Відмітка про одержання (штамп ДПІ, дата, вхідний №)

ДЕРЖАВНА ПОДАТКОВА АДМІНІСТРАЦІЯ УКРАЇНИ НАКАЗ N 166 від 30.05.97 Додаток 4 до податкової декларації з податку на додану вартість

01	ЗАЯВА про повернення суми бюджетного відшкодування

02	Подається до державної податкової інспекції (адміністрації) в ___________________________________________________________________

03	До декларації за звітний (податковий) період
		(рік)	(квартал)	(місяць)

	04		Платник
				(назва — для юридичної особи; прізвище, ім’я, по батькові — для фізичної особи; для спільної (сумісної) діяльності – назва, дата та номер договору)
	041		— юридична особа				Ідентифіка-ційний код платника згідно з ЄДРПОУ
	042		— фізична особа				Ідентифікаційний номер платника згідно з ДРФО
043		— спільна (сумісна) діяльність				Реєстраційний (обліковий) номер платника
			Договір про спільну (сумісну) діяльність від __________________ № ____
044			— представництво нерезидента, що не має статусу юридичної особи				Ідентифіка-ційний код платника згідно з ЄДРПОУ або реєстраційний (обліковий) номер платника
					Продовження додатка 4

05	Індивідуальний податковий номер платника ПДВ
			(номер свідоцтва про реєстрацію платника ПДВ)
06	Місцезнаходження платника податку (місце проживання) _____________________________________ ______________________________________ ___________________________________________	Поштовий індекс
		Телефон
		Факс
		E-mail

Відповідно до пункту 7.7 статті 7 Закону України „Про податок на додану вартість” бюджетне відшкодування у сумі _________________________________ _______________________________________________________ гривень,

^{(вказується словами)}

визначеній у податковій декларації з податку на додану вартість за ___________________________200 ___ року, просимо перерахувати на рахунок № _________________, МФО ___________________________________________

_____________________________________________________________________

^{(назва банку)}

Дата подання заяви

.

.

Наведена інформація є достовірною.

Керівник
	(підпис)	(ініціали та прізвище)
Головний бухгалтер			М.П.
	(підпис)	(ініціали та прізвище)
Платник ПДВ
(для фізичної особи - платника податку)	(підпис)	(ініціали та прізвище)