ДЕРЖАВНА КОМІСІЯ З ЦІННИХ ПАПЕРІВ ТА ФОНДОВОГО РИНКУ
Р І Ш Е Н Н Я
03.11.2008 N 1303

Про встановлення форм деяких вхідних документів системи реєстру власників іменних цінних паперів

Відповідно до пункту 13 частини 1 статті 8 Закону України "Про державне регулювання ринку цінних паперів в Україні" (448/96-ВР) з метою впорядкування оформлення вхідних документів системи реєстру власників іменних цінних паперів, враховуючи вимоги Положення про порядок ведення реєстрів власників іменних цінних паперів, затвердженого рішенням Комісії від 17.10.2006 N 1000 (z0049-07) Державна комісія з цінних паперів та фондового ринку ВИРІШИЛА:
1. Затвердити рекомендовані форми таких вхідних документів системи реєстру власників іменних цінних паперів: анкета фізичної особи, анкета юридичної особи, анкета держави, передавальне розпорядження, розпорядження застави, розпорядження про блокування, розпорядження про припинення блокування, заява про зміни реквізитів, запит на складання реєстру, що додаються.
2. Визнати таким, що втратило чинність рішення Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 10.03.1999 N 43 (vr043312-99) .
3. Рекомендувати всім особам під час підготовки вхідних документів системи реєстру власників іменних цінних паперів використовувати затверджені цим рішенням форми документів.
4. Встановити, що вхідні документи, які за змістом відповідають вимогам Положення про порядок ведення реєстрів власників іменних цінних паперів, затвердженого рішенням Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 17.10.2006 N 1000 (z0049-07) , але складені за формою, що відрізняється від рекомендованої, затвердженої цим рішенням, є чинними. Використання форми документів, відмінної від рекомендованої, не є підставою для реєстроутримувача відмовляти вносити зміни до системи реєстру.
5. Керівнику апарату Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку Ю.Назаренку забезпечити:
публікацію цього рішення відповідно до законодавства.
6. Контроль за виконанням цього рішення покласти на члена Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку В.Петренка.
Голова Комісії
А.Балюк 
Протокол засідання Комісії
03.11.2008  N 48
Додаток 1
до Рішення Комісії
03.11.2008  N 1303
------------------------------------------------------------------ 
|Реєстраційний номер |         |Дата реєстрації анкети |         | 
------------------------------------------------------------------

АНКЕТА ФІЗИЧНОЇ ОСОБИ 

              (заповнювати розбірливо українською мовою) 
  РЕКВІЗИТИ ОСОБОВОГО РАХУНКА (заповнюється реєстроутримувачем) 
------------------------------------------------------------------- 
|    N    |         |  Дата   |         |  Номер   |              | 
|особового|         |відкриття|         |запису про|              | 
|рахунка  |         |рахунка  |         |відкриття |              | 
|         |         |         |         |рахунка за|              | 
|         |         |         |         |журналом  |              | 
|---------+---------+---------+---------+----------+--------------| 
|         |         |         |         |          |              | 
------------------------------------------------------------------- 
          СТАТУС ОСОБИ (заповнюються реєстроутримувачем) 
-----                          ----- 
|   | Власник                  |   | Співвласник (при спільній власності) 
-----                          ----- 
-----                          ----- 
|   | Заставодержатель         |   | Уповноважена особа 
-----                          ----- 
1. РЕКВІЗИТИ ОСОБИ (обов'язкові для заповнення) 
Прізвище__________________________________________________________ 
Ім'я______________________________________________________________ 
По батькові (для нерезидентів - за наявності)_____________________ 
__________________________________________________________________ 
Громадянство______________________________________________________ 
Документ, що посвідчує особу______________________________________ 
Серія________ N ____________ Орган, що видав______________________ 
__________________________________________________________________ 
Дата видачі: "_______" _____________________  _______ р. 
Ідентифікаційний номер платника податків _________________________ 
Місце проживання: 
Країна____________________________________________________________ 
Індекс______________Область_______________________________________ 
Район__________________Насел. пункт_______________________________ 
Вул.______________________Буд.__________________Кв._______________ 
Адреса для поштових повідомлень___________________________________ 
Індекс______________Область_______________________________________ 
Район_____________________Насел. пункт____________________________ 
Вул.______________________Буд.__________________Кв._______________ 
2. ЗАСОБИ ЗВ'ЯЗКУ (за наявності) 
Код міжміського зв'язку _____________________ 
Телефон _________________________________ 
E-mail  __________________________________ 
3. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ (вказується за бажанням фізичної особи): 
ІНФОРМАЦІЯ ПРО УПОВНОВАЖЕНУ ОСОБУ ФІЗИЧНОЇ ОСОБИ: 
Для фізичної особи вказується  прізвище, ім'я,  по  батькові  (для 
нерезидентів - за наявності)______________________________________ 
__________________________________________________________________ 
Дані   документа,   що   посвідчує   особу   (заповнюється,   якщо 
уповноважена особа є фізичною особою): 
Вид документа ______________ Серія _______ N______________________ 
Орган, що видав___________________________________________________ 
Дата видачі:______________________________________________________ 
Для  юридичної  особи  вказується ідентифікаційний  код  за ЄДРПОУ 
та повне найменування 
__________________________________________________________________ 
Тип  повноважень  уповноваженої  особи  (поставити  у  відповідній 
клітинці дату, до якої діють повноваження) 
                                                 ----------------- 
 Отримання інформації з системи реєстру  Діє до: |               | 
                                                 ----------------- 
                                                 ----------------- 
 Зміни інформації щодо власника          Діє до: |               | 
                                                 ----------------- 
                                                 ----------------- 
 Участь у зборах акціонерів              Діє до: |               | 
                                                 ----------------- 
                                                 ----------------- 
 Отримання доходів по ЦП                 Діє до: |               | 
                                                 ----------------- 
                                                 ----------------- 
 Інше                                    Діє до: |               | 
                                                 ----------------- 
Дані документа, який свідчить про повноваження уповноваженої особи 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
Номер   та   дата   реєстрації   анкети    уповноваженої  особи  - 
заповнюється реєстроутримувачем: 
__________________________________________________________________ 
Інформація    про   припинення    повноважень  (дата,  підстава) - 
заповнюється реєстроутримувачем: 
__________________________________________________________________ 
4. БАЖАНА  ФОРМА  ОТРИМАННЯ  ВИПИСОК З РЕЄСТРУ (поставити відмітку 
у відповідній клітинці): 
----- 
|   | особисто 
----- 
----- 
|   | рекомендований лист 
----- 
----- 
|   | інше (вказати)______________________________________________ 
----- 
5. ІНФОРМАЦІЯ  ЩОДО  СПОСОБУ ОТРИМАННЯ ДОХОДІВ   (ДИВІДЕНДІВ)   ЗА 
ЦІННИМИ ПАПЕРАМИ (поставити відмітку у відповідній клітинці): 
----- 
|   | готівкою 
----- 
----- 
|   | банківським переказом 
----- 
----- 
|   | поштовим переказом 
----- 
6. РЕКВІЗИТИ БАНКУ________________________________________________ 
р/р N _____________________________в банку _______________________ 
МФО_______________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
7. ДАТА ЗАПОВНЕННЯ АНКЕТИ (проставляється обов'язково) 
"____" _________________________________  _____ р. 
8. ПІДПИС   ОСОБИ - ВЛАСНИКА   ОСОБОВОГО   РАХУНКУ  (УПОВНОВАЖЕНОЇ 
ОСОБИ), ЩО СКЛАЛА АНКЕТУ(проставляється обов'язково) 
___________________________/______________________________________ 
            П.І.Б. 
ПРИМІТКИ РЕЄСТРОУТРИМУВАЧА 
__________________________________________________________________ 
ПІДПИС ФАХІВЦЯ РЕЄСТРОУТРИМУВАЧА, ЯКИЙ ЗАРЕЄСТРУВАВ АНКЕТУ 
___________________________/_____________________________________/ 
      П.І.Б., посада
Примітки:
1. Якщо до анкети вноситься інформація про уповноважену особу, необхідно окремо подати анкету з даними про уповноважену особу.
2. Відповідальність за достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала анкету.
3. Усі записи в системі реєстру власників іменних цінних паперів, які пов'язані з ідентифікацією зареєстрованих осіб та їх уповноважених осіб (найменування, реквізити документів, що засвідчують особу, адресні дані), ведуться українською мовою. Для ідентифікації зареєстрованих осіб, на їх вимогу, допускається додаткове визначення вищевказаних даних російською, англійською та, за можливості, мовою держави, у якій зареєстровано нерезидента.
4. Наявність повноважень щодо відчуження цінних паперів від імені власника підтверджується відповідними документами, які подаються реєстроутримувачу разом з іншими документами під час здійснення такого відчуження. 
Додаток 2
до Рішення Комісії
03.11.2008  N 1303
------------------------------------------------------------------ 
|Реєстраційний номер |         |Дата реєстрації анкети |         | 
------------------------------------------------------------------

