МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
N 304 від 24.07.2001
Про затвердження окремих форм документів з питань
психіатричної допомоги
З метою урегулювання надання психіатричної допомоги у
закладах охорони здоров'я відповідно до Закону України "Про
психіатричну допомогу" ( 1489-14 ) Н А К А З У Ю:
1. Затвердити Примірні форми:
1.1. направлення на госпіталізацію у психіатричну лікарню
(додається);
1.2. заяви в суд про дозвіл на психіатричний огляд
громадянина без його згоди чи згоди його законного представника
(додається);
1.3. заяви в суд про госпіталізацію громадянина у
психіатричний стаціонар без його згоди або згоди його законного
представника (додається);
1.4. заяви в суд про продовження госпіталізації громадянина,
направленого у психіатричний стаціонар у примусовому порядку
(додається).
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,
начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської
міської державних адміністрацій та Головного управління охорони
здоров'я Київської міської державної адміністрації:
2.1. Забезпечити діяльність закладів охорони здоров'я, які
надають психіатричну допомогу з урахуванням затверджених примірних
форм окремих документів.
2.2. Надати пропозиції щодо їх удосконалення до Головного
управління організації медичної допомоги населенню до 01.01.2003
року.
3. Контроль за виконанням наказу покласти на начальника
Головного управління організації медичної допомоги населенню
Гойду Н.Г.
Заступник Міністра А.П. Картиш
Додаток
до наказу
24.07.2001 N 304
Найменування
психіатричної
установи
ПРИМІРНА ФОРМА
НАПРАВЛЕННЯ НА ГОСПІТАЛІЗАЦІЮ
у психіатричну лікарню
Прізвище ____________________________________________________
Ім'я, по батькові ___________________________________________
Вік _________________________________________________________
Адреса хворого (із указівкою району) ________________________
_____________________________________________________________
Адреса близьких родичів _____________________________________
Місце роботи хворого ________________________________________
Ким працює хворий ___________________________________________
Направляється в лікарню первинно, повторно __________________
Короткий анамнез даного захворювання ________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Соматичний статус ___________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Психічний статус ____________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Діагноз _____________________________________________________
_____________________________________________________________
Госпіталізація: а) у добровільному порядку; б) у примусовому
порядку за рішенням лікаря-психіатра; в) в примусовому
порядку за рішенням суду (підкреслити).
При примусовій госпіталізації вказати підстави (критерії):
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Дата ___________________
Підпис лікаря
Особиста печатка лікаря
Додаток
до наказу
24.07.2001 N 304
У _______________________________ суд
Від лікаря-психіатра ________________
(прізвище, і.п.)
_____________________________________
(найменування й адреса психіатричного
_____________________________________
закладу)
Про одержання рішення суду на
психіатричний огляд громадянина без
його згоди чи згоди його законного
представника
ПРИМІРНА ФОРМА ЗАЯВИ
По відомостях, що одержані стосовно гр-на (ки) ______________
(прізвище,
__________________________________,_________ року народження,
ім'я, по батькові)
який (яка) проживає за адресою ______________________________
(заповнюється, якщо адреса
_____________________________________________________________
відома, або вказується місце перебування гр-на (ки))
є достатні підстави для обгрунтованого припущення про
наявність у нього (неї) тяжкого психічного розладу, внаслідок
чого він (вона):
1) вчиняє (виявляє) реальні наміри вчинити дії, що являють
собою безпосередню небезпеку для нього (неї) чи оточуючих;
2) неспроможний(а) самостійно задовольняти свої основні
життєві потреби на рівні, який забезпечує його (її)
життєдіяльність;
3) завдасть значної шкоди своєму здоров'ю у зв'язку з
погіршенням психічного стану у разі ненадання йому (їй)
психіатричної допомоги;
4) наявність психічного розладу підтверджує психічний стан, а
саме (потрібне підкреслити):
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Моє припущення про наявність тяжкого психічного розладу у
гр-на (ки) __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
грунтується на інформації про його (її) поведінку, отриманої
від _________________________________________________________
(вказуються особи, що подали заяву про огляд, а також по
можливості його (їх) адреси або посада і місце роботи)
_____________________________________________________________
Письмове(і) заява(и) із проханням про огляд додається(ються).
Гр-ну(ці)____________________________________________________
(п.і.п.)
