|
20.12.2005 N 891
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
21 грудня 2005 р.
за N 1530/11810
|
Міністр
|
В.М.Пинзеник
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів
України
20.12.2005 N 891
-------------------------------------------------------------------
|РОЗДІЛ I. Загальні відомості |
|-----------------------------------------------------------------|
|1. Ідентифікаційний номер за ДРФО: ------------------------------|
| | || || || || || || || || || ||
| ------------------------------|
|1.1. За відсутності ідентифікаційного номера за ДРФО - дата |
|народження __________ __________________ ____________________ |
| (число) (місяць) (рік) |
| |
|1.2. _________________ __________________ ______________________ |
| (прізвище) (ім'я) (по батькові) |
| |
|2. Місце проживання: --------------- _____________ _____________ |
| | || || || || | (область) (район) |
| --------------- |
| (пошт. індекс) |
| |
|______________ ______________ __________ _________ _________ |
| (нас. пункт) (вулиця) (N буд.) (корп.) (N кв.) |
| |
|3. Місце роботи: ------------------------------ |
| | || || || || || || || || || | |
| ------------------------------ |
| (код за ЄДРПОУ або |
| ідентифікаційний номер суб'єкта |
| підприємницької діяльності - |
| фізичної особи) |
| |
| ____________________________________________ |
| (найменування юридичної особи або прізвище, |
| ім'я, по батькові фізичної особи - суб'єкта |
| підприємницької діяльності) |
| |
|4. Телефони: --------------------- --------------------- |
| | || || || || || || | | || || || || || || | |
| --------------------- --------------------- |
| (службовий) (домашній) |
| |
|5. Члени сім'ї*: |
|-----------------------------------------------------------------|
||Ступінь родинного зв'язку|Прізвище, ініціали| Ідентифікаційний ||
|| | | номер ||
||-------------------------+------------------+------------------||
||-------------------------+------------------+------------------||
||-------------------------+------------------+------------------||
|-----------------------------------------------------------------|
-------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|РОЗДІЛ II.А. Доходи, одержані (нараховані) з усіх джерел в |
|Україні, за 20__ рік |
|----------------------------------------------------------------|
| N | Перелік доходів | Сума отриманого |
|з/п | | (нарахованого) доходу |
| | |---------------------------|
| | | кандидата в | членів |
| | | депутати | сім'ї |
| | | Верховної Ради | |
| | | Автономної | |
| | |Республіки Крим,| |
| | |місцевих рад та | |
| | | на посаду | |
| | | сільського, | |
| | | селищного, | |
| | |міського голови | |
|----+-------------------------------+----------------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|----+-------------------------------+----------------+----------|
| 1 |Загальна сума сукупного доходу,| | |
| |у т.ч.: | | |
|----+-------------------------------+----------------+----------|
|1.1 |Заробітна плата, інші виплати | | |
| |та винагороди, нараховані | | |
| |(виплачені) відповідно до умов | | |
| |трудового або | | |
| |цивільно-правового договору | | |
|----+-------------------------------+----------------+----------|
|1.2 |Дивіденди, проценти, роялті та | | |
| |інші виплати за використання | | |
| |об'єктів інтелектуальної | | |
| |власності | | |
|----+-------------------------------+----------------+----------|
|1.3 |Матеріальна допомога | | |
|----+-------------------------------+----------------+----------|
|1.4 |Призи, виграші, подарунки | | |
|----+-------------------------------+----------------+----------|
|1.5 |Допомога по безробіттю | | |
|----+-------------------------------+----------------+----------|
|1.6 |Аліменти | | |
|----+-------------------------------+----------------+----------|
|1.7 |Спадщина | | |
|----+-------------------------------+----------------+----------|
|1.8 |Страхові виплати, страхові | | |
| |відшкодування, викупні суми або| | |
| |пенсійні виплати, що | | |
| |сплачуються платнику податку за| | |
