МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства праці та
соціальної політики України 
19.12.2005 N 420 
( z1534-05 ) 
Зареєстровано в Міністерстві 
юстиції України 
21 грудня 2005 р. 
за N 1536/11816

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми звітності N 4-ПН (факт) "Звіт про фактичне вивільнення працівників"

Загальні положення
Відповідно до Закону України "Про зайнятість населення" (803-12) при вивільненні працівників, у зв'язку зі змінами в організації виробництва і праці, у тому числі ліквідацією, реорганізацією або перепрофілюванням, підприємства, установи, організації, їх структурні підрозділи та філії, незалежно від форм власності, повинні у десятиденний строк після вивільнення інформувати про це центри зайнятості за місцем їх реєстрації як платника страхових внесків.
Порядок заповнення форми
У графі 1 указуються прізвища, імена і по батькові (без скорочення) відповідно до даних паспорта українською мовою вивільнених працівників.
У графі 2 проставляється ідентифікаційний код.
У графі 3 найменування професій (посад) вивільнених працівників зазначаються відповідно до Державного класифікатора України ДК 003-95 "Класифікатор професій", затвердженого наказом Держстандарту України від 27 липня 1995 року N 257 (v0257217-95, v257u217-95, v257a217-95, v257b217-95) , із змінами та доповненнями (далі - КП).
У графі 4 проставляється код професії (посади) відповідно до КП (v0257217-95, v257u217-95, v257a217-95, v257b217-95) .
У графі 5 указується кваліфікаційний рівень (розряд, клас, категорія).
У графі 6 указується заробітна плата (дохід) у середньому за останні 6 місяців, що отримував працівник, якого вивільнили.
У графі 7 указується дата підвищення кваліфікації (число, місяць, рік) працівника протягом останніх двох років, що передували його вивільненню.
У графі 8 ставиться відмітка "V", якщо особа працювала на робочому місці з компенсацією виплати заробітної плати з Фонду загальнообов'язкового державного соціального страхування України на випадок безробіття.
У графі 9 зазначається стать вивільненого працівника.
У графі 10 указується дата народження (число, місяць, рік) вивільненого працівника.
У графі 11 указується рівень освіти вивільненого працівника. Відповідно до Законів України "Про освіту" (1060-12) та "Про вищу освіту" (2984-14) встановлені такі освітні рівні: початкова загальна освіта, базова загальна середня освіта, повна загальна середня освіта, професійно-технічна освіта, неповна вища освіта, базова вища освіта, повна вища освіта.
У графі 12 при наявності інвалідності у працівника, якого вивільнили, зазначається група.
У графі 13 указуються номер та дата наказу про фактичне звільнення працівника.
У графі 14 зазначаються місце проживання (місто, вулиця, будинок, квартира) і номер телефону вивільненого працівника.
Звіт підписується керівником підприємства /установи, організації/. Указується дата заповнення форми та ставиться печатка. Зазначаються прізвище, ініціали, посада і номер телефону виконавця.
Директор Державного
центру зайнятості
В.С.Ярошенко 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства праці та
соціальної політики України
19.12.2005  N 420
( z1534-05 )

