнського     референдуму 
в с т а н о в и л а:
1) кількість  бюлетенів  для   голосування   на |
всеукраїнському    референдумі,    виготовлених |
дільничною    комісією    з     всеукраїнського |
референдуму  з  дозволу  Центральної   виборчої |
комісії, –                                      |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
2) кількість   невикористаних   бюлетенів   для |
голосування на всеукраїнському референдумі,* –  |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
3) кількість     учасників      всеукраїнського |
референдуму,  внесених  до   списку   учасників |
всеукраїнського  референдуму  на  дільниці  (на |
момент закінчення голосування), –               |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
4) кількість      учасників     всеукраїнського |
референдуму,   які    отримали    бюлетені  для |
голосування на всеукраїнському референдумі, –   |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
5) кількість      учасників     всеукраїнського |
референдуму, які взяли участь у голосуванні, –  |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
6) кількість  бюлетенів  для   голосування   на |
всеукраїнському       референдумі,     визнаних |
недійсними,** –                                 |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
7) кількість голосів учасників  всеукраїнського |
референдуму,  поданих  на   підтримку   питання |
всеукраїнського референдуму, –                  |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
8) кількість голосів учасників  всеукраїнського |
референдуму,      поданих     проти     питання |
всеукраїнського референдуму, –                  |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
__________
* Зазначається сумарна кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі (далі - бюлетені):
- які залишилися у членів дільничної комісії з всеукраїнського референдуму після закінчення голосування;
- зіпсовані бюлетені, повернуті учасниками всеукраїнського референдуму.
Невикористані бюлетені погашаються дільничною комісією з всеукраїнського референдуму до відкриття виборчих скриньок.
** Недійсним вважається бюлетень, що знаходився у виборчій скриньці:
- на якому не зазначено прізвище та (або) відсутній підпис члена дільничної комісії з всеукраїнського референдуму, який його видав;
- якщо у бюлетені зроблено більш як одну позначку у відповідних квадратах;
- якщо не поставлено жодної позначки;
- якщо не відокремлено контрольний талон бюлетеня;
- якщо неможливо з інших причин встановити зміст волевиявлення учасника всеукраїнського референдуму.
     Цей протокол складено дільничною комісією у кількості _________ 
примірників, що на чотири більша, ніж кількість осіб, які входять до 
складу дільничної комісії з всеукраїнського референдуму.
     Усі примірники протоколу нумеруються і мають однакову  юридичну 
силу.
Голова дільничної комісії 
з всеукраїнського референдуму    ________     ______________________ 
                                 (підпис)    (прізвище та ініціали)
Заступник голови дільничної 
комісії з всеукраїнського 
референдуму                      ________     ______________________ 
                                 (підпис)    (прізвище та ініціали)
Секретар дільничної комісії з 
всеукраїнського референдуму      ________     ______________________ 
                                 (підпис)    (прізвище та ініціали)
     Члени  дільничної  комісії   з   всеукраїнського   референдуму, 
присутні на засіданні:
________ ______________________      ________ ______________________ 
(підпис) (прізвище та ініціали)      (підпис) (прізвище та ініціали)
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________  МП  ________ ______________________ 
