N 124 від 03.07.95
м.Київ
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
1 серпня 1995 р.
за N 266/802
|
В.о.Міністра
|
А.М.Сердюк
|
Затверджено
наказом МОЗ України від
03.07.95 р. N 124
Дата видачі ___________ 19__ року
1. Прізвище, ім'я, по батькові матері _______________________
__________________________________________________________
2. Адреса: Держава, республіка, область _____________________
район _____________________ місто (село) _________________
вулиця ________________________ будинок ______ кв.N ______
3. Дата пологів: рік ________ місяць __________ число _______
година ___________.
4. Стать дитини: хлопчик, дівчинка (підкреслити).
5. Свідоцтво видав: лікар (фельдшер, акушерка) ______________
(підкреслити)
__________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Підпис одержуючого свідоцтво ________________________________
_________________________ лінія відрізу __________________________
------------------------ --------------------------
|Міністерство охорони | |Код форми за УКУД ------|
|здоров'я України | | ------|
|Найменування закладу | |Медична документація |
|_____________________ | |Форма N 103/0-95 |
|Індентифікаційний код | |Затверджена наказом МОЗ |
|за ЄДРПОУ ------------| |України від |
| ------------| |"___" ______ 19__ р. N _|
------------------------ --------------------------
Медичне свідоцтво про народження N
Дата видачі "____" _________ 199__ р.
I. Я, лікар (фельдшер, акушерка), ___________________________
прізвище, ім'я, по батькові
__________________________________________________________
цим підтверджую, що у громадянки _________________________
прізвище, ім'я, по батькові
яка проживає за адресою: Держава, республіка, область ____
________ район _______________________ місто (село) ______
_______ вул. __________________ буд. _____ кв.N ________ в
__________________________________________________________
найменування лікувального закладу або вдома
народилась: рік _____ місяць _______ число ___ година ____
дитина: хлопчик, дівчинка (підкреслити)
II. Спеціальні відомості:
1. Дитина народилась: доношена, недоношена, переношена
(підкреслити).
2. Дитина народилась при одноплідних пологах, першим із
двійні, другим із двійні, при багатоплідних пологах
(підкреслити).
3. Який порядковий номер даної вагітності _______________.
4. Які пологи за рахунком ____________.
5. Скільки в матері (батьків) живих дітей ____________.
6. Дата останніх попередніх пологів (місяць, рік).
7. Число попередніх вагітностей, які закінчилися: народженням
живої дитини ______, мертвонародженням _______ мимовільним
викидишем _____________, штучним абортом ____________.
8. Чим закінчилась попередня вагітність: народженням живої
дитини, мертвонародженням, мимовільним викидишем, штучним
абортом (підкреслити).
9. Батьки дитини знаходяться: в зареєстрованому шлюбі; мати
дитини в зареєстрованому шлюбі не перебуває (підкреслити).
10. Якщо батьки відносяться до осіб, що постраждали внаслідок
Чорнобильської аварії, вказати категорію та серію
посвідчення:
а) мати: категорія ______________ серія __________;
б) батько: категорія ______________ серія __________.
Лікар (фельдшер, акушерка) _________________
підпис
Печатка
Затверджено
наказом МОЗ України від
03.07.95 р. N 124
Дата видачі "_____" ___________ 19__ року
__________________________________________________________________
1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ____________________
2. Вік ___________ 3. Дата смерті ___________________________
число, місяць, рік
4. I. Причина смерті:
а) ____________________________________________________
б) ____________________________________________________
в) ____________________________________________________
II. ______________________________________________________
5. Прізвище лікаря, який видав свідоцтво про смерть _________
Підпис одержуючого свідоцтво ________________________________
__________________________________________________________________
_________________________ лінія відрізу __________________________
------------------------ ---------------------------
|Міністерство охорони | |Код форми за УКУД -------|
|здоров'я України | | -------|
|Найменування закладу | |Медична документація |
|_____________________ | |Форма N 106/0-95 |
|Індентифікаційний код | |Затверджена Міністерством|
|за ЄДРПОУ ------------| |охорони здоров'я України |
| ------------| |"___" ______ 19__ р. N __|
------------------------ ---------------------------
Лікарське свідоцтво про смерть N
(остаточне, попереднє, замість попереднього)
Дата видачі "____" _________ 199__ р.