ЗВІТНІСТЬ

ЗВІТ про фактичне вивільнення працівників за станом на ___.___.20__

------------------------------------------------ 
|               Подають              | Термін  | Форма N 4-ПН (факт) 
|                                    | подання | 
|------------------------------------+---------| 
|Підприємства, установи, організації,|в        |      ЗАТВЕРДЖЕНО 
|їх структурні підрозділи та філії,  |10-денний| Наказ Мінпраці України 
|незалежно від форми власності та    |строк    |   19.12.2005  N 420 
|господарювання, -                   |після    |     за погодженням 
|центрам зайнятості                  |вивіль-  |з Держкомстатом України 
|за місцем їх реєстрації як платника |нення    | 
|страхових внесків                   |працівни-| 
|                                    |ків      | 
------------------------------------------------ 
------------------------------------------------------------------------ 
|Кому подається _______________________________________________________| 
|                          (найменування та адреса одержувача)         | 
|                                                                      | 
|Найменування організації - складача звіту ____________________________| 
|                                                                      | 
|Місцезнаходження _____________________________________________________| 
|______________________________________________________________________| 
|                                                                      | 
|                   Коди організації - складача                        | 
|----------------------------------------------------------------------| 
|  за  |території|   виду    |  форми  | органі-  |міністерства,|      | 
|ЄДРПОУ|(КОАТУУ) |економічної|власності| заційно- |    іншого   |      | 
|      |         |діяльності |  (КФВ)  | правової | центрального|      | 
|      |         |  (КВЕД)   |         |  форми   |   органу,   |      | 
|      |         |           |         | господа- |    якому    |      | 
|      |         |           |         | рювання  |  підпоряд-  |      | 
|      |         |           |         | (КОПФГ)  |    кована   |      | 
|      |         |           |         |          |організація -|      | 
|      |         |           |         |          |   складач   |      | 
|      |         |           |         |          |  інформації |      | 
|      |         |           |         |          |   (КОДУ) *  |      | 
|      |         |           |         |          |             |      | 
|------+---------+-----------+---------+----------+-------------+------| 
|   1  |    2    |     3     |    4    |     5    |      6      |   7  | 
|------+---------+-----------+---------+----------+-------------+------| 
|      |         |           |         |          |             |      | 
------------------------------------------------------------------------
* Тільки для підприємств державного сектору. 
 Банківські реквізити МФО _____________________р/р______________________ 
 Банк __________________________________________________________________ 
 Кількість структурних підрозділів, філій ______________________________ 
 Контактні телефони ____________________________________________________ 
                                      Зворотний бік форми 
                                      N 4-ПН (факт) 
                                      "Звіт про фактичне 
                                      вивільнення працівників" 
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
| Код |Прізвище,|Іден- | Назва  |  Код   |Кваліфі-| Заро- |Дата |Робоче  |Стать|Дата  |Рівень|Група |Номер  | Місце   | 
|рядка|ім'я, по |тифі- |професії|професії|каційний| бітна |під- |місце   |[ч/ж]|народ-|освіти|інва- |та дата| прожи-  | 
|     |батькові*|кацій-|(посади)|(посади)| рівень | плата |вище-|з ком-  |     |ження |      |лідно-|наказу | вання   | 
|     |         | ний  |        |        |(розряд,|(дохід)|ння  |пенса-  |     |      |      |сті   |про    | (місто, | 
|     |         | код  |        |        | клас,  |       |ква- |цією    |     |      |      |(за   |фактич-| вулиця, | 
|     |         |      |        |        | кате-  |       |ліфі-|виплати |     |      |      |наяв- |не     |будинок, | 
|     |         |      |        |        | горія) |       |кації|ЗП з    |     |      |      |ності)|звіль- |квартира)| 
|     |         |      |        |        |        |       |     |ФЗДССУВБ|     |      |      |      |нення  |і номер  | 
|     |         |      |        |        |        |       |     |        |     |      |      |      |праців-|телефону | 
|     |         |      |        |        |        |       |     |        |     |      |      |      |ника   |         | 
|-----+---------+------+--------+--------+--------+-------+-----+--------+-----+------+------+------+-------+---------| 
|  А  |    1    |   2  |    3   |    4   |   5    |   6   |  7  |    8   |  9  |  10  |  11  |  12  |   13  |    14   | 
|-----+---------+------+--------+--------+--------+-------+-----+--------+-----+------+------+------+-------+---------| 
|     |         |      |        |        |        |       |     |        |     |      |      |      |       |         | 
|-----+---------+------+--------+--------+--------+-------+-----+--------+-----+------+------+------+-------+---------| 
|     |         |      |        |        |        |       |     |        |     |      |      |      |       |         | 
|-----+---------+------+--------+--------+--------+-------+-----+--------+-----+------+------+------+-------+---------| 
|     |         |      |        |        |        |       |     |        |     |      |      |      |       |         | 
|-----+---------+------+--------+--------+--------+-------+-----+--------+-----+------+------+------+-------+---------| 
|     |         |      |        |        |        |       |     |        |     |      |      |      |       |         | 
|-----+---------+------+--------+--------+--------+-------+-----+--------+-----+------+------+------+-------+---------| 
|     |         |      |        |        |        |       |     |        |     |      |      |      |       |         | 
|-----+---------+------+--------+--------+--------+-------+-----+--------+-----+------+------+------+-------+---------| 
|     |         |      |        |        |        |       |     |        |     |      |      |      |       |         | 
|-----+---------+------+--------+--------+--------+-------+-----+--------+-----+------+------+------+-------+---------| 
|     |         |      |        |        |        |       |     |        |     |      |      |      |       |         | 
|-----+---------+------+--------+--------+--------+-------+-----+--------+-----+------+------+------+-------+---------| 
|     |         |      |        |        |        |       |     |        |     |      |      |      |       |         | 
|-----+---------+------+--------+--------+--------+-------+-----+--------+-----+------+------+------+-------+---------| 
|     |         |      |        |        |        |       |     |        |     |      |      |      |       |         | 
|-----+---------+------+--------+--------+--------+-------+-----+--------+-----+------+------+------+-------+---------| 
|     |         |      |        |        |        |       |     |        |     |      |      |      |       |         | 
|-----+---------+------+--------+--------+--------+-------+-----+--------+-----+------+------+------+-------+---------| 
|     |         |      |        |        |        |       |     |        |     |      |      |      |       |         | 
|-----+---------+------+--------+--------+--------+-------+-----+--------+-----+------+------+------+-------+---------| 
|     |         |      |        |        |        |       |     |        |     |      |      |      |       |         | 
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
 ___________________20____ року 
 Виконавець ____________________________ Керівник ________________ 
            (підпис, П.І.Б., N телефону)          (підпис, П.І.Б.) 
                                         М.П.
_______________
* Прізвище, ім'я, по батькові (без скорочення) заповнюються відповідно до даних паспорта української мовою.