АНКЕТА ЮРИДИЧНОЇ ОСОБИ 

            (заповнювати розбірливо українською мовою) 
  РЕКВІЗИТИ ОСОБОВОГО РАХУНКА (заповнюється реєстроутримувачем) 
------------------------------------------------------------------- 
|    N    |         |  Дата   |         |  Номер   |              | 
|особового|         |відкриття|         |запису про|              | 
|рахунка  |         |рахунка  |         |відкриття |              | 
|         |         |         |         |рахунка за|              | 
|         |         |         |         |журналом  |              | 
|---------+---------+---------+---------+----------+--------------| 
|         |         |         |         |          |              | 
------------------------------------------------------------------- 
          СТАТУС ОСОБИ (заповнюється реєстроутримувачем) 
-----                              ----- 
|   | Власник                      |   | Співвласник 
-----                              ----- 
-----                              ----- 
|   | Номінальний утримувач        |   | Заставодержатель 
-----                              ----- 
-----                              ----- 
|   | Уповноважена особа           |   | Управитель 
-----                              ----- 
1. РЕКВІЗИТИ ОСОБИ (обов'язкові для заповнення) 
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: __________________________________ 
__________________________________________________________________ 
Повне найменування згідно з установчими документами:______________ 
__________________________________________________________________ 
Скорочене   найменування  згідно з  установчими   документами  (за 
наявності): ______________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
Країна реєстрації_________________________________________________ 
Дані документа про державну реєстрацію: 
Серія__________N ____________________ 
Дата проведення державної реєстрації______________________________ 
Назва органу, що провів державну реєстрацію_______________________ 
__________________________________________________________________ 
Дата видачі  "____"____________20_____ р. 
Місцезнаходження згідно з реєстраційними документами: 
Країна____________________________________________________________ 
Індекс____________Область_________________________________________ 
Район________________Насел. пункт_________________________________ 
Вул.__________________Буд.__________Кв.____________ 
Код міжміського зв'язку__________, телефони ______________________ 
факс ___________________E-mail____________________________________ 
Банківські   реквізити: р/р N ___________ в банку ________________ 
_______________________________ МФО ______________________________ 
ПЕРЕЛІК ПОСАДОВИХ ОСІБ, ЯКІ МАЮТЬ ПРАВО ПІДПИСУ БЕЗ ДОВІРЕНОСТІ: 
------------------------------------------------------------------ 
|  Прізвище   |Посада |    Дані     |    Дані     |Зразок підпису| 
|  ім'я, по   |       | документа,  | документа,  |уповноваженого| 
|  батькові   |       | на підставі |    який     | представника | 
|             |       |    якого    | підтверджує |              | 
|             |       |фізична особа| призначення |              | 
|             |       |уповноважена |  на посаду  |              | 
|             |       |представляти |  фізичної   |              | 
|             |       |  юридичну   |    особи    |              | 
|             |       |   особу     |             |              | 
|-------------+-------+-------------+-------------+--------------| 
|             |       |             |             |              | 
------------------------------------------------------------------ 
2. ДОДАТКОВІ   РЕКВІЗИТИ,   ЩО  ВКАЗУЮТЬСЯ  ЗАРЕЄСТРОВАНОЮ  ОСОБОЮ 
ЗА БАЖАННЯМ: 
ІНФОРМАЦІЯ ПРО УПОВНОВАЖЕНУ ОСОБУ ЮРИДИЧНОЇ ОСОБИ: 
Тип  повноважень  уповноваженої  особи (поставити  у   відповідній 
клітинці дату, до якої діють повноваження) 
                                                 ----------------- 
 Отримання інформації з системи реєстру  Діє до: |               | 
                                                 ----------------- 
                                                 ----------------- 
 Зміни інформації щодо власника          Діє до: |               | 
                                                 ----------------- 
                                                 ----------------- 
 Участь у зборах акціонерів              Діє до: |               | 
                                                 ----------------- 
                                                 ----------------- 
 Отримання доходів по ЦП                 Діє до: |               | 
                                                 ----------------- 
                                                 ----------------- 
 Інше                                    Діє до: |               | 
                                                 ----------------- 
ІНФОРМАЦІЯ  ЩОДО  СПОСОБУ  ОТРИМАННЯ ВИПИСОК З  РЕЄСТРУ (поставити 
відмітку у відповідній клітинці): 
----- 
|   | особисто 
----- 
----- 
|   | рекомендований лист 
----- 
----- 
|   | інше (вказати)______________________________________________ 
----- 
ІНФОРМАЦІЯ  ЩОДО   СПОСОБУ   ОТРИМАННЯ   ДОХОДІВ  (ДИВІДЕНДІВ)  ЗА 
ЦІННИМИ ПАПЕРАМИ (поставити відмітку у відповідній клітинці): 
----- 
|   | готівкою 
----- 
----- 
|   | банківським переказом 
----- 
----- 
|   | поштовим переказом 
----- 
ДАТА ЗАПОВНЕННЯ АНКЕТИ 
"_______"___________________________20____р. 
ПІДПИС ПОСАДОВОЇ ОСОБИ, ЯКА ЗАСВІДЧИЛА ДАНІ АНКЕТИ: 
__________________________________________________________________ 
М.П. 
__________________/_______________________________________________ 
П.І.Б, посада 
ІНШІ  ДАНІ,  ЯКІ  ЮРИДИЧНА ОСОБА ВВАЖАЄ  ЗА   ДОЦІЛЬНЕ  ПОВІДОМИТИ 
ПРО СЕБЕ:_________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
ІНШІ ДАНІ, ПРИМІТКИ,  ЯКІ  РЕЄСТРАТОР УВАЖАЄ  ЗА ДОЦІЛЬНЕ ВКЛЮЧИТИ 
ДО АНКЕТИ: 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
ПІДПИС ФАХІВЦЯ РЕЄСТРАТОРА, ЯКИЙ ОБРОБИВ АНКЕТУ 
_________________________/__________________________ 
     П.І.Б., посада
Примітки:
1. Якщо до анкети вноситься інформація про уповноважену особу, необхідно окремо подати анкету уповноваженої особи.
2. Анкета має підписуватись посадовою особою, яка має право підпису на документах юридичної особи. Відповідальність за достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала анкету
3. Усі записи в системі реєстру власників іменних цінних паперів, які пов'язані з ідентифікацією зареєстрованих осіб та їх уповноважених осіб (найменування, реквізити документів, що засвідчують особу, адресні дані), ведуться українською мовою. Для ідентифікації зареєстрованих осіб, на їх вимогу, допускається додаткове визначення вищевказаних даних російською, англійською та, за можливості, мовою держави, у якій зареєстровано нерезидента.
4. Наявність повноважень щодо відчуження цінних паперів від імені власника, підтверджується відповідними документами, які подаються реєстроутримувачу разом з іншими документами під час здійснення такого відчуження. 
Додаток 3
до Рішення Комісії
03.11.2008  N 1303
------------------------------------------------------------------ 
|Реєстраційний номер |         |Дата реєстрації анкети |         | 
------------------------------------------------------------------

