МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
12.05.1992 N 81
Про розвиток та удосконалення
патологоанатомічної служби в Україні
У час перебудови всіх розділів медицини заслуговує великої
уваги подальше удосконалення патологоанатомічної служби та
підвищення ефективності її діяльності, що сприятиме удосконаленню
охорони здоров'я України.
Сучасні діагностичні методи патологоанатомічного дослідження
широко застосовуються не тільки в кадрових та науково-дослідних
інститутах, але й у великих, добре оснащених патологоанатомічних
бюро (Хмельницьке, Чернігівське, Полтавське, Одеське та інші).
Створення цих бюро, що обслуговують обласні, міські та сільські
лікарні, сприяє подальшому удосконаленню організаційних основ
патологоанатомічної служби України.
Переведення галузі на нові умови господарювання вимагає
ширшого використання результатів патологоанатомічних досліджень як
об'єктивного критерію оцінки кінцевих результатів діяльності
лікувально-профілактичних закладів. Разом з тим потребує перегляду
система оплати праці медичного персоналу патологоанатомічної
служби в залежності від обсягу роботи, складності та
відповідальності за проведені дослідження.
З метою подальшого вдосконалення та розвитку
патологоанатомічної служби в Україні З А Т В Е Р Д Ж У Ю:
1. Штатні нормативи медичного персоналу патологоанатомічних
відділень лікувально-профілактичних закладів, патологоанатомічних
бюро (додаток 1).
2. Положення про патологоанатомічне бюро (додаток 2).
3. Положення про патологоанатомічне відділення
(централізоване патологоанатомічне відділення)
лікувально-профілактичного закладу (додаток 3).
4. Положення про посадові обов'язки медичного персоналу
патологоанатомічного бюро та централізованого патологоанатомічного
відділення лікувально-профілактичного закладу (додаток 4).
5. Положення про начальника патологоанатомічного бюро
(додаток 5).
6. Положення про порядок розтину трупів у
лікувально-профілактичних закладах (додаток 6).
7. Положення про порядок розтину викиднів масою тіла від
500,0 і більше в строках від 22 тижнів вагітності незалежно від
живо- або мертвонародженості, мертвонароджених та новонароджених
померлих в перинатальному періоді (додаток 7).
8. Положення про порядок організації та проведення
клініко-патологоанатомічних конференцій в
лікувально-профілактичних закладах (додаток 8).
9. Тимчасове положення про впровадження нових умов
господарювання в патологоанатомічному бюро (додаток 9).
10. Тимчасові методичні рекомендації по розрахунку витрат на
патологоанатомічне дослідження на 01.01.92 р. (додаток 10).
11. Положення про проведення анатомічного аналізу смертельних
наслідків (додаток 11).
12. Положення про порядок дослідження біопсійного та
операційного матеріалів (патогістологічні дослідження) (додаток
12).
13. Положення про патологоанатомічне дослідження померлих
(додаток 13).
14. Інструкцію про особливості та порядок розтинів трупів
дітей раннього віку, новонароджених, мертвонароджених, викиднів та
плацент (додаток 14).
15. Інструкцію про особливості та порядок
патологоанатомічного дослідження трупів, що містять радіоактивні
речовини (додаток 15).
16. Тимчасову інструкцію про заходи запобігання зараженню
персоналу патологоанатомічних бюро (відділень) при
патологоанатомічних розтинах та морфологічних дослідженнях органів
та тканин інфекційних хворих, заражених вірусом імунодефіциту
людини (додаток 16).
17. Інструкцію по взяттю матеріалу від трупа для
бактеріологічного та вірусологічного досліджень (додаток 17).
18. Інструкцію по взяттю трупної крові та спинномозкової
рідини для біохімічних та біофізичних досліджень (додаток 18).
19. Інструкцію про порядок та строки зберігання
патологоанатомічних документів та матеріалів з
патологоанатомічного дослідження (додаток 19).
20. Інструкцію про прийом, зберігання та видачу трупів в
лікувальних закладах (додаток 20).
21. Основні вимоги до приміщень та по охороні праці, техніці
безпеки при роботі в патологоанатомічних відділеннях (додаток 21).
Н А К А З У Ю:
Вважати патологоанатомічну службу важливою частиною
практичної охорони здоров'я, що забезпечує діагностику
захворювань, підвищення кваліфікації лікарів та науково-практичний
контроль лікарняної справи.
1. Керівникам органів охорони здоров'я, закладів охорони
здоров'я республіканського підпорядкування, які мають
патологоанатомічні служби:
1.1. Розглянути на колегіях та медичних радах стан
патологоанатомічної служби, розробити заходи подальшого розвитку
та удосконалення патологоанатомічної служби.
1.2. З урахуванням місцевих умов (приміщення, кадри)
продовжувати створення патологоанатомічних бюро, в тому числі по
дитячій патології.
1.3. Продовжити:
- будівництво нових та реконструкцію діючих
патологоанатомічних корпусів, оснащення обладнанням (перш за все
холодильними камерами для зберігання трупів, мікроскопами,
секційними столами, каталками тощо), а також необхідними
реактивами;
- забезпечення патологоанатомічних бюро спеціально
закріпленим автотранспортом для доставки біопсійного матеріалу,
результатів патологоанатомічних розтинів та даних біопсійних
досліджень у прикріплені лікувально-профілактичні заклади, виїздів
лікарів-патологоанатомів для дослідження термінових біопсій, а при
необхідності для проведення розтинів, клініко-анатомічних
конференцій, консультативної роботи.
1.4. Організувати роботу патологоанатомічних бюро,
централізованих патологоанатомічних відділень, в тому числі
дитячих, в суворій відповідності з Положенням про
патологоанатомічне бюро та про патологоанатомічне відділення
(централізоване патологоанатомічне відділення)
лікувально-профілактичного закладу (додаток 2, 3) та Положенням
про посадові обов'язки медичного персоналу патологоанатомічного
бюро, патологоанатомічного відділення лікувально-профілактичного
закладу (додаток 4), Положення про начальника патологоанатомічного
бюро (додаток 5).
1.5. Звернути особливу увагу на широке використання
біопсійного дослідження для прижиттєвої діагностики захворювань.
Встановити, що гістологічне дослідження всього операційного та
біопсійного матеріалу, в тому числі плацент, зіскобів при абортах,
є обов'язковими.
1.6. Забезпечити виконання керівниками
лікувально-профілактичних закладів, клінік науково-дослідних та
медичних інститутів Положення про порядок розтину трупів у
лікувально-профілактичних закладах (додаток 6), Положення про
порядок розтину викиднів масою тіла від 500,0 і більше в строках
від 22 тижнів вагітності незалежно від живо- або
мертвонародженості, мертвонароджених та новонароджених померлих в
перинатальному періоді (додаток 7). Притягувати до суворої
дисциплінарної відповідальності головних лікарів
лікувально-профілактичних закладів та клінік при встановленні
фактів необгрунтованої видачі трупів померлих без розтину.
1.7. З метою удосконалення лікувально-діагностичного процесу
забезпечити систематичне проведення в лікувально-профілактичних
закладах клініко-патологоанатомічних конференцій у відповідності з
Положенням та Інструкцією про них (додаток 8). За результатами
конференцій головним лікарям лікувально-профілактичних закладів,
керівникам органів охорони здоров'я вживати необхідні заходи до
усунення виявлених недоліків, поліпшення організації та якості
надання медичної допомоги хворим.
1.8. Протягом 1992 р. вирішити питання про використання
виключно за призначенням приміщень патологоанатомічних корпусів.
Категорично заборонити розміщення в патологоанатомічних корпусах
відділень бюро судово-медичної експертизи або структурних
підрозділів лікарень, що не належать до патологоанатомічної
служби.
1.9. До 1993 р. вирішити питання по підготовку
лікарів-патологоанатомів шляхом послідовного навчання в
субординатурі, інтернатурі, клінічній ординатурі, на кафедрах
медичних інститутів та патологоанатомічних відділах клінічних НДІ
або патологоанатомічних бюро з подальшим удосконаленням та
атестацією в установленому порядку.
1.10. Вжити заходів щодо зміцнення та модернізації
матеріально-технічної бази патологоанатомічної служби шляхом
будівництва нових патологоанатомічних корпусів за новими типовими
проектами для розміщення патологоанатомічних бюро та
централізованих відділень.
1.11. Вважати за доцільне створення в обласних центрах
учбово-виробничих об'єднань на договірній основі, що об'єднують
кафедри патологічної анатомії медичних інститутів,
патологоанатомічні лабораторії та відділи НДІ, патологоанатомічні
бюро, відділення.
1.12. З метою удосконалення контролю за якістю діагностики та
лікування хворих амбулаторної мережі протягом 1992 року
організувати підготовчу роботу по проведенню патологоанатомічних
розтинів померлих вдома у відповідності з Положенням про розтин
померлих (додаток 6) та з урахуванням місцевих умов.
1.13. Переводячи галузь на нові умови господарювання у
відповідності з тимчасовим положенням (додаток 9) про впровадження
нових умов господарювання в патологоанатомічних бюро та приблизних
розрахунків вартості патологоанатомічних досліджень (додаток 10),
провести перегляд оплати праці медичного персоналу
патологоанатомічної служби в залежності від складності,
відповідальності та кількості проведених морфологічних досліджень.
2. Вважати такими, що втратили чинність на території України,
накази МОЗ СРСР від 23 жовтня 1981 р. N 1095 "Про штатні нормативи
медичного персоналу патологоанатомічних відділень
(прозекторських); від 4 квітня 1983 р. N 375 "Про подальше
удосконалення патологоанатомічної служби в країні", від 11 березня
1988 р. N 203 "Про організацію патологоанатомічних бюро", "Правила
по обладнанню та експлуатації приміщень патологоанатомічних
відділень...", затверджених МОЗ СРСР 20 березня 1964 р.
Міністр Ю.П.Спіженко
Додаток 1
до наказу Міністерства
охорони здоров'я України
12.05.1992 N 81
ШТАТНІ НОРМАТИВИ
медичного персоналу патологоанатомічних
відділень лікувально-профілактичних закладів,
патологоанатомічних бюро
1. Лікарський персонал
1.1. Посади лікарів-патологоанатомів встановлюються в
розрахунку 1 посада на:
150 розтинів померлих у віці від 15 років і старших;
100 розтинів померлих дітей і мертвонароджених;
2000 досліджень біопсійного та операційного матеріалу.
1.2. Посада завідуючого відділенням встановлюється у
відділеннях, де передбачається:
до 5 посад лікарів-патологоанатомів - замість 1 посади
лікаря;
від 5 до 10 посад лікарів-патологоанатомів - замість 0,5-0,75
посади лікаря;
більше 15 посад лікарів-патологоанатомів - понад посад
лікарів.
2. Середній медичний персонал
2.1. Посади лаборантів встановлюються з розрахунку 1,5 посади
на кожну посаду лікаря-патологоанатома, що передбачається у
відповідності з п. 1.1.
2.2. Посади фельдшерів-лаборантів можуть бути встановлені у
межах нормативу посад лаборантів, що передбачено п. 2.1 у
співвідношенні з лаборантами 2:1.
3. Молодший медичний персонал
3.1. Посади санітарок встановлюються з розрахунку 0,7 посади
на кожну посаду лікаря патологоанатома, але не менше 1 посади на
відділення.
3.2. На розгляд органу охорони здоров'я в патологоанатомічних
відділеннях (бюро), у разі необхідності прийому померлих протягом
доби з інших лікувально-профілактичних закладів, можуть бути
додатково встановлені посади санітарок для забезпечення вказаної
роботи у вечірній та нічний час, у загальновстановлені вихідні й
святкові дні.
Начальник Головного економічного
управління Л.М.Кірик
Начальник Головного управління
лікувально-профілактичної допомоги А.П.Картиш
Додаток 2
до наказу Міністерства
охорони здоров'я України
12.05.1992 N 81
ПОЛОЖЕННЯ
про патологоанатомічне бюро
1. Патологоанатомічні бюро є закладами охорони здоров'я і
підпорядковуються відповідному органові охорони здоров'я.
1.1. Патологоанатомічні бюро створюються в області, місті на
базі існуючих централізованих патологоанатомічних відділень, що
мають кваліфіковані кадри та необхідну матеріальну базу.
1.2. Патологоанатомічні бюро мають у своєму розпорядженні
приміщення з відповідною територією, медичним обладнанням та
апаратурою, транспортними засобами, господарським інвентарем та
іншим майном.
Примітка. Прозекторські, в яких проводиться
патологоанатомічне дослідження трупів спеціалістами бюро на
місцях, залишаються на бюджеті відповідних лікарень; підтримка їх
у належному стані забезпечується головними лікарями.
2. Патологоанатомічні бюро знаходяться на бюджеті
відповідного органу охорони здоров'я.
3. Штати медичного та іншого персоналу патологоанатомічного
бюро установлюються згідно з відповідними наказами.
4. Основна діяльність патологоанатомічного бюро спрямовується
на подальше удосконалення лікувально-профілактичної допомоги
населенню шляхом покращання прижиттєвої діагностики захворювань,
уточнення причин смерті, забезпечення достовірних даних державної
статистики причин смерті, підвищення кваліфікації лікарів та
здійснення аналізу недоліків діагностики та лікування.
Патологоанатомічне бюро використовує методи інтенсифікації та
раціональної організації праці; здійснює уніфікацію досліджень у
секційному та біопсійному розділах роботи з метою скорочення
строків патологоанатомічних досліджень та підвищення їх якості.
5. Основними функціями патологоанатомічного бюро є:
5.1. Уточнення діагностики захворювань на секційному,
операційному матеріалах шляхом проведення макро- та
мікроскопічного, а при необхідності - бактеріологічного,
вірусологічного, серологічного досліджень.
5.2. Встановлення причин та механізмів смерті хворого.
5.3. Аналіз якості діагностичної та лікувальної роботи разом
з лікарями шляхом співставлення клінічних та патологоанатомічних
даних та діагнозів з обов'язковим обговоренням результатів в
лікарських колективах лікарень, а також відповідних органах
охорони здоров'я.
5.4. Підготовка та проведення клініко-патологоанатомічних
конференцій та ЛКК у лікувально-профілактичних установах.
5.5. Термінове повідомлення у встановленому порядку органів
охорони здоров'я про виявлені випадки гострозаразних, в тому числі
особливо небезпечних захворювань.
6. Патологоанатомічні бюро є базами підготовки
лікарів-патологоанатомів через інтернатуру.
7. Патологоанатомічні бюро, що є республіканськими
(обласними, міськими) організаційно-методичними центрами
патолого-анатомічної служби, крім вказаних функцій:
7.1. Здійснюють організаційно-методичну та консультативну
допомогу патологоанатомічним бюро, відділенням в Україні.
7.2. Розробляють пропозиції для відповідного органу охорони
здоров'я з удосконаленням патологоанатомічної служби, підвищення
кваліфікації лікарів-патологоанатомів та лаборантів.
7.3. Вивчають потреби патологоанатомічної служби республіки в
кадрах, обладнанні, реактивах.
7.4. Узагальнюють та поширюють передовий досвід роботи.
7.5. Проводять апробацію та впроваджують сучасні методи
патологоанатомічних досліджень.
7.6. Готують та проводять наради, конференції
патологоанатомів.
7.7. Здійснюють контроль за систематичним підвищенням
кваліфікації лікарів-патологоанатомів на кафедрах інститутів
удосконалення лікарів, на базі патологоанатомічних бюро,
лабораторій (відділів), науково-дослідних інститутів.
8. Патологоанатомічні бюро можуть мати такі структурні
підрозділи (в залежності від профілю лікувально-профілактичних
установ та обсягу роботи):
відділення загальної патології з гістологічною лабораторією;
відділення дитячої патології з гістологічною лабораторією;
відділення інфекційної патології з гістологічною та
вірусологічною лабораторіями;
відділення біопсійних досліджень з лабораторією електронної
мікроскопії;
організаційно-консультативне відділення-архів;
адміністративно-господарську частину;
господарсько-розрахункове відділення по здійсненню ритуальних
послуг населенню.
9. Склад і площа відділень патологоанатомічного бюро, їх
приміщення повинні відповідати будівельним та санітарним нормам і
правилам, а також іншим вимогам та правилам для вказаних
приміщень.
Патологоанатомічні бюро можуть мати міські, районні,
міжрайонні відділення, які створюються на базі міських,
центральних районних, районних лікарень з урахуванням місцевих
умов: віддаленості від бюро, наявності кваліфікованих кадрів та
достатнього обсягу патологоанатомічних досліджень.
10. Керівництво діяльністю патологоанатомічних бюро
здійснюється одноособово начальником бюро, на посаду якого
призначається висококваліфікований лікар-патологоанатом, що має
досвід керівної роботи.
11. Патологоанатомічні бюро в адміністративно-господарському
відношенні підпорядковані:
11.1. Республіканське патологоанатомічне бюро - Міністерству
охорони здоров'я України.
11.2. Обласне патологоанатомічне бюро - відділу (управлінню)
охорони здоров'я облвиконкому.
11.3. Міське патологоанатомічне бюро - відділу (управлінню)
охорони здоров'я міськвиконкому.
12. Патологоанатомічні бюро користуються правами юридичної
особи, мають відповідні печатки.
13. Патологоанатомічні бюро ведуть документацію та подають
звіти по формі і в термін, затверджений Міністерством охорони
здоров'я України.
14. Патологоанатомічні бюро у відповідності з діючим
положенням можуть бути учбовими базами медичних інститутів,
інституту удосконалення лікарів.
15. З метою підвищення кваліфікації лікарів
лікувально-профілактичних закладів з питань загальної та
спеціальної анатомії людини, а також для учбової та наукової
роботи в кожному патологоанатомічному бюро організується музей
макроскопічних та мікроскопічних препаратів та за технічними
умовами фототека, фільмотека, відеотека.
В музей підбираються матеріали, що відображають найважливіші
і демонстративні, а також рідкісні патологічні процеси та
захворювання.
Матеріали музею, фототеки, фільмотеки, відеотеки реєструються
на спеціальних етикетках музейного препарату та в книзі обліку
музейних препаратів.
Начальник Головного управління
лікувально-профілактичної допомоги А.П.Картиш
Додаток 3
до наказу Міністерства
охорони здоров'я України
12.05.1992 N 81
ПОЛОЖЕННЯ
про патологоанатомічне відділення
(централізоване патологоанатомічне відділення)
лікувально-профілактичного закладу
1. Патологоанатомічне відділення (централізоване
патологоанатомічне відділення) є структурним підрозділом
лікувально-профілактичного закладу.
2. Патологоанатомічне відділення створюється у складі
багатопрофільних та спеціалізованих лікарень (в тому числі
дитячих) та диспансерів виходячи з числа розтинів та досліджень
біопсійного та операційного матеріалів у кожній з цих лікарень
(диспансерів), що мають бути виконані медичним персоналом,
передбаченим для патологоанатомічних відділень.
3. При наявності в місті декількох лікарень, згідно з
рішенням відповідного органу охорони здоров'я, може бути створене
централізоване патологоанатомічне відділення в одній з лікарень,
штати якого встановлюються з врахуванням обсягу роботи та
відповідних наказів для забезпечення розтинів померлих та
дослідження біопсійного матеріалу як в тій лікарні, в складі якої
створене централізоване відділення, так і в прикріплених лікарнях
(диспансерах), поліклініках.
Відповідно централізація дитячої патологоанатомічної служби
проводиться для виконання розтинів трупів померлих дітей,
новонароджених та мертвонароджених, досліджень біопсійного та
операційного матеріалу.
У центральних районних лікарнях патологоанатомічні відділення
створюються з урахуванням забезпечення проведення всіх розтинів
трупів померлих та дослідження всього біопсійного та операційного
матеріалу з прикріплених лікувально-профілактичних установ району.
Для забезпечення обов'язкової присутності лікуючих лікарів
під час розтину трупів померлих хворих ці розтини при наявності
необхідних умов можуть проводитись в секційних залах відповідних
лікарень (диспансерів) медичним персоналом відповідного
централізованого патологоанатомічного відділення.
4. Організація роботи централізованих відділень має
передбачити при необхідності проведення термінових біопсійних
досліджень в прикріплених лікарнях (диспансерах) за їх заявою.
Централізоване патологоанатомічне відділення забезпечує
своєчасний збір біопсійного матеріалу з прикріплених
лікувально-профілактичних закладів та доставку їм висновків.
Для виконання необхідної роботи з прикріпленими
лікувально-профілактичними закладами централізоване
патологоанатомічне відділення лікарні повинно мати закріплений за
ним стаціонарний транспорт, використання якого не за призначенням
забороняється.
5. Керівництво лікарні, в структурі якої є централізоване
патологоанатомічне відділення, несе повну відповідальність за
створення необхідних умов праці відділення, в т.ч. укомплектування
медичними кадрами, матеріально-технічне обладнання, господарське
забезпечення тощо.
6. Керівництво прикріплених лікарень (диспансерів) у випадках
проведення розтинів у лікарні зобов'язане забезпечити необхідні
умови для розтину трупів померлих хворих, а також термінове
дослідження біопсійного матеріалу в умовах своїх лікарень
(диспансерів), маючи для цього відповідні приміщення, оснащення,
апаратуру, інструменти тощо.
7. Основними завданнями патологоанатомічного відділення
лікарні (централізованого патологоанатомічного відділення) є
покращання прижиттєвої діагностики захворювань за допомогою
досліджень біопсійного та операційного матеріалів та за даними
розтинів померлих хворих; забезпечення достовірних даних про
причини смерті в державній статистиці смертності населення;
підвищення кваліфікації медичних працівників, що здійснюють
медичну допомогу хворим шляхом:
7.1. Визначення характеру патологоанатомічного процесу на
секційному, операційному та біопсійному матеріалах.
7.2. Виявлення на секційному, операційному та біопсійному
матеріалах гострозаразних захворювань.
7.3. Встановлення причини та механізмів смерті хворого.
7.4. Спільне обговорення з лікуючими лікарями результатів
розтинів та гістологічних досліджень: постійна консультативна
допомога з питань патології.
7.5. Аналіз якості діагностичної та лікувальної роботи
спільно з лікуючими лікарями шляхом співставлення клінічних та
патологоанатомічних даних.
7.6. Узагальнення та аналіз матеріалу патологоанатомічного
відділення з обов'язковим обговоренням результатів у лікарських
колективах прикріплених лікарень (диспансерів), а також у
відповідних органах охорони здоров'я.
8. З метою вирішення основних завдань персонал
патологоанатомічного відділення проводить макро- та мікроскопічне
дослідження, в при необхідності забезпечує взяття матеріалу від
трупа для бактеріологічного, серологічного та біохімічного
дослідження, а також проводить гістологічне дослідження
біопсійного матеріалу, що надходить у відділення. З метою
підготовки лікарів-патологоанатомів широкого профілю, що працюють
у великих централізованих патологоанатомічних відділеннях,
рекомендується періодична (за графіком) робота лікарів з різних
розділів патології (загальна, інфекційна, дитяча патологія,
біопсійні дослідження). Патологоанатомічні відділення у разі
необхідності використовують у своїй роботі допоміжно-діагностичні
кабінети та відділення (рентгенівський кабінет, клінічну,
бактеріологічну лабораторії та інші) лікарні, до складу якої воно
входить, та інших установ охорони здоров'я.
9. Час роботи патологоанатомічного відділення, розтинів
трупів померлих та термінових біопсійних досліджень в прикріплених
лікарнях (диспансерах), а також порядок видачі лікарських свідоцтв
про смерть та трупів родичам, повідомлення результатів дослідження
в прикріплені лікувально-профілактичні заклади встановлюється
керівництвом відповідних лікарень.
10. Централізованому патологоанатомічному відділенню обласної
та централізованому патологоанатомічному відділенню центральної
районної лікарні доручається здійснення патологоанатомічної
консультативної та методичної допомоги лікувально-профілактичним
закладам відповідних територій.
11. Патологоанатомічне відділення лікарні може бути базою
підготовки та удосконалення лікарів-патологоанатомів і середнього
медичного персоналу.
12. З метою підвищення кваліфікації лікарів
лікувально-профілактичних закладів з питань загальної та
спеціальної анатомії людини, а також для учбової та наукової
роботи, в кожному патологоанатомічному відділенні організується
музей макроскопічних та мікроскопічних препаратів та за технічними
умовами фототека, фільмотека та відеотека.
