N 29 від 11.02.94
м.Київ
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
25 квітня 1994 р.
за 79/288
|
Голова Держстандарту
України
|
Ю.Д.Северінов
|
ЗАТВЕРДЖЕНА
наказом Держстандарту України
від 11 лютого 1994 р. N 29
Додаток 1
до Інструкції про порядок одержання
суб'єктами підприємницької діяльності
дозволів (ліцензій) на право ввезення,
виготовлення, ремонту, повірки,
калібрування, прокату та продажу
засобів вимірювань
Держстандарт України
Прошу видати дозвіл (ліцензію) на право _____________________
(ввезення, виготовлення,
________ засобів вимірювань на строк _______________________ р.:
ремонту)
-----------------------------------------------------------------
|Найме-|Вид |Діапа-|Клас точно- |Код ТН ЗЕД|Кількість засобів |
|нуван-|вимі-|зон |сті, розряд,| х/ |вимірювань х/, шт. |
|ня і |рю- |вимі- |похибка | | |
|тип |вань,|рювань| | | |
|засо- |номер| | | | |
|бів |за | | | | |
|вимі- |Держ-| | | | |
|рювань|реєс-| | | | |
| |тром | | | | |
|------+-----+------+------------+----------+-------------------|
|------+-----+------+------------+----------+-------------------|
-----------------------------------------------------------------
х/ Заповнюється тільки для ввезення засобів вимірювань.
Заявник _____________________________________________________
(офіційне найменування юридичної особи або прізвище,
_________________________________________________________________
ім'я та по батькові підприємця)
Поштова адреса __________________________________________________
Телефон _____________ Телетайп _____________ Телекс _____________
факс
Документи, які необхідні для видачі дозволу (ліцензії),
додаються:
1.
2.
3.
"____"_______________199___р. ________________________
(підпис заявника)
Додаток 2
до Інструкції про порядок одержання
суб'єктами підприємницької діяльності
дозволів (ліцензій) на право ввезення,
виготовлення, ремонту, повірки,
калібрування, прокату та продажу
засобів вимірювань
______________________________________
(найменування територіального органу
______________________________________
Держстандарту України)
Прошу видати дозвіл (ліцензію) на право _____________________
(відомчої повірки,
_________________________________________________________________
калібрування, прокату, продажу)
засобів вимірювань на строк _____________ р.:
-----------------------------------------------------------------
|Найменування |Вид вимірювань | Діапазон | Клас точності, |
|і тип засобів|номер за Держ- | вимірювань | розряд, похибка |
|вимірювань |реєстром | | |
|-------------+---------------+------------+--------------------|
|-------------+---------------+------------+--------------------|
-----------------------------------------------------------------
Заявник _____________________________________________________
(офіційне найменування юридичної особи, або прізвище,
_________________________________________________________________
ім'я та по батькові підприємця)
Поштова адреса __________________________________________________
Телефон _____________ Телетайп _____________ Телекс _____________
факс
Документи, які необхідні для видачі дозволу (ліцензії),
додаються:
1.
2.
3.
"____"_______________199___р. ________________________
(підпис заявника)
Додаток 3
до Інструкції щодо умов і правил
здійснення ввезення, виготовлення,
ремонту, повірки, калібрування,
прокату та продажу засобів
вимірювань
ЗАТВЕРДЖЕНО
__________________________________
(керівник територіального органу
Держстандарту)
__________________________________
(ініціали, прізвище)
"____"____________________199___р.
Перевірки наявності умов для здійснення _____________________
(відомчої повірки,
______________________________________________засобів вимірювань.
калібрування, ремонту, прокату, продажу)
_________________________________________________________________
(найменування територіального органу Держстандарту)
перевірив наявність необхідних умов, а також дотримання правил,
_________________________________________________________________
(найменування суб'єкта підприємницької діяльності)
необхідних для здійснення _______________________________________
(відомчої повірки, калібрування, ремонту,
прокату, продажу)
В результаті перевірки наявності умов для здійснення робіт
щодо ____________________________________________________________
(відомчої повірки, калібрування, ремонту, прокату, продажу)
засобів вимірювань встановлено: х/
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
х/ наводяться дані виконання чи невиконання відповідних пунктів
Інструкції щодо умов і правил здійснення ввезення,
виготовлення, ремонту, відомчої повірки, калібрування, прокату
та продажу засобів вимірювань.