АНКЕТА ДЕРЖАВИ 

    (якщо суб'єктом управління корпоративними правами Держави 
                         є фізична особа) 
            (заповнювати розбірливо українською мовою) 
  РЕКВІЗИТИ ОСОБОВОГО РАХУНКА (заповнюється реєстроутримувачем) 
------------------------------------------------------------------- 
|    N    |         |  Дата   |         |  Номер   |              | 
|особового|         |відкриття|         |запису про|              | 
|рахунка  |         |рахунка  |         |відкриття |              | 
|         |         |         |         |рахунка за|              | 
|         |         |         |         |журналом  |              | 
|---------+---------+---------+---------+----------+--------------| 
|         |         |         |         |          |              | 
------------------------------------------------------------------- 
Повне найменування зареєстрованої особи - держава Україна 
          СТАТУС ОСОБИ (заповнюється реєстроутримувачем) 
-----                         ----- 
|   | Власник                 |   | Заставодержатель 
-----                         ----- 
1. РЕКВІЗИТИ    СУБ'ЄКТА    УПРАВЛІННЯ   КОРПОРАТИВНИМИ    ПРАВАМИ 
ДЕРЖАВИ (обов'язкові для заповнення): 
Прізвище__________________________________________________________ 
Ім'я______________________________________________________________ 
                           По батькові 
Громадянство______________________________________________________ 
Документ, що посвідчує особу _____________________________________ 
Серія________ N _____________ Орган, що видав_____________________ 
__________________________________________________________________ 
Дата видачі: "_______" _____________________  _______ р. 
Ідентифікаційний номер платника податків__________________________ 
Місце проживання: 
Країна____________________________________________________________ 
Індекс______________Область_______________________________________ 
Район__________________Насел. пункт_______________________________ 
Вул.______________________Буд.__________________Кв._______________ 
Адреса для поштових повідомлень___________________________________ 
Індекс______________Область_______________________________________ 
Район_____________________Насел. пункт____________________________ 
Вул.______________________Буд.__________________Кв._______________ 
СТАТУС ОСОБИ (заповнюється реєстроутримувачем) 
----- 
|   | уповноважена особа 
----- 
3. ДОДАТКОВА   ІНФОРМАЦІЯ   (вказується   за   бажанням   фізичної 
особи): 
Тип  повноважень  уповноваженої  особи  (поставити  у  відповідній 
клітинці дату, до якої діють повноваження) 
                                                 ----------------- 
 Отримання інформації з системи реєстру  Діє до: |               | 
                                                 ----------------- 
                                                 ----------------- 
 Зміни інформації щодо власника          Діє до: |               | 
                                                 ----------------- 
                                                 ----------------- 
 Участь у зборах акціонерів              Діє до: |               | 
                                                 ----------------- 
                                                 ----------------- 
 Отримання доходів по ЦП                 Діє до: |               | 
                                                 ----------------- 
                                                 ----------------- 
 Інше                                    Діє до: |               | 
                                                 ----------------- 
Дані документа, який свідчить про повноваження уповноваженої особи 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
Номер   та   дата   реєстрації   анкети  держави  -   заповнюється 
реєстроутримувачем: 
__________________________________________________________________ 
Інформація   про   припинення   повноважень   (дата,  підстава)  - 
заповнюється реєстроутримувачем: 
__________________________________________________________________ 
ЗАСОБИ ЗВ'ЯЗКУ (за наявності): 
Код міжміського зв'язку _____________________ 
Телефон __________________________________ 
E-mail __________________________________ 
4. БАЖАНА ФОРМА ОТРИМАННЯ ВИПИСОК З РЕЄСТРУ (поставити відмітку  у 
відповідній клітинці): 
----- 
|   | особисто 
----- 
----- 
|   | рекомендований лист 
----- 
----- 
|   | інше (вказати)______________________________________________ 
----- 
5. ІНФОРМАЦІЯ  ЩОДО  СПОСОБУ  ОТРИМАННЯ  ДОХОДІВ  (ДИВІДЕНДІВ)  ЗА 
ЦІННИМИ ПАПЕРАМИ (поставити відмітку у відповідній клітинці): 
----- 
|   | готівкою 
----- 
----- 
|   | банківським переказом 
----- 
----- 
|   | поштовим переказом 
----- 
6. РЕКВІЗИТИ БАНКУ________________________________________________ 
р/р N _____________________________ в банку ______________________ 
МФО_______________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
7. ДАТА ЗАПОВНЕННЯ АНКЕТИ (проставляється обов'язково) 
"____" _________________________________  _____ р. 
9. ПІДПИС  УПОВНОВАЖЕНОЇ  ОСОБИ,  ЩО СКЛАЛА АНКЕТУ (проставляється 
обов'язково) 
___________________________/_____________________________________/ 
         П.І.Б. 
ПРИМІТКИ РЕЄСТРОУТРИМУВАЧА 
__________________________________________________________________ 
ПІДПИС ФАХІВЦЯ РЕЄСТРОУТРИМУВАЧА, ЯКИЙ ЗАРЕЄСТРУВАВ АНКЕТУ 
______________________________/__________________________________/ 
     П.І.Б., посада
Примітки:
1. Відповідальність за достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала анкету.
2. Наявність повноважень щодо відчуження цінних паперів від імені власника підтверджується відповідними документами, які подаються реєстроутримувачу разом з іншими документами під час здійснення такого відчуження. 
Додаток 4
до Рішення Комісії
03.11.2008  N 1303
------------------------------------------------------------------ 
|Реєстраційний номер |         |Дата реєстрації анкети |         | 
------------------------------------------------------------------

