( Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства охорони здоров'я № 238 від 27.03.2013 (z0637-13) № 863 від 17.12.2015 (z0047-16) № 2630 від 16.11.2020 (z0051-21) )

ІНФОРМОВАНА ЗГОДА

на участь у замісній підтримувальній терапії із застосуванням препарату (Форма первинної облікової документації № 129-1/о)

( Див. текст (z0891-12F29) ) ( Форма із змінами, внесеними згідно зНаказом Міністерства охорони здоров'я № 238 від 27.03.2013 (z0637-13) ; в редакціїНаказів Міністерства охорони здоров'я № 863 від 17.12.2015 (z0047-16) , № 2630 від 16.11.2020 (z0051-21) )

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації № 129-1/о "Інформована згода на участь у замісній підтримувальній терапії із застосуванням препарату _________________"

( Назва Інструкції із змінами, внесеними згідно зНаказом Міністерства охорони здоров'я № 238 від 27.03.2013 (z0637-13) )

1. Форма первинної облікової документації № 129-1/о "Інформована згода на участь у замісній підтримувальній терапії із застосуванням препарату______________" (далі - Інформована згода) заповнюється медичним працівником (лікарем або медичною сестрою), який проводить замісну підтримувальну терапію (далі - ЗПТ).

( Пункт 1 із змінами, внесеними згідно зНаказом Міністерства охорони здоров'я № 238 від 27.03.2013 (z0637-13) )

2. Перед заповненням Інформованої згоди медичний працівник повинен упевнитися, що хворий, якому призначена ЗПТ, ознайомився з Інформаційним листом про замісну підтримувальну терапію із застосуванням препарату________ (z0889-12) і погоджується з усіма пунктами, зазначеними в Інформованій згоді.

( Пункт 2 із змінами, внесеними згідно зНаказом Міністерства охорони здоров'я № 238 від 27.03.2013 (z0637-13) )

3. В Інформованій згоді чітко і без скорочень записуються назва препарату, прізвище, ім’я, по батькові хворого, який буде отримувати ЗПТ, і медичного працівника, який ознайомив хворого з Інформаційним листом про ЗПТ із застосуванням препарату__________ та отримав Інформовану згоду.

( Пункт 3 в редакціїНаказу Міністерства охорони здоров'я № 863 від 17.12.2015 (z0047-16) )

4. У графі "підпис хворого" ставиться підпис хворого, яким він засвідчує згоду на участь у програмі ЗПТ, та у графі "дата" указується дата ознайомлення.

5. Інформована згода зберігається у медичній документації на хворого, яка ведеться закладами охорони здоров’я, відповідно до вимог законодавства України.