ЦЕНТРАЛЬНА ВИБОРЧА КОМІСІЯ
П О С Т А Н О В А
13.07.2004 N 178
Про затвердження форми підписного
листа на підтримку кандидата на пост
Президента України Яковенка О.М.
Відповідно до пункту 11 частини другої статті 25, частини
першої статті 53, частин першої, другої, четвертої, п'ятої статті
54, частин першої, третьої, восьмої, дев'ятої статті 55 Закону
України "Про вибори Президента України" ( 474-14 ), керуючись
статтями 12, 13, пунктом 9 статті 18 Закону України "Про
Центральну виборчу комісію" ( 1932-15 ), Центральна виборча
комісія п о с т а н о в л я є:
1. Затвердити форму підписного листа на підтримку кандидата
на пост Президента України Яковенка Олександра Миколайовича
(додається).
2. Забезпечити виготовлення підписних листів за формою,
затвердженою цією постановою, у кількості, необхідній для збирання
підписів виборців (500 тис.), з урахуванням десятивідсоткового
резерву.
3. Видати підписні листи уповноваженим представникам
Комуністичної партії робітників і селян або кандидату на пост
Президента України Яковенку О.М.
Голова Центральної виборчої комісії С.КІВАЛОВ
Додаток
до постанови Центральної виборчої комісії
від 13 липня 2004 р. N 178
_______________________
(номер підписного листа в папці)
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
31 жовтня 2004 року
ПІДПИСНИЙ ЛИСТ
на підтримку кандидата
на пост Президента України
Яковенка Олександра Миколайовича
1952 р. н., що тимчасово не працює, члена Комуністичної
партії робітників і селян, висунутого Комуністичною партією
робітників і селян
Збирання підписів виборців здійснює ______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові,
__________________________________________________________________
число, місяць, рік народження, громадянство,
місце проживання, за наявності - номер телефону)
__________________________________________________________________
Повна назва населеного пункту, в якому проводиться збір підписів
__________________________________________________________________
(повна назва села, селища, міста,
__________________________________________________________________
району, області, Автономної Республіки Крим, до складу яких
входить цей населений пункт)
-----------------------------------------------------------------------
Поряд-|Прізвище,| Рік |Грома- | Місце |Назва,| Дата |Особистий
ковий |ім'я, по | народ- |дянство|проживання| номер|простав-| підпис
номер |батькові | ження |виборця| виборця | і | лення | виборця
виборця| |виборця | | | доку-|підпису |
| |(для ви-| | |мента,|виборцем|
| |борців, | | | що | |
| |яким у | | | пос- | |
| | рік | | |відчує| |
| |виборів | | | особу| |
| |виповню-| | |вибор-| |
| | ється | | | ця | |
| | вісім- | | | | |
| |надцять | | | | |
| |років,- | | | | |
| | число, | | | | |
| | місяць | | | | |
| | та рік | | | | |
| | народ- | | | | |
| | ження) | | | | |
-------+---------+--------+-------+----------+------+--------+---------
|---------+--------+-------+----------+------+--------+---------
|---------+--------+-------+----------+------+--------+---------
-------+---------+--------+-------+----------+------+--------+---------
|---------+--------+-------+----------+------+--------+---------
|---------+--------+-------+----------+------+--------+---------
-------+---------+--------+-------+----------+------+--------+---------
. . .
-------+---------+--------+-------+----------+------+--------+---------
|---------+--------+-------+----------+------+--------+---------
|---------+--------+-------+----------+------+--------+---------
-----------------------------------------------------------------------
Кількість зібраних Підпис особи, яка збирала
підписів виборців ________________ підписи виборців ________
(цифрами і прописом)