Додаток № 1
до Порядку видачі дозволу на право використання місцевої символіки

/затверджено рішенням виконавчого комітету Харківської міської ради від 10.12.1997 р.
№ 1065 в редакції рішення виконавчого комітету від 12.04.2000 р. № 384"/

Начальнику управління з питань підприємництва
________________________________________

ЗАЯВА

Прошу видати дозвіл на використання місцевої символіки

__________________________________________________________________________________
(назва місцевої символіки)

Повна назва підприємства (юридичної особи), яке (яка) використовує місцеву символіку та його адреса
__________________________________________________________________________________

Місце знаходження в Державній податковій адміністрації, банківські реквізити
__________________________________________________________________________________

Форма використання
__________________________________________________________________________________

Дата

Прізвище, ім'я та по-батькові Підпис _____________М.П.