В музей підбираються матеріали, що відображають найважливіші
і демонстративні, а також рідкісні патологічні процеси та
захворювання.
Матеріали музею, фототеки, фільмотеки, відеотеки реєструються
на спеціальних етикетках музейного препарату та в книзі обліку
музейних препаратів.
13. Відділення очолює завідуючій, який призначається та
звільняється у встановленому порядку. Він керує відділенням
одноособово і безпосередньо підпорядковується керівнику закладу та
його заступнику по медичній (лікувальній) роботі.
14. Відділення веде затверджену Міністерством охорони
здоров'я України медичну документацію і подає відомості про свою
діяльність для включення у звіт лікувально-профілактичного
закладу.
Начальник Головного управління
лікувально-профілактичної допомоги А.П.Картиш
Додаток 4
до наказу Міністерства
охорони здоров'я України
12.05.1992 N 81
ПОЛОЖЕННЯ
про посадові обов'язки медичного персоналу
патологоанатомічного бюро та централізованого
патологоанатомічного відділення
лікувально-профілактичного закладу
1. Завідуючий відділенням патологоанатомічного бюро
(централізованим патологоанатомічним відділенням)
Завідуючий відділенням патологоанатомічного бюро
(централізованим патологоанатомічним відділенням):
Організує та забезпечує роботу відділення, складає план
роботи відділення з розподілом обов'язків між співробітниками.
Організує та контролює доставку у відділення біопсійного
матеріалу та висновки за результатами їх дослідження в прикріплені
лікувально-профілактичні заклади.
Організує та контролює виїзди медичного персоналу в
лікувально-профілактичні заклади адміністративної території для
проведення патологоанатомічних розтинів, термінових біопсій,
консультації складних випадків та проведення
клініко-патологоанатомічних конференцій.
Доповідає керівнику лікувально-профілактичного закладу,
начальнику патологоанатомічного бюро про кожний випадок виявлення
під час розтину грубих лікарських помилок та недоліків у роботі.
Забезпечує проведення бактеріологічних, вірусологічних,
серологічних досліджень в усіх випадках підозри на інфекційне
захворювання. У разі виявлення інфекційних захворювань у померлих
дітей, що можуть стати причиною розвитку внутрішньолікарняної
інфекції, доповідає про це керівнику відповідного
лікувально-профілактичного закладу.
У випадку виявлення інфекційного захворювання у
новонароджених, мертвонароджених доповідає головному лікареві
відповідного пологового будинку.
Складає та направляє повідомлення (ф. N 058у) в територіальну
СЕС при виявленні нерозпізнаних та карантинних інфекційних
захворювань, гострих дитячих інфекційних захворювань,
внутрішньолікарняних та внутрішньоутробних інфекцій, випадках
харчових та гострих професійних отруєнь.
Забезпечує своєчасне та правильне складання лікарських
свідоцтв про смерть та видачу їх родичам (передачу у встановленому
порядку в окремих випадках свідоцтв ЗАГСу), направлення повторних
свідоцтв у статистичні органи.
Відбирає випадки, які підлягають розбору на
клініко-патологоанатомічних конференціях; разом з заступником
головного лікаря по медичній частині бере участь в організації та
проведенні клініко-патологоанатомічних конференцій (консультація
доповідачів, попередній перегляд всіх анатомічних та гістологічних
препаратів, що підлягають демонстрації, діапозитивів тощо).
Проводить щорічний аналіз роботи відділення та подає його
керівництву лікувально-профілактичного закладу.
Контролює правильність ведення медичної документації,
затвердженої МОЗ України.
Керує роботою по складанню та постійному поповненню колекції
мікропрепаратів, фототеки та відеотеки.
Організує та проводить конференції патологоанатомів
відділення з обговоренням доповідей та демонстрацією поточних
матеріалів.
Консультує лікарів з питань доцільності взяття біопсій,
особливо термінових під час операції.
Бере участь у наукових конференціях
лікувально-профілактичного закладу, а також у засіданнях міського
(обласного) товариства патологоанатомів та інших
науково-практичних конференціях.
Організує підвищення кваліфікації лікарів та лаборантів
відділення, для чого:
організує та проводить тематичні заняття, в тому числі з
дослідження біопсійного матеріалу, з патологоанатомічної
діагностики та причин смерті;
керує оволодінням лікарями та лаборантами нових гістологічних
та гістохімічних методик та інших методів дослідження, а також
освоєння нової апаратури;
організує демонстраційні розтини з
клініко-патологоанатомічним розбором їх результатів.
Забезпечує готовність роботи для проведення розтинів померлих
від особливо небезпечних інфекційних захворювань.
Відповідає за своєчасне подання заявок на матеріали,
реактиви, інструменти, обладнання, контролює їх витрати та
використання.
Несе відповідальність за додержання співробітниками
відділення правил техніки безпеки, протипожежної безпеки,
збереження отруйних, легкозаймистих та дорогоцінних матеріалів,
санітарно-гігієнічного стану відділення.
Повідомляє головного лікаря у випадку необхідності передачі
трупа на судово-медичну експертизу та контролює цю передачу.
2. Лікар відділення патологоанатомічного бюро
(централізованого патологоанатомічного відділення)
Проводить розтин трупів та гістологічне дослідження
секційного матеріалу (для відділень педіатричного профілю - розтин
трупів дітей, новонароджених, мертвонароджених та дослідження
послідів):
при показаннях проводить забір матеріалу для спеціальних
досліджень: мікробіологічних, вірусологічних, серологічних,
цитологічних, біохімічних;
у разі необхідності проводить термінове мікроскопічне
дослідження секційного матеріалу та інші допоміжні дослідження;
забезпечує мікроскопічне дослідження секційного, операційного
та біопсійного матеріалів у відповідності з затвердженими МОЗ
України інструктивно-методичними вказівками для лікарів
педіатричних централізованих патологоанатомічних відділень -
відповідно до інструкції для патологоанатомів педіатричного
профілю;
залишає макропрепарати для фотографування, демонстрації на
клініко-анатомічних конференціях чи виготовлення музейних
препаратів, роблячи при цьому відповідний запис в протоколі
(карті) патологоанатомічного дослідження (ф. N 013у);
у ході розтину та після нього дає необхідні пояснення
присутнім лікарям та формулює патологоанатомічний діагноз,
клініко-патологоанатомічний епікриз та висновок про причини
смерті;
забезпечує оформлення протоколу патологоанатомічного
дослідження та медичної карти стаціонарного хворого одразу після
закінчення розтину і записує в них патологоанатомічний діагноз,
висновок про причину смерті хворого та діагноз, вказаний в
лікарському свідоцтві про смерть;
складає розширений клініко-патологоанатомічний епікриз, де
обгрунтовує патологоанатомічний діагноз, відмічає збіг чи
розходження його з клінічним діагнозом, в останньому випадку
вказує причину розходження; для перинатальних розтинів обгрунтовує
зв'язок хвороби плоду (новонародженого) з патологією родів,
вагітності матері;
відзначає виявлені недоліки в діагностиці, лікуванні,
обстеженні померлого хворого та веденні медичної карти
стаціонарного хворого чи іншої медичної документації, своїм
підписом підтверджує правильність заповнення протоколу розтину;
заповнює лікарське свідоцтво про смерть (ф. N 106у) та
перинатальну смерть; при зверненні веде розмову з родичами
померлого, роз'яснює їм характер захворювання, що призвело хворого
до смерті;
доповідає начальнику бюро, завідуючому патологоанатомічним
відділенням про результати розтину та про виявлення недоліків
організаційних, діагностичних та лікувальних заходів;
проводить разом з лаборантом вирізку секційного матеріалу,
дає вказівки лаборантові про способи його обробки, методики
фарбування, про кількість гістологічних препаратів;
контролює якість та строки виконання лаборантом заданої
роботи, надає йому методичну допомогу;
проводить мікроскопічне дослідження гістологічних препаратів,
проводить аналіз результатів допоміжних досліджень
(бактеріологічних, вірусологічних тощо) та вносить відповідні
записи в протокол (карту) патологоанатомічного дослідження
(ф. N 103у);
у випадку зміни патологоанатомічного діагнозу після
гістологічного чи іншого виду досліджень проводить додатковий
запис в протоколі патологоанатомічного дослідження та медичній
карті стаціонарного хворого, вказуючи кінцевий патологоанатомічний
діагноз та одночасно направляє в статистичні органи нове свідоцтво
про смерть з відміткою "замість попереднього" (не пізніше ніж
через два тижні після видачі попереднього свідоцтва про смерть);
коли ж кінцеве свідоцтво про смерть було видане, заповнюється нове
свідоцтво про смерть з написом, зробленим від руки, "замість
кінцевого";
у неясних випадках проводить консультації з іншими лікарями
відділення та завідуючим відділення;
проводить разом з лаборантом макроскопічний опис надісланих з
клінічних відділень органів та тканин та вирізує шматочки для
гістологічного дослідження, дає вказівки лаборантові про способи
фіксації, обробки, по методиці фарбування та необхідній кількості
мікропрепаратів;
проводить мікроскопічне дослідження біопсійних препаратів,
описує гістологічну картину процесу та вносить патологоанатомічний
діагноз в "направлення на патологоанатомічне дослідження"
(ф. N 014у); у разі виявлення злоякісних новоутворень, специфічних
інфекційних захворювань, захворювань, що потребують хірургічного
втручання, проведення променевої або цитостатичної терапії,
висновок підписує завідуючий відділенням;
при підготовці клініко-патологоанатомічних конференцій,
знайомиться з літературою з випадку, що обговорюватиметься, готує
демонстраційні матеріали (діапозитиви, макро- та мікропрепарати),
складає письмовий текст або план доповіді, подає всі підготовлені
матеріали завідуючому відділення та консультується з ним, а в
необхідних випадках проводить попереднє обговорення матеріалів на
конференції лікарів відділення, бюро, робить повідомлення на
клініко-анатомічній конференції та бере участь в обговоренні.
Бере участь у виробничих, учбових, організаційних та
методичних заходах, що проводяться в патологоанатомічному
відділенні.
виконує виробничі доручення завідуючого відділення;
доповідає завідуючому відділенням про всі недоліки в роботі;
відбирає і проводить фотографування макро- та мікропрепаратів
для музею, складає анотації та веде картотеку.
3. Лаборант та фельдшер-лаборант відділення
патологоанатомічного бюро і централізованого патологоанатомічного
відділення
Лаборант зобов'язаний в секційному розділі роботи:
допомагати лікареві в оформленні документації, пов'язаної з
розтином трупа;
готувати необхідні фіксатори;
у ході розтину або безпосередньо після його закінчення
фіксувати та фарбувати мазки та відпечатки бактеріоскопії;
допомагати лікареві в процесії взяття матеріалу для
бактеріологічного, вірусологічного, біохімічного та інших
досліджень; оформляти направлення та відправку матеріалу у
відповідні лабораторії;
стежити за фіксацією взятого для мікроскопії секційного
матеріалу;
брати участь разом з лікарем у вирізці фіксованого матеріалу,
маркірувати його та сортувати вирізані шматочки, реєструвати в
робочому зошиті кількість шматочків з приміткою про органи та
тканини, кількість зрізів, методи фарбування;
проводити заливку вирізаних шматочків у парафіні,
целоїдин-желатині та інших середовищах;
готувати та маркірувати блоки, наклеюючи їх на колодки;
здійснювати гостріння та правку мікротомних ножів;
здійснювати різку матеріалу на мікротомах усіх видів;
вміщувати целоїдинові блоки, що залишилися після різки, у
відповідні консерванти, слідкувати за їх збереженням в архіві
протягом необхідного строку, вказаного лікарем;
проводити фарбування зрізів та готувати мікропрепарати;
під безпосереднім керівництвом лікаря-патологоанатома
готувати музейні препарати (готувати фіксуючі суміші, здійснювати
фіксацію, відновлювати забарвлення, робити монтаж препарату та
поміщати його в середовище).
При обробці біопсійного матеріалу:
приймати у санітарів доставлений на дослідження з клінічних
відділень матеріал, перевіряти відповідність матеріалу записам у
направленні, якість фіксації, розписуватись в одержані матеріалу;
записувати в журналі реєстрації матеріалів та документів в
гістологічному відділенні всі об'єкти, що надійшли на дослідження,
з занесенням в нього даних, які є в направленні (ф. N 190у);
готувати бланк-направлення під диктовку лікаря;
маркірувати вирізані шматочки, реєструвати їх кількість та
методи подальшої гістологічної обробки;
готувати фіксатори, розчини та барвники;
проводити гістологічну обробку та готувати мікропрепарати;
вписувати в журнал (ф. N 190у) результати макроскопічного та
гістологічного дослідження, патологоанатомічний діагноз, прізвище
лікаря, що проводив дослідження, та дату дослідження (або підшиває
копію бланка);
видавати результати дослідження у відповідні клінічні
відділення лікувальної установи, (під розписку старшої медсестри),
приймати та реєструвати в окремому журналі всі термінові біопсії;
здійснювати виготовлення гістологічних препаратів при
інтраопераційних біопсіях (терміново);
по закінченню дослідження всі біопсійні матеріали (фіксовані
тканини та органи, блоки, мікропрепарати) здавати до архіву та
нести відповідальність за порядок їх зберігання;
готувати мікропрепарати для колекції;
оформляти видачу мікропрепаратів з архіву відділення по
запитах в інші лікарняні установи та контролювати їх своєчасне
повернення;
здійснювати догляд за приладами та апаратурою;
стежити за дотриманням санітарно-гігієнічного режиму в
приміщеннях відділення;
здійснювати гостріння та правку мікротомних ножів;
щомісяця звітувати про проведену роботу (кількість блоків,
зрізів, додаткових методик фарбування та ін.) перед завідуючим
відділенням.
4. Санітар патологоанатомічного бюро, централізованого
патологоанатомічного відділення
Санітар зобов'язаний приймати доставлені в патологоанатомічне
бюро (відділення) маркіровані трупи померлих з клінічних відділень
та прикріплених лікарняних закладів;
забезпечувати збереження трупа протягом його перебування в
патологоанатомічному відділенні;
проводити виміри зросту та ваги померлого;
здійснювати необхідне транспортування трупів всередині
патологоанатомічного бюро (відділення), а при наявності
спеціального автотранспорту брати участь в доставці трупів з
прикріплених лікарень;
готувати приміщення, одяг, інструмент, посуд та інше для
виконання розтину та взяття матеріалу для мікроскопічного
дослідження;
доставляти матеріал, взятий під час розтину, в спеціальні
лабораторії за вказівкою лікаря-патологоанатома;
під час розтину постійно знаходитись в секційній та
допомагати лікареві;
під контролем лікаря в процесі розтину проводити розпилювання
кісток черепа, при необхідності - хребтового стовпа та інших
кісток, зважувати органи;
після закінчення розтину здійснювати туалет трупа та
доставляти його в трупосховище;
перед видачею трупа перевіряти маркіровку;
одягати покійника, вкладати тіло в труну та видавати родичам;
проводити реєстрацію прийому та видачі трупів в спеціальній
книзі за встановленою формою з обов'язковою відміткою про
наявність зубних протезів та виробів з дорогоцінних матеріалів;
кожний день після закінчення розтинів проводити вологе
прибирання секційного залу, передсекційної, траурного залу,
трупосховища, фіксаційних. Після розтину трупа, померлого від
інфекційних захворювань, проводити дезинфекцію приміщення
секційної, дрібного інвентаря та устаткування;
систематично слідкувати за справністю інструменту та
устаткування секційної, здійснювати гостріння інструменту;
за розпорядженням завідуючого відділенням або старшого
лаборанта виконувати різноманітні допоміжні роботи: мити
забруднений посуд, змивати мікропрепарати, переносити та
встановлювати балони та інші важкі предмети;
виконувати роль кур'єра, заготовлювати колодки для блоків
тощо;
чергувати в патологоанатомічному бюро (відділенні) за
встановленим графіком, під час чергувань видавати оформлене за
встановленим зразком свідоцтво про смерть родичам чи
співробітникам покійного.
Примітка. Прибирання інших приміщень у відділенні, що не
належать до секційного блоку, виконують санітари, які не
займаються розтином трупів (прибиральниці). Вони ж здійснюють змив
мікропрепаратів, миття забрудненого посуду, очистку блоків,
передачу оформлених карт стаціонарного хворого в архів та інші
необхідні роботи (за розпорядженням завідуючого відділенням,
лікарів-патологоанатомів та лаборантів). Решта видів
обслуговування, пов'язаних з бальзамуванням та похованням
покійного, здійснюється через похоронне бюро.
Начальник Головного управління
лікувально-профілактичної допомоги А.П.Картиш
Додаток 5
до наказу Міністерства
охорони здоров'я України
12.05.1992 N 81
ПОЛОЖЕННЯ
про начальника патологоанатомічного бюро
1. Начальник патологоанатомічного бюро здійснює керівництво
діяльністю патологоанатомічного бюро одноособово.
2. Начальник патологоанатомічного бюро призначається з числа
висококваліфікованих лікарів-патологоанатомів, що мають досвід
практичної роботи та звільняється органом охорони здоров'я за
підлеглістю.
3. Начальник патологоанатомічного бюро є головним
патологоанатомом відповідного органу охорони здоров'я.
4. Начальник патологоанатомічного бюро керується Положенням
про патологоанатомічне бюро, наказами, інструкціями та вказівками
вищестоящих органів охорони здоров'я та діючим законодавством.
5. У відповідності з основним завданням патологоанатомічного
бюро його начальник розробляє, планує і здійснює проведення
заходів, спрямованих на максимально повне патологоанатомічне
забезпечення всіх лікувально-профілактичних установ
адміністративної території (республіки, області, міста).
5.1. Обгрунтовує необхідність будівництва нових споруд для
патологоанатомічної служби та місце їх розміщення, капітальний
ремонт та реконструкцію функціонуючих приміщень
патологоанатомічного бюро та його відділень.
5.2. Начальник патологоанатомічного бюро має право
обгрунтованої відміни розпоряджень головного лікаря лікарні про
видачу без розтину померлого в стаціонарі.
5.3. Начальник патологоанатомічного бюро планує та забезпечує
придбання для бюро та його відділень медичного обладнання,
апаратури, автотранспорту та їх заміну.
6. Начальник патологоанатомічного бюро здійснює:
6.1. Систематичний контроль за діяльністю відділень бюро з
метою забезпечення своєчасності, повноти та високої якості
патологоанатомічних досліджень.
6.2. Своєчасну інформацію керівника відповідного органу
охорони здоров'я про виявлені недоліки в діагностиці захворювань
та лікуванні хворих.
6.3. Проведення науково-практичних та консультативних
конференцій, нарад лікарів-патологоанатомів адміністративної
території, клініко-патологоанатомічних конференцій в
лікувально-профілактичних установах.
6.4. Своєчасно складає відповідний звіт про діяльність бюро
за встановленою формою.
6.5. Планує та забезпечує систематичне підвищення
кваліфікації лікарів бюро, створює умови для підготовки
лікарів-патологоанатомів через інтернатуру.
6.6. Несе відповідальність за доцільність витрат фінансових
коштів, матеріалів, реактивів та інших матеріальних цінностей.
6.7. Несе відповідальність за дотримання трудової дисципліни
та підвищення професійного рівня співробітників бюро.
6.8. Приймає на роботу та звільняє співробітників бюро.
6.9. Застосовує заохочення та заходи стягнення на працівників
бюро.
6.10. Представляє бюро у зносинах з іншими підприємствами,
установами та організаціями, держарбітражі, суді.
6.11. Затверджує посадові інструкції працівників бюро.
Начальник Головного управління
лікувально-профілактичної допомоги А.П.Картиш
Додаток 6
до наказу Міністерства
охорони здоров'я України
12.05.1992 N 81
ПОЛОЖЕННЯ
про порядок розтину трупів у
лікувально-профілактичних закладах
Всі трупи померлих хворих у лікувально-профілактичних
закладах, як правило, підлягають розтину. Головному лікарю,
начальнику патологоанатомічного бюро належить право відміни
розтину тільки в надзвичайних випадках. Про відміну розтину
головний лікар, начальник патологоанатомічного бюро дає письмову
вказівку в карті стаціонарного хворого з обгрунтуванням причин
відміни розтину. Спірні питання щодо розтину трупів вирішуються
головним патологоанатомом області (міста). Терміновий розтин
трупів дозволяється проводити одразу ж після встановлення лікарями
лікувального закладу біологічної смерті; розтин у плановому
порядку (впорядкований розтин) проводиться після представлення
карти стаціонарного хворого або медичної карти амбулаторного
хворого з візою головного лікаря чи його заступника по медичній
частині про направлення на патологоанатомічний розтин. Медична
документація на померлих з різних лікарень доставляється в
патологоанатомічне бюро (відділення) разом з трупом померлого.
Медичні карти стаціонарних хворих, померлих у другій половині
попередньої доби, передаються в патологоанатомічне бюро,
патологоанатомічне відділення лікарні не пізніше 9 години ранку.
Медична карта стаціонарного хворого з внесеними в неї
патологоанатомічним діагнозом не пізніше 5-7 діб після розтину
передається в медичний архів лікарні. Карта може бути затримана на
триваліший термін тільки за спеціальним дозволом керівництва
лікарні.
Відміна розтину не дозволяється:
а) у випадках смерті хворих, які пробули в
лікувально-профілактичному закладі менше доби;
б) у випадках, які потребують судово-медичного дослідження;
в) при інфекційних хворобах та підозрі на них;
г) в усіх випадках неясного прижиттєвого діагнозу (незалежно
від строку перебування хворого в лікувальному закладі);
д) у випадках смерті в лікувально-профілактичному закладі
після діагностичних інструментальних досліджень, проведення
лікувальних заходів під час або після операції, переливання крові,
неврахування індивідуальної непереносимості лікувальних препаратів
тощо. Трупи померлих, особа яких не встановлена, за розпорядженням
головного лікаря передаються для судово-медичного розтину.
Якщо смерть настала від механічних ушкоджень, отруєння,
механічної асфіксії, дії крайніх температур, електрики, після
штучного аборту, проведеного поза лікувальним закладом,
насильницьких дій за умов, коли є свідчення про можливість однієї
із цих причин смерті, головний лікар лікарні в установленому
порядку проводить направлення трупа на судово-медичний розтин
незалежно від часу перебування хворого в лікувальному закладі.
Про кожний подібний випадок у лікарні головний (черговий)
лікар лікарні зобов'язаний повідомити органам прокуратури чи
міліції.
Якщо свідчення про одну з причин, перерахованих вище,
виявляється при патологоанатомічному розтині, то розтин
припиняється. Лікар, що проводить розтин, вживає заходи збереження
трупа, всіх його тканин для подальшого судово-медичного
дослідження. На виконану частину патологоанатомічного дослідження
складається протокол, в кінці якого обгрунтовується причина для
виконання судово-медичного розтину.
Про кожний випадок припиненого патологоанатомічного розтину
лікар відразу ж зобов'язаний інформувати головного лікаря, який
негайно повідомляє про це в прокуратуру чи районне відділення
міліції і чекає розпорядження прокурора або органів міліції.
Судово-медичний розтин трупів осіб, що померли в лікувальних
закладах, може проводитися в приміщенні патологоанатомічного
відділення даного лікувального закладу штатними судово-медичними
експертами або лікарем, призначеним для цього органами
прокуратури.
У випадку первинного виявлення під час розтину гострого
інфекційного захворювання чи при підозрі на нього патологоанатом
зобов'язаний інформувати про це головного лікаря лікувального
закладу та послати термінове повідомлення про інфекційне
захворювання, харчове, загально-професійне отруєння, незвичайну
реакцію на щеплення (ф. N 058у) в СЕС за місцем проживання
хворого.
З метою досконалого контролю за якістю діагностики та
лікування хворих амбулаторної мережі можуть проводитись
патологоанатомічні розтини померлих вдома у таких випадках:
померлих хворих віком до 50 років, що раптово померли вдома з
неясним генезом смерті (при обов'язковому виключенні насильницької
смерті), знаходились на обліку територіальних поліклінік з
підозрою на гостру ішемічну хворобу серця, цереброваскулярну
хворобу, новоутворення, гостре захворювання органів дихання.
