ДЕРЖАВНА КОМІСІЯ З РЕГУЛЮВАННЯ РИНКІВ
ФІНАНСОВИХ ПОСЛУГ УКРАЇНИ
Р О З П О Р Я Д Ж Е Н Н Я
03.04.2008 N 459
Зареєстровано в Міністерстві 
юстиції України 
9 червня 2008 р. 
за N 513/15204 

Про внесення змін до Порядку складання та подання звітності страхових та/або перестрахових брокерів

Відповідно до статті 15 та пунктів 7, 11 статті 36 Закону України "Про страхування" (85/96-ВР) та з метою удосконалення державного регулювання за посередницькою діяльністю страхових та/або перестрахових брокерів Державна комісія з регулювання ринків фінансових послуг України ПОСТАНОВИЛА:
1. Унести зміни до Порядку складання та подання звітності страхових та/або перестрахових брокерів, затвердженого розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України від 04.08.2005 N 4421 (z0955-05) , зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 30.08.2005 за N 955/11235, виклавши додаток у новій редакції, що додається.
2. Департаменту державного регулювання та розвитку ринків фінансових послуг разом з Юридичним департаментом забезпечити подання цього розпорядження до Міністерства юстиції України для державної реєстрації.
3. Управлінню організаційно-аналітичного забезпечення роботи керівника забезпечити опублікування цього розпорядження в засобах масової інформації після його державної реєстрації.
4. Контроль за виконанням цього розпорядження покласти на члена Комісії - директора Департаменту страхового нагляду.
Голова Комісії
В.Альошин
Протокол засідання Комісії
від 03.04.2008 р. N 406

Додаток
до Порядку складання
та подання звітності
страхових
та/або перестрахових
брокерів
( z0955-05 )

ВІДОМОСТІ

про посередницьку діяльність страхових та/або перестрахових брокерів

                  ______________________________________________ 
                           (назва страхового брокера) 
                        за ____________ місяців ____ року

Розділ I

Відомості про страхового та/або перестрахового брокера

Номер свідоцтва про включення до державного реєстру страхових та перестрахових брокерів та дати його видачі та переоформлення
Номер та серія Свідоцтва про право сплати єдиного податку суб'єктом малого підприємництва - юридичною особою*: дата його видачі: термін дії Свідоцтва про право сплати єдиного податку суб'єктом малого підприємництва - юридичною особою: назва органу державної податкової служби, що видав Свідоцтво про право сплати єдиного податку суб'єктом малого підприємництва - юридичною особою:
Номер та серія Свідоцтва про сплату єдиного податку (для фізичних осіб - суб'єктів підприємницької діяльності)*: дата його видачі: термін його дії у поточному році: назва органу державної податкової служби, що видав Свідоцтво про сплату єдиного податку фізичною особою - суб'єктом підприємницької діяльності:
Розмір сплаченого статутного фонду у тис.грн страхового та/або перестрахового брокера**
Дата проведення останніх змін у статутних документах**:
Наявність іноземних інвестицій**:
(повна назва іноземного інвестора та його місцезнаходження, дата внесення інвестицій, сума в тис.грн, у відсотках до статутного фонду)
Місцезнаходження: поштовий індекс:
Кількість штатних працівників:
Контактні телефони, факси:
Електронна пошта:
Web-сайт:
Кількість філій**: в тому числі за кордоном:
Кількість представництв**: в тому числі за кордоном:
---------------
* Зазначається особами, які мають спрощену систему оподаткування.
** Не заповнюється представництвами брокерів-нерезидентів.

