(найменування, місцезнаходження юридичної особи,

__________________________________________________________________

                       тел., факс, телекс)

__________________________________________________________________

  (прізвище, ім'я та по батькові громадянина-підприємця, серія і

__________________________________________________________________

      номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)

подав до Національної комісії регулювання електроенергетики  заяву

про видачу ліцензії з ____________________________________________

                              (вид заявленої діяльності)

за місцем здійснення заявленої діяльності ________________________

            (область, район, місто, найменування окремого об'єкта)

__________________________________________________________________