1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ____________________
__________________________________________________________________
------ 2. Стать: чол.-1, жін.-2 (підкреслити).
------
------ 3. Дата народження: рік ______ місяць ___________ число __.
------
------ 4. Дата смерті: рік _______ місяць ____________ число ___.
------
------ 5. Для дітей, які померли в віці від 6 днів до 1 місяця:
------ доношений - 1, недоношений - 2 (підкреслити).
------ 6. Для дітей, які померли в віці від 6 днів до 1 року:
|----| а) маса (вага) при народженні ______ гр.
------ б) зріст при народженні ________ см.
------ 7. Місце постійного проживання померлого: Держава ________,
------ республіка, область ___________________________________,
район ______________, місто - 1, село - 2 (підкреслити),
_____________________ вул. ___________________ буд. ____
(вписати)
кв. _________.
------ 8. Місце смерті: а) Держава __________________, республіка,
------ область ________________________ район _________________
місто (село) ______________________.
б) смерть настала: в стаціонарі - 1, вдома - 2, в іншому
місці - 3 (підкреслити)
________________________________________________________
вписати, де
------ 9. Смерть настала внаслідок: захворювання - 1, нещасного
------ випадку поза виробництвом - 2, нещасного випадку в
зв'язку з виробництвом - 3, вбивства - 4, самогубства -
5, причина смерті не встановлена - 6 (підкреслити).
------ 10. Причина смерті встановлена: лікарем, який тільки
------ встановив смерть - 1; лікарем, який лікував померлого -
2; патологоанатомом - 3; судово-медичним експертом - 4
(підкреслити).
11. Я, лікар ______________________________ посада ________
прізвище, ім'я, по батькові
_____________ засвідчую, що на підставі: огляду трупа - 1, записів
лікаря в медичній документації - 2, попереднього нагляду - 3,
розтину - 4 (підкреслити) мною визначена послідовність
патологічних процесів (станів), які призвели до смерті, і
встановлена слідуюча причина смерті:
I. Безпосередня причина смерті (захворювання чи ускладнення
основного захворювання):
------ а) ______________________________________ захворювання, яке
------ викликало чи обумовило безпосередню причину смерті:
основне (первинне) захворювання визначається останнім;
------ б) _______________________________________________________;
------ в) _______________________________________________________.
II. Інші важливі захворювання, які сприяли смерті, але не
пов'язані з захворюванням чи його ускладненням, яке
безпосередньо являється причиною смерті _______________
______________________________________________________.
У разі смерті жінок під час вагітності або після
пологів у період до одного року зазначити тиждень
вагітності _____, день післяпологового періоду _____,
тиждень після пологів _____.
------ 12. У випадках смерті від нещасних випадків, отруєнь чи
------ травм:
а) дата травми (отруєння) рік ________ місяць _________
число _______;
б) при нещасних випадках, не зв'язаних з виробництвом,
вказати вид травми: побутова - 1, вулична (крім
транспортної) - 2, дорожньо-транспортна - 3, шкільна -
4, спортивна - 5, інші - 6 (підкреслити);
в) місце і обставини, при яких відбулася травма
(отруєння) ___________________________________________.
------ 13. Якщо померлий(а) відноситься до осіб, що постраждали
------ внаслідок Чорнобильської аварії, зазначити категорію __
серію ___________ посвідчення (вписати).
------ 14. Лікарське свідоцтво видано: найменування медичного
------ закладу ______________________________________________.
Підпис лікаря, який видав свідоцтво про смерть __________________
Печатка
"_____" ____________ 19__ р.