Вважати можливим (неможливим) видачу ____________________________
(найменування суб'єкта
___________________________ ліцензії на право ___________________
підприємницької діяльності) (відомчої повірки,
________________________________________ засобів вимірювань:
калібрування, ремонту, прокату, продажу)
-----------------------------------------------------------------
|Найменування |Вид вимірювань | Діапазон | Клас точності, |
|і тип засобів|номер за Держ- | вимірювань | розряд, похибка |
|вимірювань |реєстром | | |
|-------------+---------------+------------+--------------------|
|-------------+---------------+------------+--------------------|
-----------------------------------------------------------------
Додаток: Відомості про взірцеві засоби вимірювань (в разі видачі
ліцензій на право відомчої повірки чи калібрування)
______________________ ____________________
(посада перевіряючого) (ініціали, прізвище)
______________________ ____________________
(посада перевіряючого) (ініціали, прізвище)
З актом ознайомлений ____________________
(ініціали, прізвище)
ВІДОМОСТІ
про взірцеві засоби вимірювань __________________________________
(найменування суб'єкта підприємницької
діяльності)
-----------------------------------------------------------------
| NN |Найменування,|Метроло-|Міжповіроч-|Місце та дата|Примітка|
|з.п.|тип, номер |гічні |ний інтер- |останньої по- | |
| |засобів |характе-|вал |вірки. Номер | |
| |вимірювань |ристики | |свідоцтва | |
|----+-------------+--------+-----------+--------------+--------|
-----------------------------------------------------------------
_________________ ____________________
(підпис заявника) (прізвище, ініціали)
Додаток 4
до Інструкції про порядок одержання
суб'єктами підприємницької діяльності
дозволів (ліцензій) на право ввезення,
виготовлення, ремонту, повірки,
калібрування, прокату та продажу
засобів вимірювань
ГЕРБ УКРАЇНИ
Державний комітет України по State Committee of Ukraine for
стандартизації, метрології та Standardization, Metrology and
сертифікації certification
ЛІЦЕНЗІЯ LICENCE
Видана ______________________________________________________
(офіційне найменування юридичної особи або прізвище,
_________________________________________________________________
ім'я, та по батькові підприємця - власника ліцензії)
Відомості про власника ліцензії:
Поштова адреса __________________________________________________
Телефон _____________ Телетайп _____________ Телекс _____________
факс
Ця ліцензія дає право на ввезення (імпорт) на територію
України з _________________________ засобів вимірювань:
(назва країни-експортера)
-----------------------------------------------------------------
|Найме-|Вид |Діапа-|Клас точно- |Код ТН ЗЕД|Кількість засобів |
|нуван-|вимі-|зон |сті, розряд,| |вимірювань шт. |
|ня і |рю- |вимі- |похибка | | |
|тип |вань,|рювань| | | |
|засо- |номер| | | | |
|бів |за | | | | |
|вимі- |Держ-| | | | |
|рювань|реєс-| | | | |
| |тром | | | | |
|------+-----+------+------------+----------+-------------------|
|------+-----+------+------------+----------+-------------------|
-----------------------------------------------------------------
N реєстрації __________________
Строк дії ліцензії з _____________199___р. до __________199___р.
Дата видачі "___"________________199___р.
Заступник Голови Держстандарту ____________________
України (ініціали, прізвище)
М.П.
Додаток 5
до Інструкції про порядок одержання
суб'єктами підприємницької діяльності
дозволів (ліцензій) на право ввезення,
виготовлення, ремонту, повірки,
калібрування, прокату та продажу
засобів вимірювань
ГЕРБ УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ ПО СТАНДАРТИЗАЦІЇ, МЕТРОЛОГІЇ ТА СЕРТИФІКАЦІЇ
Видана ______________________________________________________
(офіційне найменування юридичної особи або прізвище,
_________________________________________________________________
ім'я, та по батькові підприємця - власника ліцензії)
Відомості про власника ліцензії:
Поштова адреса __________________________________________________
Телефон _____________ Телетайп _____________ Телекс _____________
факс
Ця ліцензія дає право на ____________________ засобів вимірювань:
(виготовлення, ремонт)
-----------------------------------------------------------------
|Найменування |Вид вимірювань | Діапазон |Клас точності, | При- |
|і тип засобів|номер за Держ- |вимірювань|розряд, похибка| міт- |
|вимірювань |реєстром | | | ка |
|-------------+---------------+----------+---------------+------|
|-------------+---------------+----------+---------------+------|
-----------------------------------------------------------------
Особливі умови та правила здійснення цього виду діяльності:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Місце здійснення діяльності _____________________________________
N реєстрації ______________
Строк дії ліцензії від ____________199___р. до __________199___р.