"___"____________________ 20_____ року, _________ год. _________ хв. 
      (дата і час (година і хвилини) підписання протоколу)
     Перший  і  другий  примірники  цього  протоколу виявили бажання 
підписати присутні на засіданні дільничної комісії з всеукраїнського 
референдуму  при  підрахунку   голосів   учасників   всеукраїнського 
референдуму  на спеціальній дільниці уповноважені особи ініціативної 
групи  з  проведення   всеукраїнського   референдуму   за   народною 
ініціативою  в  загальнодержавному окрузі, у територіальному окрузі, 
офіційні  спостерігачі   від   ініціативної   групи   з   проведення 
всеукраїнського референдуму за народною ініціативою:
________ ______________________      ________ ______________________ 
(підпис) (прізвище та ініціали)      (підпис) (прізвище та ініціали)
                      міжнародні спостерігачі:
________ ______________________      ________ ______________________ 
(підпис) (прізвище та ініціали)      (підпис) (прізвище та ініціали)
__________
Примітки:
1. Протокол про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму на спеціальній дільниці виготовляється на папері формату А4.
2. У разі проведення всеукраїнського референдуму з декількох питань по кожному з цих питань складається окремий протокол.
3. Сума чисел, зазначених у пунктах 2 (кількість невикористаних бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі) та 4 (кількість учасників всеукраїнського референдуму, які отримали бюлетені для голосування на всеукраїнському референдумі), повинна дорівнювати числу, зазначеному в пункті 1 (кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, виготовлених дільничною комісією з всеукраїнського референдуму з дозволу Центральної виборчої комісії), тобто п. 2 + п. 4 = п. 1. У разі невідповідності цих даних дільнична комісія з всеукраїнського референдуму складає акт із зазначенням встановленої рішенням дільничної комісії з всеукраїнського референдуму причини такого розходження (частина тринадцята статті 85 Закону (5475-17) ).
4. Сума чисел, зазначених у пунктах 6 (кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, визнаних недійсними), 7 (кількість голосів учасників всеукраїнського референдуму, поданих на підтримку питання всеукраїнського референдуму) і 8 (кількість голосів учасників всеукраїнського референдуму, поданих проти питання всеукраїнського референдуму), повинна дорівнювати числу, зазначеному в пункті 5 (кількість учасників всеукраїнського референдуму, які взяли участь у голосуванні), тобто п. 6 + п. 7 + п. 8 = п.
5. У разі невідповідності цих даних дільнична комісія з всеукраїнського референдуму складає акт із зазначенням встановленої рішенням дільничної комісії з всеукраїнського референдуму причини такого розходження (частина тридцять третя статті 85 Закону (5475-17) ).
5. Забороняється заповнення протоколу про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму на спеціальній дільниці олівцем, а також внесення до нього будь-яких виправлень.
6. Кожен примірник протоколу підписується головою, заступником голови, секретарем та іншими членами дільничної комісії з всеукраїнського референдуму, які присутні на засіданні комісії з всеукраїнського референдуму.
7. Непідписання або відмова у підписанні протоколу окремими членами комісії з всеукраїнського референдуму не має правових наслідків для дійсності протоколу.
8. Цей протокол підписується та засвідчується печаткою дільничної комісії з всеукраїнського референдуму лише після його остаточного заповнення.
9. У разі внесення окремих відомостей до цього протоколу на підставі передбачених Законом актів такі акти обов’язково додаються до першого примірника протоколу.
Секретар
Центральної виборчої комісії
Т.ЛУКАШ
 
