ЦЕНТРАЛЬНА ВИБОРЧА КОМІСІЯ
П О С Т А Н О В А
10.11.2004 N 1172
Про форми списків виборців, витягів
зі списку виборців для повторного голосування
на виборчих дільницях та акта про передачу
дільничній виборчій комісії списку виборців
Відповідно до пункту 8 частини першої статті 26, статті 36
Закону України "Про вибори Президента України" ( 474-14 ),
керуючись статтями 12, 13, пунктом 9 статті 18 Закону України
"Про Центральну виборчу комісію" ( 1932-15 ), Центральна виборча
комісія п о с т а н о в л я є:
1. Встановити форми:
списків виборців для повторного голосування на виборчих
дільницях (додатки 1, 2, 3);
витягів зі списку виборців для повторного голосування на
виборчих дільницях (додатки 4, 5);
акта про передачу дільничній виборчій комісії списку виборців
для повторного голосування (додаток 6).
2. Цю постанову надіслати територіальним виборчим комісіям з
виборів Президента України.
Голова Центральної виборчої комісії С.КІВАЛОВ
Додаток 1
до постанови Центральної виборчої комісії
від 10 листопада 2004 року N 1172
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ
21 листопада 2004 року
СПИСОК ВИБОРЦІВ
ДЛЯ ПОВТОРНОГО ГОЛОСУВАННЯ
на звичайній виборчій дільниці N _________
територіального виборчого округу N _________
_____________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село,
селище, район, місто, район у місті, область,
Автономна Республіка Крим)
-----------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка|
|ковий | по батькові | народження|проживання виборця| виборця | члена | |
|номер | | (для осіб,| | за | діль- | |
| | | яким ви- | |отримання| ничної | |
| | | повнюється| |виборчого|виборчої| |
| | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| |
| | | надцять | | в день | який | |
| | | років | | повтор- | видав | |
| | | до дня | | ного |виборчий| |
| | | повторного| | голосу- |бюлетень| |
| | |голосування| | вання | | |
| | | включно, -| | | | |
| | |також число| | | | |
| | | та місяць | | | | |
| | |народження)| | | | |
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
-----------------------------------------------------------------------------------
Голова територіальної
виборчої комісії ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар територіальної ____________ ______________________
виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
"____" _____________ 2004 року
-----------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка|
|ковий | по батькові | народження|проживання виборця| виборця | члена | |
|номер | | (для осіб,| | за | діль- | |
| | | яким ви- | |отримання| ничної | |
| | | повнюється| |виборчого|виборчої| |
| | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| |
| | | надцять | | в день | який | |
| | | років | | повтор- | видав | |
| | | до дня | | ного |виборчий| |
| | | повторного| | голосу- |бюлетень| |
| | |голосування| | вання | | |
| | | включно, -| | | | |
| | |також число| | | | |
| | | та місяць | | | | |
| | |народження)| | | | |
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
-----------------------------------------------------------------------------------
Список доповнено та уточнено.
Голова дільничної
виборчої комісії ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар дільничної ____________ ______________________
виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
"____" _____________ 2004 року
-----------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка|
|ковий | по батькові | народження|проживання виборця| виборця | члена | |
|номер | | (для осіб,| | за | діль- | |
| | | яким ви- | |отримання| ничної | |
| | | повнюється| |виборчого|виборчої| |
| | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| |
| | | надцять | | в день | який | |
| | | років | | повтор- | видав | |
| | | до дня | | ного |виборчий| |
| | | повторного| | голосу- |бюлетень| |
| | |голосування| | вання | | |
| | | включно, -| | | | |
| | |також число| | | | |
| | | та місяць | | | | |
| | |народження)| | | | |
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
-----------------------------------------------------------------------------------
Список доповнено та уточнено під час голосування.
