Угода

між Міністерством праці та соціальної політики України та Національним інститутом страхування Республіки Болгарія про застосування Договору між Україною та Республікою Болгарія про соціальне забезпечення від 04.09.2001 р.

Дата підписання: 21.05.2004 р.
Дата набуття чинності: 21.05.2004 р.
Відповідно до підпункту 1 статті 19 Договору між Україною та Республікою Болгарія про соціальне забезпечення (100_028) (далі - "Договір"), підписаного 4 вересня 2001 року, Міністерство праці та соціальної політики України та Національний інститут страхування Республіки Болгарія, які є Компетентними органами,
домовились про таке:
ЧАСТИНА I Загальні положення

СТАТТЯ 1

Застосування термінів

Терміни, які використовуються в цій Угоді, мають ідентичне значення з термінами Договору (100_028) .

СТАТТЯ 2

Компетентні установи

1. Компетентними установами Договірних Сторін відповідно до підпункту 3) пункту 1 статті 1 Договору (100_028) є:
в Україні:
- з питань призначення та виплати працюючим особам допомоги у разі тимчасової непрацездатності (включаючи догляд за хворою дитиною), вагітності та пологах, при народженні дитини та по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку; на поховання (крім поховання пенсіонерів, безробітних та осіб, які померли внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання) - Фонд соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, виконавча дирекція Фонду та її робочі органи;
- з питань призначення та виплати пенсій і відшкодування шкоди у разі нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання - Фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, робочі органи його виконавчої дирекції;
- з питань призначення та виплати допомоги по безробіттю, допомоги на поховання у разі смерті безробітного або особи, яка перебувала на його утриманні - Фонд загальнообов'язкового державного соціального страхування на випадок безробіття, виконавча дирекція Фонду та її робочі органи;
- з питань призначення та виплати пенсій та допомоги на поховання у системі загальнообов'язкового державного пенсійного страхування - Пенсійний фонд та його органи;
в Республіці Болгарія:
- з питань виплат у разі тимчасової непрацездатності та материнства; у разі безробіття; пенсій за страховим стажем та віком; пенсій з інвалідності внаслідок загального захворювання; пенсій з інвалідності внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання; спадкових пенсій та допомоги у разі смерті - Національний інститут страхування.
2. Відповідно до підпункту 3 статті 19 Договору (100_028) Компетентними установами Договірних Сторін із забезпечення взаємодії при застосуванні Договору є:
в Україні:
Фонд соціального страхування з тимчасової втрати працездатності - 04070, м. Київ, Боричів Тік, 28, тел./факс 206-04-16, факс 206-04-06;
Фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань - 03062, м. Київ, проспект Перемоги, 92/2, тел./факс 442-70-72;
Державний центр зайнятості Міністерства праці та соціальної політики - Виконавча дирекція Фонду загальнообов'язкового державного соціального страхування на випадок безробіття - 01023, м. Київ, вул. Еспланадна, 8/10, тел. 220-80-22, факс: 220-76-28;
Пенсійний фонд - 01014, м. Київ, вул. Бастіонна, 9, тел. 294-89-33, факс: 294-73-37.
в Республіці Болгарія:
Національний інститут страхування - 1303, м. Софія, бульвар Ал. Стамболійскі, 62-64.
3. Компетентні органи та Компетентні установи Договірних Сторін при застосуванні Договору (100_028) можуть встановлювати контакти між собою як безпосередньо, так і з зацікавленими особами або їхніми представниками. При застосуванні Договору вони надають один одному взаємну допомогу.

СТАТТЯ 3

Двомовні формуляри

У разі застосування Договору (100_028) та цієї Угоди Компетентні установи користуються узгодженими Компетентними органами Договірних Сторін двомовними формулярами, які є невід'ємними частинами цієї Угоди:
1. Відомості про страхування осіб, що перебувають у відрядженні/осіб, які самостійно займаються трудовою діяльністю (УКР/БГ 1).
2. Повідомлення (УКР/БГ 2).
3. Довідка про страховий (трудовий) стаж (УКР/БГ 3).
4. Заява (УКР/БГ 4).
5. Свідоцтво про те, що правоздатна особа є живою (УКР/БГ 5).
6. Формуляр про медичне обстеження (УКР/БГ 6).
ЧАСТИНА II ЗАСТОСОВУВАННЯ ЗАКОНОДАВСТВА

СТАТТЯ 4

Особи, які самостійно займаються трудовою діяльністю, та відряджені особи

Для реалізації положень пункту 2 статті 6 та статті 7 Договору (100_028) на прохання особи, яка самостійно займається трудовою діяльністю, або роботодавця Компетентна установа Договірної Сторони, законодавство якої застосовується, видає довідку, яка підтверджує, що на зайняту особу продовжує поширюватися дія законодавства цієї Договірної Сторони.
ЧАСТИНА III ЗАСТОСУВАННЯ СПЕЦІАЛЬНИХ ПОЛОЖЕНЬ

СТАТТЯ 5

Подання заяви

1. Заява щодо грошових виплат згідно із законодавством однієї чи обох Договірних Сторін подається на двомовному формулярі встановленої форми до Компетентної установи однієї з Договірних Сторін за вибором особи.
2. Компетентна установа, яка приймає заяву, надсилає її разом із необхідними оригіналами документів Компетентній установі іншої Договірної Сторони, вказуючи при цьому дату подачі заяви. Одночасно з цим Компетентна установа підтверджує страховий (трудовий) стаж на двомовному формулярі встановленої форми згідно із застосовуваним нею законодавством.

СТАТТЯ 6

Підтвердження страхового (трудового) стажу або непрацездатності

1. Компетентна установа кожної Договірної Сторони видає на підставі поданої заяви та необхідних документів довідку, яка підтверджує страховий (трудовий) стаж у календарних роках, місяцях, днях, накопичений згідно із законодавством, що застосовується.
2. Результати медичних обстеження та огляд, проведених медичною комісією Договірної Сторони за місцем проживання особи, надаються безкоштовно Компетентній установі другої Договірної Сторони на двомовному формулярі встановленої форми.
На підставі поданих відомостей компетентний медичний орган іншої Договірної Сторони визначає ступінь втрати працездатності та робить інші висновки відповідно до власного законодавства.

