ЦЕНТРАЛЬНА ВИБОРЧА КОМІСІЯ П О С Т А Н О В А 10.11.2004 N 1172 Про форми списків виборців, витягів зі списку виборців для повторного голосування на виборчих дільницях та акта про передачу дільничній виборчій комісії списку виборців Відповідно до пункту 8 частини першої статті 26, статті 36 Закону України "Про вибори Президента України" ( 474-14 ), керуючись статтями 12, 13, пунктом 9 статті 18 Закону України "Про Центральну виборчу комісію" ( 1932-15 ), Центральна виборча комісія п о с т а н о в л я є: 1. Встановити форми: списків виборців для повторного голосування на виборчих дільницях (додатки 1, 2, 3); витягів зі списку виборців для повторного голосування на виборчих дільницях (додатки 4, 5); акта про передачу дільничній виборчій комісії списку виборців для повторного голосування (додаток 6). 2. Цю постанову надіслати територіальним виборчим комісіям з виборів Президента України. Голова Центральної виборчої комісії С.КІВАЛОВ Додаток 1 до постанови Центральної виборчої комісії від 10 листопада 2004 року N 1172 ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ 21 листопада 2004 року СПИСОК ВИБОРЦІВ ДЛЯ ПОВТОРНОГО ГОЛОСУВАННЯ на звичайній виборчій дільниці N _________ територіального виборчого округу N _________ _____________________________________________________ (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, район, місто, район у місті, область, Автономна Республіка Крим) ----------------------------------------------------------------------------------- |Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка| |ковий | по батькові | народження|проживання виборця| виборця | члена | | |номер | | (для осіб,| | за | діль- | | | | | яким ви- | |отримання| ничної | | | | | повнюється| |виборчого|виборчої| | | | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| | | | | надцять | | в день | який | | | | | років | | повтор- | видав | | | | | до дня | | ного |виборчий| | | | | повторного| | голосу- |бюлетень| | | | |голосування| | вання | | | | | | включно, -| | | | | | | |також число| | | | | | | | та місяць | | | | | | | |народження)| | | | | |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| ----------------------------------------------------------------------------------- Голова територіальної виборчої комісії ____________ ______________________ (підпис) (прізвище та ініціали) Секретар територіальної ____________ ______________________ виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали) М.П. "____" _____________ 2004 року ----------------------------------------------------------------------------------- |Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка| |ковий | по батькові | народження|проживання виборця| виборця | члена | | |номер | | (для осіб,| | за | діль- | | | | | яким ви- | |отримання| ничної | | | | | повнюється| |виборчого|виборчої| | | | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| | | | | надцять | | в день | який | | | | | років | | повтор- | видав | | | | | до дня | | ного |виборчий| | | | | повторного| | голосу- |бюлетень| | | | |голосування| | вання | | | | | | включно, -| | | | | | | |також число| | | | | | | | та місяць | | | | | | | |народження)| | | | | |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| ----------------------------------------------------------------------------------- Список доповнено та уточнено. Голова дільничної виборчої комісії ____________ ______________________ (підпис) (прізвище та ініціали) Секретар дільничної ____________ ______________________ виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали) М.П. "____" _____________ 2004 року ----------------------------------------------------------------------------------- |Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка| |ковий | по батькові | народження|проживання виборця| виборця | члена | | |номер | | (для осіб,| | за | діль- | | | | | яким ви- | |отримання| ничної | | | | | повнюється| |виборчого|виборчої| | | | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| | | | | надцять | | в день | який | | | | | років | | повтор- | видав | | | | | до дня | | ного |виборчий| | | | | повторного| | голосу- |бюлетень| | | | |голосування| | вання | | | | | | включно, -| | | | | | | |також число| | | | | | | | та місяць | | | | | | | |народження)| | | | | |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| ----------------------------------------------------------------------------------- Список доповнено та уточнено під час голосування. Голова дільничної виборчої комісії ____________ ______________________ (підпис) (прізвище та ініціали) Секретар дільничної ____________ ______________________ виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали) М.П. "____" _____________ 2004 року Примітка: вносити будь-які зміни до списку виборців після закінчення голосування забороняється (частина тринадцята статті 34 Закону України "Про вибори Президента України") Секретар Центральної виборчої комісії В.ЗАВАЛЕВСЬКА Додаток 2 до постанови Центральної виборчої комісії від 10 листопада 2004 року N 1172 ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ 21 листопада 2004 року СПИСОК ВИБОРЦІВ ДЛЯ ПОВТОРНОГО ГОЛОСУВАННЯ на закордонній виборчій дільниці N _________ окремого закордонного виборчого округу _______________________________________________________ (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - поштова адреса, назва дипломатичного чи іншого офіційного представництва або консульської установи України за кордоном, номер або назва військової частини (формування), дислокованої за межами України) ----------------------------------------------------------------------------------- |Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка| |ковий | по батькові | народження| проживання | виборця | члена | | |номер | | (для осіб,| чи перебування | за | діль- | | | | | яким ви- | виборця |отримання| ничної | | | | | повнюється| |виборчого|виборчої| | | | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| | | | | надцять | | в день | який | | | | | років | | повтор- | видав | | | | | до дня | | ного |виборчий| | | | | повторного| | голосу- |бюлетень| | | | |голосування| | вання | | | | | | включно, -| | | | | | | |також число| | | | | | | | та місяць | | | | | | | |народження)| | | | | |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| ----------------------------------------------------------------------------------- Голова дільничної виборчої комісії ____________ ______________________ (підпис) (прізвище та ініціали) Секретар дільничної ____________ ______________________ виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали) М.