УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
( Форма та Інструкція втратили чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 794 (z0698-19) від 05.04.2019 ) 
------------------------------------------------------------------
|    Міністерство охорони   |        МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ        |
|      здоров'я України     |      Форма первинної облікової     |
|  ________________________ |            документації            |
|  ________________________ |              N 249-4/0             |
|  (найменування та місце   |                                    |
|   знаходження закладу,    |            ЗАТВЕРДЖЕНО             |
|  в якому заповнена форма) |              Наказ МОЗ             |
|                           |                                    |
|___________________________|         __________  N ____         |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|                                    |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|                          НАПРАВЛЕННЯ                           |
|               на зразок сироватки для проведення               |
|            підтверджувальних досліджень на наявність           |
|                    серологічних маркерів ВІЛ                   |
|----------------------------------------------------------------|
|П.І.Б. (або індивідуальний номер                                |
|особи)__________________________________________________________|
|Стать __________________________________________________________|
|Рік народження _________________________________________________|
|Код обстеження контингентів ____________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
|Назва тест-системи, на якій здійснювали скринінгові дослідження,|
|_______________________________________________________________,|
|номер серії або лота ___________________________________________|
|Дата проведення досліджень _____________________________________|
|Значення відсікаючого рівня (Cut/off)____________ оптичної      |
|густини зразка _________________________________________________|
|Для швидкого тесту - вказують результат тестування на 1-му та   |
|2-му швидких тестах.                                            |
|Місцезнаходження лабораторії, що направила зразок сироватки для |
|проведення підтверджувальних досліджень, _______________________|
|________________________________________________________________|
|Телефон/факс ___________________________________________________|
|                                                                |
|Лікар-лаборант     _______________________________              |
|                    (підпис)/(прізвище, ініціали)               |
|                                                                |
|Дата __________________ 20____                                  |
|          (цифрами)                                             |
|М.П.                                                            |
------------------------------------------------------------------
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ"
С.О.Черенько
М.В.Голубчиков 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010  N 1141
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
14 березня 2011 р.
за N 324/19062

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 249-4/0 "Направлення на зразок сироватки для проведення підтверджувальних досліджень на наявність серологічних маркерів ВІЛ"

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 249-4/0 "Направлення на зразок сироватки для проведення підтверджувальних досліджень на наявність серологічних маркерів ВІЛ" (далі - Направлення).
2. У лівому верхньому куті Направлення зазначають найменування і місцезнаходження закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. У Направленні зазначають прізвище, ім'я, по батькові або індивідуальний номер особи згідно з Журналом реєстрації зразків крові, що направляються для проведення підтверджувальних досліджень на антитіла до ВІЛ ( форма N 502-4/0 (z0323-11) ) .
4. Вказують стать особи: Ч - чоловіча, Ж - жіноча та рік народження.
5. У Направленні вказують код обстеження контингентів відповідно до форми звітності N 2 - ВІЛ/СНІД "Звіт про осіб із станами та хворобами, що зумовлені вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), за 20__ рік" (річна), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України, Державного комітету статистики України від 24.12.2004 N 640/663 (z0062-05) , зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 19.01.2005 за N 62/10342.
6. У Направленні вказують назву тест-системи, на якій здійснювали первинні скринінгові дослідження, номер серії або лота кінцевий термін використання, дату проведення дослідження, значення відсікаючого рівня (Cut/off) та оптичної густини зразка, що направляється для проведення підтверджувальних досліджень. При тестуванні швидким тестом у цьому пункті зазначають словами "позитивний", "негативний".
7. У Направленні вказують місцезнаходження лабораторії, що направила зразок для проведення підтверджувальних досліджень, та контактний телефон/факс.
8. Направлення заповнює лікар-лаборант, який відповідно до покладених на нього функціональних обов'язків здійснює дослідження на серологічні маркери ВІЛ-інфекції.
9. У Направленні вказують дату його заповнення.
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ"
С.О.Черенько
М.В.Голубчиков