СТАТТЯ 7

Взаємне оповіщення

Компетентні установи Договірних Сторін інформують одна одну про всі фактичні обставини, що мають значення для здійснення виплат. Такими обставинами є:
1) призупинення, припинення, відновлення виплати або зміна розміру пенсії та причини цього;
2) зміна у тривалості страхового (трудового) стажу з одночасним підтвердженням нового страхового (трудового) стажу;
3) зміна ступеня втрати працездатності;
4) смерть особи;
5) укладення вдовою/вдівцем нового шлюбу;
6) зміна адреси та прізвища, ім'я та по батькові;
7) переселення до іншої країни;
8) набуття іншого громадянства;
9) усиновлення дитини;
10) оформлення опікунства;
11) початок, кінець, а також будь-яке припинення навчання в учбовому закладі.
12) інші дані.
ЧАСТИНА IV ЗДІЙСНЕННЯ ГРОШОВИХ ВИПЛАТ

СТАТТЯ 8

Порядок проведення грошових виплат

1. Компетентна установа однієї Договірної Сторони здійснює грошові виплати особам, які проживають на території другої Договірної Сторони, через Компетентну установу цієї Договірної Сторони поквартально згідно із статтями 8 - 15 цієї Угоди.
2. Компетентна установа Договірної Сторони, що здійснює виплату, складає на кожний квартал відомість виплат для Компетентної установи другої Договірної Сторони згідно із договірним зразком, яка підписується посадовими особами Компетентної установи і засвідчується печаткою.
3. Відомість виплат на відповідний квартал в двох примірниках пересилається Компетентній установі другої Договірної Сторони до 20 числа останнього місяця кварталу, якого вона стосується. Не пізніше 23-го числа останнього місяця кварталу Компетентні установи перераховують на рахунки в банках кошти на грошові виплати. Якщо 20-е або 23-є число припадає на суботу, неділю або офіційне свято, відомість виплат висилається, а кошти відповідно перераховуються до кінця останнього робочого дня напередодні 20-го або 23-го числа.
4. Отримавши відомість виплат з надходженням коштів, які підлягають виплаті, відповідна Компетентна установа здійснює негайну виплату визначених сум особам, що зазначені у відомості виплат, відповідно до положень законодавства, що застосовується цією Компетентною установою. Компетентні установи обох Договірних Сторін взаємно гарантують одна одній регулярне здійснення виплат.
5. Компетентні установи Договірних Сторін взаємно повертають другі примірники відомостей виплат з відміткою про виплачені/невиплачені суми до 20 числа місяця, що настає за відповідним кварталом.

СТАТТЯ 9

Свідоцтво про те, що особа є живою

Для здійснення грошових виплат особам, які проживають на території іншої Договірної Сторони, один раз на рік - в листопаді - надаються двомовні формуляри "свідоцтва про те, що особа є живою", засвідчені в установленому порядку або Компетентною установою Договірної Сторони за місцем проживання особи. Такий засвідчений формуляр пересилається Компетентній установі, яка здійснює грошові виплати.

СТАТТЯ 10

Обслуговуючі банки

Переказ коштів на здійснення грошових виплат провадиться Компетентними установами на рахунки обслуговуючих банків у євро і в розмірах, що визначаються за курсом конвертації національної валюти в євро на день складання відомості виплат. Номери рахунків обслуговуючих банків Компетентні установи доводять до відома одна одній.

СТАТТЯ 11

Конвертація валюти

Грошові виплати здійснюються в національній валюті Договірної Сторони, на території якої проживає особа, що отримує ці виплати, за курсом на день конвертації ЄВРО в національну валюту обслуговуючим банком.

СТАТТЯ 12

Витрати Компетентних установ

1. Компетентні установи Договірних Сторін несуть відповідні витрати, пов'язані з переказом на банківський рахунок сум грошових виплат, їх виплатою та доставкою, а також із оплатою банківських послуг з конвертації валюти. Взаємні розрахунки щодо цих витрат не проводяться.
2. Особи, що отримують грошові виплати, не несуть жодних витрат, пов'язаних з їх виплатою та доставкою.

СТАТТЯ 13

Виплата неотриманих сум

Виплата сум, неотриманих у зв'язку зі смертю їх отримувача, провадиться за законодавством Договірної Сторони, Компетентна установа якої здійснювала ці виплати.

СТАТТЯ 14

Невиплачені суми

Невиплачені суми зараховуються Компетентними установами обох Договірних Сторін в рахунок платежів наступних періодів, що має бути зазначено у відомостях виплат, передбачених статтею 8 цієї Угоди. Сума, яка надсилається на відповідний наступний квартал, зменшується на розмір перерахованих у євро та невиплачених у попередньому кварталі сум. Невиплачені суми зберігаються до наступних платежів.

СТАТТЯ 15

Зміни порядку проведення грошових виплат

Компетентні установи Договірних Сторін можуть за взаємною згодою змінити порядок проведення грошових виплат, відхиляючись від положень статей 8 - 11 та статті 14 цієї Угоди.

СТАТТЯ 16

Подання скарг

Скарги, пов'язані з грошовими виплатами, призначеними Компетентною установою другої Договірної Сторони, подаються до Компетентної установи Договірної Сторони за місцем постійного проживання особи, при цьому:
1) скарга реєструється та позначається штампом із датою її надходження;
2) скарга та додані до неї документи надсилаються Компетентній установі другої Договірної Сторони.
ЧАСТИНА V ПРИКІНЦЕВІ ПОЛОЖЕННЯ

СТАТТЯ 17

Обмін статистичними даними

Компетентні установи обох Договірних Сторін щорічно обмінюються статистичними даними щодо кількості, видів та сум грошових виплат за минулий рік.

СТАТТЯ 18

Набрання чинності

1. Ця Угода набирає чинності з дати її підписання і є чинною протягом терміну дії Договору (100_028) .
2. Ця Угода може бути доповнена та змінена за згодою Компетентних органів обох Договірних Сторін. Зміни та доповнення до цієї Угоди оформлюються окремими протоколами, які становитимуть невід'ємну частину цієї Угоди.
Вчинено в м. Києві 21 травня 2004 у двох примірниках, кожний українською та болгарською мовами, при цьому обидва тексти є автентичними.
 За Міністерство праці                    За Національний інститут
 та соціальної політики                   страхування
 України                                  Республіки Болгарія
УКР/БГ 1
Договір між Україною та Договор между Република
Республікою Болгарія про България и Украйна за
соціальне забезпечення социално осигуряване
від 04.09.2001 р. от 04.09.2001 г.
( 100_028 )
__________________________________________________________________

