УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
ДЕРЖАВНА ПОДАТКОВА АДМІНІСТРАЦІЯ УКРАЇНИ
Н А К А З
03.10.2005 N 428 
Зареєстровано в Міністерстві 
юстиції України 
30 листопада 2005 р. 
за N 1445/11725
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Державної податкової адміністрації N 273 (z0375-08) від 22.04.2008 )

Про затвердження форм заявок на виготовлення та придбання марок акцизного збору

З метою належного виконання вимог Закону України "Про акцизний збір на алкогольні напої та тютюнові вироби" (329/95-ВР) та постанови Кабінету Міністрів України від 23 квітня 2003 року N 567 (567-2003-п) "Про запровадження марок акцизного збору нового зразка з голографічними захисними елементами для маркування алкогольних напоїв та тютюнових виробів" НАКАЗУЮ:
1. Затвердити форми:
попередньої заявки-розрахунку про потребу в марках акцизного збору;
заявки-розрахунку на придбання марок акцизного збору для маркування алкогольних напоїв;
заявки-розрахунку на придбання марок акцизного збору для маркування тютюнових виробів, додаються.
2. Головам ДПА в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві і Севастополі та начальникам регіональних управлінь Департаменту з питань адміністрування акцизного збору і контролю за виробництвом та обігом підакцизних товарів ДПА України в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі забезпечити:
2.1 доведення до відома суб'єктів господарювання форм попередньої заявки-розрахунку про потребу в марках акцизного збору та заявок-розрахунків на придбання марок акцизного збору;
2.2 контроль за виконанням суб'єктами господарювання - виробниками алкогольних напоїв та тютюнових виробів вимог Положення про виробництво, зберігання, продаж марок акцизного збору з голографічними захисними елементами і маркування алкогольних напоїв та тютюнових виробів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 23 квітня 2003 року N 567 (567-2003-п) .
3. Скасувати наказ ДПА України від 04.05.2005 N 163 (v0163225-05) "Про запровадження марок акцизного збору нового зразка".
4. Директору Департаменту з питань адміністрування акцизного збору і контролю за виробництвом та обігом підакцизних товарів Гончару І.М. подати цей наказ до Міністерства юстиції України для державної реєстрації.
5. Директору Департаменту масово-роз'яснювальної роботи Косарчуку В.П. у 10-денний термін після державної реєстрації цього наказу забезпечити його опублікування.
6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Голови ДПА України Лекаря С.І.
Голова
ПОГОДЖЕНО:
Голова Державного комітету
України з питань регуляторної
політики та підприємництва
Міністр фінансів України
О.І.Кірєєв
А.В.Дашкевич
В.М.Пинзеник 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ ДПА України
03.10.2005  N 428
 Відмітка про одержання: 
 (вхідний N, дата, 
 штамп РУ ДААК) 
                                      Начальнику РУ ДААК ДПА 
                                      України 
                                      ____________________________ 
                                             (регіон, 
                                      ____________________________ 
                                         прізвище та ініціали)