Доставку померлих амбулаторних хворих в патологоанатомічні
бюро (відділення) проводиться автотранспортом
лікувально-профілактичного закладу.
Разом з тілом померлого повинна направлятись амбулаторна
карта з поглибленим епікризом, із заключенням основного клінічного
діагнозу, ускладнень, супутньої патології та основної причини
смерті. На лицьовій стороні амбулаторної карти повинен бути запис
головного лікаря (заступника) територіальної поліклініки - "На
розтин" та підпис. Це є замовленням для підрозділів
патологоанатомічної служби на виконання розтину.
Начальник Головного управління
лікувально-профілактичної допомоги А.П.Картиш
Додаток 7
до наказу Міністерства
охорони здоров'я України
12.05.1992 N 81
ПОЛОЖЕННЯ
про порядок розтину викиднів масою тіла від 500,0
і більше в строках від 22 тижнів вагітності незалежно
від живо- або мертвонародженості, мертвонароджених
та новонароджених померлих в перинатальному періоді
Розтину та реєстрації в протоколі патологоанатомічного
дослідження підлягають всі померлі в лікувальних закладах
новонароджені, незалежно від маси тіла та довжини, від того,
скільки часу після народження спостерігались в них прояви життя, а
також мертвонароджені масою 1000 г та більше і довжиною тіла понад
30 см, викидні масою тіла від 500 г і більше в строках від 22
тижнів вагітності і незалежно від живо- або мертвонародженості. У
випадках розтину викиднів вони реєструються в протоколі
патологоанатомічного дослідження, свідоцтво про перинатальну
смерть на них не оформляється. Послід направляється разом із
викиднем і реєструється як біопсійний матеріал. Результати
дослідження надсилаються в лікувальний заклад.
Головний лікар пологового будинку забезпечує 100% розтин
трупів мертвонароджених та померлих новонароджених, доставку їх у
патологоанатомічне бюро (відділення) не пізніше 12 годин після
родів мертвонародженого чи смерті новонародженого.
Мертвонароджений направляється з історією пологів та клінічним
епікризом; померлий новонароджений - з історією розвитку
новонародженого та клінічним епікризом. Мертвонароджений
направляється в патологоанатомічне відділення з послідом. На
патологоанатомічне дослідження направляються також посліди від
новонароджених, якщо в них є симптоми внутрішньоутробного
захворювання, особливо якщо є підозра на внутрішньоутробну
інфекцію. В усіх випадках послід реєструється як біопсійний
матеріал.
Завідуючий патологоанатомічним відділенням забезпечує 100%
мікроскопічне дослідження матеріалу розтину трупів новонароджених,
мертвонароджених та послідів.
Головний лікар та завідуючий патологоанатомічним відділенням
організовують необхідне вірусологічне та бактеріологічне
дослідження матеріалу розтину мертвонароджених, померлих
новонароджених та послідів, використовуючи для цього відповідні
лабораторії при даному лікувальному закладі чи санепідемстанції.
У випадках раптової смерті дітей, які не були на
диспансерному обліку, поза лікувальним закладом, їх трупи
підлягають судово-медичному розтинові. Патологоанатом може бути
залучений для консультативної допомоги за домовленістю з
керівником бюро судово-медичної експертизи. У разі раптової смерті
дітей, що були на диспансерному обліку, їх трупи розтинаються
патологоанатомами.
Для уніфікації оформлення патологоанатомічного діагнозу
перинатально померлих використовуються тільки результати розтину
трупів плодів і новонароджених та патологоанатомічного дослідження
послідів. Клінічні дані про материнську патологію в період
вагітності та пологів в патологоанатомічний діагноз не вносяться.
Вони обов'язково фіксуються в патологоанатомічному епікризі та в
свідоцтві про смерть.
Свідоцтво про перинатальну смерть чи попереднє перинатальне
свідоцтво про смерть, патологоанатомічний діагноз та протокол
(карта) патологоанатомічного дослідження оформляються
патологоанатомом у день розтину.
Начальник Головного управління
лікувально-профілактичної допомоги А.П.Картиш
Додаток 8
до наказу Міністерства
охорони здоров'я України
12.05.1992 N 81
ПОЛОЖЕННЯ
про порядок організації та проведення
клініко-патологоанатомічних конференцій
в лікувально-профілактичних закладах
Основні завдання клініко-патологоанатомічних конференцій:
підвищення кваліфікації лікарів лікувально-профілактичних
закладів, підвищення якості клінічної діагностики і лікування
хворих шляхом спільного обговорення та аналізу
клінічно-патоморфологічних даних;
виявлення причин та джерел в діагностиці та лікуванні на всіх
етапах медичної допомоги, недоліків організаційного характеру,
своєчасності госпіталізації, в роботі допоміжних служб
(рентгенологічній, лабораторній, функціональній діагностиці та
ін.).
На клініко-патологоанатомічній конференції обговорюються:
всі випадки розбіжностей клінічного та патологоанатомічного
діагнозів;
всі спостереження, що мають науково-практичний інтерес;
незвичайні перебіги захворювання;
випадки медикаментозних захворювань та медикаментозного
патоморфозу захворювань;
випадки смерті хворих після хірургічного, діагностичного та
терапевтичного втручань, особливо тих хворих, які були
госпіталізовані терміново;
гострі інфекційні захворювання;
випадки пізньої діагностики, важкі для діагностики
захворювання, неясні випадки, що потребують спільного обговорення.
На одній з конференцій обговорюється доповідь про роботу за
минулий рік начальника патологоанатомічного бюро, завідуючого
патологоанатомічним відділенням (завідуючого дитячим
патологоанатомічним відділенням), в якій мають бути представлені
зведені дані про летальність у лікарні та аналіз якості
діагностики і недоліки медичної допомоги на всіх етапах лікування
хворого.
Клініко-патологоанатомічна конференція повинна встановити
категорію розбіжностей клінічного та патологоанатомічного
діагнозів, керуючись при цьому положеннями:
I. Захворювання не було розпізнане на попередніх етапах, бо в
даному лікувальному закладі встановлення правильного діагнозу було
неможливе через важкість стану хворого, поширеність патологічного
процесу, короткочасність його перебування його в даному закладі.
II. Захворювання не було розпізнане в даному лікувальному
закладі у зв'язку з недоліками в обстеженні хворого, відсутністю
необхідних та доступних досліджень; при цьому необхідно
враховувати, що правильна діагностика не обов'язково вирішально
вплинула на кінець захворювання, але правильний діагноз міг бути і
повинен був бути поставлений;
III. Неправильна діагностика обумовила помилкову лікарську
тактику, що виявилось визначальним в летальному завершенні
захворювання.
Тільки II та III категорії розбіжностей клінічного та
патологоанатомічного діагнозів мають безпосереднє відношення до
лікувального закладу, де хворий вмер. I категорія розбіжностей
діагнозів відноситься до тих лікувально-профілактичних закладів,
котрі надавали медичну допомогу хворому в ранні строки
захворювання та до госпіталізації його в лікувально-профілактичний
заклад, в якому він помер. Обговорення цієї групи розбіжностей має
бути перенесене в ці лікувальні заклади або лікарський персонал
останніх має бути присутній на конференції в лікувальному закладі,
де хворий помер.
На клініко-патологоанатомічних конференціях зобов'язані бути
присутніми всі лікарі даного лікувально-профілактичного закладу, а
також лікарі тих лікувально-профілактичних закладів, котрі брали
участь в обстеженні та лікуванні хворого на попередніх етапах.
Клініко-патологоанатомічні конференції проводяться планово, в
робочий час, не рідше одного разу на місяць.
У великих лікарнях, крім загальнолікарняних конференцій мають
проводитися клініко-патологоанатомічні конференції по групах
відповідних профільних відділень.
Порядок денний чергової клініко-патологоанатомічної
конференції доводиться до відома лікарів лікувального закладу не
пізніше ніж за 7 діб до конференції. Підготовка
клініко-патологоанатомічної конференції здійснюється заступником
головного лікаря по медичній частині та завідуючим відділенням
патологоанатомічного бюро (патологоанатомічного відділення).
Відміняти обговорення випадку, що був запропонований
начальником патологоанатомічного бюро, завідуючим
патологоанатомічного відділення, адміністрація лікувального
закладу не має права.
Для проведення клініко-патологоанатомічної конференції
керівником лікувального закладу призначається два співголови
(клініцист та начальник патологоанатомічного бюро, завідуючий
патологоанатомічним відділенням), а також опонент з числа найбільш
кваліфікованих лікарів (терапевт чи педіатр, хірург,
патологоанатом та інші).
Для ведення протоколу конференції призначаються два постійних
секретарі із складу лікарняного колективу.
Доцільно обмежувати порядок денний конференції обговоренням
одного спостереження.
Випадки, що підлягають обговоренню, доповідаються лікуючими
лікарями, патологоанатомом, який виконував розтин померлого,
рецензентом, що аналізував за даними медичної карти стаціонарного
хворого (для пологових будинків - історія родів, історія розвитку
новонародженого) якість обстеження, ведення медичної документації,
а потім обговорюється учасниками конференції, включаючи лікарів
іншого фаху, котрі брали участь в діагностиці захворювання.
Адміністрація лікувально-профілактичного закладу на підставі
матеріалів, висновків та пропозицій клініко-патологоанатомічної
конференції розробляє та проводить заходи по попередженню та
ліквідації недоліків, допущених в організації та наданні медичної
допомоги хворому.
При співставленні діагнозів враховується тільки діагноз, що
записаний на першій сторінці історії хвороби; в клінічному та
патологоанатомічному діагнозі має бути чітко виділене основне
захворювання, ускладнення та супутнє захворювання. Обов'язково на
титульному листі та в епікризі історії хвороби зазначається дата
встановлення діагнозу кожного захворювання та їх ускладненнь.
Основним вважається те захворювання, котре безпосередньо чи
через ускладнення, тісно пов'язане з ним, викликало смерть
хворого. У відповідності з міжнародною класифікацією захворювань
(МКЗ) в клінічному та патологоанатомічному діагнозах як основне
захворювання має фігурувати тільки відповідна нозологічна одиниця.
Клінічний діагноз не може підмінятися перерахуванням синдромів чи
симптомів захворювання. В патологоанатомічному діагнозі має бути
анатомічна суть захворювання.
При проведенні клініко-патологоанатомічних конференцій слід
враховувати, що в сучасних умовах, особливо осіб похилого віку,
часто існують одночасно два або і більше захворювань, які
розвиваються незалежно одне від іншого, або знаходяться в складних
патогенетичних відносинах.
Серед цих захворювань нелегко, а досить часто неможливо
виділити основне. Таке становище викликало необхідність ввести в
діагностичні визначення поняття та терміни - конкуруюче, поєднане,
фонове захворювання, комбіноване основне захворювання. Розміщення
в діагнозі та епікризі виявлених захворювань у відповідності із
цими поняттями дозволяє чіткіше уявити їхню взаємозалежність та
вплив одного на інше, а також значення кожного захворювання та їх
ускладнень в генезі смерті; обгрунтованіше при цьому можна
міркувати і про доцільність, повноцінність та своєчасність
лікувально-діагностичних заходів.
До ускладнень захворювань належать ті патологічні процеси,
котрі патогенетично безпосередньо пов'язані з основним
захворюванням, хоч в ряді випадків можуть мати іншу етіологію
(наприклад: гнійний менінгіт при гнійному отиті, перитоніт при
перфоративній виразці шлунка та інші).
У випадках, коли смерть настала не від основного захворювання
чи ускладнення, а від застосування лікувальних чи навіть
діагностичних процедур та маніпуляцій, в МКЗ передбачені особливі
рубрики. Наприклад, рубрики МКЗ Е936 (нещасні випадки та
ускладнення, що виникають при хірургічних та інших видах
лікування), N 960-979 (несприятливі ускладнення, пов'язані з
введенням ліків та інших медикаментозних речовин), N 997
(специфічні ускладнення, пов'язані з деякими хірургічними
втручаннями), N 998 (інші ускладнення внаслідок медичних
втручань).
При обговоренні таких випадків на конференції можливі такі
варіанти їх аналізу:
Медичний захід, що викликав смерть хворого, був вжитий за
помилковим діагнозом.
У подібних випадках цей захід (оперативне, діагностичне
втручання, реакції на медикаменти, променеву енергію та ін.) в
діагнозі ставиться на місце основного захворювання у відповідності
за рубриками МКЗ Е930-Е936.
Медичний захід, що викликав смерть хворого, був здійснений у
відповідності з певними показниками, але виконаний неправильно, що
і призвело до смерті хворого (наприклад, переливання крові іншої,
ніж у хворого, групи, надмірно охолодженої, гемолізованої;
передозування сильнодіючих засобів, груба помилка при оперативному
втручанні, проводячи наркоз та ін.).
Подібні випадки звичайно стають предметом судово-медичної
експертизи. Як і в попередній категорії, захід, що призвів хворого
до смерті, в діагнозі має фігурувати на місці основного
захворювання.
Медичний захід, що обумовив смерть хворого, був "адекватний",
тобто застосований на основі правильно встановлених показань і
здійснений правильно. Його несприятливий вплив був пов'язаний з
індивідуальною непереносимістю або з важкістю стану хворого та
запущеністю захворювання, що неможливо було визначити до цього. У
подібних випадках захід, що призвів хворого до смерті, хоч
формально і може бути включений до однієї з вищеперелічених рубрик
МКЗ, має бути включений до групи ускладнень. Проте, ускладнення
такого характеру повинні виділятися із загальної маси виявлених
ускладнень основного захворювання, що розвинулися в результаті
природного перебігу захворювання. Таким чином, при аналізі
необхідно відрізняти дві категорії ускладнень - "ускладнення
хвороби" та "ускладнення від лікування". В останню групу й повинні
включатися процеси, пов'язані з медичним заходами, якщо вони
призвели хворого до смерті.
До завдання клініко-патологоанатомічних конференцій також
входить виявлення причин розбіжностей клінічного та
патологоанатомічного діагнозів. Розбіжністю по основному
клінічному та патологоанатомічному діагнозах вважається
неспівпадання діагнозів:
по нозологічному принципу, наприклад, діагноз туберкульозу
легень замість раку легень;
по етіології, наприклад, діагноз туберкульозного менінгіту
замість менінгококового;
по локалізації патологічного процесу, наприклад, діагноз раку
шлунка замість раку підшлункової залози.
При комбінованому основному захворюванні відсутність чи
помилковий діагноз одного із захворювань вважається розбіжністю
клінічного та патологоанатомічного діагнозів.
Враховуючи, що клінічний діагноз має бути не лише правильний,
але й своєчасний, всі секційні спостереження при збіжності
клінічного та патологоанатомічного діагнозів аналізуються у
відношенні своєчасності їх встановлення; матеріали цього аналізу
обговорюються на клініко-патологоанатомічних конференціях,
наводяться у звітах патологоанатомічного відділення.
Джерела та причини розходжень діагнозів можуть бути
об'єктивними та суб'єктивними. Об'єктивні причини помилкового
діагнозу обумовлені короткочасністю перебування хворого в
медичному закладі, важкістю та неможливістю його обстеження у
зв'язку з тяжким станом, атиповістю розвитку та перебігу процесу
чи недостатнім вивченням захворювання. Суб'єктивні причини
помилкової діагностики обумовлені рівнем підготовки та
кваліфікації лікаря. При аналізі цих двох категорій помилок у
кожному випадку вказують та виділяють конкретні причини їх
походження (тяжкий стан хворого, що не дозволяє провести його
обстеження, атиповий чи безсимптомний перебіг хвороби, рідкісність
захворювання, недостатні лабораторні дослідження, увага до
анамнезу та ін.). Короткочасним перебуванням хворого умовно
вважається перебування його в лікувальному закладі менше 24 годин.
Аналізуючи випадки, в яких мали місце розбіжності діагнозів,
слід виділити ті з них, коли основне захворювання та смертельне
ускладнення були розпізнані пізно, що обумовило несвоєчасність
проведення раціонального лікування і летальний кінець.
Таким чином, виходячи з завдань, які стоять перед
клініко-патологоанатомічними конференціями, необхідно, щоб аналіз
допущених помилок був принциповим, виступи на них не носили
характер звинувачень на адресу окремих осіб, що припустили ті чи
інші помилки. Користь для хворого та підвищення лікарської
кваліфікації мають бути основною метою проведення
клініко-патологоанатомічного співставлення.
Начальник Головного управління
лікувально-профілактичної допомоги А.П.Картиш
Додаток 9
до наказу Міністерства
охорони здоров'я України
12.05.1992 N 81
ТИМЧАСОВЕ ПОЛОЖЕННЯ
про впровадження нових умов господарювання
в патологоанатомічному бюро
Основним завданням впровадження самоврядування, планування і
господарювання є широке застосування економічного стимулювання
праці з метою підвищення кількості та якості морфологічних
досліджень, ефективності лікувально-діагностичної роботи,
продуктивності праці співробітників.
Основні показники діяльності обласного патологоанатомічного
бюро - кількість гістологічних досліджень операційного,
біопсійного матеріалу, розтинів померлих хворих дорослих і дітей,
застосування сучасних методів морфологічної прижиттєвої,
посмертної діагностики.
1. Планування і оцінка контролюючої, діагностичної роботи
патологоанатомічного бюро здійснюється за кінцевими результатами:
кількість і якість гістологічних біопсійних досліджень;
кількість та аналіз аутопсій.
2. Планування витрат на утримання бюро здійснюється в цілому
(без виділення окремих статей видатків) за сталими нормативами
затрат на одне біопсійне дослідження, один патологоанатомічний
розтин і в залежності від категорії складності, застосування
додаткових методів дослідження, а також від нормативу створення
фонду заробітної плати, від суми всіх видатків на утримання.
3. Нормативи витрат на дослідження одного об'єкта біопсії,
одну аутопсію і норматив створення фонду заробітної плати
встановлюється обласним органом управління охорони здоров'я
строком на 5 років з врахуванням змін, що визначаються рішенням
уряду.
4. Фінансування діяльності патологоанатомічного бюро
здійснюється обласним відділом охорони здоров'я за затвердженими
стабільними нормативами, виходячи з планових показників, які
розробляє бюро. Перерахунок виділених коштів за кількістю
проведених обстежень, біопсій, аутопсій проводиться поквартально.
Підставою для визначення обсягу належних коштів є офіційна
довідка за підписом начальника, голови ради трудового колективу і
головного бухгалтера бюро, завірена гербовою печаткою, складена на
основі первинної медичної документації про кількість досліджень,
диференційованих за категоріями складності діагностики.
Планування асигнувань і фінансування з бюджету капітального
ремонту проводиться як і раніше. Всі кошти, що надходять в
патологоанатомічне бюро, відповідно до пунктів 2, 3 даного
положення утворюють єдиний фонд фінансових коштів.
Вказані кошти вилученню не підлягають і є джерелом покриття
витрат, а також науково-технічного і соціального розвитку бюро.
З єдиного фонду фінансових надходжень відшкодовуються
матеріальні витрати, виплачуються проценти за кредит, формується
згідно з нормативами фонд науково-технічного і соціального
розвитку, єдиний фонд оплати праці.
5. Оплата праці і матеріальне стимулювання роботи працівників
бюро проводиться в межах встановлених нормативів заробітної плати,
в залежності від КТУ (коефіцієнта трудової участі) кожного
учасника.
6. Патологоанатомічне бюро самостійно ухвалює рішення і
забезпечує через відповідні організації придбання і оснащення
підрозділів бюро необхідним устаткуванням, апаратурою та
інвентарем, а також проведення реконструкції, капітального і
поточного ремонту власних будинків і споруд з використанням
господарського способу ведення робіт.
Матеріально-технічне постачання бюро проводиться за заявами
бюро у встановленому порядку.
7. Керівництво бюро здійснюється на основі принципу
демократичного централізму, впровадження централізованого
керівництва і самоврядування трудового колективу. Самоврядування
реалізується в умовах повної гласності шляхом участі всього
колективу і його громадських організацій у виробленні рішень та
контролю за їх виконанням і єдиноначальності в управлінні бюро.
8. Начальник обласного патологоанатомічного бюро керує всією
діяльністю і організує роботу установи. Він несе відповідальність
за результати роботи установи перед державою і трудовим
колективом.
9. Основною формою здійснення повноважень трудового колективу
є загальні збори (конференція). Трудовий колектив бюро:
розглядає і затверджує проект колективного договору;
розглядає і вирішує згідно з статутом підприємства питання
самоврядування трудового колективу;
визначає і затверджує перелік і порядок надання працівникам
підприємства соціальних пільг;
бере участь у матеріальному і моральному стимулюванні
продуктивної праці, заохочує винахідницьку і раціоналізаторську
діяльність, порушує клопотання про представлення працівників до
державних нагород.
Начальник Головного
економічного управління Л.М.Кірик
Начальник Головного управління
лікувально-профілактичної допомоги А.П.Картиш
Додаток 10
до наказу Міністерства
охорони здоров'я України
12.05.1992 N 81
ТИМЧАСОВІ МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
по розрахунку витрат на патологоанатомічне
дослідження на 01.01.92 року
Фінансування патологоанатомічної служби здійснюється
відділами охорони здоров'я обласних та міських виконкомів за
затвердженими нормативами у відповідності з виконаним об'ємом
робіт, а також шляхом взаєморозрахунків з
лікувально-профілактичними закладами, включаючи відомчі.
РОЗРАХУНОК НОРМАТИВІВ ВИТРАТ:
В основі методики лежить визначення витрат підрозділів
патологоанатомічної служби на одиницю різних видів
патологоанатомічної продукції. За одиницю патологоанатомічної
продукції приймається:
1) патологоанатомічне дослідження (розтин) одного трупа;
2) патологоанатомічне дослідження одного об'єкта біопсії
(діагностичної чи операційної);
3) консультація секційного ти біопсійного матеріалу.
ПРИКЛАД РОЗРАХУНКУ
вартості патологогістологічного дослідження операційного,
біопсійного матеріалу та патологоанатомічного розтину померлого: в
основу розрахунку покладені методичні рекомендації по розрахунку
витрат на патологоанатомічні дослідження ("Збірник
нормативно-методичних документів Мінздраву СРСР, 1989 р.").
ЗАРОБІТНА ПЛАТА*
---------------
* В розрахунок взято розміри схемних посадових окладів
медичних працівників, затверджених Постановою колегії Міністерства
праці України від 17.04.91 року N 33 з послідовною зміною в
зв'язку з інфляцією цін на коефіцієнт 2,31 і 2,16.
Середні витрати робочого часу на проведення
патологоанатомічного дослідження біопсійного та операційного
матеріалу (I категорія складності) складають:
лікар-патологоанатом - 20 хв.
фельдшер-лаборант - 38 хв.
санітарка - 10 хв.
медреєстратор - 10 хв.
а) Середня оплата лікаря-патологоанатома в розрахунку
1353 крб. 40 коп. (1247,40 + 31 + 75 підвищення посадового
окладу), 158 годин роботи в місяць.
вартість однієї години - 8,57
вартість однієї хвилини - 0,14
вартість 20 хвилин - 2,8
б) Середня оплата фельдшера-лаборанта з розрахунку 1063 крб.
(998 + 22 + 43 підвищення посадового окладу), 163 години роботи в
місяць:
вартість однієї години - 6,52
вартість однієї хвилини - 0,11
вартість 38 хвилин - 4,18
в) Середня оплата санітарки з розрахунку 813 крб. 84 коп.
(798 крб. 34 коп. + 15 крб. 50 коп. - підвищення посадового
окладу) 173 години роботи в місяць.
вартість однієї години - 4,70
вартість однієї хвилини - 0,078
вартість 10 хвилин - 0,78
г) Середня оплата медреєстратора з розрахунку 809 крб.
34 коп. (798 крб. 34 коп. + 11 крб. - шкідливість, підвищення
посадового окладу) 163 години роботи в місяць.
вартість однієї години - 4,96
вартість однієї хвилини - 0,08
вартість 10 хвилин - 0,80
Таким чином вартість проведеної роботи становить:
час роботи (хв.) вартість (крб.)