Затверджено
наказом МОЗ України від
03.07.95 р. N 124
Дата видачі "_____" ___________ 19__ року
__________________________________________________________________
1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ____________________
2. Вік ___________ 3. Дата смерті ___________________________
число, місяць, рік
4. I. Причина смерті:
а) ____________________________________________________
б) ____________________________________________________
II. ______________________________________________________
5. Прізвище, ім'я, по батькові фельдшера, який видав довідку
про смерть _______________________________________________
Підпис одержуючого довідку __________________________________
Дата "_____" ___________ 19___ р.
__________________________________________________________________
_________________________ лінія відрізу __________________________
------------------------ ---------------------------
|Міністерство охорони | |Код форми за УКУД -------|
|здоров'я України | | -------|
|Найменування закладу | |Медична документація |
|_____________________ | |Форма N 106-1/0-95 |
|Індентифікаційний код | |Затверджена Міністерством|
|за ЄДРПОУ ------------| |охорони здоров'я України |
| ------------| |"___" ______ 1995 р. |
------------------------ ---------------------------
Фельдшерська довідка про смерть N
Дата видачі "____" _________ 199__ р.
__________________________________________________________________
1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ____________________
__________________________________________________________________
------ 2. Стать: чол.-1, жін.-2 (підкреслити).
------
------ 3. Дата народження: рік ______ місяць ___________ число __.
------
------ 4. Дата смерті: рік _______ місяць ____________ число ___.
------
------ 5. Для дітей, які померли в віці від 6 днів до 1 місяця:
------ доношений - 1, недоношений - 2 (підкреслити).
------ 6. Для дітей, які померли в віці від 6 днів до 1 року:
|----| а) вага при народженні ______ гр.
------ б) зріст при народженні ________ см.
------ 7. Місце постійного проживання померлого: Держава ________,
------ республіка, область ___________________________________,
район ______________, місто - 1, село - 2 (підкреслити),
_____________________ вул. ___________________ буд. ____
(вписати)
кв. _________.
------ 8. Місце смерті: Держава _____________________, республіка,
------ область ________________________ район _________________
місто (село) ______________________.
Смерть настала: в стаціонарі - 1, вдома - 2, в іншому
місці - 3 (підкреслити)
________________________________________________________
вписати, де
------ 9. Я, фельдшер ____________________________________________
------ прізвище, ім'я, по батькові
_____________________________ засвідчую, що на підставі:
посада
огляду трупа - 1, попереднього нагляду за хворим - 2,
записів у медичній документації - 3 (підкреслити)
встановлена слідуюча причина смерті: ___________________
________________________________________________________
I. а) безпосередня причина смерті (захворювання чи
ускладнення основного захворювання) ________________;
б) основна причина смерті (первинне захворювання, яке
викликало безпосередню причину смерті) ______________
____________________________________________________.
II. Інші захворювання, які сприяли смерті, але не пов'язані
з захворюванням, яке безпосередньо є причиною смерті.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
------ 10. Був померлий при житті під наглядом лікаря в зв'язку з
------ захворюванням, яке стало основною причиною смерті:
так - 1, ні - 2 (підкреслити).
------ 11. Якщо померлий(а) відноситься до осіб, що постраждали
------ внаслідок Чорнобильської аварії, зазначити категорію __
та серію _________ посвідчення.
------ 12. Фельдшерська довідка видана:
------ а) найменування медичного закладу _____________________
______________________________________________________.
Печатка Підпис фельдшера, який видав довідку
"_____" ____________ 19__ р.
Затверджено
наказом Міністерства охорони
здоров'я України
від 03.07.95 р. N 124
Дата видачі "_____" __________ 19__ року
__________________________________________________________________
Мертвонароджений Вмер на 1-му тижні життя
1. Прізвище, ім'я, по батькові матері ______________________.
2. Прізвище, ім'я, по батькові померлої дитини ______________
_________________________________________________________________.
3. Дата пологів _______ 4. Дата смерті ______ 5. Вік ___ днів
6. Смерть настала: в стаціонарі, вдома, в іншому місці
(підкреслити).
7. Причина перинатальної смерті:
а) _________________________________________________________;
б) _________________________________________________________;
в) _________________________________________________________;
г) _________________________________________________________;
д) _________________________________________________________.