Попередня заявка-розрахунок про потребу в марках акцизного збору*

на ______________ місяць 200 __ року 

 Платник акцизного збору - 
 покупець акцизних марок _________________________________________ 
                         (найменування - для юридичної особи; 
__________________________________________________________________ 
         прізвище, ім'я, по батькові - для фізичної особи, 
__________________________________________________________________ 
   місцезнаходження - для юридичної особи; місце проживання - для 
__________________________________________________________________ 
           фізичної особи, банківські реквізити) 
 Ідентифікаційний код платника           ------------------------- 
 згідно з ЄДРПОУ                         |  |  |  |  |  |  |  |  | 
                                         ------------------------- 
 Ідентифікаційний номер            ------------------------------- 
 платника згідно з ДРФО            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 
                                   -------------------------------
1. Залишок марок акцизного збору на дату подання заявки:
N з/п Тип акцизної марки (ЛГП - ("до 25 %", "25% і більше"); ВП - ("вино сухе", "вино марочне", "вино напівсухе та напівсолодке", "вино з доданням спирту (міцне)", "вино ігристе", "вино газоване", "плодово-ягідне вино", "вермут", "коньяк", "бренді"); АІ - ("до 25 %", "25% і більше", "вино сухе", "вино марочне", "вино напівсухе та напівсолодке", "вино з доданням спирту (міцне)", "вино ігристе", "вино газоване", "плодово-ягідне вино", "вермут", "коньяк", "бренді", "від 1,2 до 8,5%"); ТВ, ТІ) Місткість тари (для алкогольних напоїв вітчизняно- го виробництва Кількість марок (штук)
1 2 3 4
Всього: х
--------------
* Подається виробником (імпортером) щомісячно до 1 числа місяця для забезпечення потреби в марках акцизного збору через 2 місяці (наприклад, до 1-го листопада для маркування продукції у січні).
2. Потреба в марках акцизного збору: 
------------------------------------------------------------------ 
| N |       Тип акцизної марки           |Місткість  | Кількість | 
|з/п|(ЛГП - ("до 25 %", "25% і більше"); |тари (для  |   марок   | 
|   |ВП - ("вино сухе", "вино марочне",  |алкогольних|  (штук)   | 
|   |"вино напівсухе та напівсолодке",   |напоїв     |           | 
|   |"вино з доданням спирту (міцне)",   |вітчизняно-|           | 
|   |"вино ігристе", "вино газоване",    |го         |           | 
|   |"плодово-ягідне вино", "вермут",    |виробництва|           | 
|   |"коньяк", "бренді");                |           |           | 
|   |АІ - ("до 25 %", "25% і більше",    |           |           | 
|   |"вино сухе", "вино марочне",        |           |           | 
|   |"вино напівсухе та напівсолодке",   |           |           | 
|   |"вино з доданням спирту (міцне)",   |           |           | 
|   |"вино ігристе", "вино газоване",    |           |           | 
|   |"плодово-ягідне вино", "вермут",    |           |           | 
|   |"коньяк", "бренді", "від 1,2 до     |           |           | 
|   |8,5%"); ТВ, ТІ)                     |           |           | 
|---+------------------------------------+-----------+-----------| 
| 1 |                 2                  |     3     |     4     | 
|---+------------------------------------+-----------+-----------| 
|   |                                    |           |           | 
|---+------------------------------------+-----------+-----------| 
|   |                                    |           |           | 
|---+------------------------------------+-----------+-----------| 
|   |                                    |           |           | 
|---+------------------------------------+-----------+-----------| 
|   |                                    |           |           | 
|----------------------------------------+-----------+-----------| 
|                Всього:                 |    х      |           | 
-----------------------------------------------------+-----------| 
                                          На вартість|           | 
                                            (грн.)   ------------- 
     Кошти на замовлення марок акцизного збору в сумі ____________ 
                                                       (прописом) 
_____________________________________ грн. перераховано на рахунок 
N ______________________ МФО _____________________________________ 
                                      (назва банку) 
РУ ДААК ДПА України ______________________________________________ 
                                     (регіон) 
платіжними   документами:   від ____. ____. 200_ N ________;   від 
____.  ____. 200_ N ________; від ____. ____. 200_ N ________; від 
____. ____. 200_ N ________. 
 Керівник                 /підпис/          ______________________ 
                                            (прізвище та ініціали) 
 Головний бухгалтера      /підпис/          ______________________ 
                                            (прізвище та ініціали) 
                     М.П.
Директор Департаменту з питань
адміністрування акцизного збору
і контролю за виробництвом та обігом
підакцизних товарів ДПА України
І.М.Гончар 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ ДПА України
03.10.2005  N 428
 Відмітка про одержання: 
 (вхідний N, дата, 
 штамп РУ ДААК) 
                                      Начальнику РУ ДААК ДПА 
                                      України 
                                      ____________________________ 
                                             (регіон, 
                                      ____________________________ 
                                         прізвище та ініціали)