лікар-патологоанатом 20 2,8
фельдшер-лаборант 38 4,8
санітарка 10 0,78
медреєстратор 10 0,80
----------------------------------------------------------------
I. Всього заробітна плата 9,18
II. Начислення на зарплату (соціальне 3,39
страхування 37%)
III. Вартість матеріалів та медикаментів 4,72
на одне дослідження
IV. Накладні витрати 75-90% 8,26
----------------------------------------------------------------
ВСЬОГО 25,55
Вартість патологоанатомічного дослідження операційного та
біопсійного матеріалу I категорії складності 25 руб. 55 коп.
ВАРТІСТЬ
матеріалів та медикаментів на одне дослідження
в зв'язку з підвищенням цін на матеріали
з 1 січня 1992 року
------------------------------------------------------------------
|Найменування | Од. |Ціна з|Ціна з|Необхідна|Вартість|Вартіс-|
| | виміру | 2 | 1 |кількість| з 2 |ть з 1 |
| | |квітня|січня |в кг. |квітня | січня |
| | | 1991 | 1992 | | 1991 р.| 1992 |
| | | р | р. | | | р. |
|--------------+--------+------+------+---------+--------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|--------------+--------+------+------+---------+--------+-------|
|1. Еозин | 1 кг |22-00 |44-10 |0,000015 |0,00033 |0,0007 |
|натрію | | | | | | |
|спирторозч. | | | | | | |
|--------------+--------+------+------+---------+--------+-------|
|2. Фуксин | 1 кг |54-00 |216-00|0,000015 |0,00081 |0,0032 |
|основний | | | | | | |
|--------------+--------+------+------+---------+--------+-------|
|3. Фуксин | 1 кг |85-00 |340-00|0,000005 |0,00043 |0,0017 |
|кислий | | | | | | |
|--------------+--------+------+------+---------+--------+-------|
|4. Судан III | 1 кг |10-60 |42-40 |0,000005 |0,0001 |0,0002 |
|--------------+--------+------+------+---------+--------+-------|
|5. Судан IV | 1 кг |20-60 |82-40 |0,000005 |0,0001 |0,0004 |
|--------------+--------+------+------+---------+--------+-------|
|6. Червона | 1 кг |4-10 |16-40 |0,000005 |0,000002|0,0001 |
|кров'яна сіль | | | | | | |
|--------------+--------+------+------+---------+--------+-------|
|7. Жовта | 1 кг |4-10 |16-40 |0,000005 |0,000002|0,0001 |
|кров'яна сіль | | | | | | |
|--------------+--------+------+------+---------+--------+-------|
|8. Залізо | 1 кг |3-58 |14-32 |0,00005 |0,00018 |0,0007 |
|хлорне | | | | | | |
|--------------+--------+------+------+---------+--------+-------|
|9. Оцтова к-та| 1 кг |1-50 |6-00 |0,0001 |0,00015 |0,0006 |
|--------------+--------+------+------+---------+--------+-------|
|10. Сірчана | 1 кг |1-55 |6-20 |0,0005 |0,00078 |0,0031 |
|к-та | | | | | | |
|--------------+--------+------+------+---------+--------+-------|
|11. Соляна | 1 кг |1-40 |5-60 |0,0005 |0,0007 |0,0028 |
|к-та | | | | | | |
|--------------+--------+------+------+---------+--------+-------|
|12. Азотна | 1 кг |2-80 |11-20 |0,00025 |0,0007 |0,0028 |
|к-та | | | | | | |
|--------------+--------+------+------+---------+--------+-------|
|13. Хлороформ | 1 кг |4-50 |18-00 |0,0025 |0,01125 |0,045 |
|--------------+--------+------+------+---------+--------+-------|
|14. Ефір | 1 кг |5-00 |20-00 |0,0005 |0,0025 | 0,01 |
|--------------+--------+------+------+---------+--------+-------|
|15. Ацетон | 1 кг |1-45 |5-80 |0,0075 |0,01087 |0,0435 |
|--------------+--------+------+------+---------+--------+-------|
|16. Ксилол | 1 кг |3-80 |15-20 |0,0075 |0,0285 |0,114 |
|--------------+--------+------+------+---------+--------+-------|
|17. Толуол | 1 кг |0-62 |2-48 |0,0005 |0,00031 |0,0012 |
|--------------+--------+------+------+---------+--------+-------|
|18. Бальзам | 1 кг |18-00 |72-00 |0,00005 |0,0009 |0,0036 |
|канадський або| | | | | | |
|кедр | | | | | | |
|--------------+--------+------+------+---------+--------+-------|
|19. Парафін | 1 кг |1-10 |4-40 | 0,01 |0,001 |0,044 |
|--------------+--------+------+------+---------+--------+-------|
|20. Формальде-| 1 кг | 3,0 |12-00 | 0,003 |0,009 |0,036 |
|гід 40% | | | | | | |
|--------------+--------+------+------+---------+--------+-------|
|21. Спирт | 1 кг |1-54 |6-16 | 0,02 |0,035 |0,1232 |
|етиловий рект.| | | | | | |
|--------------+--------+------+------+---------+--------+-------|
|22. | 1 кг |230-00|920-00|0,000015 |0,0035 |0,0138 |
|Гематоксилин | | | | | | |
|--------------+--------+------+------+---------+--------+-------|
|23. Предметні |1000 шт.|35-00 |200-00| 2 | 0,07 | 0,4 |
|скельця | | | | | | |
|--------------+--------+------+------+---------+--------+-------|
|24. Покровні |1000 шт.|35-00 |140-00| 4 | 0,14 | 0,56 |
|скельця | | | | | | |
|--------------+--------+------+------+---------+--------+-------|
|25. Перев'язу-| 1 м |3-24 |25-00 | 0,057 |0,185 |1,425 |
|вальний | | | | | | |
|матеріал | | | | | | |
------------------------------------------------+--------+-------|
Прейскурант 1991 р. | 0,512 |2,8357 |
1992 р. | | |
Коефіцієнт на 1,4
реактиви, скло
20-50%-30% - - 0,8507
фасовка, посуд
28% податок на - - 1,0322
добавочну вартість
-----------------
Разом - 4,72
Приклад розрахунку вартості патологоанатомічного дослідження
операційного та біопсійного матеріалу II категорії складності:
I. Заробітна плата:
час роботи (хв.) вартість (крб.)
лікар-патологоанатом 40 5,60
фельдшер-лаборант 88 9,68
санітар 10 0,78
медреєстратор 15 1,20
----------------------------------------------------------------
Всього заробітна плата 17,26
----------------------------------------------------------------
II. Нарахування на зарплату (соціальне страхування)
37% - 6,38
III. Вартість матеріалів та медикаментів на одне дослідження
- 4,72
IV. Накладні витрати 75-90% - 15,53
----------------------------------------------------------------
Всього - 43,89
Вартість патологогістологічного дослідження операційного та
біопсійного матеріалу II категорії складності - 43,89.
Приклад розрахунку вартості патологогістологічного
дослідження операційного та біопсійного матеріалу III категорії
складності:
I. Заробітна плата:
час роботи (хв.) вартість (крб.)
лікар-патологоанатом 50 7,00
фельдшер-лаборант 121 13,31
санітар 10 0,78
медреєстратор 25 2,00
-----------------------------------------------------------------
Всього заробітна плата 23,09
-----------------------------------------------------------------
II. Нарахування на заробітну плату 8,54
(соціальне страхування 37%)
III. Вартість матеріалів 4,72
IV. Накладні витрати 20,78
-----------------------------------------------------------------
Всього 57,13
Вартість патологогістологічного дослідження операційного та
біопсійного матеріалу III категорії складності - 57,13.
Приклад розрахунку вартості патологогістологічного
дослідження операційного та біопсійного матеріалу IV категорії
складності:
I. Заробітна плата:
час роботи (хв.) вартість (крб.)
лікар-патологоанатом 100 14,00
фельдшер-лаборант 240 26,40
санітарка 10 0,78
медреєстратор 25 2,00
-----------------------------------------------------------------
Всього заробітна плата 43,18
-----------------------------------------------------------------
II. Нарахування на заробітну плату 15,98
(соціальне страхування 37%) -
III. Вартість матеріалів 4,72
IV. Накладні витрати 38,86
----------------------------------------------------------------
Всього 102,74
Вартість патологоанатомічного дослідження операційного та
біопсійного матеріалу V категорії складності.
Діагностичні та операційні біопсії найбільш складної
категорії потребують застосування імуноморфологічних,
електронномікроскопічних та інших трудомістких методів дослідження
з застосуванням реактивів, що дорого коштують, в основному
закуплені по імпорту, реактивів, матеріалів, допоміжного залучення
відповідних спеціалістів - 100 крб.; - 200 крб. Середня вартість -
150 крб. (на 150% більше, ніж IV категорія складності).
ПРИКЛАД РОЗРАХУНКУ
вартості патологоанатомічного дослідження розтину:
I. Заробітна плата:
Середні витрати часу на проведення патологоанатомічного
розтину складають:
лікар-патологоанатом - 248,4 хв.
фельдшер-лаборант - 464,9 хв.
санітар - 444 хв.
медреєстратор - 248,4 хв.
1. Середня оплата лікаря-патологоанатома при вартості однієї
хвилини 0,14 крб. за 248,4 хв. складає 34,77 крб.
2. Середня оплата фельдшера-лаборанта при вартості однієї
хвилини 0,11 крб. за 464,9 хв. складає 51,14 крб.
3. Середня оплата санітара при вартості однієї хвилини
0,078 крб. за 444 хв. складає 34,63 крб.
4. Середня оплата медреєстратора при вартості однієї хвилини
0,08 крб. за 248 хв. складає 19,64 крб.
------------------------------------------------------------------
Всього заробітна плата 140,38
II. Нарахування на зарплату (соціальне страхування 37%) -
51,94.
III. Накладні витрати не менше 75-90% - 126,34.
Калькуляція витрат на проведення патологонатомічного розтину
I категорії складності:
1. Заробітна плата - 140,38.
2. Нарахування на зарплату (соціальне страхування 37%) -
51,94.
3. Накладні витрати не менше 75-90% - 126,34.
------------------------------------------------------------------
Всього 318,66
НОРМАТИВИ ВИТРАТ
на одне патологоанатомічне дослідження
операційного та біопсійного матеріалу
по групах категорій складності (крб.)
------------------------------------------------------------------
| Найменування груп категорій |Нормативи витрат на|
| | одне дослідження |
|--------------------------------------------+-------------------|
| 1 | 2 |
|--------------------------------------------+-------------------|
|I категорія складності - операційна біопсія,| 25,55 |
|що потребує виготовлення не більше 3-х | |
|гістологічних зрізів на заморожуючому | |
|мікротомі та пофарбування їх | |
|гематоксилін-еозином | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|II категорія складності - операційна | 43,89 |
|біопсія, що потребує виготовлення не більше | |
|3-х зрізів з замороженого чи залитого | |
|шматочка тканини (блок) з подальшим | |
|пофарбуванням гематоксилін-еозином та 1-2 | |
|допоміжними методиками | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|III категорія складності - діагностична | 57,13 |
|біопсія з заливкою шматочка тканини, | |
|виготовленням більше 3-х зрізів з блоку та | |
|застосуванням допоміжних гістологічних | |
|пофарбувань | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|IV категорія складності - діагностична чи | 102,74 |
|операційна біопсія, що потребує виготовлення| |
|серійних (різних по глибині) зрізів чи | |
|застосування допоміжних трудомістких | |
|пофарбувань та гістохімічних реакцій з | |
|виготовленням більше 3-х зрізів з одного | |
|шматочка чи блоку | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|V категорія складності - діагностична чи | 150,00 |
|операційна біопсія, що потребує застосування| |
|імуноморфологічного чи | |
|електронномікроскопічного дослідження | |
|(мін. - 100,00, макс. - 250,00) | |
------------------------------------------------------------------
ПОЯСНЕННЯ
до класифікації біопсійних досліджень
за категоріями складності
До біопсій I категорії складності слід віднести такий
операційний матеріал: апендикс, киловий мішок, видалений шлунок
при виразковій хворобі 12-палої кишки, кишка при странгуляційній
кишковій непрохідності, інвагінації, атеросклеротичній гангрені,
дивертикулі шлунково-кишкового тракту, жовчний міхур при
холециститах та жовчнокам'яній хворобі, гемороїдальні вузли,
стравохід при стриктурах опікової чи травматичної природи,
мигдалики та аденоїди, поліпи носа, яєчники без пухлинної
патології при ракові молочної залози, нижня кінцівка при гангрені
встановленого генезу, тканина свищевих ходів та грануляції при
нагнійних процесах.
До біопсій II категорії складності слід віднести операційний
матеріал органів та тканин при дистрофічних, диспластичних та
пухлинних процесах, верифікованих на основі попередньої
діагностичної біопсії; в цю групу слід включити видалений шлунок
при виразковій хворобі, товсту кишку при неспецифічному
виразковому коліті, кістки при остеомієліті (в тому випадку, якщо
матеріал потребує декальцинації).
До біопсій III категорії складності слід віднести всі
інцезійні, ендоскопічні операційні та пункційні біопсії, зіскоби з
цервікального каналу та порожнини матки. До цієї ж категорії слід
віднести термінові інтраопераційні діагностичні дослідження.
До біопсій IV категорії складності слід віднести діагностичну
біопсію шийки матки чи операційний матеріал шийки матки при
значній дисплазії чи інтраепітеліальній карциномі з підозрою на
інвазію; діагностичні чи операційні біопсії, що потребують
спеціальних пофарбувань чи гістохімічних реакцій для виявлення
патогенної мікрофлори, видалені очні яблука, для дослідження яких
необхідне виготовлення до 100 зрізів з яблука.
До біопсій V категорії складності слід віднести діагностичний
матеріал пухлин, що потребують уточнення гістогенетичної
належності, ендоміокардиальні біопсії, пункційні біопсії печінки
та нирок, трансорбітальні пункційні біопсії головного мозку,
діагностичні біопсії легенів при патології, характер якої не
встановлений на основі більш простих методів дослідження.
НОРМАТИВИ ВИТРАТ
на один патологоанатомічний розтин
по категоріях складності (крб.)
------------------------------------------------------------------
| Найменування груп категорій |Нормативи витрат на|
| | одне дослідження |
|--------------------------------------------+-------------------|
| 1 | 2 |
|--------------------------------------------+-------------------|
|I категорія складності - розтин без | 318,66 |
|проведення гістологічного дослідження | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|II категорія складності - розтин з | 574,16 |
|гістологічним дослідженням до 10 зразків | |
|тканин з пофарбуванням зрізів | |
|гематоксилін-еозином (318,66 + 25,55 | |
|вартість одного гістологічного дослідження I| |
|категорії помножити на 10) | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|III категорія складності - розтин з | 997,01 |
|гістологічним дослідженням більше 10 зразків| |
|органів та тканин, з застосуванням | |
|допоміжних гістологічних пофарбувань 318,66 | |
|+ 43,89 (вартість одного гістологічного | |
|дослідження II категорії складності | |
|помножити на 15) | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|IV категорія складності - розтин з | 1175,61 |
|гістологічним дослідженням 15 та більше | |
|зразків органів та тканин, з застосуванням | |
|допоміжних гістологічних та гістохімічних | |
|пофарбувань, бактеріологічних та біохімічних| |
|досліджень 318,66 + 57,13 (вартість одного | |
|гістологічного дослідження III категорії | |
|складності помножити на 15) | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|V категорія складності - розтин з | 1461,26 |
|гістологічними дослідженнями більше 20 | |
|зразків органів та тканин, з застосуванням | |
|допоміжних гістологічних, гістохімічних, | |
|імуноморфологічних, | |
|електронномікроскопічних, імунологічних | |
|досліджень 318,66 + 57,13 (вартість одного | |
|гістологічного дослідження III категорії | |
|складності помножити на 20) | |
------------------------------------------------------------------
ПОЯСНЕННЯ
до класифікації патологоанатомічних розтинів
по категоріях
I категорія складності. Розтин проведений в дільничій чи
центральній районній лікарні сумісником, якщо патологоанатомічне
дослідження виконується спеціалістами патологоанатомічного бюро чи
централізованого патологоанатомічного відділення.
II категорія складності. Розтин при встановленому клінічному
діагнозі, що не викликав труднощів в трактовці механізму смерті та
причин смерті.
III категорія складності. Розтин при встановленому клінічному
діагнозі, що викликав відповідні труднощі в трактовці суті
патологоанатомічного процесу, механізму та причин смерті.
IV категорія складності. Розтин при встановленому клінічному
діагнозі, що викликає значні труднощі в трактовці характеру
патологічного процесу, механізму та причин смерті, що вимагає
необхідність уточнення етіології та патогенезу захворювання.
V категорія складності. Розтин при невстановленому чи
підозрілому клінічному діагнозі, включно при підозрі на інфекційне
захворювання, особливо важкі (складні) для трактовки суті
патологічного процесу, механізму та причин смерті. В цю ж групу
слід віднести розтин померлих від СНІДу та з підозрою на СНІД.
Оплата консультації розтинів, біопсій здійснюється по
нормативах затрат на біопсійне дослідження III, IV, V категорій
складності з урахуванням проведених допоміжних методів
дослідження.
Начальник Головного
економічного управління Л.М.Кірик
Начальник Головного управління
лікувально-профілактичної допомоги А.П.Картиш
Додаток 11
до наказу Міністерства
охорони здоров'я України
12.05.1992 N 81
ПОЛОЖЕННЯ
про проведення клініко-анатомічного аналізу
смертельних наслідків
Клініко-анатомічний аналіз є методом пізнання обставин
виникнення захворювань, особливостей їх перебігу, а також
безпосередніх причин та механізмів настання смерті.
Головною методологічною умовою проведення
клініко-анатомічного аналізу є дотримання принципів єдності
морфологічних та функціональних змін. При цьому на основі вивчення
клінічних відомостей про скарги хворого, характер симптомів, що
мали місце при його житті, фізикальних, клініко-лабораторних та
інших даних в їх співставленні з патологоанатомічними змінами,
патологоанатом виявляв ступінь відповідності клінічних проявів
хвороби їх морфологічним та функціональним змінам.
1. Порядок порівняння клінічного та патологоанатомічного
діагнозів.
Результати клініко-анатомічного аналізу, що проводиться разом
патологоанатомом і клініцистом, знаходять своє відображення в
клініко-патологоанатомічному епікризі, акті комісії по вивченню
смертельних наслідків (ЛКК) та протоколі патологоанатомічної
конференції.
Розбіжністю клінічного та патологоанатомічного діагнозів по
основному захворюванню вважається:
випадки, коли неправильно визначена нозологічна форма
захворювання (наприклад, при хронічному гломерулонефриті
виставлений діагноз хронічного пієлонефриту), неправильно вказана
локалізація процесу (наприклад, при раку шлунка - рак яєчника, чи
при ракові лівої легені - рак правої легені), чи в клінічному
діагнозі вказівка на них відсутня (наприклад, при раку прямої
кишки встановлений діагноз пухлини черевної порожнини);
випадки, коли неправильно встановлена етіологія захворювання
(наприклад, при B-12 фолієводифіцитній анемії виставлений діагноз
залізодифіцитної анемії та ін.);
випадки, коли замість основного захворювання в заключному
клінічному діагнозі вказаний лише симптом чи синдром (наприклад,
жовтяниця, уремія, крововилив у головний мозок, об'ємний процес);
випадки, коли розпізнане тільки одне з конкуруючих чи
поєднаних захворювань;
випадки, коли порядок рубрики в клінічному діагнозі порушений
(наприклад, основне захворювання поставлене не на першому, а на
другому або на третьому місці), відповідно неправильно проведено і
шифрування основного захворювання.
Не вважається розходженням клінічного та патологоанатомічного
діагнозів за основним захворюванням:
випадки, коли не розпізнане фонове захворювання;
випадки гіпердіагностики конкуруючих, фонових, поєднаних
захворювань та ускладнень, якщо в результаті проведених у зв'язку
з гіпердіагностикою лікувальних заходів не було заподіяно шкоди
хворому;
випадки, коли неправильно розпізнана локалізація
патологічного процесу в межах одного органу в неспеціалізованих
відділеннях (наприклад, якщо при пухлині в лівій висковій частці
вона виявиться в тім'яній або при інфаркті міокарда задньої стінки
лівого шлуночка серця виявиться інфаркт передньої його стінки та
ін.).
Порівнюючи клінічний та патологоанатомічний діагнози по інших
рубриках в патологоанатомічному епікризі, враховуються
нерозпізнані або гіпердіагностовані ускладнення та супутні
захворювання. При цьому оцінюється та враховується також
своєчасність діагностики, повнота досліджень хворого,
обгрунтованість проведеної терапії, правильність діагностики
смертельного ускладнення тощо.
У разі виявлення грубих недоліків в лікувально-діагностичній
роботі начальник патологоанатомічного бюро, завідуючий
патологоанатомічним відділенням зобов'язаний доповісти про них
головному лікареві лікувально-профілактичного закладу.
2. Організація та порядок роботи лікувально-контрольної
комісії (ЛКК).
Лікувально-контрольна комісія (ЛКК, надалі - комісія)
призначена для всебічного та кваліфікованого з'ясування обставин
та особливостей перебігу захворювання, безпосередньо причини та
механізму настання смерті, недоліків надання медичної допомоги
хворим, які померли в даному лікувальному закладі, а також в
поліклініці, вдома, в районі, що обслуговується цим закладом.
Відповідальним за організацію та стан роботи комісії є
головний лікар лікувального закладу, щорічним наказом якого
визначається склад комісії. Головою комісії, як правило,
призначається заступник головного лікаря по медичній частині,
постійними членами - головні медичні спеціалісти, завідуючі
відділеннями, завідуючий відділенням патологоанатомічного бюро чи
патологоанатомічним відділенням та один з ординаторів-клініцистів
як секретар. Останній склад комісії встановлюється в оперативному
порядку в залежності від характеру захворювання у померлого при
неодмінній участі патологоанатома чи лікаря, що проводив розтин.
Лікарів, що брали участь в лікуванні хворого, членами комісії
призначати не слід. Голова комісії зобов'язаний вивчити всю
необхідну документацію, що стосується даного випадку смерті
(історії хвороби, виписку з протоколу патологоанатомічного
дослідження померлого та інші матеріали), та призначити рецензента
з найбільш кваліфікованих лікарів лікувально-профілактичного
закладу. При необхідності запитуються матеріали з інших
лікувальних закладів, де раніше лікувався хворий.
Засідання комісії призначається в строк не пізніше 15 діб
після смерті хворого.
На засіданні комісії короткі доповіді лікуючого лікаря,
патологоанатома та рецензента заслуховуються, якщо були недоліки
догоспітального періоду. Засідання комісії протоколюється
секретарем.
Лікуючий лікар зобов'язаний обгрунтувати поставлений хворому
діагноз, використовуючи для цього результати його обстеження,
доповісти, як розвивалося захворювання, коли та з якої причини
виникли ускладнення, які у зв'язку з цим проводились конкретні
заходи та їх результати.
Патологоанатом доповідає комісії патологоанатомічний діагноз
та епікриз, проводять порівняння клінічного та
патологоанатомічного діагнозів за всіма рубриками, подає відомості
про виявлені недоліки в наданні медичної допомоги та їхні причини.
Рецензент на підставі вивченої медичної документації
доповідає та представляє комісії письмовий висновок про
своєчасність госпіталізації хворого, повноту його обстеження,
правильність лікування на догоспітальному етапі та в госпітальний
період.
Порівнюючи клінічні та патологоанатомічні дані, рецензент
встановлює конкретні причини допущених помилок, пропонує заходи до
їхнього попередження в майбутньому. У випадках розходження думок
патологоанатома та лікуючого лікаря рецензент обгрунтовує одну з
них чи пропонує свою, використовуючи для цього дані наукової
літератури. Він визначає залежність помилок лікуючого лікаря від
всієї системи організації лікувально-діагностичної роботи в
лікувальному закладі, відділенні.
Комісія зобов'язана з'ясувати обставини виникнення
захворювання (травми), особливості його перебігу, танатогенезу,
встановити якість надання медичної допомоги, розробити конкретні
практичні заходи щодо усунення та попередження виявлених
недоліків.