8. Прізвище лікаря, який видав свідоцтво про смерть _________
_______________ Підпис _____________.
9. Зареєстровано в органах реєстрації актів громадянського
стану акт N _______________ дата ________________ Підпис _________
__________________________________________________________________
_________________________ лінія відрізу __________________________
------------------------ ---------------------------
|Міністерство охорони | |Код форми по УКУД -------|
|здоров'я України | | -------|
|Найменування закладу | |Медична документація |
|_____________________ | |Форма N 106-2/0-95 |
|Індентифікаційний код | |Затверджена наказом МОЗ |
|за ЄДРПОУ ------------| |України від |
| ------------| |"___" ______ 19__ р. N __|
------------------------ ---------------------------
Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть N ___
(остаточне, попереднє, замість попереднього N __)
Дата видачі "_____" __________ 19__ р.
__________________________________________________________________
1 - мертвонароджений 2 - вмер на I-му тижні
життя
1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ____________________
_________________________________________________________.
------ 2. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2 (підкреслити).
------
------ 3. Дата народження (мертвонародження): рік _____________
------ місяць _______________ число ______ година _______.
------ 4. Дата смерті: рік ___ місяць ______ число ___ година ____
------
------ 5. Місце смерті (мертвонародження):
------ а) Держава ________________, республіка, область _______
______________ район ______________ місто - 1, село - 2;
б) смерть (мертвонародження) настала: в стаціонарі - 1,
вдома - 2, в іншому місці - 3 (підкреслити).
6. Прізвище, ім'я, по батькові матері ____________________.
------ 7. Рік народження матері _____ 8. Національність __________
------
------ 9. Сімейний стан: перебуває в шлюбі - 1, не перебуває в
------ шлюбі - 2 (підкреслити).
Для перебуваючих в шлюбі: дата укладання шлюбу ___________.
Прізвище, ім'я, по батькові чоловіка ______________________
(відомості заповнені на підставі запису в паспорті матері,
зі слів матері (підкреслити)).
------ 10. Місце постійного проживання матері померлої дитини
------ (мертвонародженого) ___________________________________
Держава ______________, республіка, область ___________
район ________________ місто - 1, село - 2 ____________
вулиця ______________ буд. ____________ кв. ________.
------ 11. Місце роботи матері ___________________________________
------ занятті по цьому місцю роботи (посада або здійснювана
робота) ______________________________________________.
------ 12. Кількість попередніх вагітностей _____, з них пологи
живим плодом _______, пологи мертвим плодом ______,
аборти ______".
------ 13. Тривалість теперішньої вагітності __________ тижнів.
------ 14. Пологи прийняли: лікар - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3,
------ інші - 4 (підкреслити).
------ 15. Як закінчилась попередня вагітність: пологи живим
------ плодом - 1, пологи мертвим плодом - 2, аборт - 3
(підкреслити).
------ 16. Дородова допомога (два або більше відвідування):
------ так - 1, ні - 2, невідомо - 3.
------ 17. Нормальні самовільні пологи в передлежанні головкою
------ так - 1, ні - 2 (підкреслити).
------ 18. Дитина (плід) народилась при одноплідних пологах - 1,
------ першим із двійнят - 2, другим із двійнят - 3, інших
багатоплідних пологах - 4 (підкреслити).
------ 19. Вага дитини (плоду) при народженні _______ гр.
------
------ 20. Зріст дитини (плоду) ___________ см.
------
------ 21. Дитина (плід) народилася: доношена - 1, недоношена - 2,
------ переношена - 3 (підкреслити).
------ 22. Дитина (плід) народилася: мацерована - 1, в асфіксії -
------ 2 (підкреслити).
------ 23. Смерть дитини (плоду) настала: до початку пологової
------ діяльності - 1, під час пологів - 2, після пологів - 3,
невідомо - 4 (підкреслити).
------ 24. Смерть дитини (плоду) настала: від захворювання - 1,
------ нещасного випадку - 2, вбивства - 3, причина смерті не
встановлена - 4 (підкреслити).
