(найменування, місцезнаходження юридичної особи, __________________________________________________________________ тел., факс, телекс) __________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові громадянина-підприємця, серія і __________________________________________________________________ номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання) подав до Національної комісії регулювання електроенергетики заяву про видачу ліцензії з ____________________________________________ (вид заявленої діяльності) за місцем здійснення заявленої діяльності ________________________ (область, район, місто, найменування окремого об'єкта) __________________________________________________________________