При аналізі медичної допомоги на догоспітальному етапі
комісія встановлює:
стан активного виявлення хворих та своєчасність первинного
звернення хворого по медичну допомогу;
повноцінність обстеження в поліклініці, якість та
своєчасність діагностики, правильність лікування;
своєчасність госпіталізації;
правильність транспортування хворого в лікувальний заклад;
якість поглиблених медичних обстежень та диспансерного
динамічного спостереження за хворим в лікарні.
При аналізі медичної допомоги в госпітальний період комісія
встановлює:
повноту, обгрунтованість та своєчасність обстеження хворого в
лікувальному закладі;
своєчасність заключного діагнозу захворювання, його повноту і
правильність;
обгрунтованість лікувальних призначень та оперативних
втручань;
правильність виконання лікувальних процедур та хірургічних
операцій;
адекватність післяопераційного ведення хворого;
дотримання послідовності в діагностиці та лікуванні хворого
на всіх етапах госпіталізації.
Якість ведення медичної документації комісією оцінюється у
відповідності з кожним етапом госпіталізації. При цьому
звертається увага на професійну грамотність лікарських записів,
повноту відображення скарг, анамнестичних відомостей, даних
об'єктивного обстеження, наявність записів обходів завідуючого
відділенням, інших посадових осіб; передопераційних епікризів,
післяопераційних діагнозів, стан ведення наркозних карт та карт
інтенсивної терапії.
По закінченню роботи комісія складає акт, який підписується
всім складом комісії.
У разі виявлення комісією недоліків у наданні медичної
допомоги в акті в обов'язковому порядку вказуються: суть та
характер недоліків, де вони допущені, прізвища та ініціали
лікарів, що допустили недоліки, в якій мірі недоліки медичної
допомоги зумовили смертельний наслідок, а також конкретні
практичні рекомендації комісії по усуненню та попередженню
виявлених недоліків в лікувально-профілактичній роботі лікарні.
При виявленні комісією недоліків у наданні медичної допомоги,
що допущені лікарями інших лікувальних закладів, голова комісії в
обов'язковому порядку направляє на адресу відповідного головного
лікаря виписку з акта комісії.
У випадках розходження думок членів комісії призначається
повторний розгляд смертельного наслідку комісією за участю
головних спеціалістів обласного, міського відділів охорони
здоров'я.
Начальник Головного управління
лікувально-профілактичної допомоги А.П.Картиш
Додаток 12
до наказу Міністерства
охорони здоров'я України
12.05.1992 N 81
ПОЛОЖЕННЯ
про порядок дослідження біопсійного та операційного
матеріалів (патогістологічні дослідження)
Патогістологічному дослідженню підлягають всі діагностичні
біопсії, всі органи та тканини, видалені при хірургічних
втручаннях, а також посліди, зіскоби при абортах, проведені у
відділенні даного лікувально-профілактичного закладу та
прикріплених до нього лікувальних закладах.
Патогістологічні дослідження проводяться з метою уточнення та
підтвердження клінічного діагнозу, встановлення діагнозу в
клінічно неясних випадках, для визначення початкових стадій
захворювання, розпізнання різних за формою та походженням
запальних, гіперпластичних та пухлинних процесів. Дослідження
біопсійного та операційного матеріалів дозволяє судити про
радикальність операції, динаміку патологічного процесу, про зміни,
що виникли в тканинах чи новоутвореннях під впливом лікування
тощо.
Об'єкти, що мають досліджуватися, доставляються негайно в
патологоанатомічне бюро (відділення), щоб забезпечити своєчасність
висновків. Забороняється накопичувати біопсійно-операційний
матеріал (в тому числі зіскоби) в операційних. Операційний
матеріал повинен бути ретельно позначений: прізвище, ініціали
хворого, номер історії хвороби, етикетка наклеюються на банку з
об'єктом, що підлягає дослідженню. При вміщенні в один посуд
кількох об'єктів від різних хворих кожен з них окремо зав'язується
в марлю з прикріпленою біркою з цупкого паперу, що не розмокає в
рідині, на якій простим олівцем має бути написане прізвище
хворого, його ініціали.
Доставлений з клінічного відділення об'єкт, непридатний для
дослідження (підсохлий, загнилий, заморожений), не приймається,
про що негайно повідомляється завідуючому відділенням. На кожний
матеріал заповнюється спеціальний бланк-направлення на
дослідження, який доставляється в патологоанатомічне бюро
(відділення). Всі графи бланка мають бути заповнені
лікарем-клініцистом у такий спосіб, щоб патологоанатом, який
проводитиме дослідження, мав достатню кількість клінічних
відомостей при оцінці виявлених морфологічних змін. Крім клініки
захворювання на бланку мають бути наведені також короткі дані
анамнезу та лікування, що проводилося (загальна кількість введених
цитостатичних та гормональних препаратів, характер променевої
терапії та ін.) та макроскопічний опис препарату.
Якщо бланк-направлення заповнений недбало і в ньому відсутні
необхідні дані, завідуючий відділенням патологоанатомічного бюро
повідомляє про це завідуючому клінічним відділенням, звідки
доставлений біопсійний матеріал; при повторних випадках доповідає
головному лікарю (директору інституту), його заступнику по
лікувальній роботі.
Категорично забороняється біопсійний та операційний матеріали
ділити на частини та відсилати в різні патологоанатомічні
лабораторії. В таких випадках морфологічні зміни, характерні для
даного процесу (рак, туберкульоз та ін.), можуть виявитися лише в
одній частині об'єкта, а відповідно і результати будуть різні. Це
може дезорієнтувати лікуючого лікаря і завдати шкоди хворому.
Відповідальність за доставку матеріалу несе лікар, що
призначив дослідження. Матеріал доставляють в патологоанатомічне
бюро (відділення) працівники лікувального відділення. Якщо з
певних причин відправити матеріал негайно після операції
неможливо, то хірург, що виконував операцію, забезпечує його
правильну фіксацію (в 10% розчині формаліну) та збереження. Якщо
хворий помер під час операції чи незабаром після неї, в
патологоанатомічне бюро (відділення) доставляються видалені під
час операції органи разом з трупом.
Персонал патологоанатомічного бюро (відділення), лабораторії
несе особисту відповідальність за правильний прийом, реєстрацію та
зберігання прийнятого та обробленого матеріалу.
Лаборант патологоанатомічного бюро, патологоанатомічного
відділення, приймаючи матеріал, що надходить в лабораторію разом з
бланком-направленням, перевіряє правильність та повноту заповнення
всіх граф та відповідність одержаного матеріалу вказаному на
бланку.
Реєстрація біопсій та операційного матеріалу проводиться
лаборантом.
I-й варіант реєстрації: книга реєстрації заводиться на кожний
календарний рік, має такі графи: NN по порядку (нумерацію
досліджень кожного року починають заново), номери відповідають
кількості вирізаних з об'єкта шматочків; дата надходження та дата
дослідження матеріалу, прізвище, ім'я та по батькові хворого, вік,
номер історії хвороби, об'єкт дослідження, приблизний клінічний
діагноз, необхідні клінічні відомості про хворого, гістологічне
описання препарату та клінічний діагноз, розписка в отриманні
висновку.
II-й варіант реєстрації: паспортні дані заносяться в чистий
бланк, на якому також вказується відповідний номер дослідження.
Результати макроскопічного та мікроскопічного досліджень вносять
під копірку. В лікувальний заклад відсилається копія висновку, а
оригінал бланку, одержаний разом з матеріалом, брошурується та
залишається в лабораторії. Таким чином, в лабораторії зберігаються
всі клінічні відомості про хворого, це забезпечує більш чітку
документацію та можливість узагальнення результатів біопсійної
роботи; доцільно заповнювати всі графи бланку в
патологоанатомічному відділенні на друкарській машинці.
Макроскопічне дослідження матеріалу, вибір методів його
обробки, способів досліджень та необхідних видів пофарбування
проводить відповідно лікар-патологоанатом. Доручати цю роботу
лаборантові забороняється.
Кожному дослідженню (блок, шматочок) присвоюється черговий
порядковий номер, який записується на бірці, що вміщується в посуд
з досліджуваним матеріалом, на блоку при заливці в парафін чи
целоідин та проставляється на гістологічних препаратах. Під
номером дослідження на предметних скельцях через дріб
проставляються дві останні цифри календарного року дослідження.
Дослідження доставлених шматочків тканини необхідно
закінчувати у такі строки:
а) для термінових біопсій - не пізніше 20-25 хвилин від
моменту отримання матеріалу;
б) для діагностичних біопсій та операційного матеріалу -
протягом 4-5 діб. Строк обробки кісткової тканини та біопсій, що
потребують додаткових методів пофарбування чи консультації
висококваліфікованих спеціалістів, може бути продовжений.
Копії бланків з результатами гістологічного дослідження
пересилаються в клінічні відділення (під розписку) і мають бути
вміщені в історію хвороби.
Архівні гістологічні препарати та книги реєстрації
рекомендується зберігати протягом всього часу існування
патологоанатомічного бюро (відділення). В залежності від місцевих
умов гістологічні препарати червоподібних відростків, килових
мішків, мигдаликів, зіскобів з порожнини матки після неповного
аборту зберігаються один рік, по закінченню строку можуть бути
знищені. Гістологічні препарати доброякісних та злоякісних пухлин,
пухлиноподібних процесів, з підозрою на пухлинний ріст та
специфічне запалення зберігаються постійно. Целоідинові блоки
зберігають в банках в 70% розчині спирту, на яких має бути
етикетка з вказаними номерами та роком дослідження. Для тривалого
зберігання матеріалу, залитого в целоідин, останній виймається з
блоків, нанизується на нитку разом з бирками, на яких вказується
номер та рік дослідження, та поміщається в 70% розчин спирту.
Парафінові блоки з відповідною маркіровкою зберігаються в умовах,
що затримують висихання (поліетиленові мішечки, парафінування
зрізаної поверхні). Макропрепарати чи шматочки з них зберігаються
в 10% розчині формаліну протягом року, після чого знищуються.
Шматочки пухлин мозку, м'якотканинних злоякісних пухлин та тих, що
рідко зустрічаються, рекомендується зберігати в 10% розчині
формаліну протягом всього часу існування лабораторії, якщо є
умови.
Гістологічні препарати, при необхідності - архівний
макропрепарат можуть бути видані хворому, його родичам або
медичному персоналу для консультації в іншому лікувальному закладі
за умови наявності офіційного письмового запиту з цього закладу.
Відповідне відношення з запитом вклеюється в книгу реєстрації
гістологічних досліджень (у відповідності з номером препарату), а
після повернення препаратів перекреслюється. Лікувальний заклад,
якому видані препарати, зобов'язаний повернути їх в
патологоанатомічне бюро (відділення).
При проведенні патогістологічних досліджень рекомендується
така кількість досліджуваного матеріалу - злоякісні пухлини:
Рак тіла матки (саркома матки та ін.): пухлина 1-4; межа
пухлини з незміненими тканинами - 2; шийка матки - 1; два яєчника
- 2; дві труби - 2; лімфатичні вузли клітковини параметрію - 3;
міоматозні вузли (якщо вони є) - 2, всього 10-14 шматочків.
Рак шийки матки: пухлина шийки - 1-2; межа пухлини та
незмінених тканин - 1; цервікальний канал - 1; з тіла матки - 1;
два яєчника - 2; дві труби - 2; лімфатичні вузли клітковини
параметрію - 3; міоматозні вузли (якщо вони є) - 2, всього 11-15
шматочків.
Доброякісні процеси в матці (міоми, ендометріоз та ін.):
матка - 2-4; труби - 2; яєчники - 2; параоваріальні кисти - 1,
всього 3-12 шматочків.
Шлунок - пухлина: пухлини - 1-4; межа пухлини з незміненими
тканинами - 1-2; лінії відсікання, верхня та нижня - 2;
регіональні лімфатичні вузли - 1-3, всього 8-14 шматочків.
Шлунок - виразка: виразка - край, дно - 1-3; стінка шлунка -
3; прилеглих ділянок - 1-2; регіональні лімфатичні вузли - 3,
всього 5-9 шматочків.
Молочна залоза: пухлина - 1-4; межа пухлини з незміненими
тканинами - 1-2; тканина молочної залози і прилеглих ділянок -
2-3; лімфатичні вузли (по групах) - 3, всього 7-14 шматочків.
Пухлини м'яких тканин: пухлина 2-6; межа пухлини з прилеглими
тканинами - 1-3, всього 3-9 шматочків.
Легені (пухлина): пухлина 1-5; межа пухлини з незміненими
тканинами - 3; тканина легені - з прилеглих ділянок - 2-3;
регіональні лімфатичні вузли - 3, всього - 8-15 шматочків.
Легені (гнійні процеси): від 3 до 9 шматочків.
Кишка з лімфатичними вузлами: від 3 до 6 шматочків.
Стравохід: шматочки, взяті при езофагоскопії - всі.
Видалений стравохід з лімфатичними вузлами: 3-5 шматочків.
Щитовидна залоза: з кожної частки 1-2 шматочки, при вузлових
зобах 1-2 з кожного вузла; лімфатичні вузли - 1-3 шматочки, всього
6-10.
Пухлини яєчників: (при видаленні матки з трубами) - шматочки
з пухлини 2-3; маткові труби - 1-2; з ендометрію - 2-3; міоматозні
вузли (якщо вони є) 2-3, всього 8-13 шматочків.
Гортань (пухлина) - 2; лімфатичні вузли - 2, всього 2-5
шматочків.
Передміхурова залоза: з кожного вузла - 1-2 або всі шматочки
у вигляді зіскобу при заборі матеріалу методом трансуретральної
електрорезекції.
Червоподібний відросток досліджується або цілком, шляхом
виготовлення "рулонів", або вирізається 1-3 шматочки з найбільш
змінених місць та з ділянки, віддаленої від зони патологічного
процесу.
Мигдалики та лімфатичні вузли, шматочки шийки матки, поліпи
та інші тканини - досліджується кожний шматочок окремо.
Маткові труби при позаматковій вагітності - 1-3 шматочки або
більше.
Жовчний міхур: 2-3 шматочки зі стінки чи пухлини; при
наявності лімфатичних вузлів - 3, всього 2-6 шматочків.
З інших органів та тканин вирізається 2-3 шматочки з пухлини
чи ділянки, враженої патологічним процесом; 1-2 шматочки з
тканини, що оточує патологічний процес; при одночасному видаленні
лімфатичних вузлів досліджується не менше 3 лімфатичних вузлів при
відсутності в них макроскопічних ознак пухлини.
Матеріал зіскобів, в тому числі при гінекологічних
дослідженнях, аспіраційних та інших видах біопсій,
трепанобіопсіях, досліджується повністю.
Порядок підготовки біопсійного, операційного та секційного
матеріалів до гістологічних досліджень.
1. Пухлини шкіри розрізаються та вирізаються так, щоб при
огляді гістологічного препарату була можливість оцінити характер
змін в центрі і на периферії пухлини та в прилеглих ділянках.
2. Легені перед дослідженням фіксуються протягом доби шляхом
введення фіксатора в бронх під тиском з кухля Есмарха, піднятого
на 25 см над рівнем столу. Зверху легеня також заливається
фіксатором та накривається марлею або ватою. При пухлинах розрізи
проводять вздовж зонда, введеного в бронх. Гістологічному
дослідженню підлягають не тільки ділянки пухлини, але й прилеглі
стінки бронхів та легеневої паренхіми, а також лімфатичні вузли
кореня легені.
3. Фіксація гортані проводиться в розкритому вигляді, для
дослідження вирізаються пластинки повздовж гортані з патологічним
вогнищем та суміжною слизовою оболонкою.
4. Органи шлунково-кишкового каналу фіксуються після
повздовжнього розтину і розправлення на картоні. Описуються
патологічні вогнищеві зміни та стан суміжної слизової оболонки. В
шматочках виразок шлунка цілеспрямовано ведуться пошуки її
малігнізації, для чого необхідно досліджувати більшу кількість
гістологічних зрізів. В поліпах проводиться пошук ділянок
малігнізації у вигляді ущільнень та виразок. У випадках резекції
шлунка на виключення виразки 12-палої кишки в доставленому
препараті може бути край цієї виразки; обов'язково досліджуються
місця оперативного втручання.
5. Червоподібний відросток розрізається поздовж або впоперек
у змінених місцях, досліджується вміст та змінені ділянки стінки.
6. Оперативно видалені яєчка чи їхні придатки розсікаються
для фіксації повздовжніми розрізами.
7. Передміхурова залоза розсікається для фіксації поперечними
розрізами і для гістологічного дослідження беруться шматочки,
захоплюючи стінки сечовипускного каналу та капсули залози. При
наявності пухлинних вузлів (ділянок гіперплазії) з них висікаються
шматочки разом з ділянками прилеглої тканини залози.
8. Ділянки секторальної резекції молочної залози після
промацування розрізаються та оглядаються. Описуються розміри,
щільність вузлів, вміст та стан стінок кист. Гістологічному
дослідженню підлягають ділянки вузлів з мармуровими візерунками та
стінки кист. У кожному випадку вирізається декілька шматочків з
патологічного вогнища.
При тотальній резекції молочної залози її відпрепаровують від
м'язів, багаторазово розрізають паралельними розрізами,
перпендикулярними до шкіри. Також розсікається клітковина, в якій
досліджуються лімфатичні вузли.
9. При екстирпації матки з придатками досліджуються всі
видалені органи, включаючи яєчники, труби, маткові зв'язки
незалежно від наявності чи відсутності в них патологічних змін.
Матка розтинається Т-подібним розрізом спереду. При цьому
вимірюються розміри матки, довжина шийкового каналу, товщина
слизової та м'язової оболонок. Шийка матки розсікається та
досліджується паралельно цервікальному каналу. При лейоміомах
досліджуються всі виявлені вузли незалежно від їх кількості.
Матеріал електроконізації шийки матки досліджується цілком.
Кистозні пухлини яєчників розсікаються, в їхніх стінках
знаходять залишки яєчника, котрі обов'язково досліджуються разом
із стінкою кисти в ділянках її ущільнення чи ворсинчастих
розростань.
Дермоідні кисти фіксуються без розтину. Після звільнення від
вмісту досліджується головка кисти. В тератомах гістологічному
дослідженню підлягає не менше 4-5 шматочків для вивчення характеру
можливих тканинних деференційовок.
10. Гіпофіз для фіксації розсікають по сагітальній лінії на
дві половини. Одну з них піддають гістологічному дослідженню так,
щоб у зрізи попала передня та задня доля, лійка гіпофіза. Друга
половина розсікається на дві рівні частини вздовж фронтальної
лінії, по якій готуються зрізи для мікроскопічного дослідження.
11. Щитовидна залоза фіксується розрізаною по довжині на
пластини завтовшки 0,5 см із збереженням зв'язку між ними або
цілою. Для гістологічного дослідження беруться:
а) при дифузних зобах і тироїдитах - шматочки з кожної частки
і перешийка, а також з будь-яких вогнищ фіброзу та мозаїчної
будови.
б) при вузлових - з усіх вузлів, обов'язково з капсулою і
прилеглою тканиною, зокрема вирізаються всі зони ущільнення.
12. Наднирники фіксуються розсіченими вздовж на пластини
завдовжки 0,2-0,3 см із збереженням зв'язку між ними. Для
дослідження висікаються шматочки в ділянці воріт; вони повинні
обов'язково мати кіркову та мозкову речовини. При наявності
пухлини вони висікаються разом з прилеглою тканиною.
13. Підшлункова залоза фіксується розсіченою по довжині на
пластини завтовшки 0,5 см із збереженням зв'язку між ними. Дія
гістологічного дослідження беруться шматочки з центру та на межі з
прилеглою тканиною.
14. Для дослідження печінки та селезінки вирізаються
пластинки тканини завтовшки 0,5 см по довжині органу і після
фіксації беруться шматочки з ділянки воріт та поблизу капсули. При
наявності патологічних вогнищ шматочки з них вирізаються разом з
прилеглою тканиною.
15. Лімфатичні вузли перед фіксацією розсікаються вздовж
великого розміру. Матеріал для дослідження береться з воріт,
центру вузла та периферії з капсулою.
16. Видалені шматочки головного мозку розрізаються на
пластинки завтовшки 0,5 см. Після фіксації вирізаються шматочки з
патологічно змінених ділянок на межі їх з незміненими тканинами.
17. Для дослідження кісток випилюються пластини завтовшки
0,5-0,7 см, котрі згодом піддаються декальцинації. Розпили
проводяться з урахуванням патологічних вогнищ (вузлів пухлини) та
прилеглої незміненої кісткової тканини. М'якотканинний компонент
пухлини досліджується без декальцинації.
Начальник Головного управління
лікувально-профілактичної допомоги А.П.Картиш
Додаток 13
до наказу Міністерства
охорони здоров'я України
12.05.1992 N 81
ПОЛОЖЕННЯ
про патологоанатомічне дослідження померлих
1. Порядок оформлення медичної документації на померлих в
лікувально-профілактичному закладі
Встановлення факту настання біологічної смерті хворого
проводиться в лікувальному закладі черговим або лікуючим лікарем,
про що в історії хвороби робиться відповідний запис з вказівкою
часу смерті в годинах та хвилинах.
До тіла померлого прикріплюється бирка з вказівкою про
лікувальний заклад - відділення, прізвища, імені та по батькові
померлого, року народження та дати смерті, основний клінічний
діагноз. Труп без затримки доставляється в морг чи прохолодне
приміщення, виділене для зберігання трупів, з температурою 0+-4
град. С. Пов'язки, дренажі, інтубаційна та трахеостомічна трубка,
катетери залишаються на місці.
Зразу ж після настання смерті хворого лікуючий лікар складає
посмертний клінічний діагноз, епікриз.
У посмертному клінічному епікризі піддягають відображенню
такі питання:
дата початку захворювання та скарги хворого;
дата первинного звернення по медичну допомогу з вказівкою
куди та до кого звернувся хворий, яку отримав допомогу;
дата та місце первинної госпіталізації, назва всіх
лікувальних закладів, де в подальшому обстежувався чи отримував
лікування хворий, зміст діагностичних та лікувальних заходів;
узагальнена характеристика перебігу захворювання за час
перебування в кожному лікувальному закладі;
дата госпіталізації в даний лікувальний заклад, діагноз при
направленні, попередній діагноз, заключний діагноз, дати їх
встановлення, зміст проведених лікувальних заходів (при проведенні
операцій - назва операції, тривалість, вид наркозу);
дата появи, характер симптомів ускладнень, дата їх
розпізнання, вжиті заходи;
клінічна характеристика термінального стану, зміст
реанімаційних заходів;
час встановлення біологічної смерті в годинах та хвилинах.
Заключний клінічний діагноз є медичним висновком про характер
захворювання, що було у хворого, безпосередню причину та механізм
настання смерті. Він має бути патогенетично обумовлений,
відповідати клінічним фактам.
Оформлена історія хвороби померлого підписується лікуючим
лікарем, завідуючим лікувального відділення.
2. Порядок патологоанатомічного дослідження померлого
Терміновий розтин трупа дозволяється одразу ж після
встановлення біологічної смерті хворого. Впорядкований
патологоанатомічний розтин померлих проводиться в години, означені
розпорядком роботи патологоанатомічного бюро (відділення). Історія
хвороби подається в патологоанатомічне бюро (відділення) в
найближчий час після смерті хворого (при настанні смерті після
12.00 вона має бути доставлена не пізніше 9 години наступного
дня).
Прийом та реєстрація тіл померлих проводиться санітаром
патологоанатомічного бюро (відділення), який перевіряв наявність
бирки на трупі, ознаки його гниття, зубних протезів з кольорового
металу та цінних речей, про що робить відмітку в книзі реєстрації
прийому та видачі тіл померлих і доповідає завідуючому
відділенням.
Патологоанатом приступає до впорядкованого
патологоанатомічного дослідження трупа тільки після вивчення
історії хвороби та іншої медичної документації померлого.
На патологоанатомічному розтині зобов'язані бути присутніми
завідуючий лікувального відділення та лікуючий лікар. Дозволяється
присутність інших лікарів лікувального закладу.
