12.09.2007 N 1199
|
Голова Національної ради
Відповідальний секретар
|
В.Шевченко
В.Лясовський
|
Додаток
до рішення Національної ради
12.09.2007 N 1199
До Національної ради України
з питань телебачення і
радіомовлення
1. Суб'єкт господарювання (заявник) _________________________
(повна назва, юридична
__________________________________________________________________
та фактична адреси, банківські реквізити, код ЄДРПОУ,
__________________________________________________________________
контактні телефони, електронна адреса)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вихідні дані (логотип, позивні, емблема тощо)________________
(з підтвердженням права використання)
2. Засновник (и) ____________________________________________
(юридична особа - назва,
__________________________________________________________________
юридична адреса, банківські реквізити,
__________________________________________________________________
фізична особа - прізвище, ім'я, по батькові, дата народження,
громадянство, адреса;
__________________________________________________________________
відомості про розподіл часток статутного фонду;
__________________________________________________________________
для акціонерного товариства - повний список акціонерів,
__________________________________________________________________
які володіють пакетами акцій розміром більш як по 5 відсотків)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Власник (и) ______________________________________________
(юридична особа - назва, юридична адреса,
__________________________________________________________________
банківські реквізити, фізична особа - прізвище, ім'я,
__________________________________________________________________
по батькові, дата народження, громадянство, адреса;
__________________________________________________________________
відомості про розподіл часток статутного фонду;
__________________________________________________________________
для акціонерного товариства - повний список акціонерів,
__________________________________________________________________
які володіють пакетами акцій розміром більш як по 5 відсотків)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Особовий склад керівних та наглядових органів суб'єкта
господарювання ___________________________________________________
(керівник організації, склад ради директорів,
__________________________________________________________________
склад наглядової ради тощо;
__________________________________________________________________
для кожної особи - прізвище, ім'я, по батькові, громадянство,
дата народження, адреса)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Вид інформаційної діяльності (мовлення, провайдерство,
тощо) ____________________________________________________________
6. Передбачувана територія розповсюдження програм ___________
__________________________________________________________________
(загальнонаціональне, регіональне, місцеве, закордонне мовлення)
7. Характеристики багатоканальної телемережі:
__________________________________________________________________
(місцезнаходження головної станції багатоканальної мережі,
__________________________________________________________________
максимальна кількість каналів (ресурс) багатоканальної мережі)
8. Територія розташування (прийому) багатоканальної мережі
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Оператор телекомунікацій _________________________________
(назва, місцезнаходження,
__________________________________________________________________
ліцензія НКРЗ - номер і дата отримання
__________________________________________________________________
або дозвіл на використання послуг з оператором телекомунікацій)
10. Кількість домогосподарств на передбачуваній території
надання програмних послуг ________________________________________
11. Порядок розгляду заяви __________________________________
(позаконкурсний розгляд)
Сплату ліцензійного грошового збору гарантуємо
Підпис заявника: Підпис головного бухгалтера:
__________ _____________ __________ ______________
(підпис) (прізвище) (підпис) (прізвище)
"___" __________ 200__ р.
Додаток 2
до рішення Національної ради
12.09.2007 N 1199