УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
(у редакції наказу
Міністерства охорони
здоров'я України
17.09.2012 N 718)
( Форма та Інструкція втратили чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 794 (z0698-19) від 05.04.2019 ) ( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 718 (z1929-12) від 17.09.2012 ) 
-----------------------------------------------------------------------------------
|Найменування міністерства,         |  |           МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ           |
|іншого органу виконавчої влади,    |  |------------------------------------------|
|підприємства, установи,            |  |                                          |
|організації, до сфери управління   |  |                                          |
|якого належить заклад охорони      |  |  Форма первинної облікової документації  |
|здоров'я                           |  |               N 503-10/о                 |
|________________________________   |  |                                          |
|________________________________   |  |                                          |
|Найменування та місцезнаходження   |  |                                          |
|(повна поштова адреса) закладу     |  |                                          |
|охорони здоров'я, де заповнюється  |  |               ЗАТВЕРДЖЕНО                |
|форма                              |  |                                          |
|________________________________   |  |            Наказ МОЗ України             |
|                                   |  |                                          |
|Код        ------------------------|  |------------------------------------------|
|за ЄДРПОУ  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | N |  |  |  |  |  |
|---------------------------------------------------------------------------------|
|                                                                                 |
|                                 ДОВІДКА N ____                                  |
|                   про результат підтверджувальних досліджень                    |
|                     на наявність серологічних маркерів ВІЛ                      |
|                                                                                 |
|    Прізвище, ім'я, по батькові або індивідуальний номер особи                   |
|_______________________________________________________________________________  |
|                                                                                 |
|     Найменування установи:                                                      |
|_______________________________________________________________________________  |
|                                                                                 |
|                                    Результат                                    |
|                                                                                 |
|    При проведенні підтверджувальних досліджень методом імуноферментного аналізу |
|від "___" __________ 20__ року отримано:                                         |
|    1. Невизначений результат при виявленні антитіл до ВІЛ.                      |
|    2. Позитивний результат при виявленні антигену р24 ВІЛ.                      |
|    3. Негативний результат при виявленні антигену р24 ВІЛ.                      |
|                                                                                 |
|    Рекомендовано:                                                               |
|    1. Повторити обстеження через 2 тижні.                                       |
|    2. Терміново направити пацієнта для проведення поглибленого                  |
|       клініко-лабораторного обстеження.                                         |
|                                                                                 |
| Лікар __________________   ____________________________                         |
|            (підпис)            (прізвище, ініціали)                             |
|                        М.П.                                                     |
-----------------------------------------------------------------------------------
( Форма в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 718 (z1929-12) від 17.09.2012 )
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ"
С.О.Черенько
М.В.Голубчиков 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010  N 1141
(у редакції наказу
Міністерства охорони
здоров'я України
17.09.2012  N 718)
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
14 березня 2011 р.
за N 332/19070

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 503-10/о "Довідка N __ про результат підтверджувальних досліджень на наявність серологічних маркерів ВІЛ"

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 503-10/о "Довідка N__ про результат підтверджувальних досліджень на наявність серологічних маркерів ВІЛ" (далі - Довідка).
2. У лівому верхньому куті Довідки зазначають найменування і місцезнаходження закладу охорони здоров'я, у якому заповнюється форма, та код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. Довідку нумерують відповідно до реєстраційного номера в Журналі реєстрації зразків крові, що надійшли для проведення підтверджувальних досліджень ( форма N 498-6/о (z0329-11) ) .
4. У Довідці зазначають прізвище, ім'я та по батькові або індивідуальний номер особи, якій проводились дослідження, найменування установи, з якої надійшов зразок на дослідження.
5. Підкреслюють отриманий результат при виявленні антигену р24 та/або антитіл до ВІЛ.
6. У Довідці підкреслюють рекомендації щодо подальшого обстеження пацієнта.
7. Довідку заповнює фахівець, який відповідно до покладених на нього функціональних обов'язків здійснює дослідження на серологічні маркери ВІЛ-інфекції.
8. Строк зберігання Довідки - 3 роки.
( Інструкція в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 718 (z1929-12) від 17.09.2012 )
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ"
С.О.Черенько
М.В.Голубчиков