ВІДОМОСТІ ПРО СТРАХУВАННЯ ОСІБ, ЩО ПЕРЕБУВАЮТЬ У ВІДРЯДЖЕННІ/ОСІБ, ЯКІ САМОСТІЙНО ЗАЙМАЮТЬСЯ ТРУДОВОЮ ДІЯЛЬНІСТЮ

УДОСТОВЕРЕНИЕ ЗА ОСИГУРЯВАНЕ НА КОМАНДИРОВАНИ ЛИЦА/ЛИЦА ИЗВЪРШВАЩИ САМОСТОЯТЕЛНА ДЕЙНОСТ

Відповідно до абзацу 2 статті 6, статті 7 Договору (100_028) та статті 3 Угоди про застосування Договору Номер свідоцтва загальнообов'язкового державного соціального страхування в Україні Номер на свидетелството за социално осигуряване в Украйна Съгласно чл. 6 ал. 2 и чл. 7 на Договора и член 3 на Споразумението за прилагане на Договора Ідентифікаційний номер громадянина Болгарії Български единен граждански номер 
1. Персональні дані особи:            робітник/службовець
   Лични данни на лицето:             работник/служител
                                      особа, яка самостійно
                                      займається трудовою
                                      діяльністю
                                      лице, извършващо
                                      самостоятелна дейност
------------------------------------------------------------------
|____________________  __________________  ______________________|
|Прізвище/Фамилно име  Ім'я/Собствено име  По батькові/Бащино име|
|                                                                |
|_______________________________  ________________  _____________|
|Дата народження/Дата на раждане  Місце народження  Громадянство/|
|                                 Място на раждане  Гражданство  |
|                                                                |
|Адреса місця постійного проживання/                             |
|Адрес по постоянното пребиваване                                |
|                                                                |
|                                                                |
------------------------------------------------------------------
2. Дані про роботодавця/особу, яка самостійно займається трудовою
   діяльністю
   Данни за работодателя/лицето, извършващо самостоятелна дейност
------------------------------------------------------------------
|Назва/Наименование: ___________________________________________ |
|                                                                |
|Ідентифікаційний код                                            |
|Держкомстату України/__________________________________________ |
|Осигурителен номер                                              |
|                                                                |
|Адреса/Адрес: _________________________________________________ |
|                                                                |
------------------------------------------------------------------
3. Особа, дані якої подані в пункті 1:
   Лицето, чиито данни са посочени в т. 1:
------------------------------------------------------------------
|В період з ___________________ до _______________               |
|                                                                |
|За периода от ________________ до _______________               |
|                                                                |
|Направлена в __________________________________________________ |
|Заминава в   __________________________________________________ |
|             __________________________________________________ |
|             (назва підприємства або організації/               |
|              наименование на предприятието или организацията)  |
|                                                                |
|Адреса/Адрес: _________________________________________________ |
|                                                                |
|і залишається застрахованим згідно із законодавства/            |
|и продължава да се осигурява съгласно законодателството на ____ |
|                                                                |
------------------------------------------------------------------
4. Компетентна установа:
   Компетентна институция:
------------------------------------------------------------------
|  ____________________________________________________________  |
|                         (адреса/назва)                         |
|                      (адрес/наименование)                      |
|                                                                |
|Дата/Дата:                   Прізвище та підпис посадової особи |
|                             Име и подпис на длъжностното лице/ |
|___________                  __________________________________ |
|                                        Печатка/Печат:          |
------------------------------------------------------------------
УКР/БГ 2
Договір між Україною та Договор между Република
Республікою Болгарія про България и Украйна за
соціальне забезпечення социално осигуряване
від 04.09.2001 р. от 04.09.2001 г.
( 100_028 )
__________________________________________________________________

ПОВІДОМЛЕННЯ

СЪОБЩЕНИЕ

_________________________
Вихідн. N/дата
Изх. N/дата
На Ваш N
Номер свідоцтва загальнообов'язкового   адрес компетентної
державного соціального страхування в    установи, якій
Україні                                 надсилається повідомлення
Номер на свидетелството за осигуряване  адрес на компетентната
в Украйна                               институция, на която се
                                        изпраша
Ідентифікаційний номер громадянина
Болгарії
Български единен граждански номер

ЧАСТИНА I./ЧАСТ I.

     ДАНІ ОСОБИ (ПРАВОЗДАТНОЇ ОСОБИ)/ДАННИ ЗА ПРАВОИМАЩОТО ЛИЦЕ/
------------------------------------------------------------------
|Прізвище                                                        |
|Фамилно име                                                     |
|----------------------------------------------------------------|
|Ім'я                                                            |
|Собствено име                                                   |
|----------------------------------------------------------------|
|По батькові                                                     |
|Бащино име                                                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Прізвище до шлюбу                                               |
|Име преди брака                                                 |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата народження                                                 |
|Дата на раждане                                                 |
|----------------------------------------------------------------|
|Адрес місця проживання                                          |
|Адрес по постоянното пребиваване                                |
------------------------------------------------------------------

ЧАСТИНА II/ЧАСТ II.

     1. НАДСИЛАЄМО ВАМ/ИЗПРАЩАМЕ ВИ
------------------------------------------------------------------
|Довідка про страховий (трудовий стаж)  Посвідчення в тому, що   |
|                                       утриманець або особа, яку|
|                                       опікують, навчається.    |
|                                                                |
|Удостоверение за осигурителен          Удостоверение, че        |
|(трудов) стаж                          наследникът/издържаното  |
|                                       лице е учащ              |
|                                                                |
|Довідка медичного обстеження           Заява про призначення    |
|                                       пенсії                   |
|Удостоверение за медицинско            Заявление за отпускане на|
|освидетелстване                        пенсия                   |
|                                                                |
|Наше рішення                           Дата подання заяви       |
|Нашето решение                         Дата на подаване на      |
|                                       заявлението              |
|                                                                |
|Інші документи                                                  |
|Други документи:                                                |
|                                                                |
------------------------------------------------------------------
     2. ПРОСИМО НАДІСЛАТИ НАМ/МОЛИМ ВИ ДА НИ ИЗПРАТИТЕ
------------------------------------------------------------------
|Довідку про страховий (трудовий) стаж                           |
|Удостоверение за осигурителен (трудов) стаж                     |
|                                                                |
|Довідку про медичне обстеження                                  |
|Удостоверение за медицинско освидетелстване                     |
|                                                                |
|Посвідчення в тому, що утриманець або особа, яку опікують,      |
|навчається.                                                     |
|Удостоверение, че наследникът/издържаното лице е учащ           |
|                                                                |
|Ваше рішення                                                    |
|Вашето решение                                                  |
|                                                                |
|Інші документи                                                  |
|Други документи                                                 |
|                                                                |
------------------------------------------------------------------

