Додаток 6.

АКТ

відбору проб стічної води

м.Харків ";___ "_____________19

Ми, що нижчепідписані, представники___________________________

найменування організації

__________________________________________________________

посада, П.І. по батькові.

представники_____________________________________________

найменування контролюючій організації

представники промпідприемства ____________________________

найменування

__________________________________________________________

посада, П.І. по батькові,
склали цей акт в тому, що ";_____ " ____________19 р.

________ год. на каналізаційному випуску № ___________________

по вул. ___________________________________________________

найменуваня промпідприемства
відібрано проби стічних вод в присутності представника підприємства

т.________________ _ ______________________________________

посада, П.І. по батькові.

Про що склали цей акт.

Проба доставлена в лабораторію______________________________

";______"______________ 19 р. в ___________________год.

Представників контролюючої організації ____________ до відбору проб не

допущено.

Підписи:

Голова контролюючій организації

Представник лабораторії

Представник лабораторії Представник промпідприємства