УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
( Форма та Інструкція втратили чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 794 (z0698-19) від 05.04.2019 )

ЗВІТ

про кількість та результати досліджень з визначення антитіл до ВІЛ, здійснених за допомогою швидких тестів за _______________ квартал 20______ року

------------------------------------------------------------------
|            Подають            |Терміни подання|Форма звітності |
|-------------------------------+---------------|      N 58      |
|Тип респондентів:              |    5 січня,   |  (квартальна)  |
|лікувально-профілактичні       |   5 квітня,   |                |
|заклади, які проводять         |    5 липня,   |   ЗАТВЕРДЖЕНО  |
|тестування на ВІЛ-інфекцію за  |    5 жовтня   |    Наказ МОЗ   |
|допомогою швидких тестів, -    |               |                |
|регіональним центрам           |               |__________  N __|
|профілактики і боротьби зі     |               |за погодженням з|
|СНІДом                         |               | Держкомстатом  |
|-------------------------------+---------------|                |
|Одержувачі інформації:         |   10 січня,   |                |
|лабораторії Кримського         |  10 квітня,   |                |
|республіканського, обласних,   |   10 липня,   |                |
|Київського та                  |   10 жовтня   |                |
|Севастопольського міських      |               |                |
|центрів профілактики і боротьби|               |                |
|зі СНІДом, референс -          |               |                |
|лабораторії Українського центру|               |                |
|профілактики і боротьби зі     |               |                |
|СНІДом                         |               |                |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Респондент:                                                     |
|                                                                |
|Найменування: __________________________________________________|
|                                                                |
|Місцезнаходження: ______________________________________________|
|________________________________________________________________|
|________________________________________________________________|
| (поштовий індекс, область/Автономна Республіка Крим, м. Київ,  |
|            м. Севастополь, район, населений пункт,             |
|   вулиця/провулок, площа тощо, номер будинку/корпусу, номер    |
|                        квартири/офісу)                         |
------------------------------------------------------------------
                    Показники форми звітності
---------------------------------------------------------------------------
|Назва швидкого тесту|Номер|  Усього  |  Усього   |  Усього   |  Усього   |
|                    |рядка| зроблено |  отримано |  отримано |  отримано |
|                    |     |досліджень|позитивних |негативних | недійсних |
|                    |     |          |результатів|результатів|результатів|
|--------------------+-----+----------+-----------+-----------+-----------|
|          А         |  Б  |    1     |     2     |     3     |     4     |
|--------------------+-----+----------+-----------+-----------+-----------|
|   I тест-система   |     |          |           |           |           |
|____________________|  1  |          |           |           |           |
|    (найменування   |     |          |           |           |           |
|  та номер серії)   |     |          |           |           |           |
|--------------------+-----+----------+-----------+-----------+-----------|
|  II тест-система   |     |          |           |           |           |
|____________________|  2  |          |           |           |           |
|    (найменування   |     |          |           |           |           |
|  та номер серії)   |     |          |           |           |           |
|--------------------+-----+----------+-----------+-----------+-----------|
|    У С Ь О Г О     |  3  |          |           |           |           |
---------------------------------------------------------------------------
   _____________________________          _____________________
     (Місце підпису керівника                   (П.І.Б.)
      (власника) та/або осіб,
   відповідальних за заповнення
         форми звітності)
 __________________________               _____________________
 телефон:_______________ факс: _______________
 електронна пошта:____________________________________
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ"
С.О.Черенько
М.В.Голубчиков 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010  N 1141
( z0319-11 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
14 березня 2011 р.
за N 345/19083

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми звітності N 58 (квартальна) "Звіт про кількість та результати досліджень з визначення антитіл до ВІЛ, здійснених за допомогою швидких тестів"

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 58 (квартальна) "Звіт про кількість та результати досліджень з визначення антитіл до ВІЛ, здійснених за допомогою швидких тестів" (далі - форма звітності N 58).
2. Форму звітності N 58 складають лікувально-профілактичні заклади системи МОЗ, які проводять тестування на ВІЛ-інфекцію за допомогою швидких тестів.
3. Форму звітності N 58 надсилають щоквартально до регіональних центрів профілактики і боротьби зі СНІДом до 5 числа наступного за звітним кварталом місяця. Звіт підписує головний лікар ЛПЗ.
4. Форму звітності N 58 складають лабораторії Кримського республіканського, обласних, Київського та Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом на підставі звітів про результати досліджень, що надаються ЛПЗ, які проводили тестування за допомогою швидких тестів.
5. Форма звітності N 58 надається щоквартально до референс-лабораторії Українського центру профілактики і боротьби зі СНІДом МОЗ. Звіт надається до 10 числа наступного за звітним кварталом місяця.
6. У графі А рядка 1 вказують найменування та номер серії першого швидкого тесту, який був використаний для проведення тестування.
7. У графі А рядка 2 вказують найменування та номер серії другого швидкого тесту, який був використаний для проведення тестування.
8. У графі 1 рядка 1 зазначають кількість проведених досліджень за допомогою першого швидкого тесту.
9. У графі 1 рядка 2 зазначають кількість проведених досліджень за допомогою другого швидкого тесту.
10. У графі 2 рядка 1 зазначають кількість позитивних результатів, отриманих за допомогою першого швидкого тесту.
11. У графі 2 рядка 2 зазначають кількість позитивних результатів, отриманих за допомогою другого швидкого тесту.
12. У графі 3 рядка 1 зазначають кількість негативних результатів, отриманих за допомогою першого швидкого тесту.
13. У графі 3 рядка 2 зазначають кількість негативних результатів, отриманих за допомогою другого швидкого тесту.
14. У графі 1 рядка 3 зазначають сумарну кількість проведених досліджень за допомогою двох швидких тестів.
15. У графі 2 рядка 3 зазначають сумарну кількість позитивних результатів, отриманих за допомогою двох швидких тестів.
16. У графі 3 рядка 3 зазначають сумарну кількість негативних результатів, отриманих за допомогою двох швидких тестів.
17. У графі 4 рядка 1 зазначають кількість недійсних результатів, отриманих за допомогою першого швидкого тесту.
18. У графі 4 рядка 2 зазначають кількість недійсних результатів, отриманих за допомогою другого швидкого тесту.
19. У графі 4 рядка 3 зазначають сумарну кількість недійсних результатів, отриманих за допомогою двох швидких тестів.
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ"
С.О.Черенько
М.В.Голубчиков