Додаток 4

АКТ

";____" __________________ р.

г. Харків

Представник ДКП ";Харківкомуночиствод"___________________________________

________________________________________________________________________

П.І. по батькові,
в присутності представника підприємства:___________________________________

_______________________________________________________________________

П.І. по батькові.
Склали цей акт в тому, що:

1 .підприємство_________________________________________________________
знаходиться за адресою __________________________________________________

а) в приміщеннях, що орендуються, договір №_______________________________
від__________________площа_______________м2

б) в будівлі, що стоїть окремо з передаванням площ наступним
орендаторам:___________________________________________________________

2.______________________________________ ____________________займаються
____________________________________________________________діятельнїстю

3.________________________________________________користуються холодною
водою без водоміра (с водоміром). Договір на водопостачання укладений з

договір №______________ від__________________
ліміт ТВО ";ХКПВ" №_______від________________м3/міс

НОД ВОД _______________м3/доб. лицевой счет:
код вводу:

4.___________________________користується гарячою водою
по договору з _______________________договір №________

від_________________________________________

5._________________________________орендує підвальні
приміщення, не обладнані санітарно-технічними приладами (в разі установки
сан.тех.приладів вказати їх назву).

6.______________________________скидаються
стічні води по самостійному випуску (або спільно з вищерозміщеними приміщеннями)
з оплатою послуг каналізації ____________________
договір №_________від_________________________
7. Відсутнє підключення до міскої каналізаційної мережі.

Додаткові дані абонента:

Адреса: фактичний__________________________________
юридичний_______________________________________

Наїменування______________________________________

Директор__________________________________________
Р/рахунок__________________________________________
Банк____ _______________________________________
МФО______________________________________________
Код_____________________________________________

Телефон робочий__________________________________

Розпорядження:

1.Суворо додержуватися ";Правил пользования системами коммунального
водоснабжения и водоотведения в городах й поселках УкраиньІ".
Термін - постійно.

2.Направити відповідального представника в групу контролю ДКП ";ХКОВ"
(вул.Шевченко,2 т.40-58-85 (86,87) для заключення договору і одержання дозволу на
скид стічних вод.

Термін-5 днів,

3.Для заключення договору треба мати:
3.1 .Ліміт на водопостачання.

3.2.Схему внутрішніх мереж на площадці..

3.3.Копію плат, доручення про сплату поуслуг водопостачання.

Представник ДКП ";ХКОВ"

Представник

_______________