Перед початком патологоанатомічного розтину проводиться огляд
трупа з оцінкою стану шкірного покриву, видимих слизових оболонок,
визначення маси тіла та його довжини. Патологоанатомічний розтин
має бути повний, з дослідженням всіх порожнин тіла та внутрішніх
органів, а при необхідності хребтового каналу, кісткового мозку
трубчастих кісток, периферичних судин та нервів, вегетативних
нервових вузлів. Як основний метод патологоанатомічного розтину
необхідно застосовувати спосіб повної евісцерації (по Шору).
Після завершення патологоанатомічного розтину патологоанатом
оформляє лікарське свідоцтво про смерть по формі N 106/У-84.
Гістологічне дослідження органів та тканин трупа проводиться
в усіх випадках. Для цього під час розтину забираються шматочки
органів та тканин і поміщаються у фіксуючий розчин.
При необхідності гістологічне дослідження може проводитися
під час розтину шляхом виготовлення препаратів на заморожуючому
мікротомі чи кріостаті.
З матеріалу, взятого для гістологічного дослідження,
вирізаються шматочки, які після реєстрації в книзі обліку роботи
лаборанта з секційним матеріалом піддаються подальшій обробці.
Решта матеріалу зберігається в 10% розчині нейтрального формаліну
до закінчення всіх досліджень, після чого за розпорядженням лікаря
знищується у встановленому порядку.
Гістологічне дослідження органів трупа має бути закінчене не
пізніше 5 діб після розтину.
Для уточнення характеру захворювання, його етіології та
патогенезу, механізмів настання смерті слід ширше використовувати
бактеріологічні, вірусологічні, серологічні, цитологічні,
імуноферментні та інші методи дослідження. Взяття матеріалу
проводиться у відповідності з Інструкцією по забору матеріалу з
трупа для бактеріологічного, біохімічного, біофізичного,
вірусологічного дослідження.
Патологоанатомічне дослідження померлих дозволяється
проводити безпосередньо за встановленням факту біологічної смерті,
але не пізніше однієї доби з моменту смерті.
Розтин трупів осіб, що померли від гострих інфекційних
захворювань чи при підозрі на них, проводиться по можливості в
перші години після настання смерті, бажано в присутності
спеціаліста протиепідемічного закладу, який забирає матеріал для
бактеріологічного та вірусологічного досліджень. Найбільш надійні
результати забезпечують бактеріологічні та вірусологічні
дослідження, проведені в перші 6-8 годин після настання смерті, як
виняток - 24 години.
Рідини, що виливаються при розтині трупів осіб, що померли
від гострих інфекційних захворювань, та стічні води збираються в
посуд з дезинфікуючими розчинами (наприклад, хлорного вапна),
витримуються в ньому не менше 2-х годин, після чого вливаються в
каналізаційну мережу.
Після закінчення розтину трупів осіб, що вмерли від гострих
інфекційних захворювань, перед зашиванням виконаних на трупові
розрізів органи та порожнини його обробляються дезинфікуючим
розчином (наприклад, розчином карболової кислоти чи хлораміну). В
порожнини трупа закладається ганчір'я, змочене дезинфікуючим
розчином. Труп обмивається 1% розчином хлораміну. Секційний стіл
старанно обмивається дезинфікуючим розчином, інструменти
стерилізуються, білизна, що використовувалася при розтині (халати,
простирадла), дезинфікується.
3. Документація патологоанатомічних досліджень померлих
У кожному випадку патологоанатомічного дослідження в
обов'язковому порядку складається протокол патологоанатомічного
дослідження, який включає в себе такі розділи:
паспортна частина з кодувальним стовпчиком та переліком
питань для статистичної розробки на ЕОМ;
клінічний епікриз;
клінічний діагноз;
текст протоколу розтину;
дані гістологічного дослідження;
патологоанатомічний діагноз;
патологоанатомічний епікриз;
Паспортна частина протоколу патологоанатомічного дослідження
заповнюється на підставі історії хвороби померлого. В ній
вказуються - прізвище, ім'я та по батькові померлого, його вік,
лікувальний заклад, в якому він помер, назва відділення.
Для використання електронно-обчислювальної техніки для
аналізу даних патологоанатомічних досліджень в правій частині
титульного листка протоколу патологоанатомічного дослідження
розміщений кодувальний стовпчик, який треба заповнювати.
Клінічний епікриз протоколу патологоанатомічного дослідження
складається патологоанатомом в лаконічній формі. Особлива увага
приділяється відображенню даних про своєчасність розпізнання
хвороби та первинної госпіталізації хворого.
У випадку смерті від гострих хірургічних захворювань (кишкова
непрохідність, апендицит, перфоративна виразка шлунка та ін.),
гострих інфекційних та інших захворювань, при яких необхідна
негайна госпіталізація хворого та невідкладна операція, крім дати
вказуються години початку захворювання, звернення до лікаря,
госпіталізації та оперативного втручання.
В клінічному епікризі вказуються результати спеціальних
досліджень, що характеризують перебіг основного захворювання
(лабораторні та біохімічні дослідження крові, сечі, кісткового
мозку, рентгенологічні дослідження; серологічні реакції, показники
кров'яного тиску) в обсязі, необхідному для підтвердження (чи
виключення) даної нозологічної форми захворювання. В кінці
клінічного епікризу вказуються сумарні дози антибіотиків, які
вживалися, гормонів, кількість перелитої крові та кровозамінників.
У випадку настання смерті в ранньому післяопераційному
періоді в клінічному епікризі протоколу патологоанатомічного
дослідження наводяться докладні дані, що стосуються проведеної
операції та ведення хворого в післяопераційному періоді. При цьому
на окремому листку графічно (по годинах та хвилинах) відмічаються
показники гемодинаміки та дихання, зміст та обсяг інфузійної
терапії.
В текстовій частині протоколу патологоанатомічного
дослідження докладно, послідовно та об'єктивно викладаються всі
зміни, що були виявлені при розтині трупа. Спершу описується склад
тіла, колір шкірного покриву та видимих слизових оболонок,
вказується зріст та маса тіла. При наявності операційних рубців
вказується їхня довжина, напрямок у відповідності з анатомічними
ділянками, зовнішній вигляд, а також наявність в них катетерів та
випускників та ін. При описуванні порожнин трупа відмічається
розміщення внутрішніх органів, наявність в порожнинах вмісту та
його вигляд, стан серозних оболонок. Описування внутрішніх органів
в тексті протоколу слід проводити по системах в такій
послідовності: головний мозок та спинний мозок, органи дихання,
органи кровообігу, органи кровоутворення, кістково-м'язова
система.
Патологічні зміни внутрішніх органів та тканин описуються
об'єктивно, без нав'язування особистої думки патологоанатома,
користуючись загальноприйнятими одиницями та різновидностями
кольорів, уникаючи порівнянь з розміром та кольором тих чи інших
предметів. При цьому не слід застосовувати діагностичну
термінологію (пневмонія, нефрит тощо) та скорочення слів.
Описувати зміни необхідно, не допускаючи можливість трактувань, що
суперечать одне одному.
При описуванні незмінених внутрішніх органів вказуються лише
їхні розміри, маса та відмічається відсутність видимих
патологічних змін. Якщо які-небудь органи не досліджуються,
вказують причину.
У випадках смерті хворих після операцій, що супроводжувались
видаленням тих чи інших органів або тканин, в протоколі розтину
дається детальний опис операційного матеріалу та ділянки
оперативного втручання, анатомічного взаємозв'язку органів та
тканин, який виник після операції, стан анастомозів, культі
порожнистих органів та ін.
Текстова частина протоколу патологоанатомічного дослідження
завершується перерахуванням матеріалів, взятих з трупа для
проведення гістологічного, бактеріологічного, бактеріоскопічного
та інших досліджень.
В кінці протоколу вказується посада, прізвище та ініціали
всіх посадових осіб лікувального закладу, що були присутні на
розтині.
Патологоанатомічне дослідження завершується формулюванням
патологоанатомічного діагнозу та складанням патологоанатомічного
епікризу з виділенням безпосередньої причини та механізмів смерті,
порівнянням клінічного та патологоанатомічного діагнозів,
встановленням характеру та причин недоліків в наданні медичної
допомоги.
Патологоанатомічний діагноз формулюється за нозологічним
принципом, розширено в патогенетичній послідовності, з виділенням
таких рубрик:
основне захворювання;
ускладнення основного захворювання;
реанімаційні заходи;
супутні захворювання та їх ускладнення.
Основним захворюванням слід вважати нозологічну одиницю, яка
у відповідності з класифікацією та номенклатурою захворювання сама
по собі чи внаслідок її ускладнення виявилася причиною смерті.
Еквівалентом нозологічної одиниці є такі медичні заходи
(хірургічні втручання, діагностичні та лікувальні,
лікарсько-медичні маніпуляції), котрі обумовили летальний кінець
внаслідок побічних реакцій чи ускладнень, що розвинулися під час
них, та виявилися причиною смерті.
Якщо у хворого, госпіталізованого у зв'язку даним
захворюванням, в стаціонарі виникло нове (як правило гостре), що
викликало смерть само по собі чи в результаті свого ускладнення,
то це захворювання слід вважати основним.
Якщо у хворого було декілька захворювань, що знаходились між
собою в етіопатогенетичному зв'язку чи розвивались незалежно одне
від одного, але вплинули через патофізіологічні механізми на
виникнення летального наслідку, вони вказуються в рубриці
основного захворювання, яке при цьому називається комбінованим.
Комбіноване основне захворювання може включати:
два та більше самостійних конкуруючих захворювання;
два та більше самостійних суміжних захворювання;
два захворювання, одне з яких виникло на фоні іншого;
два захворювання, одне з яких є пізнім наслідком другого
("друга хвороба").
У зазначених випадках кожна нозологічна одиниця в рубриці
основного захворювання записується в порядку значення та
виділяється арабськими цифрами - 1, 2, 3, ... .
Примітка. Конкуруючими захворюваннями вважаються нозологічні
одиниці, кожна з яких сама по собі чи через свої ускладнення могла
призвести до смертельного наслідку.
Суміжними вважаються такі захворювання, які тільки в даному
поєднанні, в силу негативного впливу їх на організм хворого
призвели його до смерті.
Фоновими вважаються захворювання, котрі зіграли суттєве
значення у виникненні чи несприятливому перебігові іншого
(основного) захворювання, яке стало причиною смерті.
"Другою" хворобою вважається захворювання, що втратило з
часом зв'язок з тими захворюваннями, які їх викликали, та отримали
самостійне клінічне значення. Виносячи "другу" хворобу в основу
діагнозу, в рубриці основного захворювання слід вказувати
нозологічну одиницю, з якою ця хвороба має патогенетичний зв'язок.
У випадку смерті хворого внаслідок побічних реакцій чи
ускладнень медичних заходів, що проводились у зв'язку з
яким-небудь захворюванням, останні також вказуються в рубриці
основного захворювання.
Після вказування нозологічної форми основного захворювання
необхідно перерахувати його найбільш виражені морфологічні прояви,
форму та стадію розвитку.
В рубрику основного захворювання включаються також всі
оперативні втручання, що виконувались у зв'язку з ним, із
зазначенням їх дати, способу та модифікації виконання.
Якщо хворому проводилась біопсія, то вказується діагноз,
встановлений на основі гістологічного дослідження, а також дата та
номер цього дослідження.
Ускладненням основного захворювання (оперативного втручання,
медичної маніпуляції) є також патологічний процес, синдром,
нозологічна одиниця, які з ним пов'язані патогенетично
(безпосередньо чи посередньо) та погіршили його клінічний перебіг.
Ускладнення вказуються в хронологічній послідовності з
врахуванням їхнього взаємного патогенетичного зв'язку.
Якщо в зв'язку з ускладненням виконувались якісь операції чи
такі складні лікарські втручання, як гемодіаліз, гемосорбція та
ін., то вони мають бути вказані в рубриці ускладнень.
Супутніми вважаються захворювання, які етіологічно та
патогенетично не пов'язані з основним захворюванням та не мали
важливого впливу на смертельний наслідок.
В патологоанатомічному епікризі відображаються результати
клініко-анатомічного аналізу, проведеного під час розтину та при
порівнянні посмертного клінічного та патологоанатомічного
діагнозів захворювання. Патологоанатомічний епікриз не повинен
бути простим переліком клінічних та патологоанатомічних даних. У
лаконічній формі в ньому слід вказати, чим хворів хворий, в яких
патогенетичних зв'язках знаходяться виявлені в нього захворювання
та патологічні процеси, чому неефективним було лікування, які
безпосередньо причини та механізми смерті. Ступінь відображення
цих питань в патологоанатомічному епікризі в конкретних випадках
може бути різним.
Безпосередньою причиною смерті вважається патологічна
реакція, процес, синдром, нозологічна одиниця, які призвели до
незворотних змін в функціях життєво важливих органів.
Безпосередньою причиною смерті може бути як основне захворювання,
так і його ускладнення (крововтрата, шок, пневмонія, перитоніт та
ін.).
Співставлення клінічного та патологоанатомічного діагнозів
проводиться як по основному захворюванню, так і по його
ускладненнях, супутніх захворюваннях.
Виписка з протоколу патологоанатомічного дослідження,
включаючи патологоанатомічний діагноз, патологоанатомічний епікриз
з даними співставлення прижиттєвого та патологоанатомічного
діагнозів, оформляється машинописно та підшивається до історії
хвороби.
Протокол патологоанатомічного дослідження підписує
патологоанатом, що виконував розтин, перевіряє та візує завідуючий
патологоанатомічним відділенням чи начальник патологоанатомічного
бюро.
Крім підписів в протоколі мають бути розбірливо вказані їхні
прізвища.
Перший примірник машинописно оформленого протоколу
патологоанатомічного дослідження постійно зберігається в
патологоанатомічному бюро (відділенні).
Начальник Головного управління
лікувально-профілактичної допомоги А.П.Картиш
Додаток 14
до наказу Міністерства
охорони здоров'я України
12.05.1992 N 81
ІНСТРУКЦІЯ
про особливості та порядок розтину трупів дітей
раннього віку, новонароджених, мертвонароджених,
викиднів та плацент
При патологоанатомічному дослідженні трупів дітей раннього
віку, новонароджених, мертвонароджених та викиднів при розтині
черепа необхідно зберегти непошкодженими синуси твердої мозкової
оболонки. Відсепарувавши шкіру голови гострим шляхом, ножицями,
кінці яких загнуті під кутом, робиться отвір в ділянці
лямбдовидного шва і по горизонтальній лінії проводиться розріз
тім'яної та лобової кісток разом з твердою мозковою оболонкою.
Дійшовши до середини лобової кістки, кінці ножиць повертають назад
і розрізають лобову та тім'яну кістки вздовж лобового та
стріловидного шва на віддалі 1 см від останнього.
Потім розріз ведуть по лямбдовидному шву до зробленого раніше
в ньому отвору. Такий же розріз робиться і з другого боку, після
чого посередині черепа залишається кісткова пластинка шириною
близько 1,5-2 см вздовж стріловидного шва з серповидним відростком
твердої мозкової оболонки. Обережно відсовуючи рукою кожну півкулю
мозку, уважно оглядаються намет мозочка та серповидний відросток,
бо в цих місцях найбільш часто зустрічаються розриви та
крововиливи внаслідок пологової травми. Виділивши окремо кожну
півкулю, перерізується намет мозочка біля краю піраміди вискової
кістки і видобувається стовбурова частина мозку разом з мозочком
та довгастим мозком. Можливі й інші методи розтину черепа, що
гарантують від штучних посмертних пошкоджень його вмісту.
Хребет досліджується в усіх випадках для визначення міри його
розтягування. Воно проявляється надзвичайною рухомістю хребців у
шийному та грудному відділах по поздовжній осі хребта, а також
крововиливами в передню поздовжню зв'язку відповідного
міжхребцевого диска. Канал хребця розтинається не з боку спини, як
у дорослих, а спереду після видалення органокомплексу. Для цього
роз'єднують тіла III та IV хребців, вводять в хребцевий канал
бранші гострокінцевих ножиць, зігнутих по площині, і розрізають
дужки хребців з однієї та з другої сторони. Після видалення тіл
хребців оглядають епідуральний простір, спинномозкові корінці та
міжхребцеві вузли, потім витягують спинний мозок і досліджують
його на всьому протязі.
При розтині передньої стінки живота для збереження цілості
пупкових судин середній розріз закінчується на 1-1,5 см вище
пупкового кільця. Звідси ведуться два розрізи в напрямі
внутрішньої третини пахових складок. При підніманні
шкірно-м'язового трикутника, що при цьому утворився, пупкова вена
натягується. Вона розтинається поздовжнім розрізом до воріт
печінки. Пупкові артерії, що лежать по боках, оглядаються на
поперечних розрізах. При підозрі на можливість пупкового сепсису з
вмісту кожної судини або із зіскобу з поверхні інтими робляться
мазки для бактеріального (бактеріоскопічного) дослідження. Пупкові
судини для гістологічного дослідження беруться в усіх випадках.
Обов'язково досліджується на поздовжніх розрізах нижній
епіфіз стегна, де відмічаються ядра окостеніння та визначається
стан лінії окостеніння хряща між епіфізом та діафізом.
Трупи викиднів масою тіла від 500 г і більше, новонароджених,
мертвонароджених та дітей, що померли безпосередньо після пологів,
доставляються в патологоанатомічне бюро (відділення) разом з
послідом. При дослідженні посліду відмічається його цілість, вага,
форма, місце відходження пуповини, її діаметр та довжина.
Обов'язково проводяться гістологічні дослідження оболонок,
пуповини та плаценти (оболонка 1-2 шматочки, пуповина 2-3
шматочки, плацента 6-12 шматочків з різних зон).
Начальник Головного управління
лікувально-профілактичної допомоги А.П.Картиш
Додаток 15
до наказу Міністерства
охорони здоров'я України
12.05.1992 N 81
ІНСТРУКЦІЯ
про особливості та порядок патологоанатомічного
дослідження трупів, що містять радіоактивні речовини
У випадку смерті хворого після введення йому радіоактивних
ізотопів (чи в інших випадках) лікуючий лікар складає довідку про
радіоактивність трупа. У довідці вказуються основні відомості про
характер і кількість радіоактивного ізотопу, спосіб та час його
введення (попадання), рівень радіоактивного випромінювання від
трупа, конкретні рекомендації патологоанатомові про заходи безпеки
при розтині трупа.
Довідка разом з іншими документами передається в
патологоанатомічне бюро (відділення). Труп доставляється в
патологоанатомічне бюро (відділення) з прикріпленою до нього
биркою, на якій також ставиться відмітка про радіоактивність.
Патологоанатомічне дослідження трупа, що містить радіоактивні
речовини, проводять тільки штатні лікарі патологоанатомічного бюро
(відділення). При розтині доцільна присутність радіолога чи особи,
відповідальної за радіаційну безпеку. Перед розтином завідуючий
патологоанатомічним бюро (відділенням) разом з лікуючим лікарем та
радіологом обговорюють конкретні заходи по захисту персоналу від
внутрішнього опромінення при попаданні радіоактивних речовин
всередину організму, на шкірні покриви, одяг.
Персонал, присутній при розтині трупа, має бути відповідно
проінструктований по радіаційній безпеці. Розтин проводиться в
захисному одязі (комбінезон чи халат, прогумований фартух, гумові
чоботи та рукавиці).
Весь персонал, що має контакт з радіоактивним трупом,
підлягає індивідуальному дозиметричному контролю. Радіоактивна
забрудненість рук, одягу, робочої поверхні контролюється
дозиметричним приладом як в процесі роботи, так і після розтину.
Для попередження забруднення робочого приміщення, секційний
стіл накривається міцною поліетиленовою плівкою або на ньому
встановлюється деко, виготовлене з нержавіючої сталі (інших
підсобних матеріалів, що добре миються та не піддаються корозії),
яке має борти та водопровідний стік. Найзручніше працювати на
секційних столах, які легко піддаються дезактивації (нержавіюча
сталь та ін.).
Всі сточні води, кров, вміст кишечника збираються в закриті
відра, після чого визначається їх радіоактивність. Якщо
радіоактивність не перевищує максимально допустимих рівнів по
даному ізотопу для води відкритих водоймищ в понад 10 разів,
рідини зливаються в каналізаційну мережу. При більш високій
радіоактивності вони витримуються в місцях тимчасового зберігання
протягом часу, що забезпечує її зниження до вказаних вище норм,
або здаються в пункти поховання радіоактивних відходів відповідно
до вказівки радіолога.
Шматочки органів та тканин для гістологічного дослідження
зберігаються в архіві, беруться по можливості маленьких розмірів,
поміщаються в звичайні фіксуючі розчини та піддаються
дозиметричному контролю. Порядок виготовлення гістологічних
препаратів, їх вивчення та зберігання в архіві визначається
завідуючим відділенням патологоанатомічного бюро у відповідності з
рекомендаціями радіолога.
Шматочки органів та тканин для радіометричного дослідження
беруться в кількості 30-50 г і поміщаються в попередньо
перевірений радіометрами чистий посуд, що закривається корками,
запечатується, як при направленні на судово-хімічне дослідження, і
відправляється в санітарно-епідеміологічну станцію. Фіксуючий
розчин не застосовується.
Проби беруться в чистих рукавицях та чистими інструментами,
які обмиваються (при допомозі тампонів) 2-3% розчином лимонної
кислоти після взяття зразка кожного органу, не допускаючи переносу
радіоактивних речовин з одного з них на інший.
Після закінчення роботи рукавиці, фартухи, гумові чоботи та
інструменти старанно миють водою або мильно-содовим розчином зі
щіткою. Визначається рівень їх залишкової радіоактивності
(радіоактивна забрудненість). Якщо вона перевищує установлені
максимально допустимі рівні, то проводиться повторна обробка.
Робочі приміщення піддають старанному вологому прибиранню та
дозиметричному контролю.
Руки миються теплою водою з милом, в мильно-содовому розчині
або 1-2% розчині синтетичного миючого засобу, застосовуючи м'яку
щітку. Перевіряється залишкова радіоактивність і при необхідності
обробку повторюють. Приймається загальний душ. При наявності
випадкового забруднення радіоактивними речовинами ділянки тіла
старанно миються водою з милом.
Після завершення обробки руки змащують вазеліном, ланоліном
або іншими індиферентними мазями.
Про результати розтину начальник патологоанатомічного бюро,
завідуючий патологоанатомічним відділенням негайно доповідає
головному лікарю та радіологові обласної лікарні.
Поховання трупів, що містять радіоактивні речовини,
проводиться похоронною командою під наглядом спеціаліста
радіолога. При видачі трупа патологоанатом зобов'язаний попередити
осіб, відповідальних за похорони, про необхідність дотриманий
заходів радіоактивної безпеки.
Місце та порядок поховання трупів узгоджується з органами
санітарного нагляду.
Начальник Головного управління
лікувально-профілактичної допомоги А.П.Картиш
Додаток 16
до наказу Міністерства
охорони здоров'я України
12.05.1992 N 81
ТИМЧАСОВА ІНСТРУКЦІЯ
про заходи запобігання зараженню персоналу
патологоанатомічних бюро (відділень) при
патологоанатомічних розтинах та морфологічних
дослідженнях органів та тканин інфекційних хворих,
заражених вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ)
Персонал патологоанатомічних бюро (відділень) є контингентом
дуже тісного контакту з ретровірусом, що викликає інфекцію - ВІЛ,
та збудниками супутніх ВІЛу опортуністичних інфекцій
(цитомегаловірусна інфекція, пневмоцистна інфекція та ін.).
ВІЛ стійкий до ультрафіолетового та гамма-випромінювання в
дозах, що перевищують звичайні в 10 разів і застосовуються при
дезинфекції. При температурі 56 град. С вірус гине через 10 хв.
Вірус чутливий до етанолу - етилового спирту (в розведенні 25
град. та вище), 0,5% розчину хлорного вапна, перекису водню та
лізолу, хлораміну.
Персонал патологоанатомічних бюро (відділень), працюючи з
матеріалом від хворого на інфекцію ВІЛ та при патологоанатомічних
розтинах, має дотримуватися запобіжних заходів:
1. З матеріалом від хворих на інфекцію ВІЛ категорично
забороняється працювати особам, хворим на грип, ГРВІ, гепатит,
інфекційний мононуклеоз, з пошкодженням шкіри пальців, кистей рук,
з загальним нездужанням, вагітним жінкам.