| |договорами довгострокового | | |
| |страхування життя та | | |
| |недержавного пенсійного | | |
| |забезпечення, за договорами | | |
| |пенсійного вкладу | | |
|----+-------------------------------+----------------+----------|
|1.9 |Дохід від передачі грошей у | | |
| |позику (тимчасове користування)| | |
|----+-------------------------------+----------------+----------|
|1.10|Дохід від відчуження рухомого | | |
| |та нерухомого майна | | |
|----+-------------------------------+----------------+----------|
|1.11|Дохід від наукової, | | |
| |викладацької діяльності, | | |
| |авторська винагорода | | |
|----+-------------------------------+----------------+----------|
|1.12|Дохід від провадження | | |
| |підприємницької та незалежної | | |
| |професійної діяльності | | |
|----+-------------------------------+----------------+----------|
|1.13|Дохід від відчуження цінних | | |
| |паперів та корпоративних прав | | |
|----+-------------------------------+----------------+----------|
|1.14|Дохід від передачі в оренду | | |
| |(строкове володіння та/або | | |
| |користування) майна | | |
|----+-------------------------------+----------------+----------|
|1.15|Інші види доходів, не визначені| | |
| |у пп. 1.1 - 1.14 | | |
|----+-------------------------------+----------------+----------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|РОЗДІЛ II. Б. Доходи, одержані з джерел за межами України, за |
|20__ рік |
|----------------------------------------------------------------|
| Кандидата в депутати | Членів сім'ї |
| Верховної Ради Автономної | |
| Республіки Крим, місцевих | |
|рад та на посаду сільського,| |
| селищного, міського голови | |
|----------------------------+-----------------------------------|
| назва| сума доходу | назва | сума доходу |
|країни|---------------------| країни |-------------------------|
| | в |перерахова-| | в |перераховано |
| |іноземній|но у грн. | |іноземній| у грн. |
| | валюті | | | валюті | |
|------+---------+-----------+---------+---------+---------------|
| | | | | | |
|------+---------+-----------+---------+---------+---------------|
| | | | | | |
|------+---------+-----------+---------+---------+---------------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
| РОЗДІЛ III. Відомості про нерухоме майно, що перебуває у |
| приватній власності за станом на 01.01.20___ |
|--------------------------------------------------------------------------------|
| N |Перелік |Кандидата в депутати Верховної | Членів сім'ї |
|з/п|об'єктів|Ради Автономної Республіки Крим, | |
| | |місцевих рад та на посаду | |
| | |сільського, селищного, міського | |
| | | голови | |
| | |---------------------------------+---------------------------------|
| | |кіль-|місцезна-|загальна|вартість|кіль-|місцезна-|загальна|вартість|
| | |кість|ходження |площа |придбан-|кість|ходження |площа |придбан-|
| | |(шт.)|об'єкта |(кв.м) |ня |(шт.)|об'єкта |(кв.м) |ня |
| | | |(країна, | |(грн.)**| |(країна, | |(грн.)**|
| | | |адреса) | | | |адреса) | | |
|---+--------+-----+---------+--------+--------+-----+---------+--------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---+--------+-----+---------+--------+--------+-----+---------+--------+--------|
| 1 |Земельні| | | | | | | | |
| |ділянки | | | | | | | | |
|---+--------+-----+---------+--------+--------+-----+---------+--------+--------|
| | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+---------+--------+--------+-----+---------+--------+--------|
| | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+---------+--------+--------+-----+---------+--------+--------|
| | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+---------+--------+--------+-----+---------+--------+--------|
| 2 |Житловий| | | | | | | | |
| |будинок | | | | | | | | |
|---+--------+-----+---------+--------+--------+-----+---------+--------+--------|
| | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+---------+--------+--------+-----+---------+--------+--------|
| | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+---------+--------+--------+-----+---------+--------+--------|