Заявка-розрахунок

на придбання марок акцизного збору для маркування алкогольних напоїв реєстраційний

N __________ від "_____ " _____________ 200 _ року 

                             Форма А 
 Платник акцизного збору - 
 покупець акцизних марок _________________________________________ 
                         (найменування - для юридичної особи; 
__________________________________________________________________ 
         прізвище, ім'я, по батькові - для фізичної особи, 
__________________________________________________________________ 
   місцезнаходження - для юридичної особи; місце проживання - для 
__________________________________________________________________ 
           фізичної особи, банківські реквізити) 
 Ідентифікаційний код платника           ------------------------- 
 згідно з ЄДРПОУ                         |  |  |  |  |  |  |  |  | 
                                         ------------------------- 
 Ідентифікаційний номер            ------------------------------- 
 платника згідно з ДРФО            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 
                                   -------------------------------
1. Просить продати марки акцизного збору:
N з/п Тип акцизної марки (ЛГП - ("до 25 %", "25% і більше"); ВП - ("вино сухе", "вино марочне", "вино напівсухе та напівсолодке", "вино з доданням спирту (міцне)", "вино ігристе", "вино газоване", "плодово-ягідне вино", "вермут", "коньяк", "бренді"); АІ - ("до 25 %", "25% і більше", "вино сухе", "вино марочне", "вино напівсухе та напівсолодке", "вино з доданням спирту (міцне)", "вино ігристе", "вино газоване", "плодово-ягідне вино", "вермут", "коньяк", "бренді", "від 1,2 до 8,5%") Міст- кість тари* (л) Кіль- кість марок* (штук) Для маркування алкогольних напоїв
код товару згідно з УКТЗЕД опис товару згідно з УКТЗЕД міцність (%) ставки акциз- ного збору на оди- ницю товару (грн.) сума акциз- ного збору (грн.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Всього х х х х
--------------
* У графах 3, 4 за марками акцизного збору з реквізитом тари "1 л і більше" вказувати загальну кількість і в тому числі кількість акцизних марок за фактичною місткістю тари, в яку планується розлити продукцію. 
     Алкогольні напої  імпортного  виробництва будуть закуплені за 
зовнішньоекономічним          контрактом               (договором) 
від   _____._____.200_     N  _______________    з    контрагентом 
__________________________ будуть  ввезені  через  пункт  перетину 
      (назва) 
митного кордону України __________________________________________ 
                                       (назва) 
Плата за  марки  акцизного  збору  в сумі ___________________ грн. 
внесена  відповідно  до  платіжних  документів:  від  ___.___.200_ 
N _______; від ___.___.200_ N _______; від ___.___.200_ N _______. 
     З правилами зберігання марок акцизного збору, маркування і 
реалізації алкогольних напоїв ознайомлені: 
 Керівник              /підпис/       ____________________________ 
                                         (прізвище та ініціали) 
 Головний бухгалтер    /підпис/       ____________________________ 
                                         (прізвище та ініціали) 
                   М.П. 
     2. Пакет документів та заявку-розрахунок перевірено. 
     Акцизний збір у сумі ___________________________________ грн. 
                                    (прописом) 
відповідно до довідок про сплату акцизного збору, виданих ________ 
______________________________________________  від   ___.___.200_ 
(назва органу державної податкової служби) 
N ___________,  від  ___.___.200_ N ___________,  від ___.___.200_ 
N ____________, від ___.___.200_ N ____________, та/або відповідно 
до   платіжних   документів   від  ___.___.200_  N  ________,  від 
___.___.200_ N   ________,   від    ___.___.200_    N    ________, 
від  ___.___.200_ N ________ перераховано до бюджету. 
 Начальник (заступник 
 начальника) відділу 
 адміністрування акцизного 
 збору (РУ ДААК ДПА 
 України в АР Крим, 
 областях, містах Києві 
 та Севастополі)          /підпис/  ___________  "__" ______ 200_ року 
                                     (прізвище 
                                    та ініціали) 
 ДО ВИДАЧІ: 
 Начальник РУ ДААК ДПА 
 України в АР Крим, 
 областях, містах 
 Києві та Севастополі)    /підпис/  ___________  "__" ______ 200_ року 
                                     (прізвище 
                                    та ініціали) 
                          М.П.
3. Видано марки акцизного збору: 
------------------------------------------------------------------ 
| N |       Тип акцизної марки           | Місткість | Кількість | 
|з/п|(ЛГП - ("до 25 %", "25% і більше"); |   тари    |   марок   | 
|   |ВП - ("вино сухе", "вино марочне",  |    (л)    |  (штук)   | 
|   |"вино напівсухе та напівсолодке",   |           |           | 
|   |"вино з доданням спирту (міцне)",   |           |           | 
|   |"вино ігристе", "вино газоване",    |           |           | 
|   |"плодово-ягідне вино", "вермут",    |           |           | 