ЧАСТИНА III/ЧАСТ III

ПОВІДОМЛЯЄМО ВАМ/СЪОБЩАВАМЕ ВИ:
-----------------------------------------------------------------------
|                                                                     |
|Неработоспособността е настъпила на:  ------------------------------ |
|Непрацездатність настала з:           |ден/число|мес./міс.|год./рік| |
|                                      |---------+---------+--------| |
|                                      ------------------------------ |
|                                                                     |
|Дата закінчення трудової діяльності/  ------------------------------ |
|страхування:                          |ден/число|мес./міс.|год./рік| |
|Дата на прекратяване на трудовата     |---------+---------+--------| |
|дейност/осигуряването:                ------------------------------ |
|                                                                     |
|Прохання задоволено      Дата видачі: ------------------------------ |
|Искането е удовлетворене Дата на      |ден/число|мес./міс.|год./рік| |
|                         отпускане:   |---------+---------+--------| |
|                                      ------------------------------ |
|                                                                     |
|Вид пенсії       За віком         По втраті     Причина нвалідності  |
|Вид на пенсията  ОСВ/за старост   годувальника  Инвалидност поради   |
|                                  Наследствена/ __________________   |
|                                  загуба на     __________________   |
|                                  издъжащия                          |
|                                                                     |
|                                                Інші/Други           |
|                                                _____________        |
|                                                                     |
|Виплату пенсії        Дата припинення ------------------------------ |
|припинено/зупинено                    |ден/число|мес./міс.|год./рік| |
|виплати                               |---------+---------+--------| |
|Пенсията е спряна/    Дата на         ------------------------------ |
|прекратена                                                           |
|спиране/прекратяване                                                 |
|                                                                     |
|Причина припинення                    Смерть правоздатної особи      |
|Причина за спирането/прекратяването   Поради смърт на правоимащия    |
|                                                                     |
|                                      Інші/Други:                    |
|                                      _______________________________|
|                                                                     |
|Пенсію відновлено       від (дата):   ------------------------------ |
|Пенсията е възобновена/ от (дата):    |ден/число|мес./міс.|год./рік| |
|възстановена                          |---------+---------+--------| |
|                                      ------------------------------ |
|                                                                     |
|Прохання не задоволено                                               |
|________________________                                             |
|Искането не е удовлетворено                                          |
|                                                                     |
|Страховий (трудовий)  стаж  в  ____________ складає менше 12 місяців |
|Осигурителният (трудов) стаж в _____________ е по-малко от 12 месеца.|
|                                                                     |
|Правоздатна особа змінила місце проживання нов.                      |
|адреса:                                                              |
|Правоимащият е преместил местопребиваването си нов.                  |
|адрес:                                                               |
|                                                                     |
|Дата переселення:                     ------------------------------ |
|Дата на преместване:                  |ден/число|мес./міс.|год./рік| |
|                                      |---------+---------+--------| |
|                                      ------------------------------ |
|                                                                     |
|Інші відомості/нотатки   ____________________________________________|
|Други сведения/Забележки ____________________________________________|
|                                                                     |
|                                                                     |
-----------------------------------------------------------------------

ЧАСТИНА IV/ЧАСТ IV

     КОМПЕТЕНТНА УСТАНОВА/КОМПЕТЕНТНА ИНСТИТУЦИЯ
------------------------------------------------------------------
|Дата:                 Прізвище і підпись відповідальної особи   |
|Дата                  Име и подпис на длъжностното лице         |
------------------------------------------------------------------
                                                          УКР/БГ 3
Пенсійний фонд України            Национален осигурителен институт
01014, м. Київ,                   бул. А. Стамболийски N 62 - 64
вул. Бастіонна, 9                 1303 СОФИЯ, Република България
тел. 294-89-33,                   тел.: (359/2) 926 16 00;
факс: 294-73-37.                  факс: (359/2) 926 14 40
Номер свідоцтва                   Ідентифікаційний номер
загальнообов'язкового             громадянина Болгарії/
державного соціального
страхування в/
Номер на свидетелството           Български единен
за социално осигуряване           граждански номер
в Украйна

ДОВІДКА ПРО СТРАХОВИЙ (ТРУДОВИЙ) СТАЖ В УКРАЇНІ

УДОСТОВЕРЕНИЕ ЗА ОСИГУРИТЕЛЕН (ТРУДОВ) СТАЖ В УКРАЙНА

гр./на. __________________________________________________________
            прізвище, ім'я, по батькові/име, презиме,
фамилия
що народився(лась)/роден(а) на __________________________________
                            число, місяць, рік/ден, месец, година
---------------------------------------------------------------------------------------------
|Періоди страхового|Види трудової        |Умови праці, що дають  |Зарахований календарний   |
|(трудового) стажу |діяльності,          |право на пільги (список|страховий (трудовий) стаж |
|хронологічно      |які зараховуються    |1 і 2, вислуга років)  |Календарно зачетен        |
|з / до            |до стажу роботи,     |Условия на труд, които |осигурителен (трудов) стаж|
|Период на         |або час що           |дават право на         |--------------------------|
|осигурителен      |дорівнюється до стажу|привилегии (да / не)   | років | місяців |   дні  |
|(трудов) стаж     |Вид дейност/длъжност |                       | год.  | мес.    |   дни  |
|хронологично      |или работа, условия  |                       |       |         |        |
|от / до           |на труд/             |                       |       |         |        |
|------------------+---------------------+-----------------------+-------+---------+--------|
|                  |                     |                       |       |         |        |
|                  |                     |                       |       |         |        |
|                  |                     |                       |       |         |        |
|                  |                     |                       |       |         |        |
|----------------------------------------------------------------+-------+---------+--------|
|Загальна тривалість страхового (трудового) стажу/               |       |         |        |
|Обща продължителност на осигурителния (трудов)                  |       |         |        |
|----------------------------------------------------------------+-------+---------+--------|
|Загальна тривалість спеціального стажу (список N 1, список N 2, |       |         |        |
|вислуга років)/                                                 |       |         |        |
|Обща продължителност на стаж в условия на труд, които дават     |       |         |        |
|право на привилегии                                             |       |         |        |
|                                                                |       |         |        |
---------------------------------------------------------------------------------------------
 Дата/Дата: Підпис і прізвище посадової особи та службова печатка/
 ___ ______ Име и подпис на длъжностното лице и служебен печат
УКР/БГ 4
Договір між Україною Договор между Република
та Республікою Болгарія България и Украйна за
про соціальне забезпечення социално осигуряване
від 4.09.2001 р. от 4.09.2001 г.
( 100_028 ) 
__________________________________________________________________
        ЗАЯВА                                    ЗАЯВЛЕНИЕ
 про призначення пенсії                     за отпускане на пенсия
------------------------------------------------------------------
|за віком/                          по інвалідності внаслідок/   |
|осигурителен стаж и възраст        за инвалидност поради        |
|                                                                |
|в разі втрати годувальника/        - загального захворювання/   |
|наследствена                         общо заболяване            |
|                                                                |
|                                   - трудового каліцтва або     |
|                                     професійного захворювання/ |
|                                     трудова злополука          |
|                                     професионална болест       |
------------------------------------------------------------------

ЧАСТИНА 1./ЧАСТ I.