Розділ II

1. Відомості про надання посередницьких послуг у страхуванні та/або перестрахуванні
             за станом на __ ____________ 20___ року 
у тис.грн з одним десятковим знаком
Показники Код рядка Добровільне страхування Обов'язкове страхування I кв. II кв. III кв. IV кв. Усього
життя особисте майнове відповідальності
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. ПОСЕРЕДНИЦЬКА ДІЯЛЬНІСТЬ З УКЛАДАННЯ ДОГОВОРІВ СТРАХУВАННЯ ЗІ СТРАХОВИКАМИ-РЕЗИДЕНТАМИ
1.1. Договори страхування, укладені за участю страхового брокера, кошти за якими були сплачені через рахунок страхового брокера
Страхові платежі (премії, внески), отримані страховиками-резидентами за договорами страхування, укладеними із страхувальниками 010
резидентами 011
у тому числі: із страхувальниками - фізичними особами 012
із страхувальниками - юридичними особами 013
нерезидентами 014
у тому числі: із страхувальниками - фізичними особами 015
із страхувальниками - юридичними особами 016
Страхові виплати (відшкодування), здійснені страховиками-резидентами за договорами страхування, укладеними із страхувальниками 020
резидентами 021
у тому числі: із страхувальниками - фізичними особами 022
із страхувальниками - юридичними особами 023
нерезидентами 024
у тому числі: із страхувальниками - фізичними особами 025
із страхувальниками - юридичними особами 026
Сума винагороди за надання посередницьких послуг за договорами страхування, укладеними із страховиками- резидентами на користь страхувальників 030
резидентів 031
у тому числі: страхувальників - фізичних осіб 032
страхувальників - юридичних осіб 033
нерезидентів 034
у тому числі: страхувальників - фізичних осіб 035
страхувальників - юридичних осіб 036
Кількість договорів страхування, укладених брокером із страховиками- резидентами на користь страхувальників 040
резидентів 041
у тому числі: страхувальників - фізичних осіб 042
страхувальників - юридичних осіб 043
нерезидентів 044
у тому числі: страхувальників - фізичних осіб 045
страхувальників - юридичних осіб 046
Прострочена заборгованість з перерахування страхових платежів (премій, внесків) страховим брокером страховикам-резидентам 050
Прострочена заборгованість з перерахування страхових виплат (відшкодувань) страховим брокером страхувальникам 060
резидентам 061
у тому числі: страхувальникам - фізичним особам 062
страхувальникам - юридичним особам 063
нерезидентам 064
у тому числі: страхувальникам - фізичним особам 065
страхувальникам - юридичним особам 066
1.2. Договори страхування, укладені за участю страхового брокера, кошти за якими не були сплачені через рахунок страхового брокера
Страхові платежі (премії, внески), отримані страховиками-резидентами за договорами страхування, укладеними із страхувальниками 070
резидентами 071
у тому числі: із страхувальниками - фізичними особами 072
із страхувальниками - юридичними особами 073
нерезидентами 074
у тому числі: із страхувальниками - фізичними особами 075
із страхувальниками - юридичними особами 076
Страхові виплати (відшкодування), здійснені страховиками-резидентами за договорами страхування, укладеними із страхувальниками 080
резидентами 081
у тому числі: із страхувальниками - фізичними особами 082
із страхувальниками - юридичними особами 083
нерезидентами 084
у тому числі: із страхувальниками - фізичними особами 085
із страхувальниками - юридичними особами 086
Сума винагороди за надання посередницьких послуг за договорами страхування, укладеними із страховиками- резидентами на користь страхувальників 090
резидентів 091
у тому числі: страхувальників - фізичних осіб 092
страхувальників - юридичних осіб 093
нерезидентів 094
у тому числі: страхувальників - фізичних осіб 095
страхувальників - юридичних осіб 096
Кількість договорів страхування, укладених брокером із страховиками- резидентами на користь страхувальників 100
резидентів 101
у тому числі: страхувальників - фізичних осіб 102
страхувальників - юридичних осіб 103
нерезидентів 104
у тому числі: страхувальників - фізичних осіб 105
страхувальників - юридичних осіб 106
2. ПОСЕРЕДНИЦЬКА ДІЯЛЬНІСТЬ З УКЛАДАННЯ ДОГОВОРІВ СТРАХУВАННЯ ЗІ СТРАХОВИКАМИ-НЕРЕЗИДЕНТАМИ
2.1. Договори страхування, укладені за участю страхового брокера, кошти за якими були сплачені через рахунок страхового брокера
Страхові платежі (премії, внески), отримані страховиками-нерезидентами за договорами страхування, укладеними із страхувальниками 110
резидентами 111
у тому числі: із страхувальниками - фізичними особами 112
із страхувальниками - юридичними особами 113
нерезидентами 114
у тому числі: із страхувальниками - фізичними особами 115
із страхувальниками - юридичними особами 116