25. Причина перинатальної смерті:
а) основне захворювання або стан дитини (плоду), які стали
причиною смерті (вказується одне захворювання) _______;
б) інші захворювання або стан дитини (плоду) ____________;
в) основне захворювання або стан матері (стан посліда),
яке обумовило причину смерті дитини (плоду) __________;
г) інші захворювання або стан матері (стан посліду), які
обумовили смерть дитини (плоду) ______________________;
д) інші стани, які сприяли смерті _______________________.
26. Причина смерті (мертвонародження) встановлена:
------ а) лікарем, який засвідчив смерть - 1, лікарем, який
------ приймав пологи - 2, лікарем-педіатром, який лікував
дитину - 3, патологоанатомом - 4, судово-медичним
експертом - 5 (підкреслити).
------ б) на підставі огляду трупа - 1, запису в медичній
------ документації - 2, попереднього спостереження - 3,
розтину - 4 (підкреслити).
27. Якщо батьки (або один з батьків) відносяться до осіб, що
постраждали внаслідок Чорнобильської аварії, вказати
категорію та серію посвідчення:
а) мати: категорія ___________ серія _____________;
б) батько: категорія ___________ серія _____________.
28. Прізвище, ім'я, по батькові, посада лікаря, який видав
свідоцтво ______________________________________________.
Підпис лікаря _______________ Головний лікар закладу охорони
здоров'я _____________________
прізвище
Печатка
"_____"___________ 19__ р.
Затверджено
наказом МОЗ України
від 28.10.96 N 331
1. Прізвище, ім'я, по батькові новонародженого ______________
__________________________________________________________
2. Дата взяття на облік дитини ______________________________
3. Рік, місяць, дата народження (зі слів матері) ____________
___________________________.
4. Стать: хлопчик, дівчинка (підкреслити).
5. Прізвище, ім'я, по батькові матері _______________________
__________________________________________________________
6. Медичну довідку видав: лікар _____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________________________________________
Підпис того, хто одержує довідку ____________________________
Дата видачі "___" _____________ 199__ р.
_________________________ лінія відрізу __________________________
------------------------ --------------------------
|Міністерство охорони | |Код форми за УКУД ------|
|здоров'я України | | ------|
|Найменування закладу | |Медична документація |
|Ідентифікаційний код | |Форма N 103-1/о-96 |
|за ЄДРПОУ ------------| |Затверджена наказом МОЗ |
| ------------| |України від 28.10.96 р. |
------------------------ |N 331 |
--------------------------
Медична довідка N*
1. Прізвище, ім'я, по батькові новонародженого ______________
__________________________________________________________
2. Дата взяття на облік дитини ______________________________
3. Рік, місяць, дата народження (зі слів матері) ____________
4. Стать: хлопчик, дівчинка (підкреслити).
5. Вага _________ при взятті на облік, довжина тіла _______.
6. Прізвище, ім'я, по батькові матері _______________________
__________________________________________________________
7. Адреса (місце проживання матері): республіка _____________
область ___________________, район ______________________,
місто (село) _____________________ вулиця _______________,
будинок _______, кв.N ________.
8. Адреса жіночої консультації, в якій жінка знаходилась під
наглядом _________________________________________________
9. Дата взяття на облік в жіночій консультації ______________
термін вагітності _________________.
10. Передбачений термін пологів _________________.
Дата видачі довідки "___" _____________ 199__ р.
Печатка Лікар _______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Керівник закладу
Узгоджено Затверджено
Міністерством статистики наказом МОЗ України від
України 3 липня 1995 року N 124
від 4 липня 1995 року
N 04-1-7/176
Начальник Центру медичної
статистики МОЗ України
Начальник Головного управління
медичної допомоги дорослому
населенню
Начальник Головного управління
медичної допомоги дітям і
матерям
|
А.Міщенко
А.Морозов
Н.Гойда
|
Затверджено
наказом Міністерства охорони
здоров'я України від 28.10.96
N 331
Начальник Центру медичної
статистики МОЗ України
Начальник Головного управління
медичної допомоги дітям і матерям
|
А.Н.Міщенко
Н.Гойда
|