     ДАНІ ОСОБИ  (ПРАВОЗДАТНОЇ  ОСОБИ)/ЛИЧНИ  ДАННИ  ЗА  ЗАЯВИТЕЛЯ
(ПРАВОИМАЩОТО ЛИЦЕ)
Номер свідоцтва                  Ідентифікаційний N
загальнообов'язкового            громадянина Болгарії/
державного соціального
страхування в Україні/
Номер на свидетелството          Български единен граждански номер
за социално осигуряване
в Украйна
------------------------------------------------------------------
|1. ________________________    ___________________              |
|   Прізвище/Фамилно име        Ім'я/Собствено име               |
|                                                                |
|   ________________________    _________________________________|
|   По батькові/Бащино име      Прізвище до шлюбу/Име преди брака|
|                                                                |
|2. Прізвище, ім'я, по батькові опікуна/Фамилно, собствено и     |
|   бащино име на настойника                                     |
|   _____________________________________________________________|
|     (рішення відповідної установи про надання опікунства/      |
|      Моля, да се приложи удостоверение за настойничество)      |
|                                                                |
|3. Адреса постійного місця проживання/Адрес по постоянното      |
|   пребиваване                                                  |
|   _____________________________________________________________|
|                                                                |
|4. Громадянство/Гражданство                                     |
|                                                                |
|5. Дата народження/Дата на раждане _____________________________|
|                                число, місяць, рік/ден, мес, год|
|                                                                |
|6. Сімейний стан/Семейно положение  ____________________________|
|                                     (одружений/неодружений/    |
|                                      розлучений)               |
|                                                                |
|(удівець/удова)                      (женен/неженен/разведен)   |
|(вдовец/вдовица)                                                |
|                                                                |
|7. Останнє місце роботи в Україні/Последно място на работа      |
|   в Украйна:                                                   |
|________________________________________________________________|
|           (Назва організації (підприємства), адреса/           |
|                 Наименование на организацията                  |
|                    (предприятието), адрес)                     |
|                                                                |
|8. Дата закінчення страхування/Дата на прекратяване на          |
|   осигуряването                                                |
|   _____________________________________________________________|
|     (Додати документ, підтверджуючий закінчення страхування/   |
|      Моля, приложете документ за прекратяване на осигуряването)|
|                                                                |
|9. Чи отримуєти пенсію? Яку саме і від якої компетентної        |
|   установи?/                                                   |
|   Получавате ли пенсия? Какъв вид и от коя компетентна         |
|   институция?                                     да/да   ні/не|
|                                                                |
|   ___________________________________________________________  |
|   ___________________________________________________________  |
|                                                                |
------------------------------------------------------------------
     Заповнюється при   призначенні   пенсії   в    разі    втрати
годувальника
     Попълва се  само  при  искане  на  наследствена пенсия или на
добавка от пенсията на починал съпруг

ЧАСТИНА II./ЧАСТ II.

     1. ДАНІ ПОМЕРЛОГО ГОДУВАЛЬНИКА/
1. ЛИЧНИ ДАННИ НА НАСЛЕДОДАТЕЛЯ (ПОЧИНАЛОТО ЛИЦЕ)
Номер свідоцтва                    Ідентифікаційний номер
загальнообов'язкового              громадянина Болгарії
державного соціального
страхування в Україні
Номер на свидетелството            Български единен
за социално осигуряване            граждански номер
в Украйна
------------------------------------------------------------------
|1. _________________________      ______________________________|
|   (Прізвище/Фамилно име)              (Ім'я/Собствено име)     |
|                                                                |
|   _________________________      ______________________________|
|   (По батькові/Бащино име)         (Прізвище до шлюбу/Име преди|
|                                     брака)                     |
|                                                                |
|2. Громадянство/Гражданство ____________________________        |
|                                                                |
|3. Дата народження:         ____________________________        |
|   Дата на раждане          місяць год рік/ден число мес        |
|                                                                |
|4. Дата смерті годувальника (*)  ____________________________   |
|   Дата на смъртта (*)           місяць год рік/ден/число мес   |
|                                                                |
|(*) Додається свідоцтво про смерть/                             |
|    Моля, приложете удостоверение за наследници, акт за смърт)  |
|----------------------------------------------------------------|
|5. Адреса останнього місця проживання/Последен адрес:           |
|   _____________________________________________________________|
|                                                                |
|6. Останнє місце роботи в Україні/                              |
|   Последно място на работа в Украйна:                          |
|   _____________________________________________________________|
|   (Назва організації (підприємства), адреса/Наименование на    |
|    организацията (предприятието), адрес)                       |
|                                                                |
|7. Чи отримував пенсію? Яку саме і від якої компетентної        |
|   установи?/Получавал ли е пенсия? Какъв вид и от коя          |
|   компетентна институция?                           да/да ні/не|
------------------------------------------------------------------
2. ДАНІ ДЛЯ УДОВИ (УДІВЦЯ)/ДАННИ ЗА ВДОВЕЦА (ВДОВИЦАТА)
------------------------------------------------------------------
|1. Чи укладено другий шлюб?/Сключен ли е друг брак?  да/да ні/не|
|                                                                |
|2. Дата укладення, свідоцтво про укладення           ___________|
|   Дата на сключване на новия брак, свидетелство за             |
|   брак                                                         |
|                                                                |
|3. Чи є непрацездатним/ною/Неработоспособен/на ли    да/да ні/не|
|   сте?                                                         |
|                                                                |
|(заповнюється, якщо удівець/удова є непрацездатним/ною та не    |
|досяг/ла виходу на пенсію, якщо так - додається довідка про     |
|перебування на утриманні померлого/лої до дня його/її смерті/Ако|
|вдовецът/вдовицата е неработоспособен(а) се прилага и експертно |
|решение на лекарска комисия                                     |
|                                                                |
|4. Чи перебував/ла на утриманні померлого/лої                   |
|   Били ли сте на издръжка на починалият/починалата? да/да ні/не|
------------------------------------------------------------------
     3. ОСОБИСТІ  ДАНІ  ДИТИНИ БЕЗ БАТЬКІВ/ЛИЧНИ ДАННИ ЗА ДЕТЕ БЕЗ
РОДИТЕЛ
-----------------------------------------------------------------------------
|Прізвище, ім'я,  |Ідентифікаційний   |Дата народження (*)|    Примітки     |
|по батькові      |номер              |Дата на раждане (*)|(учень/інше) (**)|
|Собствено, бащино|Единен граждански N|                   |    Забележки    |
|и фамилно име    |                   |                   |(учень/інше) (**)|
|-----------------+-------------------+-------------------+-----------------|
|                 |                   |                   |                 |
|-----------------+-------------------+-------------------+-----------------|
|                 |                   |                   |                 |
|-----------------+-------------------+-------------------+-----------------|
|                 |                   |                   |                 |
|---------------------------------------------------------------------------|
|(*) додати свідоцтво про народження та заяву, якщо дитина не є усиновленою/|
|да се приложи копие отакта за раждане и декларация, че детето не е         |
|осиновено                                                                  |
|(**) для дитини-сироти віком понад 18 років до досягнення нею 26 років     |
|(Болгарії), для дитини-сироти віком понад 18 років до досягнення нею 23    |
|років (Україні), додати посвідчення навчального закладу, що згадана особа  |
|навчається за денною формою у вищих або професійно-технічних навчальних    |
|закладах, а для сиріт, як відбувають дійсну військову службу - довідка про |
|початок та проходження військової служби/за дете без родител над 18 до     |
|навършване на 26-годишна възраст (в България)/над 18 до навършване на      |
|23-годишна възраст (в Украйна), да се приложи уверение от учебното         |
|заведение, че е учащ се, а за дете без родител на наборна военна служба -  |
|удостоверение от съответното поделение за началото и срока на военната     |
|служба.                                                                    |
-----------------------------------------------------------------------------
     Заповнюється при  призначенні  пенсії  в  разі  смерті   обох
батьків
     Попълва се в случай на подадена молба за наследствена  пенсия
при смърт на двамата родители
     4. ОСОБИСТІ ДАНІ БАТЬКІВ/ЛИЧНИ ДАННИ НА РОДИТЕЛИТЕ
------------------------------------------------------------------
| БАТЬКО/БАЩА                           МАТИ/МАЙКА               |
|----------------------------------------------------------------|
|__________________________          ____________________________|
|                                    (Прізвище/Фамилно име)      |
|                                                                |
|__________________________          ____________________________|
|                                    (Ім'я/Собствено име)        |
|__________________________          ____________________________|
|                                    (По батькові/Бащино име)    |
|__________________________          ____________________________|
|                                    (Громадянство/Гражданство)  |
|__________________________          ____________________________|
|Ідентифікаційний номер громадянина/Български единен граждански  |
|номер)                                                          |
|                                                                |
|/N свідоцтва соціального страхування в Україні/(N на            |
|свидетелството за социално осигуряване в Украйна/               |
|__________________________           ___________________________|
|               (Дата народження/Дата на раждане)                |
|__________________________           ___________________________|
|                 (Дата смерті/Дата на смъртта)                  |
|__________________________           ___________________________|
|   (Останнє місце роботи в Україні/Последно място на работа в   |
|    Украйна)                                                    |
|                                                                |
|да/да ні/не (Чи отримував пенсію?                               |
|             Получавал ли е пенсия) да/да ні/не                 |
|                                                                |
|Якщо так, то яку та від якої компетентної установи/             |
|Ако "да" - какъв вид и от коя компетентна институция/           |
|Якщо так, то яку та від якої компетентної установи              |
|__________________________           ___________________________|
|__________________________           ___________________________|
|                                                                |
------------------------------------------------------------------