Страхові виплати (відшкодування), здійснені страховиками-нерезидентами за договорами страхування, укладеними із страхувальниками 120
резидентами 121
у тому числі: із страхувальниками - фізичними особами 122
із страхувальниками - юридичними особами 123
нерезидентами 124
у тому числі: із страхувальниками - фізичними особами 125
із страхувальниками - юридичними особами 126
Сума винагороди за надання посередницьких послуг за договорами страхування, укладеними із страховиками- нерезидентами на користь страхувальників 130
резидентів 131
у тому числі: страхувальників - фізичних осіб 132
страхувальників - юридичних осіб 133
нерезидентів 134
у тому числі: страхувальників - фізичних осіб 135
страхувальників - юридичних осіб 136
Кількість договорів страхування, укладених брокером із страховиками- нерезидентами на користь страхувальників 140
резидентів 141
у тому числі: страхувальників - фізичних осіб 142
страхувальників - юридичних осіб 143
нерезидентів 144
у тому числі: страхувальників - фізичних осіб 145
страхувальників - юридичних осіб 146
Прострочена заборгованість з перерахування страхових платежів (премій, внесків) страховим брокером страховикам-нерезидентам 150
Прострочена заборгованість з перерахування страхових виплат (відшкодувань) страховим брокером страхувальникам 160
резидентам 161
у тому числі: страхувальникам - фізичним особам 162
страхувальникам - юридичним особам 163
нерезидентам 164
у тому числі: страхувальникам - фізичним особам 165
страхувальникам - юридичним особам 166
2.2. Договори страхування, укладені за участю страхового брокера, кошти за якими не були сплачені через рахунок страхового брокера
Страхові платежі (премії, внески), отримані страховиками-нерезидентами за договорами страхування, укладеними із страхувальниками 170
резидентами 171
у тому числі: із страхувальниками - фізичними особами 172
із страхувальниками - юридичними особами 173
нерезидентами 174
у тому числі: із страхувальниками - фізичними особами 175
із страхувальниками - юридичними особами 176
Страхові виплати (відшкодування), здійснені страховиками-нерезидентами за договорами страхування, укладеними із страхувальниками 180
резидентами 181
у тому числі: із страхувальниками - фізичними особами 182
із страхувальниками - юридичними особами 183
нерезидентами 184
у тому числі: із страхувальниками - фізичними особами 185
із страхувальниками - юридичними особами 186
Сума винагороди за надання посередницьких послуг за договорами страхування, укладеними із страховиками- нерезидентами на користь страхувальників 190
резидентів 191
у тому числі: страхувальників - фізичних осіб 192
страхувальників - юридичних осіб 193
нерезидентів 194
у тому числі: страхувальників - фізичних осіб 195
страхувальників - юридичних осіб 196
Кількість договорів страхування, укладених брокером із страховиками- нерезидентами на користь страхувальників 200
резидентів 201
у тому числі: страхувальників - фізичних осіб 202
страхувальників - юридичних осіб 203
нерезидентів 204
у тому числі: страхувальників - фізичних осіб 205
страхувальників - юридичних осіб 206
3. ПОСЕРЕДНИЦЬКА ДІЯЛЬНІСТЬ З УКЛАДАННЯ ДОГОВОРІВ ПЕРЕСТРАХУВАННЯ ЗІ СТРАХОВИКАМИ-РЕЗИДЕНТАМИ
3.1. Договори перестрахування, укладені за участю брокера, кошти за якими були сплачені через рахунок брокера
Перестрахові платежі (премії, внески), отримані перестраховиками-резидентами за договорами перестрахування, укладеними брокером на користь перестрахувальників 210
у тому числі: перестрахувальників-резидентів 211
перестрахувальників-нерезидентів 212
Страхові виплати (відшкодування), компенсовані перестраховиками- резидентами за договорами перестрахування, укладеними брокером на користь перестрахувальників 220
у тому числі: перестрахувальників-резидентів 221
перестрахувальників-нерезидентів 222
Сума винагороди за надання посередницьких послуг у перестрахуванні, отриманих брокером від перестрахувальників 230
у тому числі: від перестрахувальників-резидентів 231
від перестрахувальників-нерезидентів 232
Кількість договорів перестрахування, укладених брокером із перестраховиками- резидентами на користь перестрахувальників 240
у тому числі: перестрахувальників-резидентів 241
перестрахувальників-нерезидентів 242
Прострочена заборгованість з перерахування перестрахових платежів (премій, внесків) брокером перестраховикам-резидентам 250
Прострочена заборгованість з перерахування страхових виплат (відшкодувань) брокером перестрахувальникам за договорами перестрахування, укладеними з перестраховиками-резидентами 260
3.2. Договори перестрахування, укладені за участю брокера, кошти за якими не були сплачені через рахунок брокера