П. "____" _____________ 2004 року ----------------------------------------------------------------------------------- |Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка| |ковий | по батькові | народження| проживання чи | виборця | члена | | |номер | | (для осіб,| перебування | за | діль- | | | | | яким ви- | виборця |отримання| ничної | | | | | повнюється| |виборчого|виборчої| | | | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| | | | | надцять | | в день | який | | | | | років | | повтор- | видав | | | | | до дня | | ного |виборчий| | | | | повторного| | голосу- |бюлетень| | | | |голосування| | вання | | | | | | включно, -| | | | | | | |також число| | | | | | | | та місяць | | | | | | | |народження)| | | | | |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| ----------------------------------------------------------------------------------- Список доповнено та уточнено. Голова дільничної виборчої комісії ____________ ______________________ (підпис) (прізвище та ініціали) Секретар дільничної ____________ ______________________ виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали) М.П. "____" _____________ 2004 року ----------------------------------------------------------------------------------- |Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка| |ковий | по батькові | народження| проживання чи | виборця | члена | | |номер | | (для осіб,| перебування | за | діль- | | | | | яким ви- | виборця |отримання| ничної | | | | | повнюється| |виборчого|виборчої| | | | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| | | | | надцять | | в день | який | | | | | років | | повтор- | видав | | | | | до дня | | ного |виборчий| | | | | повторного| | голосу- |бюлетень| | | | |голосування| | вання | | | | | | включно, -| | | | | | | |також число| | | | | | | | та місяць | | | | | | | |народження)| | | | | |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| ----------------------------------------------------------------------------------- Список доповнено та уточнено під час голосування. Голова дільничної виборчої комісії ____________ ______________________ (підпис) (прізвище та ініціали) Секретар дільничної ____________ ______________________ виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали) М.П. "____" _____________ 2004 року Примітка: вносити будь-які зміни до списку виборців після закінчення голосування забороняється (частина тринадцята статті 34 Закону України "Про вибори Президента України") Секретар Центральної виборчої комісії В.ЗАВАЛЕВСЬКА Додаток 3 до постанови Центральної виборчої комісії від 10 листопада 2004 року N 1172 ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ 21 листопада 2004 року СПИСОК ВИБОРЦІВ ДЛЯ ПОВТОРНОГО ГОЛОСУВАННЯ на спеціальній виборчій дільниці N _________ територіального виборчого округу N _________ ______________________________________________________ (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - поштова адреса (місце приписки судна, полярної станції України), назва відповідного закладу, установи, судна, полярної станції України) ----------------------------------------------------------------------------------- |Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка| |ковий | по батькові | народження|проживання виборця| виборця | члена | | |номер | | (для осіб,| | за | діль- | | | | | яким ви- | |отримання| ничної | | | | | повнюється| |виборчого|виборчої| | | | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| | | | | надцять | | в день | який | | | | | років | | повтор- | видав | | | | | до дня | | ного |виборчий| | | | | повторного| | голосу- |бюлетень| | | | |голосування| | вання | | | | | | включно, -| | | | | | | |також число| | | | | | | | та місяць | | | | | | | |народження)| | | | | |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| ----------------------------------------------------------------------------------- Голова дільничної виборчої комісії ____________ ______________________ (підпис) (прізвище та ініціали) Секретар дільничної ____________ ______________________ виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали) М.П. "____" _____________ 2004 року ----------------------------------------------------------------------------------- |Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка| |ковий | по батькові | народження|проживання виборця| виборця | члена | | |номер | | (для осіб,| | за | діль- | | | | | яким ви- | |отримання| ничної | | | | | повнюється| |виборчого|виборчої| | | | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| | | | | надцять | | в день | який | | | | | років | | повтор- | видав | | | | | до дня | | ного |виборчий| | | | | повторного| | голосу- |бюлетень| | | | |голосування| | вання | | | | | | включно, -| | | | | | | |також число| | | | | | | | та місяць | | | | | | | |народження)| | | | | |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| ----------------------------------------------------------------------------------- Список доповнено та уточнено. Голова дільничної виборчої комісії ____________ ______________________ (підпис) (прізвище та ініціали) Секретар дільничної ____________ ______________________ виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали) М.