ЧАСТИНА III./ЧАСТ III.

     ЗАЯВА/МОЛБА И ДЕКЛАРАЦИЯ
------------------------------------------------------------------
|1. Прошу призначити мені пенсію/                                |
|   Моля размерът на пенсията за: _______________________________|
|                                 (вид пенсії/вид на пенсията)   |
|                                                                |
|В Україні:                                                      |
|                                                                |
|- за два останніх роки до 1.01.2004 р.                          |
|                                                                |
|- за будь-які 60 календарних місяців підряд до 1.07.2000 р.     |
|незалежно від перерв, та за весь період страхового стажу        |
|починаючи з 1.07.2000 р.                                        |
|                                                                |
|За Република България:                                          |
|                                                                |
|- от дохода, посочен в приложения образец УП-2 (*)              |
|                                                                |
|- от минималната месечна работна заплата, установена за         |
|страната, за периода __________________________________________ |
|на работа в България (**)                                       |
|                                                                |
|2. Заявляю, що подані відомості відповідають дійсності. Знаю, що|
|подання невірних даних може призвести не лише до припинень      |
|неправомірно призначеної пенсії, але й до повернення зайво      |
|отриманих сум, а також до кримінальної відповідальності./       |
|Декларирам, че данните са верни. Зная, че посочването на неверни|
|данни може да доведе до прекратяване на отпусната пенсия, до    |
|възстановяване на получените суми с лихва, както и до           |
|наказателно производство.                                       |
|                                                                |
|Додаю     _________________ (вказати кількість) документів/     |
|                                                                |
|Прилагам  _________________ броя документи.                     |
|                                                                |
|Дата/Дата: _______________  Підпис заявника/Подпис на заявителя |
|                                                                |
------------------------------------------------------------------
(*) Следва да се приложи образец УП-2, издаден от съответния работодател в България, за дохода от три последователни години от последните 15 години български трудов стаж до 31.12.1996 г. по избор на лицето. Ако трудовият стаж в България до 31.12.1996 г. е по-малко от три години, се представя образец УП-2 за дохода за наличния трудов стаж. Ако лицето е работило в България и след 01.01.1997 г., задължително се представя УП-2 за дохода и след тази дата до датата на прекратяване на осигуряването.
(**) Попълва се, ако не е представен образец УП-2. Моля, посочете периода от българския осигурителен стаж, от който желаете да бъде изчислен размера на пенсията на базата на минималната работна заплата за същия период.

ЧАСТИНА IV./ЧАСТ IV.

     ПІДТВЕРДЖЕННЯ КОМПЕТЕНТНОЇ УСТАНОВИ/
     ПОТВРЖДАВАНЕ ОТ КОМПЕТЕНТНА ИНСТИТУЦИЯ
------------------------------------------------------------------
|Дата та номер подання заяви у відповідності                     |
|Дата на подаване на заявлението             ____________________|
|                                                                |
|Достовірність данних особою, зазначеної у формулярі засвідчую/  |
|Верността на личните данни на лицето, посочени в този формуляр, |
|е потвърдена с представени документи                            |
|                                                                |
|Дата ____________     Підпис посадової особи та печатка ________|
|Дата                  Печат и подпис на длъжностното лице       |
|                                                                |
------------------------------------------------------------------