Додаток 4 
до постанови Центральної виборчої комісії 
від 7 червня 2013 року № 144
                                                       Примірник ___
____________________________________________________________________
             (всеукраїнський референдум за народною 
              ініціативою/всеукраїнський референдум)
____________________________________________________________________
                 (дата проведення референдуму)

ПРОТОКОЛ

окружної комісії з всеукраїнського референдуму про повторний підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму на дільниці

("__________________________________________________________________
   (формулювання питання, винесеного на всеукраїнський референдум)
__________________________________________________________________")
______________ дільниця № ___             Територіальний округ № ___
  (звичайна/
  спеціальна)
     Відповідно  до  пункту  3  частини  четвертої статті 89, частин 
(першої та (або) другої) ________, четвертої-шостої статті 90 Закону 
України   "Про всеукраїнський  референдум (5475-17)
	 "   при  повторному   підрахунку 
голосів  учасників  всеукраїнського  референдуму на дільниці окружна 
комісія з всеукраїнського референдуму в с т а н о в  и л а:
1)  кількість  бюлетенів  для  голосування   на |
всеукраїнському      референдумі,     одержаних |
дільничною     комісією    з    всеукраїнського |
референдуму, –                                  |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
2) кількість   невикористаних   бюлетенів   для |
голосування на всеукраїнському референдумі,  –  |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
3) кількість     учасників      всеукраїнського |
референдуму,  внесених  до   списку   учасників |
всеукраїнського  референдуму  на  дільниці  (на |
момент закінчення голосування), –               |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
4) кількість      учасників     всеукраїнського |
референдуму,   які    отримали    бюлетені  для |
голосування на всеукраїнському референдумі, –   |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
5) кількість      учасників     всеукраїнського |
референдуму, які взяли участь у голосуванні, –  |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
6) кількість  бюлетенів  для   голосування   на |
всеукраїнському       референдумі,     визнаних |
недійсними,   –                                 |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
7) кількість голосів учасників  всеукраїнського |
референдуму,  поданих  на   підтримку   питання |
всеукраїнського референдуму, –                  |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
8) кількість голосів учасників  всеукраїнського |
референдуму,      поданих     проти     питання |
всеукраїнського референдуму, –                  |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
     Цей  протокол  складено  окружною  комісією  з  всеукраїнського 
референдуму у кількості ______ примірників, що на чотири більша, ніж 
кількість  осіб,  які  входять  до   складу   окружної   комісії   з 
всеукраїнського референдуму.
     Усі  примірники протоколу нумеруються і мають однакову юридичну 
силу.
Голова окружної комісії з 
всеукраїнського референдуму      ________     ______________________ 
                                 (підпис)    (прізвище та ініціали)
Заступник голови окружної 
комісії з всеукраїнського 
референдуму                      ________     ______________________ 
                                 (підпис)    (прізвище та ініціали)
Секретар окружної комісії з 
всеукраїнського референдуму      ________     ______________________ 
                                 (підпис)    (прізвище та ініціали)
     Члени  окружної комісії з всеукраїнського референдуму, присутні 
на засіданні:
________ ______________________      ________ ______________________ 
(підпис) (прізвище та ініціали)      (підпис) (прізвище та ініціали)
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________      ________ ______________________ 
     Члени  дільничної  комісії  з  всеукраїнського референдуму, які 
брали   участь    у    повторному    підрахунку   голосів  учасників 
всеукраїнського референдуму:
________ ______________________      ________ ______________________ 
(підпис) (прізвище та ініціали)      (підпис) (прізвище та ініціали)
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________      ________ ______________________ 
                                 МП 
                        окружної комісії з 
                    всеукраїнського референдуму
"___"________________________ 20___ року, __________ год. ______ хв. 
       (дата і час (година і хвилини) підписання протоколу)
     Перший  і  другий  примірники  цього  протоколу виявили бажання 
підписати  присутні  на засіданні окружної комісії з всеукраїнського 
референдуму    при    повторному    підрахунку   голосів   учасників 
всеукраїнського   референдуму   на   дільниці   уповноважені   особи 
ініціативної  групи  з  проведення  всеукраїнського  референдуму  за 
народною  ініціативою в загальнодержавному окрузі, у територіальному 
окрузі,  офіційні  спостерігачі  від ініціативної групи з проведення 
всеукраїнського референдуму за народною ініціативою:
________ ______________________      ________ ______________________ 
(підпис) (прізвище та ініціали)      (підпис) (прізвище та ініціали)
                      міжнародні спостерігачі:
________ ______________________      ________ ______________________ 
(підпис) (прізвище та ініціали)      (підпис) (прізвище та ініціали)
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________      ________ ______________________
__________
Примітки:
1. Протокол про повторний підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму на дільниці виготовляється на папері формату А4.
2. У разі визнання голосування на дільниці недійсним при повторному підрахунку голосів учасників всеукраїнського референдуму протокол окружної комісії з всеукраїнського референдуму про повторний підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму на цій дільниці складається у порядку, встановленому частинами п’ятою та шостою статті 90 Закону України "Про всеукраїнський референдум (5475-17) " , та повинен містити лише відомості, зазначені у пунктах 1-6 частини другої статті 86 вказаного Закону. На місці інших відомостей ставиться прочерк.
Секретар
Центральної виборчої комісії
Т.ЛУКАШ
 
Додаток 5 
до постанови Центральної виборчої комісії 
від 7 червня 2013 року № 144
                                                       Примірник ___
____________________________________________________________________
             (всеукраїнський референдум за народною 
              ініціативою/всеукраїнський референдум)
____________________________________________________________________
                 (дата проведення референдуму)