| 3 |Квартира| | | | | | | | |
|---+--------+-----+---------+--------+--------+-----+---------+--------+--------|
| | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+---------+--------+--------+-----+---------+--------+--------|
| | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+---------+--------+--------+-----+---------+--------+--------|
| | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+---------+--------+--------+-----+---------+--------+--------|
| 4 |Садовий | | | | | | | | |
| |(дачний)| | | | | | | | |
| |будинок | | | | | | | | |
|---+--------+-----+---------+--------+--------+-----+---------+--------+--------|
| | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+---------+--------+--------+-----+---------+--------+--------|
| | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+---------+--------+--------+-----+---------+--------+--------|
| 5 |Гараж | | | | | | | | |
|---+--------+-----+---------+--------+--------+-----+---------+--------+--------|
| | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+---------+--------+--------+-----+---------+--------+--------|
| | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+---------+--------+--------+-----+---------+--------+--------|
| 6 |Інше | | | | | | | | |
| |нерухоме| | | | | | | | |
| |майно | | | | | | | | |
|---+--------+-----+---------+--------+--------+-----+---------+--------+--------|
| | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+---------+--------+--------+-----+---------+--------+--------|
| | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+---------+--------+--------+-----+---------+--------+--------|
| | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
| РОЗДІЛ IV. Відомості про транспортні засоби, що перебувають у |
| приватній власності за станом на 01.01.20___ |
|------------------------------------------------------------------------|
| N |Перелік | Кандидата в депутати | Членів сім'ї |
|з/п|об'єктів| Верховної Ради | |
| | | Автономної Республіки | |
| | | Крим, місцевих рад та | |
| | | на посаду сільського, | |
| | | селищного, міського | |
| | | голови | |
| | |-----------------------------+-----------------------------|
| | |кіль-|марка/|об'єм |вартіс-|кіль-|марка/|об'єм |вартіс-|
| | |кість|модель|двигуна |ть |кість|модель|двигуна |ть |
| | |(шт.)| |(куб.см)|придба-|(шт.)| |(куб.см)|придба-|
| | | | | |ння | | | |ння |
| | | | | |(грн.) | | | |(грн.) |
| | | | | |** | | | |** |
|---+--------+-----+------+--------+-------+-----+------+--------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---+--------+-----+------+--------+-------+-----+------+--------+-------|
| 1 |Автомо- | | | | | | | | |
| |білі | | | | | | | | |
| |легкові | | | | | | | | |
|---+--------+-----+------+--------+-------+-----+------+--------+-------|
| | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+------+--------+-------+-----+------+--------+-------|
| | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+------+--------+-------+-----+------+--------+-------|
| | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+------+--------+-------+-----+------+--------+-------|
| 2 |Автомо- | | | | | | | | |
| |білі | | | | | | | | |
| |вантаж- | | | | | | | | |
| |ні, | | | | | | | | |
| |спеціа- | | | | | | | | |
| |льні | | | | | | | | |
|---+--------+-----+------+--------+-------+-----+------+--------+-------|
| | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+------+--------+-------+-----+------+--------+-------|
| | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+------+--------+-------+-----+------+--------+-------|
| 3 |Автобуси| | | | | | | | |
|---+--------+-----+------+--------+-------+-----+------+--------+-------|
| | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+------+--------+-------+-----+------+--------+-------|
| | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+------+--------+-------+-----+------+--------+-------|
| 4 |Мотоцик-| | | | | | | | |
| |ли | | | | | | | | |