Перестрахові платежі (премії, внески), отримані перестраховиками-резидентами за договорами перестрахування, укладеними брокером на користь перестрахувальників 270
у тому числі: перестрахувальників-резидентів 271
перестрахувальників-нерезидентів 272
Страхові виплати (відшкодування), компенсовані перестраховиками- резидентами за договорами перестрахування, укладеними брокером на користь перестрахувальників 280
у тому числі: перестрахувальників-резидентів 281
перестрахувальників-нерезидентів 282
Сума винагороди за надання посередницьких послуг у перестрахуванні, отримана брокером від перестрахувальників 290
у тому числі: від перестрахувальників-резидентів 291
від перестрахувальників-нерезидентів 292
Кількість договорів перестрахування, укладених брокером із перестраховиками- резидентами на користь перестрахувальників 300
у тому числі: перестрахувальників-резидентів 301
перестрахувальників-нерезидентів 302
4. ПОСЕРЕДНИЦЬКА ДІЯЛЬНІСТЬ З УКЛАДАННЯ ДОГОВОРІВ ПЕРЕСТРАХУВАННЯ ЗІ СТРАХОВИКАМИ-НЕРЕЗИДЕНТАМИ
4.1. Договори перестрахування, укладені за участю брокера, кошти за якими були сплачені через рахунок брокера
Перестрахові платежі (премії, внески), отримані перестраховиками-нерезидентами за договорами перестрахування, укладеними брокером на користь перестрахувальників 310
у тому числі: перестрахувальників-резидентів 311
перестрахувальників-нерезидентів 312
Страхові виплати (відшкодування), компенсовані перестраховиками- нерезидентами за договорами перестрахування, укладеними брокером на користь перестрахувальників 320
у тому числі: перестрахувальників-резидентів 321
перестрахувальників-нерезидентів 322
Сума винагороди за надання посередницьких послуг у перестрахуванні, отримана брокером від перестрахувальників 330
у тому числі: від перестрахувальників-резидентів 331
від перестрахувальників-нерезидентів 332
Кількість договорів перестрахування, укладених брокером із перестраховиками- нерезидентами на користь перестрахувальників 340
у тому числі: перестрахувальників-резидентів 341
перестрахувальників-нерезидентів 342
Прострочена заборгованість з перерахування перестрахових платежів (премій, внесків) брокером перестраховикам-нерезидентам 350
Прострочена заборгованість з перерахування страхових виплат (відшкодувань) брокером перестрахувальникам за договорами перестрахування, укладеними з перестраховиками-нерезидентами 360
4.2. Договори перестрахування, укладені за участю брокера, кошти за якими не були сплачені через рахунок брокера
Перестрахові платежі (премії, внески), отримані перестраховиками-нерезидентами за договорами перестрахування, укладеними брокером на користь перестрахувальників 370
у тому числі: перестрахувальників-резидентів 371
перестрахувальників-нерезидентів 372
Страхові виплати (відшкодування), компенсовані перестраховиками- нерезидентами за договорами перестрахування, укладеними брокером на користь перестрахувальників 380
у тому числі: перестрахувальників-резидентів 381
перестрахувальників-нерезидентів 382
Сума винагороди за надання посередницьких послуг у перестрахуванні, отримана брокером від перестрахувальників 390
у тому числі: від перестрахувальників-резидентів 391
від перестрахувальників-нерезидентів 392
Кількість договорів перестрахування, укладених брокером із перестраховиками- нерезидентами на користь перестрахувальників 400
у тому числі: перестрахувальників-резидентів 401
перестрахувальників-нерезидентів 402
---------------
* Колонки 3-7 заповнюються наростаючим підсумком. Колонки 8-11 заповнюються щокварталу.
** Сума колонок 3-7, як і сума колонок 8-11, повинна дорівнювати колонці 12.
*** Рядки 040-046; 140-146; 200-206; 240-242; 300-302; 340-342; 400-402 заповнюються у кількості штук.
2. Розподіл між страховиками страхових платежів за договорами страхування, укладеними при посередництві страхового брокера
2.1. Розподіл між страховиками-резидентами страхових платежів за договорами страхування, укладеними при посередництві страхового брокера*
у тис.грн з одним десятковим знаком
N з/п Найменування страховика- резидента Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ страховика- резидента Вид страхування** Страхові платежі (премії, внески), отримані страховиком- резидентом за договорами страхування, укладеними за посередництвом страхового брокера*** Сума винагороди, отриманої страховим брокером***
усього через рахунок брокера
1 2 3 4 5 6 7
Усього: Х Х
2.2. Розподіл між страховиками-нерезидентами страхових платежів за договорами страхування, укладеними при посередництві страхового брокера*
у тис.грн з одним десятковим знаком