2. На розтин одягають два халати, шапочку, подвійну марлеву
маску, окуляри чи прозорий щит, що закриває все обличчя, дві пари
гумових рукавиць, гумові калоші або чохли на взуття.
Після розтину одяг обробляється в автоклаві. Бажано
використовувати одноразовий одяг, який надалі спалюється.
3. Секційний зал та секційні столи старанно миються 0,5%
розчином хлорного вапна чи 5% розчином хлораміну.
Всі інструменти, що використовувалися під час розтину, миють
гарячою водою та стерилізують в автоклаві протягом 2-3 годин або
обробляють 3 % розчином хлораміну, чи дезинфікують в 0,5% розчині
хлорного вапна протягом 2-3 годин.
Під час розтину не бажано мити органи водою під тиском для
попередження розбрискування та користуватися електричною пилкою
для розпилювання кісток.
4. При порізах під час розтину необхідно забезпечити
максимальний відтік крові з рани, промити її проточною водою,
промити перекисом водню та залити йодом. Про цю подію необхідно
повідомити в СЕС. Ці особи повинні знаходитися під медичним
наглядом та мають бути обстежені на знаходження вірусоспецифічних
антитіл в крові.
5. В лабораторії при вирізці матеріалу від хворих на інфекцію
ВІЛ (біопсії, секційний матеріал) одягають фартух, марлеву
пов'язку, маску, одноразові гумові рукавиці.
6. Матеріал від хворого, що помер від інфекції ВІЛ (шматочки
органів та тканини)
, необхідно фіксувати у формаліні не менше
12-15 діб у посуді з яскравою маркіровкою та позначкою, що добре
кидається в очі. Тільки після вказаного строку фіксації матеріал
дозволяється вирізати для приготування гістологічних препаратів.
7. Всі вищевказані заходи застосовуються обов'язково також
при розтині померлих з підозрою на інфекцію ВІЛ.
Начальник Головного управління
лікувально-профілактичної допомоги А.П.Картиш
Додаток 17
до наказу Міністерства
охорони здоров'я України
12.05.1992 N 81
ІНСТРУКЦІЯ
по взяттю матеріалу від трупа
для бактеріологічного та вірусологічного дослідження
1. Бактеріологічне та вірусологічне дослідження органів,
крові, ліквору, патологічної рідини трупа застосовується для
виявлення (підтвердження) етіології інфекційних захворювань,
оцінки правильності та ефективності антибактеріального лікування,
що проводилося.
2. Забір матеріалу для бактеріологічного дослідження
необхідно застосовувати також при розтині померлих від інших
захворювань, що супроводжуються різними інфекційно-запальними
процесами або ускладненнями (холециститами, ендокардитами,
сепсисом, пневмонією, нагноєнням ран тощо).
3. При розтині померлого від інфекційного захворювання
доцільна присутність бактеріолога чи вірусолога
санітарно-протиепідеміологічного закладу, який проводить забір
матеріалу від трупа, а також посів цього матеріалу на відповідні
середовища безпосередньо на місці розтину. В його присутності
патологоанатом зобов'язаний сам забрати необхідний матеріал. Для
цього в секційній необхідно мати таке обладнання та предмети:
холодильник з температурою мінус 20 град. С - плюс 4 град. С;
набір стерильних інструментів та стерильного посуду (банки,
скальпелі, ножиці, пінцети, шпатель, платинові петлі, чашки Петрі,
пробірки);
стерильні шприци (10-20 мл) з довгими голками або шприци
одноразового використання;
стерильні гумові рукавиці;
флакони із стерильним фізіологічним розчином;
пробірки чи флакони із стерильним 50% розчином гліцерину на
фізіологічному розчині;
герметично закриті гумовими корками флакони із стерильним
безкислотним середовищем;
стерильні пробірки з ватними тампонами на паличках;
знежирені предметні скельця в закритому посуді (банці зі
спиртом з притертою кришкою);
пляшка з денатурованим спиртом (300 мл);
спиртовий запальник та сірники;
бікс чи металевий контейнер (термос) для транспортування
матеріалу;
вата та марлеві салфетки;
пергаментний та пакувальний папір, поліетиленові пакети;
маркіровочні паперові наклейки та банки для направлення
матеріалу в лабораторії;
клей, олівець простий, для запису по склі;
дезинфікуючі розчини (хлорамін 3-5% - 10 л).
4. Забір матеріалу від трупа необхідно проводити не пізніше
6-8 годин після смерті. В окремих випадках при відповідних
обставинах допускається забір матеріалу пізніше (24-48 годин). В
цих випадках для виділення патогенних мікробів проводяться посіви
на поживні середовища для отримання дрібних розведень.
5. Проби для бактеріологічного, вірусологічного досліджень
забираються:
висіканням шматочків тканин, зіскобів, захопленням
напіврідких мас на тампон, відсмоктуванням крові та інших рідин в
пастерівську піпетку або шприц. При заборі матеріалу необхідно
дотримуватись правил асептики.
6. При заборі матеріалу паренхіматозних органів, скелетних
м'язів, шматочки їх тканин об'ємом 1-2 см. куб. висікаються чистим
скальпелем чи ножем, підхоплюються за вільний край пінцетом,
обливаються зі всіх сторін спиртом і підпалюються. Після згорання
спирту шматочки негайно поміщають в стерильний посуд шляхом
відрізання їх коло краю пінцета стерильними ножицями.
Шматочки тканин, призначені для
гістологічно-бактеріоскопічного та цитовірусологічного,
імунофлуоресцентного досліджень, забирають та фіксують у
встановленому для гістологічних досліджень порядку.
7. Кістковий мозок грудини та інших трубчастих кісток
забирають шляхом видавлення його кістковими щипцями. Поверхня
розпилу кістки перед цим старанно відчищається від кісткових
кришок стерильною салфеткою, змоченою в спирті, а потім старанно
обпалюється полум'ям. Кістковий мозок діафізів трубчастих кісток
забирають після розтину кістковомозкового каналу та знезараження
поверхні розпилу полум'ям шляхом вискоблювання його стерильним
інструментом.
8. Густий вміст з порожнин (кишень гнійних напливів, ранового
каналу, кишечника та ін.) може забиратися на стерильний тампон чи
шпатель після розсікання стінки порожнини, попередньо знезараженої
з поверхні в місцях допустимих розрізів.
9. Забір матеріалу з поверхні вогнищ ураження (шкіри,
слизових оболонок та ін.) проводиться шляхом зіскобу змінених
тканин та підсохлих виділень за допомогою стерильного інструмента.
10. Для забору матеріалу з порожнини черепа черепну коробку
обмивають спиртом. Розпил кісток проводиться стерильно відмитою в
10% розчині лізолу та старанно обробленій спиртом пилкою,
стараючись при цьому не пошкодити тверду мозкову оболонку. Після
видалення кісток склепіння черепа тверда мозкова оболонка
протирається спиртом чи обпалюється. Рідина з субдурального
простору забирається через прокол за допомогою стерильного шприца
чи пастерівської піпетки. Можливий забір матеріалу на тампон після
розсікання твердої мозкової оболонки стерильними ножицями.
Стерильним інструментом проводяться також висікання шматочків
зміненої мозкової оболонки та шматочків тканини головного мозку до
витягування його з порожнини черепа.
Після видалення головного мозку з порожнини черепа шматочки
тканини забираються відповідно до п. 6 даної Інструкції.
11. Проби крові забираються до розтину черепа та проведення
евісцерації. Після видалення грудини розтинають серцеву сорочку.
Поверхню правого шлуночка проколюють кінцем стерильної
пастерівської піпетки або товстою голкою шприца. Кров в піпетку
при допомозі гумового балончика насмоктують в кількості 10-20 мл.
Забір крові можливо проводити також з порожнини правого
передсердя чи порожнистих вен.
Для виявлення антигенів вірусу гепатиту декілька крапель
крові наносяться на смужки чистого фільтрувального паперу, котрі
після висушування на повітрі направляються в конверті у
вірусологічну лабораторію.
12. Забір рідкого вмісту порожнин проводять шприцом,
пастерівською піпеткою чи тампоном після розсікання їх стінок в
стерильних умовах. Вміст кишечника забирають шляхом відсікання
цілих окремих нерозтятих ділянок кишки, попередньо перев'язавши їх
з обох кінців.
Дрібні порожнисті утворення в тканинах та порожнисті органи
(жовчний міхур після перев'язки міхурової протоки) забираються
цілком.
13. Для проведення бактеріологічних, цитовірусологічних та
імунофлуоресцентних досліджень з тих же місць, звідки забрали
проби для бактеріологічних (вірусологічних) досліджень,
забираються мазки - відпечатки на знежирені предметні скельця, які
після підсихання одразу ж піддають фіксації в ацетоні (8 хв.),
метиловому спирті (5 хв.) або в суміші Никифорова (10-15 хв.).
14. При заборі проб, що призначені для виділення анаеробної
флори, крім дотримання правил асептики, максимально обмежується
контакт матеріалу з атмосферним повітрям. Шматочки тканин об'ємом
2-3 см. куб. після знезараження поверхні полум'ям, швидко
поміщають в стерильний посуд з щільними кришками та направляють в
бактеріологічну лабораторію. Забір рідин проводять при допомозі
шприца, по можливості з глибини тканин чи з порожнин або абсцесів
з непошкодженими стінками. Отримана рідина зразу ж вприскується в
герметичний флакон (шляхом проколу гумового корка); не
допускається проникнення повітря всередину флакона.
15. Час між забором матеріалу та його дослідженням має бути
максимально короткий. Взятий матеріал або засівають на відповідні
середовища безпосередньо в секційному залі, біля секційного столу,
або негайно доставляють в лабораторію. Зберігати матеріал для
бактеріологічних досліджень дозволяється тільки в термостаті
(холодильнику) при температурі плюс 4 град. С, а при
вірусологічних - при температурі мінус 20 град. С чи в 50% розчині
гліцерину протягом одної доби.
16. Направлення в лабораторію повинно мати основні відомості,
необхідні для проведення дослідження: найменування матеріалу, час
і місце забору та маркіровку проб, прізвище, ім'я та по батькові
померлого, номер протоколу розтину, клінічний та
патологоанатомічний діагнози, тривалість захворювання, відомості
про те, які антибіотики застосовувалися для лікування, конкретну
мету дослідження, прізвище лікаря, його посаду, адресу установи,
що направила матеріал.
17. Мета дослідження формулюється у відповідності з
питаннями, що вирішувались під час розтину. Найчастіше вона може
бути обмежена ідентифікацією патогенного збудника інфекційної
хвороби та визначенням його чутливості до антибіотиків.
18. Перед відправкою матеріалу в лабораторію, краї посуду в
місцях змикання їх з корком заливаються сургучем чи парафіном.
Посуд кладеться в поліетиленовий пакет, в який кладеться також
бирка, після чого пакет зав'язується. Під час пакування матеріалу
в контейнери, бікси, коробки, необхідно дотримуватись запобіжних
заходів, виключати можливість биття скляного посуду при
транспортуванні. Вірусологічні проби поміщають в контейнери
(термостати) з сухим льодом.
19. Доставка зараженого матеріалу проводиться посильним.
20. Оцінку результатів бактеріологічного (вірусологічного)
дослідження проводять комплексно з урахуванням патологоанатомічних
даних, прижиттєвих клініко-лабораторних досліджень, особливостей
клінічної картини захворювання та епідеміологічних обставин.
Начальник Головного управління
лікувально-профілактичної допомоги А.П.Картиш
Додаток 18
до наказу Міністерства
охорони здоров'я України
12.05.1992 N 81
ІНСТРУКЦІЯ
по взяттю трупної крові та спинномозкової рідини
для біохімічних та біофізичних досліджень
1. Біохімічне та біофізичне дослідження крові, спинномозкової
рідини та інших речовин трупа застосовується у померлих в
невизначеному коматозному стані для виявлення етіології та типу
коми, оцінки танатогенезу та адекватності лікування хворих. Такі
дослідження також необхідні для виявлення причин раптової смерті
хворих під час наркозу, операції, інфузійної терапії, гемодіалізу,
ангіографії та після реанімації.
2. Найважливішу інформацію отримують при одночасному
дослідженні у трупній крові та спинномозковій рідині показників
осмолярності, концентрації іонів натрію, калію, кальцію,
концентрації глюкози, сечовини, креатиніну, білірубіну.
3. У разі встановлення у померлого різкого підвищення
осмолярності крові та спинномозкової вологи одночасним
дослідженням концентрації в тих же речовинах глюкози, сечовини,
калію можливо виявити різні типи гіперосмолярних ком:
гіперглікемічну, гіпернатріємічну, гіперазотемічну. Дослідження
концентрації глюкози та калію дає можливість відрізняти гіпо- та
гіперглікемічні коми у померлих від цукрового діабету. Дослідження
концентрації сечовини, калію та натрію допомагає виявити гостру
ниркову недостатність.
4. Фатальними наслідками для хворих може закінчитися швидка і
глибока зміна осмолярності, концентрації натрію, калію, глюкози,
сечовини тільки в крові або тільки у спинномозковій рідині
ізольовано один від одного. Тому важливе значення має одночасне
порівняння вище визначених показників крові і спинномозкової
рідини при терміновому розтині померлих під час гемодіалізу,
ангіографії, наркозу чи після реанімації.
5. Перелік показників трупної крові і спинномозкової рідини
та їх патологічні зміни у померлих хворих викладені в методичних
вказівках: "Особливості патологоанатомічної діагностики
іонноосмотичних ускладнень інтенсивної терапії та реанімації" -
Москва, 1982 р., а також "Біохімічні дослідження трупної крові в
патологоанатомічній і судово-медичній діагностиці" - Москва,
1977 р.
6. У разі смерті хворого в невизначеному коматозному стані,
після клінічної смерті, а також при раптовій, непередбаченій
смерті хворого під час гемодіалізу, ангіографії, наркозу,
рекомендується термінове (протягом перших двох годин після смерті)
проведення патологоанатомічного розтину померлого з біохімічним і
біофізичним дослідженням крові та спинномозкової рідини.
7. Найбільш простим і швидким засобом здобування 10 мл
спинномозкової рідини є субокципітальна пункція за допомогою
чистої голки для спинномозкових пункцій з мандреном (не
обов'язково стерильні) у положенні трупа на боці. Спинномозкову
рідину також можна набрати 10-міліметровим шприцом з довгою голкою
після розпилу черепа або з-під базальної поверхні мозку біля
стеблини гіпофізу перед перетинанням середньомозкових артерій, або
пункцією мозкових шлуночків, або пункцією простору під м'якими
оболонками мозку. Треба врахувати, що домішка крові підвищує у
спинномозковій рідині концентрацію іонів калію. Домішок крові
найлегше запобігти при субокципітальній пункції.
8. У зв'язку з тим, що показники крові померлого
відрізняються у різних частинах судинного кола, а також для
стандартизації з уже вивченими показниками трупної крові, бажано
під час розтину здобути 10 мл крові з стегнової вени. Одночасно це
дозволяє на початку розтину взяти кров із серця для
бактеріологічного дослідження, а потім - кров із стегнової вени
для біохімічно-біофізичного дослідження.
9. Найдоцільніше кількісні біохімічні і біофізичні
(осмометром, полум'яним фотометром) дослідження трупної крові та
спинномозкової рідини проводити у тій клінічній лабораторії, в
якій досліджувались хворі. На такі дослідження складається договір
між керівниками патологоанатомічного бюро і лікарні або видається
наказ про це головного лікаря для патологоанатомічного відділення.
10. Трупна кров та спинномозкова рідина без затримок
доставляється патологоанатомічним персоналом в клінічну
лабораторію у маркірованих пробірках. Час між забором матеріалу та
його дослідженням має бути максимально коротким. Направлення в
лабораторію повинно мати такі відомості: прізвище, ім'я та по
батькові померлого, найменування матеріалу в маркірованій
пробірці, час забору матеріалу, конкретні цілі дослідження,
клінічний та патологоанатомічний діагнози, прізвище
патологоанатома та адреса установи, що направила матеріал. Якщо в
крові та в спинномозковій рідині померлого досліджуються
неоднакові показники, доцільно заповнювати окремі направлення на
кожну маркіровану пробірку. Бланки з результатами досліджень
забираються з клінічної лабораторії персоналом
патологоанатомічного бюро чи відділення і мають бути вклеєні в
протокол розтину.
11. Результати досліджень крові та спинномозкової рідини
померлого, з урахуванням посмертних змін, порівнюються з
аналогічними показниками хворого в історії хвороби (особливо
важливі останні показники напередодні смерті). Враховуючи, що
раптова смерть під час лікарських маніпуляцій чи операцій не
завжди пов'язана з лікарськими помилками (наприклад, непередбачені
індивідуальні алергічні реакції на ліки, стан хворого під час
надання екстреної допомоги не сумісний з життям за останніми
клініко-біохімічними показниками напередодні реанімації),
танатогенез доцільно обговорити з анестезіологами,
реаніматологами, хірургами та іншими фахівцями, що надавали
екстрену допомогу хворому чи проводили хірургічну маніпуляцію.
Начальник Головного управління
лікувально-профілактичної допомоги А.П.Картиш
Додаток 19
до наказу Міністерства
охорони здоров'я України
12.05.1992 N 81
ІНСТРУКЦІЯ
про порядок та строки зберігання
патологоанатомічних документів та
матеріалів патологоанатомічного дослідження
Протоколи патологоанатомічних досліджень та книги реєстрації
патологоанатомічних досліджень підлягають постійному збереженню.
Книга реєстрації надходження та видачі тіл померлих
зберігається протягом п'яти років.
Книга обліку роботи лаборантів з секційним матеріалом
знищується в кінці року після закінчення обробки всіх
зареєстрованих в ній досліджень.
Направлення на патогістологічні дослідження зберігаються один
рік.
Книга обліку спирту зберігається три роки.
Копії висновків гістологічного дослідження біопсійного та
операційного матеріалу, книги реєстрації біопсійного та
операційного матеріалів підлягають постійному збереженню. Копії
протоколів патологоанатомічного дослідження, висновків
гістологічного дослідження біопсійного та операційного матеріалів,
мікропрепарати, блоки та макропрепарати видаються в інші заклади
тільки за письмовим запитом закладу та з дозволу начальника
патологоанатомічного бюро, завідуючого патологоанатомічним
відділом, в якому проводилась аутопсія чи гістологічне
дослідження. Після вивчення всі матеріали підлягають поверненню.
Гістологічні препарати біопсійного та операційного
матеріалів, що відносяться до онкології, а також до рідкісних
захворювань, які становлять науково-практичний інтерес, підлягають
постійному зберіганню; ті ж, що відносяться до поширених
захворювань (апендицит, кила, хронічний тонзиліт, інші
неспецифічні запальні та гіперпластичні процеси, а також з
відсутністю патології), зберігаються протягом одного року.
Блоки та матеріал після закінчення дослідження знищується.
Виняток становлять матеріали, що відносяться до досліджень, при
яких встановлена злоякісна пухлина чи виникла підозра про її
можливість, а також при всіх неясних випадках. Цей матеріал
рекомендується зберігати постійно.
Секційні гістологічні препарати, що документують патологічні
процеси, виявлені при розтині померлих, підлягають збереженню
протягом року.
Після закінчення гістологічного дослідження всі органи та
тканини, якщо вони не потрібні для демонстрації на
клініко-патологоанатомічних конференціях, музею та не мають
наукової цінності, а також блоки, можуть бути знищені за вказівкою
лікаря, що проводив дослідження.
Гістологічні препарати секційного, біопсійного та
операційного матеріалів слід зберігати в картотечних ящиках, не
допускаючи їх склеювання, або в паперових конвертах (на 3-5
препаратів), складеними в коробки.
Парафінові блоки разом з бирками бажано зберігати в
герметизованих поліетиленових пакетах. Целоідинові блоки, замотані
в марлю разом з біркою, слід зберігати в банках з 70% розчином
етилового спирту. На бірці вказується номер та рік дослідження.
Макропрепарати та шматочки з них слід зберігати в банках
(баках) з 5% розчином формаліну. На банках (баках) мають бути
етикетки із зазначенням року та номера біопсії чи розтину, що
зберігається в ній. Кожний об'єкт замотується в марлю і до неї
прив'язується бирка з клейонки з проставленими простим олівцем
номером дослідження.
Рідини, в яких зберігається матеріал, слід періодично
доливати, не допускаючи його висихання.
Секційний, біопсійний та операційний матеріал, що не підлягає
зберіганню в архіві, після закінчення дослідження знищується
шляхом поховання або кремації. Для цього адміністрація
лікувального закладу, патологоанатомічного бюро укладає договір з
похоронним бюро даного населеного пункту про оплату послуг.
Начальник Головного управління
лікувально-профілактичної допомоги А.П.Картиш
Додаток 20
до наказу Міністерства
охорони здоров'я України
12.05.1992 N 81
ІНСТРУКЦІЯ
про прийом, зберігання та видачу трупів
в лікувальних закладах
Трупи осіб, що померли у відділеннях лікувальних установ,
направляються в патологоанатомічні бюро (відділення) зі
спеціальною біркою, що прикріплена до трупа, в якій вказується:
прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, назва відділення та
лікувального закладу, звідки направляється труп, основний
клінічний діагноз.
Лікарняні свідоцтва про смерть для пред'явлення у відділ
записів актів громадського стану видаються в день розтину та
підписуються лікарем, що виконував розтин.
У тих випадках, коли розтин не проводився, свідоцтво про
смерть видається лікарем, який лікував хворого.
Як правило, труп в патологоанатомічному бюро (відділенні) не
повинен залишатися більше трьох діб після настання смерті.
Трупи видаються:
а) родичам чи близьким покійного;
б) особам, уповноваженим підприємствами чи громадськими
організаціями, що взяли на себе обов'язки поховати померлого.
Після закінчення трьох діб з моменту настання смерті трупи,
не взяті для поховання родичами або організаціями, хороняться за
рахунок лікарні через похоронне бюро або передаються для учбових
цілей, якщо труп не підлягає спеціальному захороненню.
Порядок видачі родичам трупів, що померли від інфекційних
захворювань:
1. Список інфекційних захворювань, при яких трупи не
видаються родичам та близьким, а захоронення проводиться
спеціальними командами:
віспа справжня;
сап;
холера;
чума;
лихоманка Марбург;
лихоманка Ласса;
антракс (сибірка).
2. Список інфекційних захворювань, при яких трупи видаються
родичам та близьким для похорон під розписку з зобов'язанням, що
труна не буде відкриватися, та без права завозу трупа додому або в
інші приміщення:
черевний тиф та паратифи;
вірусний гепатит;
геморагічна лихоманка;
дизентерія;
жовта лихоманка;
іктеро-геморагічний лептоспіроз групи А (хвороба
Васильєва-Вейля);
кір (при наявності дома дітей);
легіонельоз;
менінгококова інфекція;
орнітоз (пситтакоз);
скарлатина (при наявності дома дітей);
ВІЛ;
висипний тиф (вошивий, кліщовий, щурячий);
ящур;
дифтерія.
Померлих від захворювань, вказаних в пп. 1, категорично
забороняється перевозити будь-яким видом транспорту для
захоронення в інші населені пункти. Як виняток це дозволяється в
окремих випадках смерті від спорадично виниклих інфекційних
захворювань, зазначених в п. 2, при домовленості зі спеціалістами
санітарно-протиепідеміологічної служби та дотриманні правил
транспортування (в запаяній домовині).
Трупи видаються з патологоанатомічного бюро (відділення) під
розписку в спеціальній книзі з вказівкою про пред'явлені документи
та відміткою про місце захоронення.
Начальник Головного управління
лікувально-профілактичної допомоги А.П.Картиш
Додаток 21
до наказу Міністерства
охорони здоров'я України
12.05.1992 N 81
ОСНОВНІ ВИМОГИ
до приміщень та по охороні праці, техніці безпеки
при роботі в патологоанатомічних бюро,
патологоанатомічних відділеннях
I. Загальні положення
1. Дані вимоги розповсюджуються на всі патологоанатомічні
бюро (відділення), патогістологічні лабораторії
лікувально-профілактичних установ, науково-дослідних інститутів і
навчальних закладів незалежно від їх підпорядкування.
2. Вимоги є обов'язковими при проектуванні і будівництві
нових, а також при переобладнанні і експлуатації
патологоанатомічних бюро (відділень), що вже існують.