Голова дільничної
виборчої комісії ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар дільничної ____________ ______________________
виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
"____" _____________ 2004 року
Примітка: вносити будь-які зміни до списку виборців після
закінчення голосування забороняється (частина тринадцята
статті 34 Закону України "Про вибори Президента
України")
Секретар Центральної виборчої комісії В.ЗАВАЛЕВСЬКА
Додаток 2
до постанови Центральної виборчої комісії
від 10 листопада 2004 року N 1172
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ
21 листопада 2004 року
СПИСОК ВИБОРЦІВ
ДЛЯ ПОВТОРНОГО ГОЛОСУВАННЯ
на закордонній виборчій дільниці N _________
окремого закордонного виборчого округу
_______________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - поштова
адреса, назва дипломатичного чи іншого офіційного
представництва або консульської установи України
за кордоном, номер або назва військової
частини (формування), дислокованої
за межами України)
-----------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка|
|ковий | по батькові | народження| проживання | виборця | члена | |
|номер | | (для осіб,| чи перебування | за | діль- | |
| | | яким ви- | виборця |отримання| ничної | |
| | | повнюється| |виборчого|виборчої| |
| | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| |
| | | надцять | | в день | який | |
| | | років | | повтор- | видав | |
| | | до дня | | ного |виборчий| |
| | | повторного| | голосу- |бюлетень| |
| | |голосування| | вання | | |
| | | включно, -| | | | |
| | |також число| | | | |
| | | та місяць | | | | |
| | |народження)| | | | |
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
-----------------------------------------------------------------------------------
Голова дільничної
виборчої комісії ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар дільничної ____________ ______________________
виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
"____" _____________ 2004 року
-----------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка|
|ковий | по батькові | народження| проживання чи | виборця | члена | |
|номер | | (для осіб,| перебування | за | діль- | |
| | | яким ви- | виборця |отримання| ничної | |
| | | повнюється| |виборчого|виборчої| |
| | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| |
| | | надцять | | в день | який | |
| | | років | | повтор- | видав | |
| | | до дня | | ного |виборчий| |
| | | повторного| | голосу- |бюлетень| |
| | |голосування| | вання | | |
| | | включно, -| | | | |
| | |також число| | | | |
| | | та місяць | | | | |
| | |народження)| | | | |
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
-----------------------------------------------------------------------------------
Список доповнено та уточнено.
Голова дільничної
виборчої комісії ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар дільничної ____________ ______________________
виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
"____" _____________ 2004 року
-----------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка|
|ковий | по батькові | народження| проживання чи | виборця | члена | |
|номер | | (для осіб,| перебування | за | діль- | |
| | | яким ви- | виборця |отримання| ничної | |
| | | повнюється| |виборчого|виборчої| |
| | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| |
| | | надцять | | в день | який | |
| | | років | | повтор- | видав | |
| | | до дня | | ного |виборчий| |
| | | повторного| | голосу- |бюлетень| |
| | |голосування| | вання | | |
| | | включно, -| | | | |
| | |також число| | | | |
| | | та місяць | | | | |
| | |народження)| | | | |
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
-----------------------------------------------------------------------------------
Список доповнено та уточнено під час голосування.
Голова дільничної
виборчої комісії ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар дільничної ____________ ______________________
виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
"____" _____________ 2004 року
Примітка: вносити будь-які зміни до списку виборців після
закінчення голосування забороняється (частина тринадцята
статті 34 Закону України "Про вибори Президента
України")
Секретар Центральної виборчої комісії В.ЗАВАЛЕВСЬКА
Додаток 3
до постанови Центральної виборчої комісії
від 10 листопада 2004 року N 1172
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ
21 листопада 2004 року
СПИСОК ВИБОРЦІВ
ДЛЯ ПОВТОРНОГО ГОЛОСУВАННЯ
на спеціальній виборчій дільниці N _________
територіального виборчого округу N _________
______________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії -
поштова адреса (місце приписки судна, полярної станції
України), назва відповідного закладу, установи, судна,
полярної станції України)
-----------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка|
|ковий | по батькові | народження|проживання виборця| виборця | члена | |
|номер | | (для осіб,| | за | діль- | |
| | | яким ви- | |отримання| ничної | |
| | | повнюється| |виборчого|виборчої| |
| | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| |
| | | надцять | | в день | який | |
| | | років | | повтор- | видав | |
| | | до дня | | ного |виборчий| |
| | | повторного| | голосу- |бюлетень| |
| | |голосування| | вання | | |
| | | включно, -| | | | |
| | |також число| | | | |
| | | та місяць | | | | |
| | |народження)| | | | |
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
-----------------------------------------------------------------------------------
Голова дільничної
виборчої комісії ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар дільничної ____________ ______________________
виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
"____" _____________ 2004 року
-----------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка|
|ковий | по батькові | народження|проживання виборця| виборця | члена | |
|номер | | (для осіб,| | за | діль- | |
| | | яким ви- | |отримання| ничної | |
| | | повнюється| |виборчого|виборчої| |
| | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| |
| | | надцять | | в день | який | |
| | | років | | повтор- | видав | |
| | | до дня | | ного |виборчий| |
| | | повторного| | голосу- |бюлетень| |
| | |голосування| | вання | | |
| | | включно, -| | | | |
| | |також число| | | | |
| | | та місяць | | | | |
| | |народження)| | | | |
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
-----------------------------------------------------------------------------------
Список доповнено та уточнено.
