МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
19.08.2005 N 415 
( z1404-05 ) 
Зареєстровано в Міністерстві 
юстиції України 
22 листопада 2005 р. 
за N 1407/11687

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 503-2/о "Довідка про результат тесту на ВІЛ"

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 503-2/о "Довідка про результат тесту на ВІЛ" (далі - форма N 503-2/о).
2. У верхньому лівому куті форми N 503-2/о вказуються найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якої перебуває заклад охорони здоров'я, найменування та місцезнаходження закладу, медичні працівники якого заповнюють форму N 503-2/о, та ідентифікаційний код відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. Форма N 503-2/о видається особі/особам, яка/які пройшли тест на ВІЛ, за її/їх вимогою. При анонімному обстеженні ця форма не видається.
4. Заповнюється форма N 503-2/о лікарем державного або комунального закладу охорони здоров'я, який безпосередньо видав пацієнту/там направлення в маніпуляційний кабінет для взяття крові з метою проведення тесту на ВІЛ та/або отримав результат/результати цього дослідження.
5. При отриманні результатів тесту подружжям або парою форма N 503-2/о видається особисто кожній з цих осіб.
6. Форма N 503-2/о підписується лікарем та керівником закладу та завіряється печаткою закладу.
Начальник Центру
медичної статистики
МОЗ України
М.В.Голубчиков 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
19.08.2005  N 415
------------------------------------------------------------------ 
|Назва міністерства, іншого        |           |       МЕДИЧНА   | 
|центрального органу виконавчої    |           |    ДОКУМЕНТАЦІЯ | 
|влади, підприємства, установи,    |           |Форма первинної  | 
|організації, у сфері управління   |           |облікової        | 
|яких перебуває заклад охорони     |           |документації     | 
|здоров'я__________________________|           |N 503-2/о        | 
|__________________________________|           |                 | 
|Найменування та місцезнаходження  |           |ЗАТВЕРДЖЕНО      | 
|закладу, відповідальні особи якого|           |Наказ МОЗ України| 
|заповнюють довідку _______________|           |19.08.2005 N 415 | 
|__________________________________|           |                 | 
|__________________________________|           |Конфіденційна    | 
|__________________________________|           |після заповнення | 
|----------------------------------|           |                 | 
|Ідентифікаційний -----------------|           |                 | 
|код за ЄДРПОУ    |               ||           |                 | 
|                 -----------------|           |                 | 
------------------------------------------------------------------

ДОВІДКА

про результат тесту на ВІЛ 

     Видана_______________________________________________________ 
              (ПІБ особи, яка була обстежена, рік її народження) 
     Місце проживання_____________________________________________ 
                             (підкреслити або вписати) 
__________________________________________________________________ 
     в тому,  що при  дослідженні  зразків  його/ії  крові  (інших 
біологічних   рідин)   у   спеціальній   лабораторії   діагностики 
ВІЛ-інфекції _____________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
   (назва державного або комунального закладу охорони здоров'я) 
     методом______________________________________________________ 
               (вказати яким, а саме: ІФА, імуноблот, полімеразна 
__________________________________________________________________ 
                     ланцюгова реакція тощо) 
     виявлені/не виявлені антитіла/антигени до ВІЛ________________ 
__________________________________________________________________ 
                        (потрібне вписати) 
     Номер лабораторного аналізу__________________________________ 
     Дата проведення дослідження__________________________________ 
     ПІБ та підпис  лікаря  державного  або  комунального  закладу 
охорони здоров'я, який видав довідку______________________________ 
     ПІБ та підпис керівника закладу______________________________ 
                                                   М.П. 
     Дата видачі довідки __________________
Начальник Центру
медичної статистики
МОЗ України
М.В.Голубчиков 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
19.08.2005  N 415
------------------------------------------------------------------ 
|Назва міністерства, іншого        |           |       МЕДИЧНА   | 
|центрального органу виконавчої    |           |    ДОКУМЕНТАЦІЯ | 
|влади, підприємства, установи,    |           |Форма первинної  | 
|організації, у сфері управління   |           |облікової        | 
|яких перебуває заклад охорони     |           |документації     | 
|здоров'я__________________________|           |N 503-3/о        | 
|__________________________________|           |                 | 
|Найменування та місцезнаходження  |           |ЗАТВЕРДЖЕНО      | 
|закладу, відповідальні особи якого|           |Наказ МОЗ України| 
|заповнюють довідку _______________|           |19.08.2005 N 415 | 
|__________________________________|           |                 | 
|__________________________________|           |Конфіденційна    | 
|__________________________________|           |після заповнення | 
|----------------------------------|           |                 | 
|Ідентифікаційний -----------------|           |                 | 
|код за ЄДРПОУ    |               ||           |                 | 
|                 -----------------|           |                 | 
------------------------------------------------------------------

ПОПЕРЕДЖЕННЯ

особи, інфікованої вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) 

     Я,__________________________________________________________, 
                         (П.І.Б., рік народження) 
     місце проживання_____________________________________________
підтверджую, що одержав/ла інформацію про те, що я інфікований/на вірусом імунодефіциту людини.
Я попереджений/на, що відповідно до статті 15 Закону України "Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення" я зобов'язаний/на:
вживати заходів щодо запобігання поширенню ВІЛ-інфекції, що їх запропоновано закладами охорони здоров'я;
повідомити осіб, які були зі мною в статевих контактах до виявлення факту інфікованості, про можливість їхнього зараження;
відмовитися від донорства крові, її компонентів, інших біологічних рідин, клітин, органів і тканин для використання їх у медичній практиці.
Я попереджений/на про кримінальну відповідальність за свідоме поставлення іншої особи у небезпеку зараження ВІЛ та зараження іншої особи вірусом імунодефіциту людини (стаття 130 Кримінального кодексу України). 
     Підпис особи_________________________________________________ 
     П.І.Б.  та  підпис  батьків  або інших законних представників 
особи ____________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
     П.І.Б.   та   підпис   медичного  працівника  державного  або 
комунального   закладу   охорони  здоров'я,  в  присутності  якого 
отримано попередження 
__________________________________________________________________ 
     Дата (цифровим способом) ____________________
Заповнюється у двох примірниках:
1 примірник видається особі, яка отримала попередження;
1 підшивається до медичної документації.
Підставою для заповнення форми N 503-1/о є стаття 14 Закону України "Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту(СНІД) та соціальний захист населення".
Начальник Центру
медичної статистики
МОЗ України
М.В.Голубчиков