УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
( Форма та Інструкція втратили чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 794 (z0698-19) від 05.04.2019 ) 
------------------------------------------------------------------
|    Міністерство охорони   |        МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ        |
|      здоров'я України     |      Форма первинної облікової     |
|  ________________________ |            документації            |
|  ________________________ |              N 498-5/0             |
|  (найменування та місце   |                                    |
|    знаходження закладу,   |            ЗАТВЕРДЖЕНО             |
|  в якому заповнена форма) |              Наказ МОЗ             |
|                           |                                    |
|___________________________|         __________  N ____         |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|                                    |
------------------------------------------------------------------

ЖУРНАЛ

реєстрації зразків сироваток крові, що надійшли для проведення досліджень на антитіла до ВІЛ за допомогою двох швидких тестів

 Почато ____________________     Закінчено _________________
        (цифровим способом)               (цифровим способом)
                              Зміст
-------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |   Дата   |  П.І.Б.  |Наймену- |Стать|  Рік |    Код   |  Назва швидкого |  Назва швидкого |
|з/п|надходжен-|    або   |  вання  |     |народ-|обстежен- |      тесту,     |      тесту,     |
|   |ня зразка |індивідуа-|установи,|     |ження |    ня    |    на якому     |    на якому     |
|   |          |  льний   |  з якої |     |      |континген-|    проводили    |    проводили    |
|   |          |  номер   |надійшов |     |      |    тів   |   дослідження   |   дослідження   |
|   |          |  особи   |  зразок |     |      |          |  (перший тест)  |  (другий тест)  |
|   |          |          |         |     |      |          |-----------------+-----------------|
|   |          |          |         |     |      |          |  дата   |резуль-|  дата   |резуль-|
|   |          |          |         |     |      |          |проведен-|  тат  |проведен-|  тат  |
|   |          |          |         |     |      |          |    ня   |       |    ня   |       |
|   |          |          |         |     |      |          | дослід- |       | дослід- |       |
|   |          |          |         |     |      |          |  ження  |       |  ження  |       |
|---+----------+----------+---------+-----+------+----------+---------+-------+---------+-------|
| 1 |    2     |    3     |    4    |  5  |  6   |    7     |    8    |   9   |    10   |  11   |
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ"
С.О.Черенько
М.В.Голубчиков 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010  N 1141
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
14 березня 2011 р.
за N 326/19064

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 498-5/0 "Журнал реєстрації зразків сироваток крові, що надійшли для проведення досліджень на антитіла до ВІЛ за допомогою двох швидких тестів"

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 498-5/0 "Журнал реєстрації зразків сироваток крові, що надійшли для проведення досліджень на антитіла до ВІЛ за допомогою двох швидких тестів" ( далі - Журнал).
2. У лівому верхньому куті Журналу зазначають найменування і місцезнаходження закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. У графі 1 вказують порядковий номер Журналу. Нумерація Журналу починається 1 січня та закінчується 31 грудня поточного року.
4. У графі 2 вказують дату надходження зразка на дослідження.
5. У графі 3 вказують прізвище, ім'я, по батькові або індивідуальний номер особи.
6. У графі 4 вказують найменування ЛПЗ або установи, з якої надійшов зразок.
7. У графі 5 вказують стать особи: Ч - чоловіча, Ж - жіноча.
8. У графі 6 вказують рік народження особи.
9. У графі 7 вказують код обстеження контингентів відповідно до форми звітності N 2 - ВІЛ/СНІД "Звіт про осіб із станами та хворобами, що зумовлені вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), за 20__рік" (річна), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України, Державного комітету статистики України від 24.12.2004 N 640/663 (z0062-05) , зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 19.01.2005 за N 62/10342.
10. У графах 8 та 9 вказують назву першого швидкого тесту, на якому проводили скринінгові дослідження, дату проведення досліджень та результат у вигляді "негативний", "позитивний", "невизначений, сумнівний".
11. У графах 10 та 11 вказують назву другого швидкого тесту, на якому проводили дослідження, дату проведення досліджень та результат у вигляді "негативний", "позитивний".
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ"
С.О.Черенько
М.В.Голубчиков