АНКЕТА ДЕРЖАВИ 

    (якщо суб'єктом управління корпоративними правами Держави 
                         є юридична особа) 
            (заповнювати розбірливо українською мовою) 
  РЕКВІЗИТИ ОСОБОВОГО РАХУНКА (заповнюється реєстроутримувачем) 
------------------------------------------------------------------- 
|    N    |         |  Дата   |         |  Номер   |              | 
|особового|         |відкриття|         |запису про|              | 
|рахунка  |         |рахунка  |         |відкриття |              | 
|         |         |         |         |рахунка за|              | 
|         |         |         |         |журналом  |              | 
|---------+---------+---------+---------+----------+--------------| 
|         |         |         |         |          |              | 
------------------------------------------------------------------- 
    Повне найменування зареєстрованої особи -  держава Україна 
СТАТУС ОСОБИ (заповнюється реєстроутримувачем) 
-----                            ----- 
|   | Власник                    |   | Заставодержатель 
-----                            ----- 
1.  РЕКВІЗИТИ   СУБ'ЄКТА    УПРАВЛІННЯ   КОРПОРАТИВНИМИ    ПРАВАМИ 
ДЕРЖАВИ (обов'язкові для заповнення): 
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ:___________________________________ 
__________________________________________________________________ 
Повне   найменування   згідно   з   установчими  документами  (або 
згідно із законом, розпорядчим актом  Президента  України,  органу 
державної влади,  органу  влади  Автономної  Республіки  Крим  або 
органу місцевого самоврядування):_________________________________ 
__________________________________________________________________ 
Скорочене   найменування  згідно  з установчими  документами  (або 
згідно із законом, розпорядчим актом  Президента  України,  органу 
державної влади,  органу  влади  Автономної  Республіки  Крим  або 
органу     місцевого     самоврядування)      /за      наявності/: 
__________________________________________________________________ 
Свідоцтво про державну реєстрацію: серія__________N ______________ 
Дата проведення державної реєстрації______________________________ 
Назва органу, що видав свідоцтво _________________________________ 
Дата видачі свідоцтва "____"____________   _____ р. 
Місцезнаходження згідно з реєстраційними документами: 
Індекс____________Область_________________________________________ 
Район________________Насел. пункт_________________________________ 
Вул.__________________Буд.__________Кв.____________ 
Код міжміського зв'язку_____, телефони ______________, 
факс___________________E-mail (за наявності) _____________________ 
Банківські реквізити: р/р N ____________ в банку _________________ 
________________________________ МФО _____________________________ 
СТАТУС ОСОБИ (заповнюється реєстроутримувачем) 
----- 
|   | Уповноважена особа 
----- 
2. ПЕРЕЛІК   ПОСАДОВИХ  ОСІБ,  ЯКІ   МАЮТЬ   ПРАВО   ПІДПИСУ   БЕЗ 
ДОВІРЕНОСТІ: 
------------------------------------------------------------------ 
|  Прізвище   |Посада |    Дані     |    Дані     |Зразок підпису| 
|  ім'я, по   |       | документа,  | документа,  |уповноваженого| 
|  батькові   |       | на підставі |    який     | представника | 
|             |       |    якого    | підтверджує |              | 
|             |       |фізична особа| призначення |              | 
|             |       |уповноважена |  на посаду  |              | 
|             |       |представляти |  фізичної   |              | 
|             |       |  юридичну   |    особи    |              | 
|             |       |   особу     |             |              | 
|-------------+-------+-------------+-------------+--------------| 
|             |       |             |             |              | 
------------------------------------------------------------------ 
3. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ (вказується за бажанням юридичною особою): 
Тип  повноважень  уповноваженої  особи (поставити  у   відповідній 
клітинці дату, до якої діють повноваження) 
                                                 ----------------- 
 Отримання інформації з системи реєстру  Діє до: |               | 
                                                 ----------------- 
                                                 ----------------- 
 Зміни інформації щодо власника          Діє до: |               | 
                                                 ----------------- 
                                                 ----------------- 
 Участь у зборах акціонерів              Діє до: |               | 
                                                 ----------------- 
                                                 ----------------- 
 Отримання доходів по ЦП                 Діє до: |               | 
                                                 ----------------- 
                                                 ----------------- 
 Інше                                    Діє до: |               | 
                                                 ----------------- 
Дані  документа, який свідчить  про   повноваження   уповноваженої 
особи 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
Інформація   про   припинення    повноважень  (дата,  підстава)  - 
заповнюється реєстроутримувачем: 
__________________________________________________________________ 
ІНФОРМАЦІЯ  ЩОДО  СПОСОБУ ОТРИМАННЯ ВИПИСОК З РЕЄСТРУ (поставити 
відмітку у відповідній клітинці): 
----- 
|   | особисто 
----- 
----- 
|   | рекомендований лист 
----- 
----- 
|   | інше (вказати)______________________________________________ 
----- 
ІНФОРМАЦІЯ   ЩОДО   СПОСОБУ  ОТРИМАННЯ   ДОХОДІВ  (ДИВІДЕНДІВ)  ЗА 
ЦІННИМИ ПАПЕРАМИ (поставити  відмітку  у  відповідній клітинці): 
----- 
|   | готівкою 
----- 
----- 
|   | банківським переказом 
----- 
----- 
|   | поштовим переказом 
----- 
ІНШІ   ДАНІ,  ЯКІ  УПОВНОВАЖЕНА ЮРИДИЧНА ОСОБА ВВАЖАЄ ЗА  ДОЦІЛЬНЕ 
ПОВІДОМИТИ ПРО СЕБЕ:______________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
4. ДАТА ЗАПОВНЕННЯ АНКЕТИ 
"_______"___________________________20____р. 
ПІДПИС ПОСАДОВОЇ ОСОБИ, ЯКА ЗАСВІДЧИЛА ДАНІ АНКЕТИ: 
__________________________________________________________________ 
    М.П. 
__________________/_______________________________________ 
  П.І.Б., посада 
ІНШІ ДАНІ, ПРИМІТКИ, ЯКІ РЕЄСТРАТОР УВАЖАЄ  ЗА  ДОЦІЛЬНЕ  ВКЛЮЧИТИ 
ДО АНКЕТИ_________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
ПІДПИС ФАХІВЦЯ РЕЄСТРАТОРА, ЯКИЙ ОБРОБИВ АНКЕТУ 
_________________________/________________________________________ 
    П.І.Б., посада
Примітки:
1. Анкета має підписуватись посадовою особою, яка має право підпису на документах юридичної особи. Відповідальність за достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала анкету.
2. Наявність повноважень щодо відчуження цінних паперів від імені власника підтверджується відповідними документами, які подаються реєстроутримувачу разом з іншими документами під час здійснення такого відчуження. 
Додаток 5
до Рішення Комісії
03.11.2008  N 1303
------------------------------------------------------------------ 
|Реєстраційний номер |         |Дата реєстрації анкети |         | 
------------------------------------------------------------------