|   |"коньяк", "бренді");                |           |           | 
|   |АІ - ("до 25 %", "25% і більше",    |           |           | 
|   |"вино сухе", "вино марочне",        |           |           | 
|   |"вино напівсухе та напівсолодке",   |           |           | 
|   |"вино з доданням спирту (міцне)",   |           |           | 
|   |"вино ігристе", "вино газоване",    |           |           | 
|   |"плодово-ягідне вино", "вермут",    |           |           | 
|   |"коньяк", "бренді", "від 1,2 до     |           |           | 
|   |8,5%")                              |           |           | 
|---+------------------------------------+-----------+-----------| 
| 1 |                 2                  |     3     |     4     | 
|---+------------------------------------+-----------+-----------| 
|   |                                    |           |           | 
|---+------------------------------------+-----------+-----------| 
|   |                                    |           |           | 
|---+------------------------------------+-----------+-----------| 
|   |                                    |           |           | 
|---+------------------------------------+-----------+-----------| 
|   |                                    |           |           | 
|----------------------------------------+-----------+-----------| 
|                Всього                  |    х      |           | 
-----------------------------------------------------+-----------| 
                                          На вартість|           | 
                                            (грн.)   -------------
Серії та номери марок акцизного збору наведені в розділі 4 заявки-розрахунку (формується та друкується продавцем марок акцизного збору). 
 Матеріально відповідальна 
 особа за зберігання 
 та продаж марок 
 акцизного збору - 
 _______________________ 
       (посада) 
 _______________________ 
 _______________________   /підпис/  ___________  "__" _____ 200_ року 
                                      (прізвище 
                                     та ініціали) 
     Отримано відповідно  до  довіреності  від  _____._____.200 __ 
 серія _____ N __________________, виданої _______________________ 
__________________________________________________________________ 
(прізвище, ім'я, по батькові та посада особи, яка отримує акцизні 
___________________, зазначені марки  акцизного  збору в кількості 
марки) 
------------------- 
------------------- штук.   /підпис/     "___" _________ 200_ року 
     4. Розшифровка розділу 3 заявки-розрахунку 
------------------------------------------------------------------ 
|    |Міст-|         Серії           |   Номери    |Кіль- |Всього| 
|    |кість|                         |-------------|кість |      | 
|    |тари |                         |почат-|кінце-|марок |      | 
|    | (л) |                         |ковий |вий   |(штук)|      | 
|    |-----+-------------------------+------+------+------+------| 
|    |  1  |           2             |  3   |   4  |   5  |   6  | 
|----+-----------------------------------------------------------| 
|Тип |                                                           | 
|ак- |-----------------------------------------------------------| 
|циз-|     |                         |      |      |      |      | 
|них |-----+-------------------------+------+------+------+------| 
|ма- |     |                         |      |      |      |      | 
|рок |-----+-------------------------+------+------+------+------| 
|    |     |                         |      |      |      |      | 
|---------------------------------------------------------+------| 
|                                                    Разом|      | 
------------------------------------------------------------------ 
 Матеріально відповідальна 
 особа за зберігання 
 та продаж марок 
 акцизного збору            /підпис/        ______________________ 
                                            (прізвище та ініціали) 
 Особа, яка отримує 
 марки акцизного збору      /підпис/        ______________________ 
                                            (прізвище та ініціали) 
 Начальник РУ ДААК ДПА 
 України 
 ____________________       /підпис/        ______________________ 
     (регіон)                               (прізвище та ініціали) 
                       М.П.
Директор Департаменту з питань
адміністрування акцизного збору
і контролю за виробництвом
та обігом підакцизних
товарів ДПА України
І.М.Гончар 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ ДПА України
03.10.2005  N 428
 Відмітка про одержання: 
 (вхідний N, дата, 
 штамп РУ ДААК) 
                                      Начальнику РУ ДААК ДПА 
                                      України 
                                      ____________________________ 
                                             (регіон, 
                                      ____________________________ 
                                         прізвище та ініціали)