Голова дільничної
виборчої комісії ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар дільничної ____________ ______________________
виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
"____" _____________ 2004 року
-----------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка|
|ковий | по батькові | народження|проживання виборця| виборця | члена | |
|номер | | (для осіб,| | за | діль- | |
| | | яким ви- | |отримання| ничної | |
| | | повнюється| |виборчого|виборчої| |
| | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| |
| | | надцять | | в день | який | |
| | | років | | повтор- | видав | |
| | | до дня | | ного |виборчий| |
| | | повторного| | голосу- |бюлетень| |
| | |голосування| | вання | | |
| | | включно, -| | | | |
| | |також число| | | | |
| | | та місяць | | | | |
| | |народження)| | | | |
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
-----------------------------------------------------------------------------------
Список доповнено та уточнено під час голосування.
Голова дільничної
виборчої комісії ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар дільничної ____________ ______________________
виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
"____" _____________ 2004 року
Примітка: вносити будь-які зміни до списку виборців після
закінчення голосування забороняється (частина тринадцята
статті 34 Закону України "Про вибори Президента
України")
Секретар Центральної виборчої комісії В.ЗАВАЛЕВСЬКА
Додаток 4
до постанови Центральної виборчої комісії
від 10 листопада 2004 року N 1172
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ
21 листопада 2004 року
ВИТЯГ ЗІ СПИСКУ ВИБОРЦІВ ДЛЯ ПОВТОРНОГО ГОЛОСУВАННЯ
на звичайній виборчій дільниці N ______
територіального виборчого округу N ______
_____________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село,
селище, район, місто, район у місті, область,
Автономна Республіка Крим)
-----------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка|
|ковий | по батькові | народження|проживання виборця| виборця | члена | |
|номер | | (для осіб,| | за | діль- | |
| | | яким ви- | |отримання| ничної | |
| | | повнюється| |виборчого|виборчої| |
| | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| |
| | | надцять | | в день | який | |
| | | років | | повтор- | видав | |
| | | до дня | | ного |виборчий| |
| | | повторного| | голосу- |бюлетень| |
| | |голосування| | вання | | |
| | | включно, -| | | | |
| | |також число| | | | |
| | | та місяць | | | | |
| | |народження)| | | | |
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
-----------------------------------------------------------------------------------
Голова дільничної
виборчої комісії ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар дільничної ____________ ______________________
виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
Секретар Центральної виборчої комісії В.ЗАВАЛЕВСЬКА
Додаток 5
до постанови Центральної виборчої комісії
від 10 листопада 2004 року N 1172
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ
21 листопада 2004 року
ВИТЯГ ЗІ СПИСКУ ВИБОРЦІВ ДЛЯ ПОВТОРНОГО ГОЛОСУВАННЯ
на спеціальній виборчій дільниці N _________,
утвореній у стаціонарному лікувальному закладі,
територіального виборчого округу N _________
_______________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії -
поштова адреса, назва стаціонарного
лікувального закладу)
-----------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка|
|ковий | по батькові | народження|проживання виборця| виборця | члена | |
|номер | | (для осіб,| | за | діль- | |
| | | яким ви- | |отримання| ничної | |
| | | повнюється| |виборчого|виборчої| |
| | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| |
| | | надцять | | в день | який | |
| | | років | | повтор- | видав | |
| | | до дня | | ного |виборчий| |
| | | повторного| | голосу- |бюлетень| |
| | |голосування| | вання | | |
| | | включно, -| | | | |
| | |також число| | | | |
| | | та місяць | | | | |
| | |народження)| | | | |
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
-----------------------------------------------------------------------------------
Голова дільничної
виборчої комісії ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар дільничної ____________ ______________________
виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
Секретар Центральної виборчої комісії В.ЗАВАЛЕВСЬКА
Додаток 6
до постанови Центральної виборчої комісії
від 10 листопада 2004 року N 1172
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ
21 листопада 2004 року
АКТ
про передачу дільничній виборчій комісії
списку виборців для повторного голосування
на виборчій дільниці N ________
територіального виборчого округу N ________
Територіальна виборча комісія територіального виборчого
округу N ______ передала, а дільнична виборча комісія виборчої
дільниці N _____ отримала список виборців для повторного
голосування на виборчій дільниці, до якого включено
_______________________________ виборців, у кількості один
(кількість цифрами та прописом)
примірник, на _______________________________ аркушах.
(кількість цифрами та прописом)
Голова (заступник голови,
Голова секретар) дільничної
територіальної виборчої комісії виборчої комісії
__________ ____________________ __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
Заступник голови Члени дільничної
територіальної виборчої комісії виборчої комісії:
__________ ____________________ __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
Секретар __________ ____________________
територіальної виборчої комісії (підпис) (прізвище, ініціали)
__________ ____________________ __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
М.П. М.П.
територіальної виборчої комісії територіальної виборчої комісії
"___"_____________________ 2004 року
(дата складання акта)
Примітка: акт складається у двох примірниках, один з яких
зберігається в територіальній виборчій комісії, другий -
надається дільничній виборчій комісії.
Секретар Центральної виборчої комісії В.ЗАВАЛЕВСЬКА