Додаток № 3
до Порядку видачі дозволу на право використання місцевої символіки

/затверджено рішенням виконавчого комітету Харківської міської ради від 10.12.1997 р. № 1065 в редакції рішення виконавчого комітету від 12.04.2000 р. № 384"/

ХАРКІВСЬКА МІСЬКА РАДА
ХАРКІВСЬКОЇ ОБЛАСТІ
УПРАВЛІННЯ З ПИТАНЬ ПІДПРИЄМНИЦТВА

м. Харків
"____" __________________200___ р.

ДОЗВІЛ №____
на право використання місцевої символіки

ПЕРЕЛІК ОБ'ЄКТІВ МІСЦЕВОЇ СИМВОЛІКИ, ЯКІ ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ
___________________________________________________________________________________
ФОРМА ВИКОРИСТАННЯ
___________________________________________________________________________________
ВИДАНИЙ
___________________________________________________________________________________
ЮРИДИЧНА АДРЕСА
__________________________________________________ тел. _____________________________

У зв'язку із заявою №__________ від "________" _______________200 ___ р. та узгодженням ескізу об'єктів місцевої символіки, використання місцевої символіки дозволяється до "_____"____________200_р.

Начальник управління
з питань підприємництва _______________________ М.П.

ДОЗВІЛ ПРОДОВЖЕНО:

З "_____"_____________200___ р. до "_____"_____________200___ р. ____________ М.П.
(підпис)
З "_____"_____________200___ р. до "_____"_____________200___ р. ____________ М.П.
(підпис)
З "_____"_____________200___ р. до "_____"_____________200___ р. ____________ М.П.
(підпис)
З "_____"_____________200___ р. до "_____"_____________200___ р. ____________ М.П.
(підпис)

Я,_________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада представника організації, установи)
__________________________________________________________________________________

зобов'язуюсь здійснювати свою діяльність згідно:
1. З Положенням "Про порядок обчислення та сплати збору за право використання місцевої символіки".
2. З Порядком про видачу дозволу на використання місцевої символіки.

З вимогами дозволу ознайомлений: Підпис______________ М.П