Дата видачі _______________________199___р.
Заступник Голови Держстандарту ____________________
України (ініціали, прізвище)
М.П.
Додаток 6
до Інструкції про порядок одержання
суб'єктами підприємницької діяльності
дозволів (ліцензій) на право ввезення,
виготовлення, ремонту, повірки,
калібрування, прокату та продажу
засобів вимірювань
ГЕРБ УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ ПО СТАНДАРТИЗАЦІЇ, МЕТРОЛОГІЇ ТА СЕРТИФІКАЦІЇ
___________________________________________________________
(найменування територіального органу Держстандарту України)
Виданий _____________________________________________________
(офіційне найменування юридичної особи або прізвище,
_________________________________________________________________
ім'я та по батькові підприємця - власника дозволу (ліцензії)
Відомості про власника дозволу (ліцензії):
Поштова адреса __________________________________________________
Телефон _____________ Телетайп _____________ Телекс _____________
факс
Цей дозвіл (ліцензія) дає право на ______________________________
(відомчу повірку, калібрування,
_________________ засобів вимірювань:
прокату, продажу)
-----------------------------------------------------------------
|Найменування |Вид вимірювань,| Діапазон | Клас точності, |
|і тип засобів|номер за Держ- | вимірювань | розряд, похибка |
|вимірювань |реєстром | | |
|-------------+---------------+------------+--------------------|
|-------------+---------------+------------+--------------------|
-----------------------------------------------------------------
Особливі умови та правила здійснення цього виду діяльності:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Місце здійснення діяльності _____________________________________
N реєстрації ______________
Строк дії дозволу (ліцензії) від ______199___р. до ______199___р.
Дата видачі "____"_________________199___р.
Керівник територіального органу ____________________
Держстандарту України (ініціали, прізвище)
М.П.
Додаток 7
до Інструкції про порядок одержання
суб'єктами підприємницької діяльності
дозволів (ліцензій) на право ввезення,
виготовлення, ремонту, повірки,
калібрування, прокату та продажу
засобів вимірювань
Реєстра- ційний номер дозволу (ліцен- зії) | Серія, N доз- волу (лі- цен- зії) | Повне най- менування суб'єкта підприєм- ницької діяльності | Поштова адреса, номер телефону суб'єкта під- приємницької діяльності | Вид діяльності, на право здійснення якої видано дозвіл (ліцензію) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Продовження таблиці
Строк дії дозволу (ліцен- зії) | Відмітка про анулювання дозволу (ліцензії) | Примітка |
6 | 7 | 8 |
Додаток 8
до Інструкції про порядок одержання
суб'єктами підприємницької діяльності
дозволів (ліцензій) на право ввезення,
виготовлення, ремонту, повірки,
калібрування, прокату та продажу
засобів вимірювань
Видана ______________________________________________________
(офіційне найменування юридичної особи або прізвище,
_________________________________________________________________
ім'я та по батькові підприємця - власника ліцензії)
Відомості про власника ліцензії:
Поштова адреса: _________________________________________________
Телефон _____________ Телетайп _____________ Телекс _____________
факс
Ця ліцензія дає право на ввезення (імпорту) на територію
України з _________________________ засобів вимірювань:
(назва країни-експортера)
-----------------------------------------------------------------
|Найме-|Вид |Діапа-|Клас точно- |Код ТН ЗЕД|Кількість засобів |
|нуван-|вимі-|зон |сті, розряд,| |вимірювань шт. |
|ня і |рю- |вимі- |похибка | | |
|тип |вань,|рювань| | | |
|засо- |номер| | | | |
|бів |за | | | | |
|вимі- |Держ-| | | | |
|рювань|реєс-| | | | |
| |тром | | | | |
|------+-----+------+------------+----------+-------------------|
|------+-----+------+------------+----------+-------------------|
-----------------------------------------------------------------
N реєстрації __________________
Строк дії ліцензії від ___________199___р. до __________199___р.