|---+--------+-----+------+--------+-------+-----+------+--------+-------|
| | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+------+--------+-------+-----+------+--------+-------|
| | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+------+--------+-------+-----+------+--------+-------|
| 5 |Трактори| | | | | | | | |
|---+--------+-----+------+--------+-------+-----+------+--------+-------|
| | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+------+--------+-------+-----+------+--------+-------|
| | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+------+--------+-------+-----+------+--------+-------|
| 6 |Водні | | | | | | | | |
| |транспо-| | | | | | | | |
| |ртні | | | | | | | | |
| |засоби | | | | | | | | |
|---+--------+-----+------+--------+-------+-----+------+--------+-------|
| | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+------+--------+-------+-----+------+--------+-------|
| | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+------+--------+-------+-----+------+--------+-------|
| 7 |Інші | | | | | | | | |
| |транспо-| | | | | | | | |
| |ртні | | | | | | | | |
| |засоби, | | | | | | | | |
| |які | | | | | | | | |
| |підляга-| | | | | | | | |
| |ють | | | | | | | | |
| |реєстра-| | | | | | | | |
| |ції | | | | | | | | |
|---+--------+-----+------+--------+-------+-----+------+--------+-------|
| | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+------+--------+-------+-----+------+--------+-------|
| | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
| РОЗДІЛ V. Відомості про вклади в банках, цінні папери та інші |
| активи, що перебувають у приватній власності за станом на |
| 01.01.20__ |
|---------------------------------------------------------------------|
| N |Перелік|Кандидата в депутати | Членів сім'ї |
|з/п| |Верховної Ради Автономної | |
| | |Республіки Крим, місцевих | |
| | |рад та на посаду сільського,| |
| | |селищного, міського голови | |
| | |----------------------------+----------------------------|
| | | в Україні |за кордоном | в Україні |за кордоном |
| | | (грн.) | в | (грн.) | в |
| | | |перерахунку | |перерахунку |
| | | | у грн. | | у грн. |
| | |--------------+-------------+--------------+-------------|
| | |Всього|у т. ч.|всьо-|у т. ч.|всього|у т. ч.|всьо-|у т. ч.|
| | | |внесені| го |внесені| |внесені| го |внесені|
| | | |(прид- | |(придба| |(прид- | |(придба|
| | | |бані) у| | ні) у | |бані) у| | ні) у |
| | | |звітно-| |звітно-| |звітно-| |звітно-|
| | | |му році| |му році| |му році| |му році|
|---+-------+------+-------+-----+-------+------+-------+-----+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---+-------+------+-------+-----+-------+------+-------+-----+-------|
| 1 |Сума | | | | | | | | |
| |коштів | | | | | | | | |
| |на | | | | | | | | |
| |рахун- | | | | | | | | |
| |ках у | | | | | | | | |
| |банках | | | | | | | | |
| |та | | | | | | | | |
| |інших | | | | | | | | |
| |фінан- | | | | | | | | |
| |сових | | | | | | | | |
| |устано-| | | | | | | | |
| |вах | | | | | | | | |
|---+-------+------+-------+-----+-------+------+-------+-----+-------|
| 2 |Загаль-| | | | | | | | |
| |на | | | | | | | | |
| |номіна-| | | | | | | | |
| |льна | | | | | | | | |
| |вартіс-| | | | | | | | |
| |ть | | | | | | | | |
| |цінних | | | | | | | | |
| |паперів| | | | | | | | |
|---+-------+------+-------+-----+-------+------+-------+-----+-------|
| 3 |Загаль-| | | | | | | | |
| |ний | | | | | | | | |
| |розмір | | | | | | | | |
| |внесків| | | | | | | | |
| |(паїв) | | | | | | | | |
| |до | | | | | | | | |
| |статут-| | | | | | | | |
| |них | | | | | | | | |
| |(пайо- | | | | | | | | |
| |вих) | | | | | | | | |
| |фондів | | | | | | | | |
| |підпри-| | | | | | | | |
| |ємств, | | | | | | | | |
| |органі-| | | | | | | | |
| |зацій | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------
Правильність зазначених у цій декларації відомостей
ПІДТВЕРДЖУЮ _________________ " " ________________ 200_ р.
(підпис) (дата)
|
Директор Департаменту
податкової та митної
політики
|
Д.О.Фудашкін
|