АНКЕТА ДЕРЖАВИ 

    (якщо суб'єктом управління корпоративними правами Держави 
                   є Кабінет Міністрів України) 
            (заповнювати розбірливо українською мовою) 
РЕКВІЗИТИ ОСОБОВОГО РАХУНКА (заповнюється реєстроутримувачем) 
------------------------------------------------------------------- 
|    N    |         |  Дата   |         |  Номер   |              | 
|особового|         |відкриття|         |запису про|              | 
|рахунка  |         |рахунка  |         |відкриття |              | 
|         |         |         |         |рахунка за|              | 
|         |         |         |         |журналом  |              | 
|---------+---------+---------+---------+----------+--------------| 
|         |         |         |         |          |              | 
------------------------------------------------------------------- 
Повне найменування зареєстрованої особи - держава Україна 
СТАТУС ОСОБИ (заповнюється реєстроутримувачем) 
-----                            ----- 
|   | Власник                    |   | Заставодержатель 
-----                            ----- 
1.  РЕКВІЗИТИ    СУБ'ЄКТА   УПРАВЛІННЯ   КОРПОРАТИВНИМИ    ПРАВАМИ 
ДЕРЖАВИ - КАБІНЕТУ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ (обов'язкові для заповнення) 
Повне найменування згідно з Конституцією України:_________________ 
__________________________________________________________________ 
Місцезнаходження   згідно   з   Законом   України   "Про   Кабінет 
Міністрів України": 
столиця України - місто Київ 
Дані  документа,  який  свідчить  про  повноваження  уповноваженої 
особи_____________________________________________________________ 
2. ПЕРЕЛІК   ПОСАДОВИХ   ОСІБ,   ЯКІ  МАЮТЬ  ПРАВО   ПІДПИСУ   БЕЗ 
ДОВІРЕНОСТІ: 
------------------------------------------------------------------ 
|  Прізвище   |Посада |    Дані     |    Дані     |Зразок підпису| 
|  ім'я, по   |       | документа,  | документа,  |уповноваженого| 
|  батькові   |       | на підставі |    який     | представника | 
|             |       |    якого    | підтверджує |              | 
|             |       |фізична особа| призначення |              | 
|             |       |уповноважена |  на посаду  |              | 
|             |       |представляти |  фізичної   |              | 
|             |       |  Кабінет    |    особи    |              | 
|             |       |  Міністрів  |             |              | 
|             |       |  України    |             |              | 
|-------------+-------+-------------+-------------+--------------| 
|             |       |             |             |              | 
------------------------------------------------------------------ 
3. ДОДАТКОВА  ІНФОРМАЦІЯ (вказується  уповноваженою   особою    за 
бажанням)_________________________________________________________ 
Тип повноважень уповноваженої особи (поставити у відповідній 
клітинці дату, до якої діють повноваження) 
                                                 ----------------- 
 Отримання інформації з системи реєстру  Діє до: |               | 
                                                 ----------------- 
                                                 ----------------- 
 Зміни інформації щодо власника          Діє до: |               | 
                                                 ----------------- 
                                                 ----------------- 
 Участь у зборах акціонерів              Діє до: |               | 
                                                 ----------------- 
                                                 ----------------- 
 Отримання доходів по ЦП                 Діє до: |               | 
                                                 ----------------- 
                                                 ----------------- 
 Інше                                    Діє до: |               | 
                                                 ----------------- 
ІНФОРМАЦІЯ  ЩОДО  СПОСОБУ  ОТРИМАННЯ  ВИПИСОК З РЕЄСТРУ (поставити 
відмітку у відповідній клітинці): 
----- 
|   | особисто 
----- 
----- 
|   | рекомендований лист 
----- 
----- 
|   | інше (вказати)______________________________________________ 
----- 
ІНФОРМАЦІЯ  ЩОДО   СПОСОБУ   ОТРИМАННЯ  ДОХОДІВ   (ДИВІДЕНДІВ)  ЗА 
ЦІННИМИ ПАПЕРАМИ (поставити відмітку у відповідній клітинці): 
----- 
|   | готівкою 
----- 
----- 
|   | банківським переказом 
----- 
----- 
|   | поштовим переказом 
----- 
ІНШІ   ДАНІ,   ЯКІ   УПОВНОВАЖЕНА  ОСОБА   ВВАЖАЄ   ЗА    ДОЦІЛЬНЕ 
ПОВІДОМИТИ ПРО СЕБЕ:______________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
4. ДАТА ЗАПОВНЕННЯ АНКЕТИ 
"_______"___________________________20____р. 
ПІДПИС ПОСАДОВОЇ ОСОБИ, ЯКА ЗАСВІДЧИЛА ДАНІ АНКЕТИ: 
__________________________________________________________________ 
    М.П. 
__________________/_______________________________________ 
 П.І.Б., посада 
ІНШІ   ДАНІ, ПРИМІТКИ,  ЯКІ  РЕЄСТРАТОР   УВАЖАЄ    ЗА   ДОЦІЛЬНЕ 
ВКЛЮЧИТИ ДО АНКЕТИ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
ПІДПИС ФАХІВЦЯ РЕЄСТРАТОРА, ЯКИЙ ОБРОБИВ АНКЕТУ 
_________________________/________________________________________ 
  П.І.Б., посада
Примітки:
1. Анкета має підписуватись посадовою особою, яка має право підпису на документах держави Відповідальність за достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала анкету.
2. Наявність повноважень щодо відчуження цінних паперів від імені власника, підтверджується відповідними документами, які подаються реєстроутримувачу разом з іншими документами під час здійснення такого відчуження.
3. У разі відставки Кабінету Міністрів України, необхідно подати переоформлену анкету держави разом з документами, що підтверджують повноваження його представників. 
Додаток 6
до Рішення Комісії
03.11.2008  N 1303