Дата видачі "___"________________199___р.
Заступник Голови Держстандарту ____________________
України (ініціали, прізвище)
М.П.
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи, що отримала ліцензію)
_________________________________________________________________
(паспорт або документ, який його замінює, серія, номер,
_________________________________________________________________
ким і коли виданий; номер і дата доручення)
_________________________________________________________________
З умовами та правилами здійснення цього виду діяльності
ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати.
"___"_________________199___р. ________________________
(підпис)
Додаток 9
до Інструкції про порядок одержання
суб'єктами підприємницької діяльності
дозволів (ліцензій) на право ввезення,
виготовлення, ремонту, повірки,
калібрування, прокату та продажу
засобів вимірювань
Видана ______________________________________________________
(офіційне найменування юридичної особи або прізвище,
_________________________________________________________________
ім'я та по батькові підприємця - власника ліцензії)
Відомості про власника ліцензії:
Поштова адреса: _________________________________________________
Телефон _____________ Телетайп _____________ Телекс _____________
факс
Ця ліцензія дає право на ____________________ засобів вимірювань:
(виготовлення, ремонт)
-----------------------------------------------------------------
|Найменування |Вид вимірювань,| Діапазон |Клас точності, | При- |
|і тип засобів|номер за Держ- |вимірювань|розряд, похибка| міт- |
|вимірювань |реєстром | | | ка |
|-------------+---------------+----------+---------------+------|
|-------------+---------------+----------+---------------+------|
-----------------------------------------------------------------
Особливі умови та правила здійснення цього виду діяльності:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Місце здійснення діяльності _____________________________________
N реєстрації ______________
Строк дії ліцензії від ____________199___р. до __________199___р.
Дата видачі _______________________199___р.
Заступник Голови Держстандарту ____________________
України (ініціали, прізвище)
М.П.
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи, що отримала ліцензію)
_________________________________________________________________
(паспорт або документ, який його замінює, серія, номер,
_________________________________________________________________
ким і коли виданий, номер і дата видачі доручення)
_________________________________________________________________
З умовами та правилами здійснення даного виду діяльності
ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати.
"___"_________________199___р. ________________________
(підпис)
Додаток 10
до Інструкції про порядок одержання
суб'єктами підприємницької діяльності
дозволів (ліцензій) на право ввезення,
виготовлення, ремонту, повірки,
калібрування, прокату та продажу
засобів вимірювань
Видана ______________________________________________________
(офіційне найменування юридичної особи або прізвище,
_________________________________________________________________
ім'я, та по батькові підприємця - власника дозволу (ліцензії)
Відомості про власника дозволу (ліцензії):
Поштова адреса __________________________________________________
Телефон _____________ Телетайп _____________ Телекс _____________
факс
Цей дозвіл (ліцензія) дає право на ______________________________
(відомчу повірку, калібрування,
_________________ засобів вимірювань:
прокату, продажу)
-----------------------------------------------------------------
|Найменування |Вид вимірювань | Діапазон | Клас точності, |
|і тип засобів|номер за Держ- | вимірювань | розряд, похибка |
|вимірювань |реєстром | | |
|-------------+---------------+------------+--------------------|
|-------------+---------------+------------+--------------------|
-----------------------------------------------------------------
Особливі умови та правила здійснення цього виду діяльності:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Місце здійснення діяльності _____________________________________
N реєстрації ______________
Строк дії дозволу (ліцензії) від ______199___р. до ______199___р.
Дата видачі "____"_________________199___р.
Керівник територіального органу ____________________
Держстандарту України (ініціали, прізвище)
М.П.
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи, яка отримала ліцензію)
_________________________________________________________________
(паспорт або документ, який його замінює, серія, номер,
_________________________________________________________________
ким і коли виданий, номер і дата видачі доручення)
_________________________________________________________________
З умовами та правилами здійснення цього виду діяльності
ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати.
"___"_________________199___р. ________________________
(підпис)