Заявка-розрахунок на придбання марок акцизного збору для маркування тютюнових виробів реєстраційний N __________ від "_____ " ____________ 200 _ року 

                             Форма Т 
 Платник акцизного збору - 
 покупець акцизних марок _________________________________________ 
                         (найменування - для юридичної особи; 
__________________________________________________________________ 
         прізвище, ім'я, по батькові - для фізичної особи, 
__________________________________________________________________ 
   місцезнаходження - для юридичної особи; місце проживання - для 
__________________________________________________________________ 
           фізичної особи, банківські реквізити) 
 Ідентифікаційний код платника           ------------------------- 
 згідно з ЄДРПОУ                         |  |  |  |  |  |  |  |  | 
                                         ------------------------- 
 Ідентифікаційний номер            ------------------------------- 
 платника згідно з ДРФО            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 
                                   -------------------------------
1. Просить продати марки акцизного збору:
N з/п Тип акциз- ної марки (ТВ, ТІ) Кіль- кість марок (штук) Для маркування тютюнових виробів
код това- ру згід- но з УКТЗЕД опис товару згідно з УКТЗЕД власна назва кіль- кість штук в одній пачці кіль- кість пачок (штук) макси- мальна розд- рібна ціна без АЗ та ПДВ (грн.) Сума акцизного збору
за твердою ставкою (гр.7 х гр.8) х ставку) (грн.) за ставкою у відсот- ках (гр.8 х гр.9) х ставку) (грн.) з ураху- ванням обме- жень з обороту (гр.8 х гр.9) х 22%) (грн.) до сплати (грн.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Всього х х х х х
--------------
Графи 6 - 13 заповнюються імпортерами тютюнових виробів. 
     Тютюнові вироби імпортного виробництва  будуть  закуплені  за 
зовнішньоекономічним контрактом (договором) від _____._____. 200 _ 
N  _______________   з   контрагентом   __________________________ 
                                                (назва) 
_____________________ та  ввезені  через  пункт  перетину  митного 
кордону України __________________________________________________ 
                                     (назва) 
Плата за  марки  акцизного  збору  в сумі ___________________ грн. 
внесена  відповідно  до  платіжних  документів:  від  ___.___.200_ 
N _______; від ___.___.200_ N _______; від ___.___.200_ N _______. 
     З правилами зберігання марок акцизного збору, маркування і 
реалізації тютюнових виробів ознайомлені: 
 Керівник              /підпис/       ____________________________ 
                                         (прізвище та ініціали) 
 Головний бухгалтер    /підпис/       ____________________________ 
                                         (прізвище та ініціали) 
                   М.П. 
     2. Пакет документів та заявку-розрахунок перевірено. 
     Акцизний збір у сумі ___________________________________ грн. 
                                    (прописом) 
перераховано до __________________________________________________ 
                       (орган державного казначейства) 
платіжними документами:    від   ___.___.200_   N   _______;   від 
___.___.200_  N  _______;  від   ___.___.200_   N   _______;   від 
___.___.200_ N _______ ; від ___.___.200_ N _______. 
 Начальник (заступник 
 начальника) відділу 
 адміністрування акцизного 
 збору (РУ ДААК ДПА 
 України в АР Крим, 
 областях, містах Києві 
 та Севастополі)          /підпис/  ___________  "__" ______ 200_ року 
                                     (прізвище 
                                    та ініціали) 
 ДО ВИДАЧІ: 
 Начальник РУ ДААК ДПА 
 України в АР Крим, 
 областях, містах 
 Києві та Севастополі)    /підпис/  ___________  "__" ______ 200_ року 
                                     (прізвище 
