ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ ПО ВОДНОМУ ГОСПОДАРСТВУ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ НАВКОЛИШНЬОГО
ПРИРОДНОГО СЕРЕДОВИЩА УКРАЇНИ
Н А К А З
09.10.2007 N 199/517 
Зареєстровано в Міністерстві 
юстиції України 
4 грудня 2007 р. 
за N 1342/14609

Про затвердження форми дозволу на проведення робіт (крім будівельних) на землях водного фонду та зразка заяви на його отримання

На виконання пункту 2 постанови Кабінету Міністрів України від 12.07.2005 N 557 (557-2005-п) "Про затвердження Порядку видачі дозволів на проведення робіт на землях водного фонду" НАКАЗУЄМО:
1. Затвердити форму дозволу на проведення робіт (крім будівельних) на землях водного фонду та зразок заяви на його отримання згідно з додатками 1 та 2.
2. При видачі дозволів на проведення будівельних робіт на землях водного фонду застосовувати форму дозволу та зразка заяви про його отримання, які затверджені наказом Державного комітету будівництва, архітектури та житлової політики України від 05.12.2000 N 273 (z0945-00) , зареєстрованим у Мін'юсті України 25.12.2000 за N 945/5166.
3. Юридичному сектору (Н.Вітряк) спільно з Управлінням комплексного використання водних ресурсів (О.Уралов) Держводгоспу забезпечити подання цього наказу до Мін'юсту для державної реєстрації.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра охорони навколишнього природного середовища Лизуна С.О. та заступника Голови Держводгоспу Бабича М.Я.
Голова Державного комітету
України по водному господарству
Міністр охорони навколишнього
природного середовища України
ПОГОДЖЕНО:
Міністр регіонального розвитку
та будівництва України
В.Сташук
В.Джарти
В.Яцуба 
Додаток 1
до наказу Державного
комітету України
по водному господарству,
Міністерства охорони
навколишнього природного
середовища України
09.10.2007  N 199/517
                    (Державний герб України)
                             УКРАЇНА 
  ________________________________________________________________ 
              (найменування органу, що видав дозвіл)

ДОЗВІЛ

на проведення робіт (крім будівельних) на землях водного фонду 

                          --------------- 
                        N |             | 
                          --------------- 
Виданий___________________________________________________________ 
        (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, 
      по батькові фізичної особи - суб'єкта господарювання, 
                      якій видається дозвіл) 
__________________________________________________________________ 
Відомості про суб'єкт господарювання, якому виданий дозвіл: 
Адреса____________________________________________________________ 
                    (місцезнаходження юридичної особи 
                   або місце проживання фізичної особи) 
__________________________________________________________________ 
телефон _________ факс ___________ електронна пошта ______________ 
Реквізити_________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
         (указується ідентифікаційний код юридичної особи 
      за ЄДРПОУ або ідентифікаційний номер фізичної особи - 
        платника податків та інших обов'язкових платежів) 
На підставі_______________________________________________________ 
                         (назва проекту) 
__________________________________________________________________ 
Дозвіл дає право на здійснення____________________________________ 
__________________________________________________________________ 
      (зазначаються конкретні види і місце проведення робіт) 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
Особливі умови та правила проведення робіт________________________ 
__________________________________________________________________ 
    (зазначаються особливі умови та правила проведення робіт) 
__________________________________________________________________ 
Дата прийняття та номер рішення органу про видачу дозволу_________ 
__________________________________________________________________ 
Строк дії дозволу з "___"______ 20__ р. до "___"______ 20__ р. 
                                                   --------------- 
Дата видачі "___" _______ 20_ р. Примірник дозволу |             | 
                                                   --------------- 
                                                      (словами - 
                                                      перший чи 
                                                      другий) 
Керівник______________ 
______________________    _________________    ___________________ 
(найменування органу,         (підпис)         (прізвище, ім'я, по 
що видав дозвіл)                                    батькові) 
                          М.П. 
Відомості про продовження строку дії дозволу: 
Дозвіл продовжено з "___" ______ 20__ р.  до "___" _______ 20__ р. 
Керівник______________ 
______________________    _________________    ___________________ 
(найменування органу,         (підпис)         (прізвище, ім'я, по 
що видав дозвіл)                                    батькові) 
                          М.П. 
Дозвіл отримав____________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
 (посада, прізвище, ім'я, по батькові особи, яка отримала дозвіл) 
________________________ 
(дата отримання дозволу)
Начальник Управління комплексного
використання водних ресурсів
Державного комітету України
по водному господарству
Начальник Управління водних ресурсів
Міністерства охорони навколишнього
природного середовища України
О.Уралов
О.Дезірон 
Додаток 2
до наказу Державного
комітету України по водному
господарству, Міністерства
охорони навколишнього
природного середовища
України
09.10.2007  N 199/517
Керівнику __________________
____________________________
(найменування органу)
_____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

ЗАЯВА

Прошу  видати  дозвіл  на проведення робіт (крім  будівельних)  на 
землях водного фонду для _________________________________________ 
                            (зазначаються  конкретні види робіт, 
                         указуються їх місце проведення та обсяги) 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
на строк від "___" ________ 20__  р.  до  "___"  __________20__ р. 
Для розгляду до заяви додаються документи_________________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
та погодження_____________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
  (зазначаються  територіальні  органи  відповідних міністерств 
 і інших центральних органів виконавчої влади, з якими узгоджено 
    питання видачі дозволу і копії погодження яких додаються) 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
Заявник __________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
        (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, 
                   по батькові фізичної особи) 
__________________________________________________________________ 
  Місце проживання фізичної особи або місцезнаходження юридичної 
  особи __________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
телефон _________ факс __________ електронна пошта________________ 
Реквізити платника податків та інших обов'язкових платежів________ 
__________________________________________________________________ 
       (ідентифікаційний код юридичної особи за ЄДРПОУ або 
         ідентифікаційний номер фізичної особи - платника 
             податків та інших обов'язкових платежів) 
"___" ____________ 20__ р. 
___________________   _________   _______________________________ 
  (посада заявника)    (підпис)    (прізвище, ім'я, по батькові) 
                                  -------------------------------- 
                      М.П.        | дата та N реєстрації _______ | 
                                  --------------------------------
Начальник Управління комплексного
використання водних ресурсів
Державного комітету України
по водному господарству
Начальник Управління водних ресурсів
Міністерства охорони навколишнього
природного середовища України
О.Уралов
О.Дезірон