ПЕРЕДАВАЛЬНЕ РОЗПОРЯДЖЕННЯ

Дата складання розпорядження "_____"___________  ____ р. 
ВІДОМОСТІ ПРО РЕЄСТРАТОРА (необов'язкові для заповнення) 
Ідентифікаційний номер за ЄДРПОУ: ________________________________ 
Повне найменування: 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
Номер, дата видачі ліцензії та строк її дії: 
__________________________________________________________________ 
1. ЗАРЕЄСТРОВАНА ОСОБА 
N особового рахунка (необов'язково)_______________________________ 
Статус особи 
-----                                ----- 
|   | власник                        |   | номінальний утримувач 
-----                                ----- 
----- 
|   | співвласник 
----- 
Для фізичної особи вказується прізвище,  ім'я,  по  батькові  (для 
нерезидентів - за наявності)______________________________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________ 
Дані документа, що посвідчує особу: 
Вид документа _______________ Серія ______ N _____________________ 
Орган, що видав документ__________________________________________ 
Дата видачі: "________"___________________________ _______ р. 
Для   юридичної  особи вказується ідентифікаційний код  за  ЄДРПОУ 
та найменування 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
2. КОНТРАГЕНТ 
N особового рахунка (необов'язково) ______________________ 
Статус особи 
-----                                ----- 
|   | власник                        |   | номінальний утримувач 
-----                                ----- 
----- 
|   | співвласник 
----- 
Для фізичної особи вказується прізвище,  ім'я,  по  батькові  (для 
нерезидентів - за наявності)______________________________________ 
__________________________________________________________________ 
_________________________________________ 
Дані документа, що посвідчує особу: 
Вид документа ____________________ Серія ______ N_________________ 
Орган, що видав документ__________________________________________ 
Дата видачі: "________"___________________________  _______ р. 
Для  юридичної  особи вказується  ідентифікаційний  код за  ЄДРПОУ 
та найменування 
3. ПРОСИМО  ПЕРЕРЕЄСТРУВАТИ  З ЗАРЕЄСТРОВАНОЇ ОСОБИ НА КОНТРАГЕНТА 
ЦІННІ ПАПЕРИ: 
Емітент: ідентифікаційний код за ЄДРПОУ:  ________________________ 
Найменування:_____________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
Інформація  про  випуск  цінних  паперів,  щодо  яких  проводиться 
операція: 
код цінних паперів________________________________________________ 
вид цінних паперів________________________________________________ 
характеристика   цінних  паперів   (тип  -  для  акцій,  облігацій 
підприємств,   облігацій   місцевих   позик    та    інвестиційних 
сертифікатів; різновид - для іпотечних сертифікатів,  сертифікатів 
ФОН)______________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
_____________________ 
номінальна вартість одного цінного папера даного випуску 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________ 
кількість цінних паперів, щодо яких проводиться  операція,  та їх 
сумарна вартість за номіналом_____________________________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________ 
сума договору, за  яким  проводиться  операція  з цінними паперами 
(не обов'язкове для заповнення)___________________________________ 
__________________________________________________________________ 
___________________________________________ 
Додаються   сертифікати  (свідоцтва   про   знерухомлення  іменних 
цінних паперів): 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
4. ВИД ОПЕРАЦІЇ З ЦІННИМИ ПАПЕРАМИ 
----- 
|   | купівля-продаж 
----- 
----- 
|   | обмін 
----- 
----- 
|   | дарування 
----- 
----- 
|   | передача ЦП до статутного капіталу 
----- 
----- 
|   | передача ЦП від власника до номінального утримувача 
----- 
----- 
|   | передача ЦП від номінального утримувача до власника 
----- 
----- 
|   | передача ЦП між номінальними утримувачами 
----- 
----- 
|   | Інше (вказати) _____________________________________________ 
----- 
    5. ВИЩЕВКАЗАНІ ЦІННІ ПАПЕРИ: 
----- 
|   | - не обтяжені ніякими зобов'язаннями та не блоковані; 
----- 
----- - є предметом застави і на їх  передачу  від  зареєстрованої 
|   |   особи до контрагента є згода заставодержателя; 
----- 
----- 
|   | - обтяжені такими зобов'язаннями ______________________ 
----- 
----- 
|   | - блоковані на підставі ________________________________ 
----- 
6. РЕКВІЗИТИ  ДОГОВОРУ  ПРО  ВІДКРИТТЯ  РАХУНКУ  У  ЦІННИХ ПАПЕРАХ 
(вказуються, якщо однією із сторін операції  виступає  номінальний 
утримувач): 
Номер ________________ 
Дата укладання "____"__________  ______ р. 
Діє до "_____"______________________  ____ р. 
7. РЕКВІЗИТИ ДЕПОЗИТАРНОГО ДОГОВОРУ (вказуються,  якщо  у  якості 
номінального  утримувача  виступає депозитарій): 
Номер _____________________ 
Дата укладання "_____"_____________________ ____ р. 
Діє до "_____"______________________________ ____ р. 
8. ПЕРЕЛІК    СУПРОВОДЖУЮЧИХ    ДОКУМЕНТІВ   (необов'язковий   для 
заповнення) 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
9. ПІДПИСИ 
       Зареєстрована особа                Заставодержатель 
       (уповноважена особа              (уповноважена особа 
      зареєстрованої особи               заставодержателя 
  _____________________________    _____________________________ 
 /_____________________________/  /_____________________________/ 
          П.І.Б., посада                   П.І.Б., посада 
              М. П.                            М. П.
Примітки:
1. У разі, якщо контрагенту в системі реєстру не відкрито особовий рахунок відповідного типу, разом з передавальним розпорядженням подається складена ним анкета зареєстрованої особи та документи, необхідні для відкриття рахунку, визначені Положенням про порядок ведення реєстрів власників іменних цінних паперів, затвердженим рішенням Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 17.10.2006 N 1000.
2. Разом з передавальним розпорядженням повинні додаватись оригінали або засвідчені згідно з Положенням про порядок ведення реєстрів власників іменних цінних паперів, затвердженим рішенням Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 17.10.2006 N 1000 копії документів, що є підставою для перереєстрації цінних паперів.
3. Для юридичних осіб вказується посада фізичної особи, що підписала розпорядження, підпис засвідчується печаткою юридичної особи.
Якщо цінні папери перебувають у спільній сумісній власності кількох осіб, то передавальне розпорядження повинно бути підписано кожним співвласником. За умови відсутності таких підписів один із співвласників, який передає цінні папери, повинен надати реєстроутримувачу нотаріально завірену довіреність від імені інших співвласників на відчуження цінних паперів одним із співвласників, завірену відповідно до вимог нормативно-правових актів України.
4. У випадках передання цінних паперів, що є предметом застави, передавальне розпорядження, крім зареєстрованої особи, повинно бути підписано заставодержателем або його уповноваженою особою. 
Додаток  7
до Рішення Комісії
03.11.2008  N 1303