ПРОТОКОЛ

ОКРУЖНОЇ КОМІСІЇ З ВСЕУКРАЇНСЬКОГО РЕФЕРЕНДУМУ ПРО ПІДСУМКИ ГОЛОСУВАННЯ В МЕЖАХ ТЕРИТОРІАЛЬНОГО ОКРУГУ № ___

("__________________________________________________________________
   (формулювання питання, винесеного на всеукраїнський референдум)
__________________________________________________________________")
Відповідно до статті 91 Закону України  "Про всеукраїнський референдум (5475-17)
	" , 
на  підставі  протоколів  дільничних   комісій   з   всеукраїнського 
референдуму  про  підрахунок   голосів   учасників   всеукраїнського 
референдуму на дільницях, у  тому  числі з позначкою "Уточнений", та 
повідомлень  про  зміст  таких  протоколів   дільничних  комісій   з 
всеукраїнського  референдуму,  переданих  за   допомогою   технічних 
засобів  зв’язку  із  спеціальних  дільниць, утворених на суднах, що 
перебувають  у  день  голосування  у плаванні під Державним Прапором 
України, на полярній станції України, а у разі повторного підрахунку 
голосів  учасників  всеукраїнського  референдуму  –  також протоколу 
окружної  комісії  з  всеукраїнського  референдуму   про   повторний 
підрахунок  голосів   учасників   всеукраїнського   референдуму   на 
відповідній  дільниці, окружна комісія з всеукраїнського референдуму 
встановила:
1) кількість  бюлетенів  для   голосування   на |
всеукраїнському референдумі, одержаних окружною |
комісією з всеукраїнського референдуму, –       |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
2) кількість  бюлетенів  для   голосування   на |
всеукраїнському референдумі, погашених окружною |
комісією з всеукраїнського референдуму, –       |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
3) кількість  бюлетенів   для   голосування  на |
всеукраїнському референдумі:                    |
3.1) одержаних    дільничними    комісіями    з |
всеукраїнського   референдуму   територіального |
округу, –                                       |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
3.2) виготовлених   дільничними   комісіями   з |
всеукраїнського   референдуму   територіального |
округу   з    дозволу    Центральної   виборчої |
комісії, –                                      |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
4) кількість   невикористаних   бюлетенів   для |
голосування  на  всеукраїнському   референдумі, |
погашених      дільничними      комісіями     з |
всеукраїнського   референдуму   територіального |
округу, –                                       |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
5) загальна кількість учасників всеукраїнського |
референдуму,  внесених  до  списків   учасників |
всеукраїнського   референдуму   на    дільницях |
територіального округу, –                       |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
6) кількість      учасників     всеукраїнського |
референдуму,    які  отримали   бюлетені    для |
голосування  на  всеукраїнському  референдумі в |
межах територіального округу, –                 |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
7) загальна кількість учасників всеукраїнського |
референдуму, які взяли участь у  голосуванні  в |
межах територіального округу, –                 |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
8) кількість  бюлетенів  для   голосування   на |
всеукраїнському      референдумі,      визнаних |
недійсними, –                                   |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
9) кількість голосів учасників  всеукраїнського |
референдуму,  поданих  на   підтримку   питання |
всеукраїнського референдуму, –                  |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
10) кількість голосів учасників всеукраїнського |
референдуму,      поданих     проти     питання |
всеукраїнського референдуму, –                  |
_______________________________________________ | _________________ 
               (прописом)                       |     (цифрами)
_______________________________________________ |
     Цей протокол, що містить (кількість цифрами та прописом) ______
__________________________________________________________ сторінок, 
складено окружною комісією з всеукраїнського референдуму у кількості 
_____ примірників, що на три більша, ніж кількість осіб, які входять 
до складу окружної комісії з всеукраїнського референдуму.
     Примірники  протоколу  нумеруються  і  мають  однакову юридичну 
силу.
Голова окружної комісії з 
всеукраїнського референдуму      ________     ______________________ 
                                 (підпис)    (прізвище та ініціали)
Заступник голови окружної 
комісії з всеукраїнського 
референдуму                      ________     ______________________ 
                                 (підпис)    (прізвище та ініціали)
Секретар окружної комісії з 
всеукраїнського референдуму      ________     ______________________ 
                                 (підпис)    (прізвище та ініціали)
     Члени  окружної комісії з всеукраїнського референдуму, присутні 
на засіданні:
________ ______________________      ________ ______________________ 
(підпис) (прізвище та ініціали)      (підпис) (прізвище та ініціали)
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________  МП  ________ ______________________ 
                                  
