УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
( Форма та Інструкція втратили чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 794 (z0698-19) від 05.04.2019 ) ( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 718 (z1931-12) від 17.09.2012 ) 
------------------------------------------------------------------
|    Міністерство охорони   |        МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ        |
|      здоров'я України     |      Форма первинної облікової     |
|  ________________________ |            документації            |
|  ________________________ |              N 249-5/0             |
|  (найменування та місце   |                                    |
|   знаходження закладу,    |            ЗАТВЕРДЖЕНО             |
|  в якому заповнена форма) |              Наказ МОЗ             |
|                           |                                    |
|___________________________|         __________  N _____        |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|                                    |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|                          НАПРАВЛЕННЯ                           |
|       на проведення досліджень на наявність серологічних       |
|        маркерів ВІЛ зі зразком сироватки крові дитини,         |
|               народженої ВІЛ-інфікованою матір'ю               |
|----------------------------------------------------------------|
|П.І.Б. дитини (або індивідуальний номер дитини)                 |
|________________________________________________________________|
|Стать __________________________________________________________|
|Дата  народження _______________________________________________|
|Код обстеження контингентів ____________________________________|
|Дата забору крові ______________________________                |
|                            (цифрами)                           |
|----------------------------------------------------------------|
|                        Дані про матір:                         |
|Особа (П.І.Б.  матері або  індивідуальний номер)________________|
|________________________________________________________________|
|Дата встановлення первинного діагнозу матері _________________  |
|                                                  (цифрами)     |
|                                                                |
|Місцезнаходження лабораторії або установи, що направила зразок  |
|сироватки для проведення досліджень ____________________________|
|________________________________________________________________|
|Телефон/факс __________________________________________         |
|                                                                |
|Медичний працівник, який оформлював направлення ________________|
|______________________________        _________                 |
|  (посада, прізвище, ініціали)        (підпис)                  |
|                                                                |
|Дата ____________________________________                       |
|                            (цифрами)                           |
|М.П.                                                            |
------------------------------------------------------------------
( Форма із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 718 (z1931-12) від 17.09.2012 )
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ"
С.О.Черенько
М.В.Голубчиков 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010  N 1141
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
14 березня 2011 р.
за N 325/19063

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 249-5/0 "Направлення для проведення досліджень на наявність серологічних маркерів ВІЛ зі зразком сироватки крові дитини, народженої ВІЛ-інфікованою матір'ю"

( Заголовок Інструкції в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 718 (z1931-12) від 17.09.2012 )
1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 249-5/о "Направлення для проведення досліджень на наявність серологічних маркерів ВІЛ зі зразком сироватки крові дитини, народженої ВІЛ-інфікованою матір'ю" (далі - Направлення).
( Пункт 1 в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 718 (z1931-12) від 17.09.2012 )
2. У лівому верхньому куті Направлення зазначають найменування і місцезнаходження закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. У Направленні зазначають прізвище, ім'я, по батькові або індивідуальний номер дитини (вказують реєстраційний номер з Журналу реєстрації взяття крові для проведення досліджень на наявність антитіл до ВІЛ ( форма N 498-9/0 (z0336-11) ) .
4. У Направленні вказують стать особи: Ч - чоловіча, Ж - жіноча та дату народження дитини - день, місяць, рік.
5. У Направленні вказують код обстеження контингентів відповідно до форми звітності N 2 - ВІЛ/СНІД "Звіт про осіб із станами та хворобами, що зумовлені вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), за 20__рік" (річна), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України, Державного комітету статистики України від 24.12.2004 N 640/663 (z0062-05) , зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 19.01.2005 за N 62/10342.
6. У Направленні вказують дату забору крові від дитини, прізвище, ім'я, по батькові або номер матері, під яким вона перебуває на диспансерному обліку у відповідному ЛПЗ, та дату встановлення первинного діагнозу "ВІЛ-інфекція" матері.
7. У Направленні вказують місцезнаходження установи (пологового будинку), що направила зразок для проведення досліджень, контактний телефон/факс, посаду, прізвище, ініціали медичного працівника, який заповнював Направлення, а також дату заповнення Направлення.
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ"
С.О.Черенько
М.В.Голубчиков