УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
( Форма та Інструкція втратили чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 794 (z0698-19) від 05.04.2019 ) 
------------------------------------------------------------------
|    Міністерство охорони   |        МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ        |
|      здоров'я України     |      Форма первинної облікової     |
|  ________________________ |            документації            |
|  ________________________ |              N 249-7/0             |
|  (найменування та місце   |                                    |
|    знаходження закладу,   |            ЗАТВЕРДЖЕНО             |
|  в якому заповнена форма) |              Наказ МОЗ             |
|                           |                                    |
|___________________________|         __________  N ____         |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|                                    |
------------------------------------------------------------------

НАПРАВЛЕННЯ

на проведення дослідження на наявність антитіл до ВІЛ

------------------------------------------------------------------
|  N |  П.І.Б. або   |Стать |    Рік   |    Код     |    Дата    |
|з/п |індивідуальний |      |народження| обстеження |взяття крові|
|    |  номер особи  |      |          |контингентів|            |
|----+---------------+------+----------+------------+------------|
|  1 |       2       |  3   |    4     |      5     |      6     |
------------------------------------------------------------------
 Медичний працівник, який
 оформлював направлення ______________________    _______________
                   (посада, прізвище, ініціали)      (підпис)
 "__"________20____ року
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ"
С.О.Черенько
М.В.Голубчиков 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010  N 1141
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
14 березня 2011 р.
за N 337/19075

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 249-7/0 "Направлення на проведення дослідження на наявність антитіл до ВІЛ"

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 249-7/0 "Направлення на проведення дослідження на наявність антитіл до ВІЛ" (далі - Направлення).
2. У лівому верхньому куті Направлення зазначають найменування і місцезнаходження закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. У графі 1 зазначають номер за порядком зразка.
4. У графі 2 вказують прізвище, ім'я, по батькові особи. Індивідуальний номер особи вказують лише в випадках, коли особа обстежується анонімно в кабінетах довіри.
5. У графі 3 вказують стать особи: Ч - чоловіча, Ж - жіноча.
6. У графі 4 вказують рік народження особи. Для дітей у віці до 24 місяців вказують день, місяць та рік народження.
7. У графі 5 вказують код обстеження контингентів відповідно до форми звітності N 2 - ВІЛ/СНІД "Звіт про осіб із станами та хворобами, що зумовлені вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), за 20__ рік" (річна), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України, Державного комітету статистики України від 24.12.2004 N 640/663 (z0062-05) , зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 19.01.2005 за N 62/10342.
8. У графі 6 вказують дату взяття крові у особи.
9. Направлення заповнює медичний працівник, який здійснював взяття крові.
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ"
С.О.Черенько
М.В.Голубчиков