"___"____________________ 20___ року, ___________ год. _________ хв. 
        (дата і час (година і хвилини) підписання протоколу)
ВІДОМОСТІ,
зазначені у пунктах 3-10 протоколу окружної комісії з всеукраїнського референдуму про підсумки голосування в межах територіального округу № ____, по кожній дільниці, що входить до складу територіального округу
Номер дільниці
Кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі
Кількість невикористаних бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, погашених дільничними комісіями з всеукраїнського референдуму територіального округу
Загальна кількість учасників всеукраїнського референдуму, внесених до списків учасників всеукраїнського референдуму на дільницях територіального округу
Кількість учасників всеукраїнського референдуму, які отримали бюлетені для голосування на всеукраїнському референдумі в межах територіального округу
Загальна кількість учасників всеукраїнського референдуму, які взяли участь у голосуванні в межах територіального округу
Кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, визнаних недійсними
Кількість голосів учасників всеукраїнського референдуму, поданих на підтримку питання всеукраїнського референдуму
Кількість голосів учасників всеукраїнського референдуму, поданих проти питання всеукраїнського референдуму
одержаних дільничними комісіями з всеукраїнського референдуму територіального округу
виготовлених дільничними комісіями з всеукраїнського референдуму територіального округу з дозволу Центральної виборчої комісії
пп. 3.1
пп. 3.2
п. 4
п. 5
п. 6
п. 7
п. 8
п. 9
п. 10
Усього:
 
     Перший  примірники протоколу виявили бажання підписати присутні 
при  встановленні  підсумків  голосування  в  межах  територіального 
округу:
уповноважені  особи  ініціативної групи з проведення всеукраїнського 
референдуму  за  народною ініціативою в загальнодержавному окрузі, у 
територіальному окрузі, офіційні спостерігачі від ініціативної групи 
з проведення всеукраїнського референдуму за народною ініціативою:
________                                      ______________________
(підпис)                                      (прізвище та ініціали)
________                                      ______________________      
                      міжнародні спостерігачі:
________ ______________________      ________ ______________________ 
(підпис) (прізвище та ініціали)      (підпис) (прізвище та ініціали)
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________      ________ ______________________ 
________ ______________________      ________ ______________________
__________
Примітки:
1. У разі проведення всеукраїнського референдуму з декількох питань по кожному з цих питань складається окремий протокол.
2. Відомості, зазначені у пунктах 3-10 протоколу окружної комісії з всеукраїнського референдуму про підсумки голосування в межах територіального округу, вносяться цифрами по кожній дільниці, що входить до складу територіального округу, а також сумарно цифрами і прописом по територіальному округу.
3. Число, зазначене в пункті 1 (кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, одержаних окружною комісією з всеукраїнського референдуму), повинно дорівнювати сумі чисел, зазначених у пункті 2 (кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, погашених окружною комісією з всеукраїнського референдуму) та підпункті 3.1 (кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, одержаних дільничними комісіями з всеукраїнського референдуму територіального округу), тобто п. 1 = п. 2. + пп. 3.1.
4. Забороняється заповнювати протокол про підсумки голосування в межах територіального округу олівцем, а також підписувати його та засвідчувати печаткою окружної комісії з всеукраїнського референдуму до його остаточного заповнення.
5. Після остаточного заповнення протоколу кожен його примірник прошнуровується, підписується головою, заступником голови, секретарем та іншими членами окружної комісії з всеукраїнського референдуму, які присутні на засіданні комісії з всеукраїнського референдуму.
6. Непідписання або відмова у підписанні протоколу окремими членами комісії з всеукраїнського референдуму не має правових наслідків для дійсності протоколу.
7. Кожна сторінка протоколу нумерується у верхньому правому куті.
Секретар
Центральної виборчої комісії
Т.ЛУКАШ
 