або його (її) законному представнику ________________________
(указати кому, прізвище, і.п., адресу)
_____________________________________________________________
було запропоновано __________________________________________
(указується ким і коли)
дати згоду на огляд. Згода отримана не була внаслідок
(потрібне вписати):
1) Відмовлення гр-на(ки) ____________________________________
(п.і.п.)
2) Відмовлення його (її) законного представника _____________
(прізвище, і.п.)
3) Неможливості дістати згоду внаслідок _____________________
(вказати причину)
_____________________________________________________________
На підставі Закону України "Про психіатричну допомогу" прошу
винести ухвалу про дачу санкції на психіатричний огляд
гр-на(ки)
_____________________________________________________________
(п.і.п.)
___________року народження, без його (її) згоди або без згоди
його (її) законних представників (потрібне підкреслити).
Додаток:
1) Заява про огляд гр-на(ки) ________________________________
2)
3)
4)
(п. 2 і наступні заповнюються при наявності інших матеріалів,
що підтверджують прохання заявника).
Дата
Лікар-психіатр Підпис Прізвище І.П.
Особиста печатка лікаря
Додаток
до наказу
24.07.2001 N 304
У ________________________________ суд
Від головного лікаря _________________
(прізвище, і.п.)
______________________________________
(найменування й адреса
______________________________________
психіатричного закладу)
Про продовження госпіталізації
гр-на(ки), направленого у
психіатричний стаціонар у примусовому
порядку
ПРИМІРНА ФОРМА ЗАЯВИ
Гр-н(ка)_____________________________________________________
(прізвище,
___________________________________,_________року народження,
ім'я, по батькові)
який (яка) проживає за адресою ______________________________
(заповнюється при наявності
_____________________________________________________________
адреси, або вказується останнє місце перебування гр-на (ки))
був(ла) госпіталізована "____"______________20__ року
в ___________________________________________________________
(назва психіатричного закладу)
на підставі Закону України "Про психіатричну допомогу"
"____"_______________ року народження
суддя ___________________________________________виніс ухвалу
(назва суду)
про подальше знаходження гр-на(ки) _______________________ у
(П.І.П.)
психіатричному стаціонарі.
Згідно Закону України "Про психіатричну допомогу" під час
перебування у _______________________________________________
(назва психіатричного закладу)
гр-на(ки) ___________________________________________________
(П.І.П.)
на протязі перших шести місяців з "___"____________20____року
по "___"_________________20__року проходив(ла) медичний огляд
комісією лікарів-психіатрів
_____________________________________________________________
(дата оглядів у разі продовження примусової госпіталізації
вперше)
Згідно Закону України "Про психіатричну допомогу" рішення про
продовження госпіталізації гр-на(ки) _______________________,
(П.І.П.)
який знаходиться у психіатричному стаціонарі у примусовому
порядку, виносилось _________________________________________
(назва суду)
"___"____________20__р. (дата попереднього судового рішення)
"___"____________20__р.
Гр-н(ка) ____________________________________________________
(П.І.П.)
був(ла) оглянутий(а) комісією лікарів-психіатрів ____________
(назва психіатричного закладу)
у складі ____________________________________________________
(П.І.П., посади)
_____________________________________________________________
при участі у комісії лікаря-психіатра на прохання
госпіталізованого (його П.І.П., місце роботи, посада).
Комісія прийшла до висновку, що на теперішній час
гр-н(ка)___________________
(П.І.П.)
виявляє ознаки тяжкого психічного розладу, який обумовлює
(необхідне підкреслити):
а) його (її) небезпеку для себе і оточуючих;
б) його (її) безпорадність і неможливість самостійно
задовольняти основні життєві потреби;
в) суттєву шкоду його (її) здоров'ю внаслідок погіршення
психічного стану, у разі, якщо особі не буде надана
психіатрична допомога.
Подальше обстеження і (або) лікування гр-на(ки)______________
(П.І.П.)
можливі тільки в умовах стаціонару. На підставі викладеного і
згідно Закону України "Про психіатричну допомогу".
ПРОШУ
винести ухвалу про продовження госпіталізації
гр-на(ки)___________________________________
(П.І.П.)
"___"________________ року народження, який знаходиться у
психіатричному стаціонарі у примусовому порядку.
Психічний стан гр-на(ки)_____________________________________
(П.І.П.)