ЧАСТ V/ЧАСТИНА V

     УКАЗАНИЯ/ВКАЗІВКИ
------------------------------------------------------------------
|ДОКУМЕНТИ ТА ДОВІДКИ, ЩО ВИМАГАЮТЬСЯ ЗА ЗАКОНОДАВСТВОМ БОЛГАРІЯ |
|   ИЗИСКВАНИ ДОКУМЕНТИ/УДОСТОВЕРЕНИЯ ПО ЗАКОНОДАТЕЛСТВОТО НА    |
|                            БЪЛГАРИЯ                            |
|                                                                |
|I. При призначенні пенсії за віком та по інвалідності/          |
|При заявления за лични пенсии за осигурителен стаж и възраст и  |
|пенсии за инвалидност:                                          |
|                                                                |
|1. Документи в оригіналі, що підтверджують страховий/трудовий   |
|стаж/оригинални документи за осигурителен/трудов стаж (трудова/ |
|осигурителна книжка или удостоверения);                         |
|                                                                |
|2. Документи про заробіток (дохід) в оригіналі/оригинални       |
|документи за осигурителен доход;                                |
|                                                                |
|3. Військовий квиток або довідка про проходження військової     |
|служби в оригіналі/военно-отчетна книжка или удостоверение от   |
|Централния военен архив (оригинал);                             |
|                                                                |
|4. Висновок медичної експертно-лікарської комісії про визначення|
|виду та групи інвалідності/при заявления за пенсия за           |
|инвалидност - експертно решение на лекарска комисия или заверено|
|копие на медицинска документация;                               |
|                                                                |
|5. Акт про нещасний випадок (професійне захворювання)/Акт за    |
|злополука (професионална болест);                               |
|                                                                |
|6. Документ, підтверджуючий закінчення страхування/документ за  |
|прекратяване на осигуряването; за лице, извършващо самостоятелна|
|дейност - декларация, че е прекратило осигуряването;            |
|                                                                |
|II. При призначенні пенсії в разі втрати годувальника/          |
|При заявления за наследствени пенсии:                           |
|                                                                |
|1. Для особи, яка не була пенсіонером - документи, що зазначені |
|у п. I/при наследодател, който не е бил пенсионер - документите,|
|посочени в част I;                                              |
|                                                                |
|2. Свідоцтво про смерть, про одруження, свідоцтва про народження|
|дітей/удостоверение за наследници, акт за смърт, акт за         |
|граждански брак, акт за раждане;                                |
|                                                                |
|3. Довідка про навчання в учбовому закладі у віці від 18 до 26  |
|років або довідка про проходження військової служби/            |
|удостоверение за учащ от съответното учебно заведение за дете от|
|18 до 26-годишна възраст, или удостоверение от съответното      |
|поделение за лицата на наборна военна служба;                   |
|                                                                |
|4. Заяву, якщо дитина не є усиновленою/декларация, че децата не |
|са осиновени;                                                   |
|                                                                |
|5. Висновок експертно-лікарської комісії/експертно решение на   |
|лекарска комисия или заверено копие на медицинска документация; |
|                                                                |
|6. Для батьків - посвідчення, що вони є батьками (завірена      |
|фотокопія свідоцтва про народження дітей; якщо дитина усиновлена|
|- завірена фотокопія судового рішення), а також заява про те, що|
|вони не позбавлені батьківських прав/За родителите - документ,  |
|удостоверяващ, че са родители (заверено фотокопие от акт за     |
|раждане на детето; ако детето е осиновено - и заверено фотокопие|
|от съдебното решение) и декларация, че не са лишени от          |
|родителски права.                                               |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| ДОКУМЕНТИ ТА ДОВІДКИ, ЩО ВИМАГАЮТЬСЯ ЗА ЗАКОНОДАВСТВОМ УКРАЇНИ |
|          ИЗИСКВАНИ ДОКУМЕНТИ/УДОСТОВЕРЕНИЯ ОТ УКРАЙНА          |
|                                                                |
|I. При призначенні пенсії за віком та по інвалідності (за       |
|законодавством України)/При определяне на пенсии за възраст и   |
|пенсии за инвалидност:                                          |
|                                                                |
|- Завірена ксерокопія документа, що підтверджує дані особи, яка |
|звертається за призначенням пенсії (паспорт, посвідчення)       |
|/заверено копие от документ за самоличност;                     |
|                                                                |
|- Документи в оригіналі, що підтверджують страховий (трудовий)  |
|стаж/оригинални документи, които потвърждават осигурителен/     |
|трудов стаж;                                                    |
|                                                                |
|- Диплом або свідоцтво про освіту денної форми навчання         |
|(ксерокопія)/копие от диплом или удостоверение за образование в |
|редовна (дневна) форма на обучение;                             |
|                                                                |
|- Документи про заробіток (дохід) в оригіналі/оригинални        |
|документи за заработка і (осигурителен доход);                  |
|                                                                |
|- Військовий квиток або довідка про проходження військової      |
|служби/военна книжка или удостоверение за военна служба;        |
|                                                                |
|- Висновок медичної експертно-лікарської комісії про визначення |
|виду та групи інвалідності/експертно решение на лекарска комисия|
|за определяне на инвалидност;                                   |
|                                                                |
|- Акт про нещасний випадок (професійне захворювання)/акт за     |
|злополука (професионална болест);                               |
|                                                                |
|II. При призначенні пенсії в разі втрати годувальника/          |
|При заявления за наследствени пенсии:                           |
|                                                                |
|- Для особи, яка не була пенсіонером, та для круглих сиріт (на  |
|обох померлих/загиблих батьків) - документи, що зазначені у     |
|п. I/за лице, което не е било пенсионер и за кръгли сираци (при |
|смърт на двамата родители) - документите описани в т. I         |
|                                                                |
|- Свідоцтво про смерть, про одруження/акт за смърт, акт за      |
|граждански брак;                                                |
|                                                                |
|- Свідоцтва про народження дітей/акт за раждане на деца;        |
|                                                                |
|- Довідка про навчання в учбовому закладі у віці від 18 до 23   |
|років/удостоверение за учащ за лица от 18 до 23 години;         |
|                                                                |
|- Висновок експертно-лікарської комісії щодо непрацездатності   |
|членів родини/експертно решение на лекарска комисия за          |
|неработоспособност на членовете на семейството;                 |
------------------------------------------------------------------
УКР/БГ 5
Договір між Україною та Договор между Република
Республікою Болгарія България и Украйна за социално
про соціальне забезпечення осигуряване от 04.09.2001 г.
від 04.09.2001 р.
( 100_028 )
__________________________________________________________________
                                   -------------------------------
                                   |Відправити не пізніше, ніж:  |
                                   |Да се изпрати най-късно до:  |
                                   |___________________________  |
                                   |        дата/дата            |
                                   -------------------------------

СВІДОЦТВО ПРО ТЕ, ЩО ПРАВОЗДАТНА ОСОБА Є ЖИВОЮ

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ЖИВОТ

згідно із статтею 9 Угоди про застосування Договору ( 100_028 )