Додаток 6 
до постанови Центральної виборчої комісії 
від 7 червня 2013 року № 144
____________________________________________________________________
             (всеукраїнський референдум за народною 
              ініціативою/всеукраїнський референдум)
____________________________________________________________________
                 (дата проведення референдуму)

АКТ

про видання копій протоколу дільничної комісії з всеукраїнського референдуму про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму

("__________________________________________________________________
   (формулювання питання, винесеного на всеукраїнський референдум)
__________________________________________________________________")
_______________ дільниця № ___            Територіальний округ № ___
  (звичайна/
  спеціальна)
"___" ________ 20___ року                   ________________________ 
   (дата складення)                             (місце складення)
     Відповідно до частин дев’ятої, десятої статті 86 Закону України
  "Про всеукраїнський референдум (5475-17)
	 "   дільнична  комісія з всеукраїнського 
референдуму дільниці № ____ територіального округу № __ видала копії 
протоколу  дільничної  комісії  з  всеукраїнського  референдуму  про 
підрахунок  голосів  учасників  всеукраїнського  референдуму   таким 
особам:
№ з/п
Прізвище та ініціали особи, яка одержала копію протоколу
Статус особи, яка одержала копію протоколу
Номер примірника протоколу, копію якого одержано
Дата та час одержання копії протоколу
Підпис особи, яка одержала копію протоколу
 
Голова дільничної комісії 
з всеукраїнського референдуму   ________      ______________________
                                (підпис)      (прізвище та ініціали)
Секретар дільничної комісії з 
всеукраїнського референдуму     ________      ______________________
                                (підпис)      (прізвище та ініціали)
                             МП
__________
Примітка.
У разі складення дільничною комісією з всеукраїнського референдуму протоколу про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму на дільниці з позначкою "Уточнений" видача копій відповідного протоколу здійснюється за актом, складеним за такою самою формою.
Секретар
Центральної виборчої комісії
Т.ЛУКАШ
 
Додаток 7 
до постанови Центральної виборчої комісії 
від 7 червня 2013 року № 144
____________________________________________________________________
             (всеукраїнський референдум за народною 
              ініціативою/всеукраїнський референдум)
____________________________________________________________________
                 (дата проведення референдуму)

АКТ

про видання копій протоколу дільничної комісії з всеукраїнського референдуму про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму

("__________________________________________________________________
   (формулювання питання, винесеного на всеукраїнський референдум)
__________________________________________________________________")
Закордонна дільниця № ___                          Закордонний округ
"___" ________ 20___ року                      _____________________ 
   (дата складення)                              (місце складення)
     Відповідно до частин дев’ятої, десятої статті 86 Закону України
  "Про всеукраїнський референдум (5475-17)
	 "   дільнична  комісія з всеукраїнського 
референдуму закордонної дільниці № ______ закордонного округу видала 
копії протоколу дільничної комісії з всеукраїнського референдуму про 
підрахунок  голосів  учасників  всеукраїнського  референдуму   таким 
особам:
№ з/п
Прізвище та ініціали особи, яка одержала копію протоколу
Статус особи, яка одержала копію протоколу
Номер примірника протоколу, копію якого одержано
Дата та час одержання копії протоколу
Підпис особи, яка одержала копію протоколу
 
Голова дільничної комісії 
з всеукраїнського референдуму   ________      ______________________
                                (підпис)      (прізвище та ініціали)
Секретар дільничної комісії з 
всеукраїнського референдуму     ________      ______________________
                                (підпис)      (прізвище та ініціали)
                             МП
__________
Примітка.
У разі складення дільничною комісією протоколу про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму на дільниці з позначкою "Уточнений" видача копій відповідного протоколу здійснюється за актом, складеним за такою самою формою.
Секретар
Центральної виборчої комісії
Т.ЛУКАШ