МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
02.09.2009 N 657 (z1069-09)
        
 Назва міністерства,                   МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
 іншого центрального органу              Форма первинної
 виконавчої влади, організації,       облікової документації
 у сфері управління                         N 240-1/о
 якого перебуває заклад                    ЗАТВЕРДЖЕНО
 _________________________________      Наказ МОЗ України
                                         02.09.2009 N 657
 Найменування та місцезнаходження
 закладу, відповідальні особи
 якого заповнили цю форму
 _________________________________
 Ідентифікаційний код ЄДРПОУ
 _________________________________

ОПИС

зразків мокротиння, які направляються в лабораторію ТБ 05а

( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 587 (z0237-20) від 28.02.2020 ) 
 Найменування лікувально-профілактичного закладу/відділення
 _________________________________________________________________
-----------------------------------------------------------------------------
| N |   П.І.Б.   |   Рік    |  П.І.Б.  |Дата збирання |Номер зразка|Примітки|
|з/п|  пацієнта  |народження|  лікаря  |    зразка    |            |        |
|---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------|
| 1 |     2      |    3     |    4     |      5       |     6      |   7    |
|---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------|
|   |            |          |          |1             |            |        |
|   |            |          |          |--------------+------------|        |
|   |            |          |          |2             |            |        |
|   |            |          |          |--------------+------------|        |
|   |            |          |          |3             |            |        |
|---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------|
|   |            |          |          |1             |            |        |
|   |            |          |          |--------------+------------|        |
|   |            |          |          |2             |            |        |
|   |            |          |          |--------------+------------|        |
|   |            |          |          |3             |            |        |
|---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------|
|   |            |          |          |1             |            |        |
|   |            |          |          |--------------+------------|        |
|   |            |          |          |2             |            |        |
|   |            |          |          |--------------+------------|        |
|   |            |          |          |3             |            |        |
|---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------|
|   |            |          |          |1             |            |        |
|   |            |          |          |--------------+------------|        |
|   |            |          |          |2             |            |        |
|   |            |          |          |--------------+------------|        |
|   |            |          |          |3             |            |        |
|---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------|
|   |            |          |          |1             |            |        |
|   |            |          |          |--------------+------------|        |
|   |            |          |          |2             |            |        |
|   |            |          |          |--------------+------------|        |
|   |            |          |          |3             |            |        |
|---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------|
|   |            |          |          |1             |            |        |
|   |            |          |          |--------------+------------|        |
|   |            |          |          |2             |            |        |
|   |            |          |          |--------------+------------|        |
|   |            |          |          |3             |            |        |
|---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------|
|   |            |          |          |1             |            |        |
|   |            |          |          |--------------+------------|        |
|   |            |          |          |2             |            |        |
|   |            |          |          |--------------+------------|        |
|   |            |          |          |3             |            |        |
|---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------|
|   |            |          |          |1             |            |        |
|   |            |          |          |--------------+------------|        |
|   |            |          |          |2             |            |        |
|   |            |          |          |--------------+------------|        |
|   |            |          |          |3             |            |        |
|---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------|
|   |            |          |          |1             |            |        |
|   |            |          |          |--------------+------------|        |
|   |            |          |          |2             |            |        |
|   |            |          |          |--------------+------------|        |
|   |            |          |          |3             |            |        |
|---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------|
|   |            |          |          |1             |            |        |
|   |            |          |          |--------------+------------|        |
|   |            |          |          |2             |            |        |
|   |            |          |          |--------------+------------|        |
|   |            |          |          |3             |            |        |
|---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------|
|   |            |          |          |1             |            |        |
|   |            |          |          |--------------+------------|        |
|   |            |          |          |2             |            |        |
|   |            |          |          |--------------+------------|        |
|   |            |          |          |3             |            |        |
|---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------|
|   |            |          |          |1             |            |        |
|   |            |          |          |--------------+------------|        |
|   |            |          |          |2             |            |        |
|   |            |          |          |--------------+------------|        |
|   |            |          |          |3             |            |        |
|---+------------+----------+----------+--------------+------------+--------|
|   |            |          |          |1             |            |        |
|   |            |          |          |--------------+------------|        |
|   |            |          |          |2             |            |        |
|   |            |          |          |--------------+------------|        |
|   |            |          |          |3             |            |        |
-----------------------------------------------------------------------------
 Дата _____________                   Здав відповідальний
                                      медпрацівник _______________
                                                      (підпис)
                                      Прийняв лаборант ___________
                                                        (підпис)
Начальник Центру медичної
статистики МОЗ України
М.В.Голубчиков 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
02.09.2009  N 657 (z1069-09)
        
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
16 листопада 2009 р.
за N 1075/17091

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 240-1/о "Опис зразків мокротиння, які направляються в лабораторію ТБ 05а"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 240-1/о "Опис зразків мокротиння, які направляються в лабораторію ТБ 05а" (далі - форма ТБ 05а).
Форма ТБ 05а заповнюється у двох примірниках відповідальними особами закладів та установ охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування, які відповідають за збір мокротиння.
Закладами охорони здоров’я та фізичними особами - підприємцями, якими внесено опис зразків мокротиння, які направляються в лабораторію до записів про направлення в Реєстрі медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я форма № 240-1/о не ведеться.
( Пункт 1 доповнено новим абзацом згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 587 (z0237-20) від 28.02.2020 )
2. Форма ТБ 05а направляється в лабораторію разом із зразками мокротиння, зазначеними у формі ТБ 05а та формі ТБ 05 (z1074-09) .
3. У верхньому лівому куті форми зазначаються назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, організації, у сфері управління якого перебуває заклад, відповідальні особи якого заповнили форму ТБ 05а, його найменування, місцезнаходження та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
4. В центрі під назвою форми вказується повна назва закладу, звідки було направлено зразки.
5. У графі 1 зазначаються порядкові номери зразків пацієнтів, біоматеріал яких направляється на дослідження в лабораторію.
6. У графі 2 зазначаються прізвище, ім'я та по батькові пацієнта, мокротиння якого направляється на бактеріоскопічне дослідження.
7. У графі 3 записується рік народження пацієнта.
8. У графі 4 зазначаються прізвище та ініціали лікаря, який направив пацієнта на бактеріоскопічне дослідження.
9. У графі 5 записуються цифровим способом (число, місяць та рік) дати збору першої, другої та третьої порцій мокротиння.
10. У графі 6 записуються номери першої, другої та третьої порцій мокротиння.
11. У графі 7 записується інформація, яка не зазначена в інших графах, але є важливою.
12. У кінці зазначаються цифровим способом дата направлення/доставки зразків мокротиння у лабораторію, а також прізвище та ініціали особи, яка проводила збір зразків мокротиння, і особи, яка прийняла зразки у лабораторію.
Начальник Центру медичної
статистики МОЗ України
М.В.Голубчиков