знаходиться у приміщенні суду дозволяє, не дозволяє
(необхідне підкреслити).
Примітки:
1) Заключення комісії лікарів-психіатрів психіатричного
стаціонару
2)
3)
(п. 2 і наступні заповнюються при наявності інших матеріалів
представлених до суду).
Дата
Підпис лікаря-психіатра стаціонару
Печатка установи
Додаток
до наказу
24.07.2001 N 304
У _______________________________ суд
Від _________________________________
(прізвище, і.п.)
_____________________________________
(найменування й адреса психіатричного
_____________________________________
закладу)
Про госпіталізацію громадянина у
психіатричний стаціонар без його
згоди або згоди його законного
представника (необхідне підкреслити)
ПРИМІРНА ФОРМА ЗАЯВИ
Гр-н(ка)_____________________________________________________
(прізвище,
__________________________________,_________ року народження,
ім'я, по батькові)
який (яка) проживає за адресою ______________________________
(заповнюється при наявності адреси,
_____________________________________________________________
або вказується останнє місце перебування гр-на (ки))
був(ла) госпіталізована "__"_______20__ року о _______ годині
в ___________________________________________________________
(назва психіатричного закладу)
Направлення на госпіталізацію було видане ___________________
(коли і ким, П.І.П.)
лікарем-психіатром__________________________________________,
(назва і адреса психіатричного закладу
або реквізити бригади швидкої допомоги)
який після особистого огляду гр-на(ки) ______________________
(П.І.П.)
зробив висновок про необхідність його (її) госпіталізації у
психіатричний стаціонар для обстеження або лікування у
зв'язку із наявністю у нього (неї) тяжкого психічного
розладу, який обумовлює:
а) його (її) небезпеку для себе і оточуючих;
б) його (її) безпорадність і неможливість самостійно
задовольняти основні життєві потреби;
в) суттєву шкоду його (її) здоров'ю внаслідок погіршення
психічного стану у разі, якщо особі не буде надана
психіатрична допомога (необхідне підкреслити).
Підставою для висновку про необхідність госпіталізації є
відомості про поведінку гр-на(ки)___________________________,
(П.І.П.)
які надійшли від ____________________________________________
(вказати особу, яка звернулась до
лікаря-психіатра, П.І.П., адреса або місце
роботи і посада)
На підставі цих відомостей гр-н(ка) _________________________
(П.І.П.)
був(ла) оглянутий(а) лікарем-психіатром _____________________
(П.І.П., посада)
у прийомному відділенні о ___________ годині
"___"________ року, який підтвердив висновок про необхідність
госпіталізації.
Гр-н(ка) ____________________________________________________
(П.І.П.)
був(ла) оглянута комісією лікарів-психіатрів ________________
(назва психіатричного закладу)
у складі ____________________________________________________
(П.І.П., посади)
_____________________________________________________________
при участі у комісії лікаря-психіатра на прохання
госпіталізованого (його П.І.П., місце роботи, посада).
Комісія підтвердила обгрунтованість рішення про
госпіталізацію згідно Закону України "Про психіатричну
допомогу".
Комісія прийшла до висновку, що обстеження і (або) лікування
гр-на(ки)_____________________ можливе тільки в умовах
(П.І.П.)
стаціонару (заключення комісії додається).
Згода гр-на(ки)___________________________ на госпіталізацію
(П.І.П.)
відсутня у зв'язку з (необхідне підкреслити):
1) відмовою гр-на(ки)_____________________ від запропонованої
(П.І.П.)
госпіталізації;
2) відмовою від запропонованої госпіталізації його (її)
законного представника ______________________________________
(з вказівкою хто - опікун, П.І.П., адреса)
_____________________________________________________________
(необхідне підкреслити)
3) неможливістю мати згоду гр-на(ки) ________________________
(П.І.П.)
на госпіталізацію ___________________________________________
(вказати причину)
На підставі викладеного та згідно Закону України "Про
психіатричну допомогу" прошу викласти ухвалу про подальше
перебування гр-на(ки) ______________________ у психіатричному
закладі.
Примітки:
1) Заключення комісії лікарів-психіатрів психіатричного
стаціонару
2)
3)
(п. 2 і наступні заповнюються при наявності інших матеріалів
представлених до суду).
Дата
Підпис лікаря-психіатра стаціонару
Печатка установи