РОЗПОРЯДЖЕННЯ ПРО БЛОКУВАННЯ

Дата складання розпорядження 
"____" _____________________________    _____ р. 
ВІДОМОСТІ ПРО РЕЄСТРАТОРА (необов'язкові для заповнення) 
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: ______________ 
Найменування: ____________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
Номер та дата видачі ліцензії та строк її дії:____________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
_______________________________________ 
1. ВІДОМОСТІ ПРО ВЛАСНИКА 
N особового рахунка (необов'язково)_______________________________ 
Для  фізичної  особи  вказується прізвище, ім'я, по батькові  (для 
нерезидентів - за наявності)______________________________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________ 
Дані документа, що посвідчує особу: 
Вид документа ____________ Серія ______ N ________________________ 
Орган, що видав документ__________________________________________ 
Дата видачі: "________"________________________     _______ р. 
Для  юридичної  особи вказується  ідентифікаційний  код за  ЄДРПОУ 
та найменування 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
2.  ПРОШУ   ЗАБЛОКУВАТИ   НА   ОСОБОВОМУ   РАХУНКУ ВЛАСНИКА  ЦІННІ 
ПАПЕРИ: 
Емітент: ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: _____________ 
Найменування:_____________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
______________________________ 
Інформація  про  випуск  цінних  паперів,  щодо  яких  проводиться 
операція: 
код цінних паперів________________________________________________ 
вид цінних паперів________________________________________________ 
характеристика   цінних   паперів  (тип  -  для  акцій,  облігацій 
підприємств,    облігацій    місцевих   позик   та   інвестиційних 
сертифікатів;  різновид - для іпотечних сертифікатів, сертифікатів 
ФОН)______________________________________________________________ 
номінальна   вартість   одного   цінного   папера  даного  випуску 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________ 
кількість   цінних   паперів   вищевказаного  випуску,  щодо  яких 
установлюється блокування_________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
_____________________________________ 
3. ІНФОРМАЦІЯ ПРО БЛОКУВАННЯ 
підстава блокування:______________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
посилання    на    документи,    на    підставі   яких   здійснено 
блокування________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
термін блокування_________________________________________________ 
_________________________________________________________________. 
4. ПЕРЕЛІК СУПРОВОДЖУЮЧИХ ДОКУМЕНТІВ (необов'язковий) 
__________________________________________________________________ 
5. ПІДПИС ОСОБИ (ЇЇ УПОВНОВАЖЕНОЇ ОСОБИ), ЯКА ІНІЦІЮЄ БЛОКУВАННЯ 
 __________________________________ 
 /_________________________________/ 
          П.І.Б., посада 
               М. П.
Примітки:
1. Якщо розпорядження про блокування надається юридичною особою, вказуються П.І.Б. та посада фізичної особи, що підписала розпорядження, підпис засвідчується печаткою юридичної особи. 
Додаток 8
до Рішення Комісії
03.11.2008  N 1303

РОЗПОРЯДЖЕННЯ ПРО ПРИПИНЕННЯ БЛОКУВАННЯ

Дата складання розпорядження 
"___"  _________________________    ______ р. 
ВІДОМОСТІ ПРО РЕЄСТРАТОРА (необов'язкові для заповнення) 
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: ________ 
Найменування: 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
Номер та дата видачі ліцензії та строк її дії:____________________ 
__________________________________________________________________ 
1. ВІДОМОСТІ ПРО ВЛАСНИКА 
N особового рахунка (необов'язково) __________________________ 
Для  фізичної  особи вказується прізвище, ім'я,  по  батькові (для 
нерезидентів - за наявності)______________________________________ 
__________________________________________________________________ 
Дані документа, що посвідчує особу: 
Вид документа ____________ Серія ______ N_________________________ 
Орган, що видав документ _________________________________________ 
Дата видачі: "________"___________________________  _______ р. 
Для   юридичної  особи  вказується ідентифікаційний код за  ЄДРПОУ 
та найменування 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
2. ПРОШУ ЗАРЕЄСТРУВАТИ ПРИПИНЕННЯ БЛОКУВАННЯ ЦІННИХ ПАПЕРІВ: 
Емітент: ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: _____________ 
Найменування: ____________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
Інформація  про  випуск цінних паперів,   щодо  яких   проводиться 
операція: 
код цінних паперів____________________________________________ 
вид цінних паперів____________________________________________ 
характеристика   цінних   паперів   (тип  -  для  акцій, облігацій 
підприємств,   облігацій   місцевих   позик    та    інвестиційних 
сертифікатів; різновид - для іпотечних сертифікатів,  сертифікатів 
ФОН)______________________________________________________________ 
номінальна вартість одного цінного папера даного випуску 
__________________________________________________________________ 
кількість  цінних  паперів  вищевказаного  випуску  та  типу, щодо 
яких припиняється блокування______________________________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
3. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПРИПИНЕННЯ БЛОКУВАННЯ 
підстава припинення блокування____________________________________ 
__________________________________________________________________ 
посилання на документи, на підставі яких припинено блокування 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
термін або подія, за якої припиняється блокування 
__________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________. 
4. ПЕРЕЛІК СУПРОВОДЖУЮЧИХ ДОКУМЕНТІВ (необов'язковий) 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
5. ПІДПИС   ОСОБИ  (II   УПОВНОВАЖЕНОЇ   ОСОБИ),    ЯКА    ІНІЦІЮЄ 
ПРИПИНЕННЯ БЛОКУВАННЯ 
 /_________________________________/ 
 __________________________________ 
         П.І.Б., посада 
              М. П. 
Додаток 9
до Рішення Комісії
03.11.2008  N 1303