3. Будівництво нових і реконструкція патологоанатомічних
бюро, що вже існують, припускаються лише при наявності
затвердженого проекту, який узгоджено з установами
санітарно-епідеміологічної служби.
4. Наново побудовані патологоанатомічні бюро або ті, що
підлягають реконструкції, у встановленому порядку приймаються до
експлуатації спеціальною комісією при обов'язковій участі в ній
представників санітарно-епідеміологічних станцій, технічного
інспектора Ради профспілок і зацікавлених осіб.
Приймання будови (приміщення) оформлюється актом вказаної
комісії з висновками про можливість їх експлуатації.
Примітка. Обладнання і експлуатація рентгенівських кабінетів
у патологоанатомічних бюро і відділеннях повинні задовольняти
вимоги, які передбачені Правилами обладнання і експлуатації
рентгенівських кабінетів і апаратів в установах Міністерства
охорони здоров'я України.
5. Обладнання і експлуатація електрообладнання і
електромережі у патологоанатомічних бюро (відділеннях) повинні
задовольняти вимоги існуючих Правил обладнання електричних
установок.
6. У патологоанатомічних бюро (відділеннях) повинні
дотримуватися правил пожежної безпеки.
7. Відповідальність за виконання даних вимог полягає на
адміністрацію установи і начальників, завідуючих відділеннями
патологоанатомічних бюро.
8. Контроль за виконанням вимог здійснюється органами охорони
здоров'я, технічною інспекцією Ради профспілок і комітетом
профспілки.
9. Начальники, завідуючі відділенням патологоанатомічних бюро
повинні розробляти на основі даних вимог інструкції по техніці
безпеки і виробничої санітарії по окремих ділянках робіт
(секційна, лабораторія, біопсійна кімната, кімната для зберігання
трупів, кімната для миття, музей та ін.).
10. Затверджені інструкції повинні бути вивішені (в рамках
під склом) на видному місці кожної ділянки робіт.
II. Вимоги до території, планування
і обладнання патологоанатомічних бюро
(патогістологічної лабораторії, відділень)
ТЕРИТОРІЯ
11. Ділянка патологоанатомічного бюро (відділень) повинна
знаходитись збоку від лікувальних корпусів і бути відділеною від
них захисною зеленою зоною (парк або сад) шириною не менше 15 м.
Ділянка повинна мати обладнані під'їзні шляхи, окремий в'їзд, який
використовується, як правило, лише для потреб патологоанатомічного
бюро і який в окремих випадках може бути суміщений лише з в'їздом
у господарську зону.
Патологоанатомічний корпус і під'їзди до нього мають бути
ізольовані від прилягаючих житлових будинків і не повинні
проглядатися з вікон приміщень перебування хворих і з саду для
хворих.
Санітарний розрив від патологоанатомічного корпусу до інших
будівель необхідно встановити не менше 30 м.
ПРИМІЩЕННЯ
12. Патологоанатомічний корпус повинен мати окремі приміщення
і не може бути розміщений в одному будинку з підсобними службами
установ або лікувальними кабінетами. Патологоанатомічний корпус,
як правило, не повинен розміщуватися у кількох будинках. У
лікарнях до 100 ліжок в окремих випадках при узгодженні з
санітарно-епідеміологічною станцією (санітарно-епідеміологічним
відділом районної лікарні сільського району) може допускатися
розміщення патологоанатомічного відділення у господарському
корпусі, якщо у склад останнього не входить адміністративна група,
харчоблок і продовольчий склад. Не допускається розміщення в
одному приміщенні із патологоанатомічним бюро (навіть на різних
поверхах) віварію і експериментального відділення установи.
13. Мала секційна, призначена для розтинів інфекційних
трупів, повинна мати окремий запасний зовнішній вхід.
14. Загальна площа приміщень патологоанатомічного відділення
у лікарнях до 100 ліжок приймається 44 м. кв., а в лікарнях з
кількістю ліжок 100 і більше з розрахунку на 1 ліжко:
В лікарнях на 100 ліжок 1,08 м. кв.
200 0,77
300-400 0,51
600 0,83
800 0,78
1000 0,68
Набір і розмір площі приміщень патологоанатомічних корпусів
бюро визначаються завданням на проектування.
15. Висота основних приміщень патологоанатомічного корпусу
(бюро) повинна бути від підлоги до стелі не менше 3 м.
16. Планування приміщення патологоанатомічного корпусу (бюро)
повинно відповідати слідуючим вимогам: приміщення, пов'язані з
транспортуванням трупів усередині будинку, проведенням розтинів,
обробленням і зберіганням нефіксованого секційного і біопсійного
матеріалу, повинні бути відділені тамбуром або коридором від
гістологічної лабораторії, приміщення для лікарів і обслуговуючого
персоналу, музею, душової і санітарного вузла, а також інших
приміщень, не призначених для вказаних вище цілей; секційна не
повинна межувати безпосередньо з приміщенням для видавання трупів.
17. Планування дверних пройомів і конструкція дверей у
трупосховищі, у передсекційній, секційній, кімнаті для одягання і
у траурній залі повинні забезпечувати вільний пронос носилок і
проїзд каталки з трупом.
18. Приміщення патологоанатомічного бюро (відділення) повинні
бути сухими.
19. У приміщенні для зберігання трупів повинна бути
холодильна установка і ліфт (якщо зберігання трупів розміщене не
на одному поверсі з секційною) для подавання трупів у секційну.
Для трупів повинні бути лежаки, розміром 1,8х0,6 м або полиці
чи особливі сейфи.
20. Для персоналу патологоанатомічного бюро обов'язково
повинна бути передбачена душова кімната, а у лікувальних закладах
з кількістю ліжок від 400 і більше - санітарний пропускник.
21. Стіни і перегородки повинні бути виготовлені із
водостійких неорганічних матеріалів.
Стіни і підлоги всіх приміщень повинні бути непроникливими
для гризунів, гладкими, без щілин. Всі кутки і місця сполучення
стін, підлоги і стелі у приміщеннях повинні бути закругленими, без
карнизів і декоративних оздоблень.
22. Стіни кабінетів повинні бути покриті масляною краскою до
половини висоти, а стіни секційної, передсекційної, кімнати для
зберігання трупів і санітарного вузла - мати облицювання
глазурованими плитками від підлоти до стелі.
23. Підлоги у секційній, препараторській, передсекційній і
кімнаті для зберігання трупів повинні бути покриті
водонепроникливим матеріалом, який легко вичищається і витримує
часте миття дезинфікуючими розчинами, і повинні бути рівними, без
порогів, виступів, зручними для транспортування трупів на
каталках. Підлога у секційній повинна мати стік у каналізацію або
спеціальний приймач стічних вод із відділення.
Підлоги у патогістологічній лабораторії і приміщеннях для
лікарів повинні бути вкриті лінолеумом.
24. Віконні рами і двері у секційній і передсекційній повинні
мати масляне пофарбування. Дверні приладдя повинні легко
піддаватися очищенню. У літній час вікна повинні бути наділені
металевими сітками від мух.
ВОДОПРОВІД, КАНАЛІЗАЦІЯ, ОПАЛЮВАННЯ І ГАЗ
25. Патологоанатомічне бюро (відділення), як правило, повинні
бути забезпечені водопроводом, гарячим водопостачанням,
каналізацією, центральним опалюванням і газом (якщо в населеному
пункті є газова мережа).
В місцевості, яка не має водопроводу і каналізації,
влаштовуються внутрішні водопровід і каналізація.
26. Усі стічні води від патологоанатомічного бюро і
відділення при наявності у місті або селищі каналізації з очисними
спорудами і пристроєм для обеззараження стічних вод належать
підключенню до загальноміської або селищної каналізаційної
системи.
Якщо міська або селищна каналізація не забезпечена спорудами
для очищення і обеззараження стічних вод, також якщо каналізація
відсутня, то при установі повинні бути збудовані місцеві споруди
для очищення і обеззараження стічних вод.
27. Для миття рук працюючого персоналу у приміщеннях
патологоанатомічного бюро і відділення (лабораторії) повинні бути
водопровідні раковини окремо від раковин, передбачених для миття
інвентаря і інструментарію. У секційній і передсекційній повинні
бути встановлені спеціальні хірургічні умивальники з ліктевим або
педальним пуском води.
28. Центральна система опалювання повинна забезпечувати
можливість регулювання подавання тепла у приміщення, різні по
тепловому режиму, тепловиділенню і вологості повітря.
Опалювальні прилади повинні бути споруджені і розташовані з
розрахунком можливості систематичного очищення їх поверхні.
29. При наявності пічного опалювання, печі повинні бути
обладнані колосниковими решітками, опалювальні отвори печей
повинні виходити у коридор, на підлозі перед опалювальним отвором
повинен бути закріплений лист покрівельного заліза довжиною 0,7 м
і шириною 0,3 м у кожну сторону більше опалювального отвору.
Використання для розпалювання печей керосину, бензину та інших
легкозаймистих складів забороняється.
ВЕНТИЛЯЦІЯ
30. Усі приміщення патологоанатомічного бюро і відділення
(лабораторії) повинні бути обладнані витяжною вентиляцією з
механічним спонуканням.
31. Розрахункова температура і кратність обміну повітря
повинні бути прийняті згідно таблиці (Будівельні норми і правила
11-Л-9-70).
32. Незалежно від наявності приточно-витяжної вентиляції у
всіх приміщеннях повинні бути обладнані відкидні фрамуги або
кватирки, що легко відчиняються.
33. У патологоанатомічній лабораторії повинні бути обладнані
витяжні шафи з механічним спонуканням.
У великих лабораторіях, де постійно використовуються складні
методики різних пофарбувань, необхідно обладнати стіл з місцевим
витяжним пристроєм.
ОСВІТЛЕННЯ
34. Усі приміщення патологоанатомічного бюро, відділення
(лабораторії) повинні мати пряме природне освітлення. Відношення
площі вікон до площі підлоги повинно бути: у секційній і
лабораторії - 1:4-1:5, у решті приміщень - 1:6-1:8.
35. Приміщення повинні бути забезпечені системою загального і
місцевого штучного освітлення, що відповідає вимогам діючих норм.
У секційних штучне освітлення повинно забезпечуватися
безтіньовими світильниками.
МЕБЛІ
36. У патологоанатомічних бюро, відділеннях (лабораторіях)
усі меблі повинні бути покриті фарбами світлих тонів.
37. Секційний стіл повинен бути обладнаний підводкою гарячої
води і мати стік у каналізацію, що закривається
сіткою-уловлювачем.
38. Для запобігання від охолодження і промокання ніг робоче
місце біля секційного стола укривається дерев'яною решіткою.
39. Секційні столи повинні виготовлятися з водонепроникливого
матеріалу і мати покриття, що легко очищається (мармур, мозаїчні
плити, нержавіюча сталь, оцинковане залізо), що витримує часте
миття дезинфікуючими засобами. Обладнання дерев'яних секційних
столів без металевої обшивки не допускається.
40. Каталки, носилки та інші прилади для транспортування
трупів повинні мати металеві покриття, що легко очищаються і
дезинфікуються.
III. Вимоги до утримання і експлуатації приміщень
патологоанатомічного бюро, відділення
(патогістологічної лабораторії)
41. Зранку, на початку робочого дня всі приміщення відділення
необхідно добре провітрювати; наприкінці робочого дня лаборант
повинен прибрати робоче місце, закрити і поставити у витяжну шафу
весь посуд, що містить леткі речовини.
42. Для прибирання приміщення патологоанатомічного бюро,
відділення повинні бути визначені певні строки.
Повне (генеральне) прибирання секційної і трупосховища із
використанням при митті 3-5% розчину хлораміну або 2,5%
висвітленого хлорного вапна повинно проводитися не рідше одного
разу на місяць, а також після розтину трупів осіб, що померли від
гострозаразних інфекцій.
Провітрювати приміщення секційної і трупосховища після
проведення дезинфекції слід через одну годину.
43. По закінченні розтину і забирання трупа секційний стіл,
малий секційний столик, інструменти, чашки терезів, раковини і
ванни для промивання органів, решітки і підлогу ретельно миють
холодною, а потім гарячою водою, а після розтину трупа, померлого
від інфекційного захворювання, дезинфікують 5% розчином хлораміну
або 2,5% висвітленим розчином хлорного вапна. Секційну після
розтинів добре провітрюють, а при обробці дезинфікуючими засобами
провітрюють через одну годину.
44. Присутність на розтині сторонніх осіб і родичів померлого
категорично забороняється.
45. Кількість осіб, що приймають участь у розтині трупів
осіб, померлих від особливо небезпечних інфекцій, і при обробці
матеріалів розтину, повинна бути обмежена.
46. Розтин трупів осіб, померлих від особливо небезпечних
інфекцій, проводиться в окремому приміщенні (ізольованому), яке
після закінчення розтину повинно підлягати ретельній дезинфекції
5% розчином хлораміну або 2,5% висвітленим розчином хлорного
вапна. Дезинфекції підлягає весь інструментарій, інвентар,
спецодяг і білизна.
Кров'яна сироватка, що стікає, і всі інші відходи повинні
бути обеззаражені на місці розтину - засипані хлорним вапном на
одну годину.
47. Одягають труп в спеціально відведеній для цього кімнаті.
Одягання трупів у секційній і трупосховищі не допускається.
48. Трупи видаються із патологоанатомічного бюро (відділення)
під розписку у спеціальній книзі із вказанням пред'явленого
документа і місця поховання.
49. Трупи осіб, померлих від гострозаразних захворювань
(скарлатина, дифтерія, черевний тиф, дизентерія та ін.), видаються
родичам і близьким або громадським організаціям для поховання з
письмовим зобов'язанням відвезти тіло безпосередньо із
патологоанатомічного бюро, відділення, на кладовище або в
крематорій у щільно забитій труні, без права розкриття труни і без
права завозу додому або в інші приміщення, з попередженням про
судову відповідальність за невиконання цього зобов'язання.
У цих випадках патологоанатомічне бюро (відділення)
зобов'язане забезпечити укладання трупа у труну із дотримуванням
належних санітарних правил.
50. Трупи осіб, померлих від чуми, холери, віспи і сибірки,
повинні укладатися в труну слідуючим чином: на дно труни
насипається хлорне вапно, всередині труни розстилається клейонка,
на яку знов насипається шар хлорного вапна; труп туго обертають
простирадлом, змоченим у розчині карболової кислоти, кладуть у
труну на клейонку з хлорним вапном, огортають його вільними
кінцями клейонки і насипають зверху шар хлорного вапна. Після
цього труну забивають.
Рідним померлого труна не видається. Прощатися з померлим
нікого не допускають.
IV. Вимоги при роботі у патологоанатомічному бюро
(відділенні, патогістологічній лабораторії)
ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ
51. Робота патологоанатомічного бюро і відділення пов'язана з
рядом шкідливостей, які зумовлені:
а) проведенням розтинів померлих від різних захворювань (у
тому числі інфекційних);
б) дослідженням біопсійного матеріалу, який також нерідко є
носієм інфекційних агентів (туберкульоз, паразити та ін.);
в) розтином і дослідженням трупів експериментальних тварин, у
тому числі з інфекційними захворюваннями;
г) постійним вживанням у роботі шкідливих для організму
речовин: формаліну, хлороформу, ксилолу, толуолу, бензолу,
діоксану, солей ртуті, аніліну та ін., а також легкозаймистих
речовин (спирт, ефір та ін.).
52. З усіма, хто поступає на роботу і хто працює в
патологоанатомічних бюро, відділеннях (лабораторіях) повинен
проводитися докладний інструктаж по небезпечним методам і заходам
роботи.
Проведення інструктажу повинно реєструватися в журналі
проведення інструктажу.
53. Медичний персонал не повинен допускатися на розтин трупів
без халатів і у взутті, що вбирає вологість.
54. Адміністрація установи зобов'язана безперервно
забезпечувати робітників патологоанатомічних бюро, відділень
(лабораторій) санітарним одягом, спецодягом, взуттям і
попереджувальними засобами згідно з нормами.
55. Медичний персонал, крім халата для звичайної роботи,
повинен мати інший халат, який використовується під час роботи у
секційній і при вирізці біопсій.
56. Весь спецодяг, санітарний одяг і взуття, які
використовуються для проведення розтину, повинні зберігатися в
окремій шафі в передсекційній або в секційній.
57. Особи, які проводять розтини трупів, померлих від
особливо небезпечних інфекцій, повинні працювати у подвійному
комплекті санітарного одягу (два халати, дві пари рукавиць і
нарукавників і дві шапочки) з марлевою маскою, у гумових чоботях і
прогумованому фартуху, що закриває ноги до ступень.
58. Халати і шапочки повинні пратися по мірі забруднення, а
фартухи, нарукавники і рукавиці митися і дезинфікуватися після
кожного розтину.
Після розтину інфекційного трупа вся білизна, санітарний одяг
і спецодяг, що стикаються з трупом, повинні перед пранням
обов'язково підлягати дезінфекції у залежності від виду інфекції.
Халати, шапочки та інша білизна патологоанатомічних бюро,
відділень можуть пратися у лікарняній пральні, але окремо від
білизни інших відділень.
Виносити дня прання санітарний одяг, спецодяг і білизну
додому категорично забороняється.
59. Для персоналу патологоанатомічного бюро (відділення) біля
умивальників постійно повинні знаходитись мило та щітка для миття
рук і рушник (електрорушник).
60. В патологоанатомічних бюро і відділеннях (лабораторіях)
повинні бути аптечки з набором необхідних медикаментів (йод,
перев'язочний матеріал, коллодій, нашатирний спирт та ін.) для
надання першої медичної допомоги.
ВИРІЗКА БІОПСІЙНОГО ТА СЕКЦІЙНОГО МАТЕРІАЛУ
61. Вирізка біопсійного та секційного матеріалу проводиться у
патогістологічній лабораторії або у спеціальній, для цього
призначеній кімнаті, або у передсекційній.
Для вирізки біопсій повинен бути спеціальний стіл з набором
інструментів, які повинні вживатися лише для цієї мети.
62. Фіксування матеріалу повинно проводитися тільки у
витяжній шафі, а зберігання його - в спеціальній кімнаті
(фіксаційній), забезпеченій доброю ізоляцією. Розливання формаліну
і міцних кислот, приготування розчинів із них повинні проводитися
також у витяжній шафі.
63. Вирізка матеріалу повинна проводитися у фартуху і гумових
рукавицях.
64. Інструментарій, рукавиці, стіл і дошка, на якій
проводиться вирізка, після закінчення вирізки повинні бути добре
вимиті й оброблені дезінфікуючим розчином.
65. Матеріал, який залишається після вирізки для архіву,
повинен зберігатися у добре закритих банках у 10% розчині
формаліну. Кожна банка повинна мати наклейку з переліком номерів
аутопсії і біопсії, що в ній зберігається. Цей архівний матеріал
зберігається у спеціально відведеному сховищі протягом року.
66. Архівні матеріали, строки зберігання яких закінчилися, а
також органи, які надходять у патологоанатомічне бюро, відділення
(з хірургічних і гінекологічних відділень, пологових будинків),
після вирізки повинні збиратися у спеціальному сховищі, де
зберігаються у банках із фіксуючою рідиною і періодично
спалюватися у спеціальній печі. При відсутності печі всі відходи
повинні періодично відправлятися у спеціальні місця поховання.
РОБОТА У ПАТОГІСТОЛОГІЧНІЙ ЛАБОРАТОРІЇ
67. Гістологічні лабораторії, крім необхідних меблів (шафи,
столи та ін.) повинні бути обладнані витяжними шафами із
спонукальною тягою, у яких проводиться розлив хімічних летких
речовин, виготовлення реактивів, прокалювання сірчанокислої міді
тощо.
68. Отруйні речовини повинні зберігатися у лабораторіях в
окремій кімнаті в металевих шафах або сейфах під замком. Особливо
отруйні речовини (сулема та ін.) повинні зберігатися у спеціально
виділеному внутрішньому відділенні шаф або сейфів.
На вікнах кімнати, де зберігаються отруйні речовини, повинні
бути залізні грати, а двері повинні бути оббиті залізом.
Примітки:
1. В лабораторії з невеликим обсягом роботи допускається
зберігання речовин не в окремій кімнаті.
2. В установах, які мають кілька лабораторій, споруджується
одна кімната для зберігання отруйних речовин.
69. Кімнати або шафи (сейфи), у яких зберігаються отруйні
речовини, повинні закриватися на замок, а після закінчення
робочого дня опечатуватися сургучевою печаткою або пломбуватися.
Ключі від кімнати й шаф (сейфів), де зберігаються отруйні
речовини, а також печатка або пломбір, повинні знаходитись у
особи, що відповідає за зберігання отруйних речовин.
Відповідальним за зберігання отруйних речовин і документів на
них є керівник лабораторії або особа, вповноважена на те наказом
по установі.
70. Розфасування, подрібнення, зважування і відмірювання
отруйних речовин проводиться у витяжних шафах з допомогою
спеціально виділених для даної мети приборів і посуду (ваги,
лійки, ступки, циліндри та ін.).
71. Після закінчення роботи особливо отруйні речовини
закриваються у металеві шафи (сейфи), у яких вони зберігаються.
Решта отруйних речовин закриваються у шафу в робочій кімнаті.
72. При надходженні отруйних речовин особа, яка відповідає за
їх зберігання, зобов'язана особисто перевірити відповідність
отриманих отруйних речовин супровідним документам.
73. Відпуск отруйних речовин для поточної роботи проводиться
тільки з письмового дозволу керівника установи або його замісника
і лише з вимоги, підписаної завідуючим лабораторією, із вказанням
у ній прізвища особи, що отримує цю речовину. При цьому на кожну
упаковку наклеюються етикетки:
а) з позначенням найменування отруйних речовин;
б) із зображенням перехрещених кісток і черепа, з написом
"Отрута" і "Поводитися обережно".
74. Перед відпусканням отруйних речовин особа, яка відповідає
за їх зберігання, зобов'язана особисто перевірити обгрунтування
для відпуску, відповідність відпускаємої речовини супровідним
документам і правильність упаковки, після чого розписуватися у
копії вимоги.
75. Отруйні речовини підлягають предметно-кількісному обліку
в окремих книгах, які пронумеровані, прошнуровані і скріплені
печаткою і підписом керівника установи.
Облік проводиться по формі:
1) Прихід (дата, звідки отримано, і номер документа,
кількість);
2) Витрачання (дата, кому видані, на що використані,
кількість);
3) Залишок.
76. Сильнодіючі речовини повинні зберігатися в окремих шафах,
які після закінчення роботи закриваються на замок.
77. Усі хімічні, леткі речовини, які є в лабораторії (ксилол,
толуол, хлороформ, анілін, формалін та ін.) повинні зберігатися у
щільно закритому скляному посуді у закритій шафі у віддалені від
нагрівальних приладів і відкритого вогню.
78. Леткі речовини повинні зберігатися у біксах і банках,
закритих притертими пробками, і відкриваються лише у момент
безпосереднього користування даною речовиною.
79. Кислоти і луги повинні зберігатися у скляному посуді з
притертими пробками на нижніх полицях шаф, окремо від реактивів і
фарб.
80. При розведені міцних кислот, щоб запобігти
розбрискуванню, необхідно кислоту додавати у воду, а не навпаки.
81. При кип'ятінні реактивів не можна закривати посуд
(пробірки, колби) пробкою.
82. Електричні і газові нагрівальні прилади (електроплитка,
водяна баня) повинні знаходитись у віддалені від вибухонебезпечних
і горючих речовин на підставках з вогнетривкого матеріалу.
83. Забороняється розміщувати горючі і вибухонебезпечні
речовини на столах, де знаходяться нагрівальні прилади і прилади з
відкритим вогнем (газ, пальник, спиртівка та ін.).
84. Забороняється розміщувати у термостатах вибухонебезпечні
і горючі речовини (наприклад ефір) і сушити у них кіноплівку.
85. Після роботи на мікротомі необхідно відразу ж виймати з
мікротома ніж і класти його у футляр для постійного зберігання.
Залишати ніж у мікротомі або переносити його без футляра по
лабораторії забороняється.
Начальник Головного управління
лікувально-профілактичної допомоги А.П.Картиш