                                    та ініціали) 
                          М.П.
3. Видано марки акцизного збору: 
------------------------------------------------------------------ 
|  N з/п  |    Тип акцизної марки     |     Кількість (штук)     | 
|---------+---------------------------+--------------------------| 
|    1    |            2              |           3              | 
|---------+---------------------------+--------------------------| 
|         |                           |                          | 
|---------+---------------------------+--------------------------| 
|         |                           |                          | 
|-------------------------------------+--------------------------| 
|            Всього                   |                          | 
--------------------------------------+--------------------------| 
                    На вартість (грн.)|                          | 
                                      ----------------------------
Серії та номери марок акцизного збору наведені в розділі 4 заявки-розрахунку (формується та друкується продавцем марок акцизного збору). 
 Матеріально відповідальна 
 особа за зберігання 
 та продаж марок 
 акцизного збору - 
 _______________________ 
       (посада) 
 _______________________  /підпис/  ___________  "__" ______ 200_ року 
                                     (прізвище 
                                    та ініціали) 
     Отримано відповідно  до  довіреності  від  _____._____.200 __ 
 серія _____ N __________________, виданої _______________________ 
__________________________________________________________________ 
(прізвище, ім'я, по батькові та посада особи, яка отримує акцизні 
___________________, зазначені марки  акцизного  збору в кількості 
марки) 
------------------- 
------------------- штук.   /підпис/     "___" _________ 200_ року 
     4. Розшифровка розділу 3 заявки-розрахунку 
------------------------------------------------------------------ 
|    |               Серії           |   Номери    |Кіль- |Всього| 
|    |                               |-------------|кість |      | 
|    |                               |почат-|кінце-|марок |      | 
|    |                               |ковий |вий   |(штук)|      | 
|    |-------------------------------+------+------+------+------| 
|    |                 1             |  2   |   3  |   4  |   5  | 
|----+-----------------------------------------------------------| 
|Тип |                                                           | 
|ак- |-----------------------------------------------------------| 
|циз-|     |                         |      |      |      |      | 
|них |-----+-------------------------+------+------+------+------| 
|ма- |     |                         |      |      |      |      | 
|рок |-----+-------------------------+------+------+------+------| 
|    |     |                         |      |      |      |      | 
|---------------------------------------------------------+------| 
|                                                    Разом|      | 
------------------------------------------------------------------ 
 Матеріально відповідальна 
 особа за зберігання 
 та продаж марок 
 акцизного збору            /підпис/        ______________________ 
                                            (прізвище та ініціали) 
 Особа, яка отримує 
 марки акцизного збору      /підпис/        ______________________ 
                                            (прізвище та ініціали) 
 Начальник РУ ДААК ДПА 
 України 
 ____________________       /підпис/        ______________________ 
     (регіон)                               (прізвище та ініціали) 
                       М.П.
Директор Департаменту з питань
адміністрування акцизного збору
і контролю за виробництвом
та обігом підакцизних
товарів ДПА України
І.М.Гончар