съгласно член 9 от Споразумението за прилагане на Договора

Номер свідоцтва                            Ідентифікаційний номер
загальнообов'язкового                      громадянина Болгарії
державного соціального
страхування в Україні
Номер на свидетелството                    Български единен
за социално осигуряване                    граждански номер
в Украйна
I. ПЕРСОНАЛЬНІ ДАНІ ПРАВОЗДАТНОЇ ОСОБИ/ ЛИЧНИ ДАННИ НА ПРАВОИМАЩОТО ЛИЦЕ:
------------------------------------------------------------------
|Прізвище/Фамилно име: __________  Ім'я/Собствено име: __________|
|                                                                |
|По батькові/Бащино име: ________  Дата народження               |
|                                  Дата на раждане: _____________|
|                                                                |
|Адреса/Адреса: _________________________________________________|
|                                                                |
------------------------------------------------------------------
II. ЗАПОВНЮЄТЬСЯ ОСОБОЮ ПРИ ОТРИМАННІ ПЕНСІЇ В РАЗІ ВТРАТИ ГОДУВАЛЬНИКА ЗА УМОВИ ПРОДОВЖЕННЯ НАВЧАННЯ/ПОПЪЛВА СЕ САМО ОТ ЛИЦА, КОИТО ПОЛУЧАВАТ НАСЛЕДСТВЕНА ПЕНСИЯ ОТ ПОЧИНАЛ РОДИТЕЛ ИЛИ ПЕНСИЯ ПРИ ЗАГУБА НА ЛИЦЕ, ОСИГУРЯВАЛО ИЗДРЪЖКАТА И ПРОДЪЛЖАВАТ ОБУЧЕНИЕТО СИ ИЛИ СА НА НАБОРНА ВОЕННА СЛУЖБА:
------------------------------------------------------------------
|Заявляю, що продовжую своє навчання          так/да   ні/не     |
|Декларирам, че продължавам обучението си (*)                    |
|                                                                |
|(*) в разі продовження навчання для осіб у віці від 18 до 23    |
|років (для України), та від 18 до 26 років (для Болгарської     |
|Республіки) додати документ з навчального закладу/за лица над   |
|18 до навършване на 26-годишна възраст (за Рспублика България) и|
|18 до 23-годнишна възраст (за Украйна) да се приложи документ от|
|съответното учебно заведение                                    |
|----------------------------------------------------------------|
|Заявляю, що перебуваю на військовій службі з                    |
|призову                                             так/да ні/не|
|Декларирам, че съм на наборна военна служба (**)                |
|                                                                |
|(**) да се приложи документ от съответното военно поделение     |
|(тільки для болгарської сторони за її законодавством)           |
|----------------------------------------------------------------|
|Заявляю, що дитину усиновлено                       так/да ні/не|
|Декларирам, че детето е осиновено (***)                         |
|                                                                |
|(***) заповнюється батьками/законним представником дитини у тому|
|випадку, якщо після призначення пенсії дитину усиновлено/попълва|
|се от родителят/законният представител на детето, само в случай,|
|че след отпускане на пенсията детето е осиновено                |
------------------------------------------------------------------
III. ЗАПОВНЮЄТЬСЯ ТІЛЬКИ УДОВЦЕМ/УДОВОЮ ПРИ ОТРИМАННІ ПЕНСІЇ ЗА ПОМЕРЛОГО ЧОЛОВІКА/ДРУЖИНУ/ ПОПЪЛВА СЕ САМО ОТ ВДОВЕЦ/ВДОВИЦА ПРИ ПОЛУЧАВАНЕ НА НАСЛЕДСТВЕНА ПЕНСИЯ ИЛИ ПЕНСИЯ ПРИ ЗАГУБА НА ЛИЦЕ, ОСИГУРЯВАЛО ИЗДРЪЖКАТА ИЛИ ДОБАВКА ОТ ПЕНСИЯТА НА ПОЧИНАЛ СЪПРУГ(А):
------------------------------------------------------------------
|Заявляю, що неуклав/уклав шлюб                     так/да  ні/не|
|Декларирам, че не съм встъпил(а)/съм встъпил(а) в брак (*)      |
|                                                                |
|Дата укладення шлюбу/                                           |
|Дата на сключване на брака: _________________________           |
|                                                                |
|(*) додати свідоцтво про шлюб/да се приложи свидетелство за брак|
|                                                                |
------------------------------------------------------------------
 ___________                 _____________________________________
  Дата/Дата                  Власноручний підпис особи/законного
                             представника(1)/Собственоръчен подпис
                             на правоимащото лице/законния
                             представител(1)
IV. ПІДТВЕРДЖЕННЯ/ПОТВЪРЖДЕНИЕ:
------------------------------------------------------------------
|______________________________________________________          |
|______________________________________________________          |
|______________________________________________________          |
|Компетентна установа або особа, яка завіряє/                    |
|Компетентна институция или лице, което заверява                 |
|                                                                |
|___________                                                     |
| Дата/Дата                                                      |
|                                                                |
|Прізвище і підпис посадової особи _________________ Печатка     |
|Име и подпис на длъжностното лице                   Печат       |
|                                                                |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|(1) Вказівка: Ця заява має бути    (1) Указания: Настоящата     |
|заповнена чітко, розбірливо та     декларация се попълва четливо|
|підписана власноручно особою       и подписва собственоръчно от |
|(правоздатною особою). У випадку,  правоимащото лице. В случай, |
|коли особа не досягла 16-річного   че правоимащото лице не е    |
|віку, її дані вносяться до заяви   навършило 14-годишна възраст,|
|та заява підписується законним     данните за него се попълват и|
|представником особи.               декларацията се подписва от  |
|                                   законния представител на     |
|                                   лицето.                      |
|                                                                |
|Заява має бути засвідчена          Декларацията се заверява от  |
|компетентною установою Договірної  компетентната институция или |
|Сторони або нотаріусом за місцем   от нотариус на Договарящата  |
|постійного перебування особи та    страна по постоянното        |
|відправлена особою у термін, що    пребиваване и се изпраща от  |
|зазначений на першій сторінці, на  лицето в посочения на        |
|адресу компетентної установи.      страница първа срок, на      |
|                                   адреса на компетентната      |
|                                   институция.                  |
|                                                                |
|Зазначена заява має подаватися 1   Декларацията трябва да се    |
|раз на рік у листопаді.            подава един път годишно, а   |
|                                   именно - през ноември.       |
|                                                                |
|Якщо така заява не буде            В случай, че декларацията не |
|представлена у термін, що          бъде представена в посочения |
|зазначений на першій сторінці,     на страница първа срок,      |
|виплата пенсії припиняється.       паричните плащания се спират.|
|                                                                |
------------------------------------------------------------------