П. "____" _____________ 2004 року ----------------------------------------------------------------------------------- |Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка| |ковий | по батькові | народження|проживання виборця| виборця | члена | | |номер | | (для осіб,| | за | діль- | | | | | яким ви- | |отримання| ничної | | | | | повнюється| |виборчого|виборчої| | | | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| | | | | надцять | | в день | який | | | | | років | | повтор- | видав | | | | | до дня | | ного |виборчий| | | | | повторного| | голосу- |бюлетень| | | | |голосування| | вання | | | | | | включно, -| | | | | | | |також число| | | | | | | | та місяць | | | | | | | |народження)| | | | | |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| ----------------------------------------------------------------------------------- Список доповнено та уточнено під час голосування. Голова дільничної виборчої комісії ____________ ______________________ (підпис) (прізвище та ініціали) Секретар дільничної ____________ ______________________ виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали) М.П. "____" _____________ 2004 року Примітка: вносити будь-які зміни до списку виборців після закінчення голосування забороняється (частина тринадцята статті 34 Закону України "Про вибори Президента України") Секретар Центральної виборчої комісії В.ЗАВАЛЕВСЬКА Додаток 4 до постанови Центральної виборчої комісії від 10 листопада 2004 року N 1172 ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ 21 листопада 2004 року ВИТЯГ ЗІ СПИСКУ ВИБОРЦІВ ДЛЯ ПОВТОРНОГО ГОЛОСУВАННЯ на звичайній виборчій дільниці N ______ територіального виборчого округу N ______ _____________________________________________________ (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, район, місто, район у місті, область, Автономна Республіка Крим) ----------------------------------------------------------------------------------- |Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка| |ковий | по батькові | народження|проживання виборця| виборця | члена | | |номер | | (для осіб,| | за | діль- | | | | | яким ви- | |отримання| ничної | | | | | повнюється| |виборчого|виборчої| | | | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| | | | | надцять | | в день | який | | | | | років | | повтор- | видав | | | | | до дня | | ного |виборчий| | | | | повторного| | голосу- |бюлетень| | | | |голосування| | вання | | | | | | включно, -| | | | | | | |також число| | | | | | | | та місяць | | | | | | | |народження)| | | | | |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| ----------------------------------------------------------------------------------- Голова дільничної виборчої комісії ____________ ______________________ (підпис) (прізвище та ініціали) Секретар дільничної ____________ ______________________ виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали) М.П. Секретар Центральної виборчої комісії В.ЗАВАЛЕВСЬКА Додаток 5 до постанови Центральної виборчої комісії від 10 листопада 2004 року N 1172 ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ 21 листопада 2004 року ВИТЯГ ЗІ СПИСКУ ВИБОРЦІВ ДЛЯ ПОВТОРНОГО ГОЛОСУВАННЯ на спеціальній виборчій дільниці N _________, утвореній у стаціонарному лікувальному закладі, територіального виборчого округу N _________ _______________________________________________ (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - поштова адреса, назва стаціонарного лікувального закладу) ----------------------------------------------------------------------------------- |Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка| |ковий | по батькові | народження|проживання виборця| виборця | члена | | |номер | | (для осіб,| | за | діль- | | | | | яким ви- | |отримання| ничної | | | | | повнюється| |виборчого|виборчої| | | | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| | | | | надцять | | в день | який | | | | | років | | повтор- | видав | | | | | до дня | | ного |виборчий| | | | | повторного| | голосу- |бюлетень| | | | |голосування| | вання | | | | | | включно, -| | | | | | | |також число| | | | | | | | та місяць | | | | | | | |народження)| | | | | |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| |------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------| ----------------------------------------------------------------------------------- Голова дільничної виборчої комісії ____________ ______________________ (підпис) (прізвище та ініціали) Секретар дільничної ____________ ______________________ виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали) М.П. Секретар Центральної виборчої комісії В.ЗАВАЛЕВСЬКА Додаток 6 до постанови Центральної виборчої комісії від 10 листопада 2004 року N 1172 ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ 21 листопада 2004 року АКТ про передачу дільничній виборчій комісії списку виборців для повторного голосування на виборчій дільниці N ________ територіального виборчого округу N ________ Територіальна виборча комісія територіального виборчого округу N ______ передала, а дільнична виборча комісія виборчої дільниці N _____ отримала список виборців для повторного голосування на виборчій дільниці, до якого включено _______________________________ виборців, у кількості один (кількість цифрами та прописом) примірник, на _______________________________ аркушах. (кількість цифрами та прописом) Голова (заступник голови, Голова секретар) дільничної територіальної виборчої комісії виборчої комісії __________ ____________________ __________ ____________________ (підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали) Заступник голови Члени дільничної територіальної виборчої комісії виборчої комісії: __________ ____________________ __________ ____________________ (підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали) Секретар __________ ____________________ територіальної виборчої комісії (підпис) (прізвище, ініціали) __________ ____________________ __________ ____________________ (підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали) М.П. М.П. територіальної виборчої комісії територіальної виборчої комісії "___"_____________________ 2004 року (дата складання акта) Примітка: акт складається у двох примірниках, один з яких зберігається в територіальній виборчій комісії, другий - надається дільничній виборчій комісії. Секретар Центральної виборчої комісії В.ЗАВАЛЕВСЬКА