УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
( Форма та Інструкція втратили чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 794 (z0698-19) від 05.04.2019 ) ( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 718 (z1931-12) від 17.09.2012 ) 
------------------------------------------------------------------
|    Міністерство охорони   |        МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ        |
|      здоров'я України     |      Форма первинної облікової     |
|  ________________________ |            документації            |
|  ________________________ |              N 510-7/0             |
|  (найменування та місце   |                                    |
|    знаходження закладу,   |            ЗАТВЕРДЖЕНО             |
|  в якому заповнена форма) |              Наказ МОЗ             |
|                           |                                    |
|___________________________|         __________  N ____         |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|                                    |
------------------------------------------------------------------

ЖУРНАЛ

протоколів проведення дослідження швидкими тестами

 Почато _________________           Закінчено __________________
       (цифровим способом)                   (цифровим способом)
                              Зміст
                  Номер протоколу _____________
          Дата проведення дослідження __________________
                                          (цифрами)
       Найменування тест-системи __________________________
        Номер серії _____________________________________
------------------------------------------------------------------
|    N   |     П.І.Б. або     |  Найменування   |    Результат   |
|  з/п   |   індивідуальний   |    відділення   |  дослідження   |
|        |    номер особи     |                 |                |
|--------+--------------------+-----------------+----------------|
|    1   |          2         |        3        |        4       |
|--------+--------------------+-----------------+----------------|
|        |                    |                 |                |
|--------+--------------------+-----------------+----------------|
|        |                    |                 |                |
|--------+--------------------+-----------------+----------------|
|        |                    |                 |                |
------------------------------------------------------------------
     Лікар _______________________     ________________________
                  (підпис)               (прізвище, ініціали)
     Медичний  працівник,  який  проводив  тестування за допомогою 
швидкого тесту,
  ___________________                 ______________________
        (підпис)                       (прізвище, ініціали)
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ"
С.О.Черенько
М.В.Голубчиков 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010  N 1141
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
14 березня 2011 р.
за N 343/19081

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 510-7/0 "Журнал протоколів проведення дослідження швидкими тестами"

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 510-7/0 "Журнал протоколів проведення дослідження швидкими тестами" (далі - Журнал).
2. У лівому верхньому куті Журналу зазначають найменування і місцезнаходження закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. Номери протоколів нумерують наскрізно протягом дії Порядку. На одну особу заповнюють один протокол.
4. У графі 1 вказують порядковий номер обстежуваної особи відповідно до Журналу реєстрації результатів досліджень за допомогою швидких тестів ( форма N 510-6/0 (z0342-11) ) .
5. У графі 2 вказують прізвище- ім'я, по батькові або індивідуальний номер особи.
6. У графі 3 вказують найменування відділення лікувально-профілактичного закладу системи МОЗ, в якому проводили обстеження за допомогою швидких тестів.
7. У графі 4 вказують результат дослідження за кожним швидким тестом у вигляді "+", "-" або "н/д" ("позитивний", "негативний" або "недійсний").
( Пункт 7 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 718 (z1931-12) від 17.09.2012 )
8. Протокол підписують лікар, який проводив дотестове консультування, та медичний працівник, який проводив дослідження за допомогою швидких тестів.
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ"
С.О.Черенько
М.В.Голубчиков