N з/п Найменування страховика- нерезидента Код країни N ліцензії (дозвільного документа) та дата реєстрації страховика- нерезидента Вид страхування** Страхові платежі (премії, внески), отримані страховиком- нерезидентом за договорами страхування, укладеними за посередництвом страхового брокера*** Сума винагороди, отриманої страховим брокером***
усього через рахунок брокера
1 2 3 4 5 6 7 8
Усього: Х Х Х
---------------
* Перелік страховиків зазначається в порядку зменшення загальної суми страхових платежів за договорами страхування, укладеними при посередництві страхового брокера протягом звітного періоду.
** Перелік видів страхування заповнюється згідно з назвами видів, що зазначені в колонках 3-7 розділу II "Відомості про надання посередницьких послуг у страхуванні та/або перестрахуванні".
*** Колонки 5-7 у таблиці 2.1 та 6-8 у таблиці 2.2 заповнюються наростаючим підсумком.
3. Розподіл між перестраховиками перестрахових платежів за договорами перестрахування, укладеними при посередництві перестрахового брокера
3.1. Розподіл між перестраховиками-резидентами та перестрахувальниками-резидентами перестрахових платежів за договорами перестрахування, укладеними при посередництві брокера*
у тис.грн з одним десятковим знаком
N з/п Найменування перестрахувальника- резидента Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ перестрахувальника- резидента Вид страхування** Тип договору перестрахування Найменування перестраховика- резидента Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ перестраховика- резидента Страхові платежі (премії, внески), отримані перестраховиком- резидентом за договорами перестрахування, укладеними за посередництвом брокера*** Страхові виплати (відшкодування), компенсовані перестраховиком- резидентом за договорами перестрахування, укладеними за посередництвом брокера*** Сума винагороди, отриманої брокером***
усього через рахунок брокера усього через рахунок брокера
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Усього: Х Х Х Х Х
3.2. Розподіл між перестраховиками-резидентами та перестрахувальниками-нерезидентами перестрахових платежів за договорами перестрахування, укладеними при посередництві брокера*
у тис.грн з одним десятковим знаком
N з/п Найменування перестрахувальника- нерезидента Код країни N ліцензії (дозвільного документа) та дата реєстрації перестрахувальника- нерезидента Вид страхування** Тип договору перестрахування Найменування перестраховика- резидента Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ перестраховика- резидента Страхові платежі (премії, внески), отримані перестраховиком- резидентом за договорами перестрахування, укладеними за посередництвом брокера*** Страхові виплати (відшкодування), компенсовані перестраховиком- резидентом за договорами перестрахування, укладеними за посередництвом брокера*** Сума винагороди, отриманої брокером***
усього через рахунок брокера усього через рахунок брокера
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Усього: Х Х Х Х Х Х
3.3. Розподіл між перестраховиками-нерезидентами та перестрахувальниками-резидентами перестрахових платежів за договорами перестрахування, укладеними при посередництві брокера*
у тис.грн з одним десятковим знаком
N з/п Найменування перестрахувальника- резидента Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ перестрахувальника- резидента Вид страхування** Тип договору перестрахування Найменування перестраховика- нерезидента Код країни N ліцензії (дозвільного документа) та дата реєстрації перестраховика- нерезидента Страхові платежі (премії, внески), отримані перестраховиком- нерезидентом за договорами перестрахування, укладеними за посередництвом брокера*** Страхові виплати (відшкодування), компенсовані перестраховиком- нерезидентом за договорами страхування, укладеними за посередництвом брокера*** Сума винагороди, отриманої брокером***
усього через рахунок брокера усього через рахунок брокера
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Усього: Х Х Х Х Х Х
---------------
* Перелік страховиків зазначається в порядку зменшення загальної суми страхових платежів за договорами перестрахування, укладеними при посередництві брокера протягом звітного періоду.
** Перелік видів страхування заповнюється згідно з назвами видів, що зазначені в колонках 3-7 розділу II "Відомості про надання посередницьких послуг у страхуванні та/або перестрахуванні".
*** Колонки 8-12 у таблиці 3.1 та 9-13 у таблицях 3.2 та 3.3 заповнюються наростаючим підсумком.
 Керівник (підприємець) __________ _______________________________ 
                         (підпис)   (прізвище, ім'я, по батькові) 
                     М.П. 
 Головний бухгалтер     __________ _______________________________ 
                         (підпис)   (прізвище, ім'я, по батькові)