ЗАЯВА

про зміни реквізитів

Дата складання заяви 
"___"________________________  _____ р. 
ВІДОМОСТІ ПРО РЕЄСТРАТОРА (необов'язкові для заповнення) 
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: ___________ 
Найменування:_____________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
Номер та дата видачі ліцензії та строк її дії:____________________ 
__________________________________________________________________ 
1. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ОСОБУ (вказується дійсна інформація) 
N особового рахунка (необов'язково)_______________________________ 
__________________________________________________________________ 
Для  фізичної  особи  вказується  прізвище, ім'я, по батькові (для 
нерезидентів - за наявності) 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
Дані  документа,  що   посвідчує   особу  (вказуються  тільки  для 
фізичних осіб): 
Вид документа ______________________ Серія _______  N  ___________ 
Орган, що видав документ__________________________________________ 
Дата видачі "______" ____________________________ р. 
Для  юридичної  особи  вказується  ідентифікаційний код за  ЄДРПОУ 
та найменування 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
2. ПРОШУ  ВНЕСТИ  ДО  СИСТЕМИ  РЕЄСТРУ ЗМІНИ ЩОДО  ІНФОРМАЦІЇ  ПРО 
ОСОБУ: 
------------------------------------------------------------------ 
|Назва рекві- |    Старе     |     Нове      |      Підстава     | 
|зиту, який   |  значення    |   значення    |   (необов'язково) | 
|змінюється   |  реквізиту   |   реквізиту   |                   | 
|-------------+--------------+---------------+-------------------| 
|1.__________ |_____________ |______________ |__________________ | 
|____________ |_____________ |______________ |__________________ | 
|____________ |_____________ |______________ |__________________ | 
------------------------------------------------------------------ 
3. ЕМІТЕНТ, В СИСТЕМУ РЕЄСТРУ ЯКОГО ВНОСЯТЬСЯ ЗМІНИ: 
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: _______________________ 
Найменування: ____________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
4. ПЕРЕОФОРМЛЕНА АНКЕТА ОСОБИ ДОДАЄТЬСЯ ДО ЗАЯВИ. 
5. ПЕРЕЛІК СУПРОВОДЖУЮЧИХ ДОКУМЕНТІВ (необов'язковий для 
заповнення) 
__________________________________________________________________ 
6. ПІДПИС 
Зареєстрована особа 
(уповноважена особа зареєстрованої особи) 
 __________________________________ 
 /_________________________________/ 
         П.І.Б., посада 
            М. П.
Примітки:
1. Для юридичних осіб вказується посада фізичної особи, що підписала розпорядження, підпис засвідчується печаткою юридичної особи. 
Додаток 10
до Рішення Комісії
03.11.2008 N  1303

ЗАПИТ

на складання реєстру

Дата складання запиту 
"____" ____________________  _____ р. 
ВІДОМОСТІ ПРО РЕЄСТРАТОРА: 
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ:___________________________________ 
Найменування:_____________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
Номер та дата видачі ліцензії та строк її дії:____________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
1. ПРОШУ  СКЛАСТИ  РЕЄСТР  ВЛАСНИКІВ  НИЖЧЕВКАЗАНИХ ІМЕННИХ ЦІННИХ 
ПАПЕРІВ: 
Емітент: ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: _____________ 
Найменування______________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
Інформація  про   випуск   цінних  паперів,  щодо  яких   зроблено 
запит: 
код цінних паперів________________________________________________ 
вид цінних паперів________________________________________________ 
характеристика  цінних  паперів   (тип  -  для   акцій,  облігацій 
підприємств,   облігацій   місцевих   позик    та    інвестиційних 
сертифікатів; різновид - для іпотечних сертифікатів,  сертифікатів 
ФОН)______________________________________________________________ 
номінальна   вартість   одного   цінного  папера  даного   випуску 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
кількість випущених цінних паперів даного випуску_________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
сумарна  вартість  випущених  цінних  паперів   даного  випуску за 
номіналом_________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________. 
Реквізити свідоцтва про реєстрацію випуску цінних паперів 
Реєстраційний    номер    свідоцтва:  ____________________,   дата 
реєстрації "______"_____________  _____р. 
Орган, що видав свідоцтво_________________________________________ 
2. ДАТА ОБЛІКУ, ЗА СТАНОМ НА ЯКУ МАЄ БУТИ СКЛАДЕНО РЕЄСТР 
"_____" __________________________  _______ р. 
3. ПІДПИС УПОВНОВАЖЕНОГО ПРЕДСТАВНИКА ЕМІТЕНТА 
 __________________________________ 
 /_________________________________/ 
          П.І.Б., посада 
              М.П.
Примітки:
1. У разі звернення акціонерів, які володіють 10% акцій, запит підписується цими акціонерами. 
Додаток 11
до Рішення Комісії
03.11.2008  N 1303

ЗАПИТ

на складання переліків власників іменних цінних паперів

Дата складання запиту 
"____" ____________________  _____ р. 
ВІДОМОСТІ ПРО РЕЄСТРАТОРА: 
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: __________________________________ 
Найменування:_____________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
Номер та дата видачі ліцензії та строк її дії:____________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
1.  ПРОШУ   СКЛАСТИ   ПЕРЕЛІК  ВЛАСНИКІВ   НИЖЧЕВКАЗАНИХ   ІМЕННИХ 
ЦІННИХ ПАПЕРІВ: 
Емітент: ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: _____________ 
Найменування______________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
Інформація  про  випуски   цінних   паперів,  щодо  яких  зроблено 
запит: 
------------------------------------------------------------------- 
|N за     |код      |вид      |характеристика|номінальна|кількість| 
|переліком|цінних   |цінних   |цінних паперів|вартість  |випущених| 
|         |паперів  |паперів  |(тип - для    |одного    |цінних   | 
|         |         |         |акцій,        |цінного   |паперів  | 
|         |         |         |облігацій     |папера    |даного   | 
|         |         |         |підприємств,  |даного    |випуску  | 
|         |         |         |облігацій     |випуску   |         | 
|         |         |         |місцевих позик|          |         | 
|         |         |         |та            |          |         | 
|         |         |         |інвестиційних |          |         | 
|         |         |         |сертифікатів; |          |         | 
|         |         |         |різновид - для|          |         | 
|         |         |         |іпотечних     |          |         | 
|         |         |         |сертифікатів, |          |         | 
|         |         |         |сертифікатів  |          |         | 
|         |         |         |ФОН)          |          |         | 
|---------+---------+---------+--------------+----------+---------| 
|         |         |         |              |          |         | 
|---------+---------+---------+--------------+----------+---------| 
|         |         |         |              |          |         | 
|---------+---------+---------+--------------+----------+---------| 
|         |         |         |              |          |         | 
------------------------------------------------------------------- 
Реквізити свідоцтва про реєстрацію випуску цінних паперів 
Реєстраційний     номер    свідоцтва:  ____________________,  дата 
реєстрації "______"_____________  _____ р. 
Орган, що видав свідоцтво_________________________________________ 
2. ПІДСТАВА ДЛЯ СКЛАДАННЯ ПЕРЕЛІКІВ_______________________________ 
_________________________________________________________________. 
3. ДАТА  ОБЛІКУ,  ЗА  СТАНОМ  НА ЯКУ  МАЄ  БУТИ  СКЛАДЕНО  ПЕРЕЛІК 
ВЛАСНИКІВ ІМЕННИХ ЦІННИХ ПАПЕРІВ 
"_______"_____________________________  ________ р. 
4. ПІДПИС УПОВНОВАЖЕНОГО ПРЕДСТАВНИКА ЕМІТЕНТА 
 __________________________________ 
 /_________________________________/ 
         П.І.Б., посада 
              М.П.
Примітки:
1. У разі звернення акціонерів, які володіють 10 % акцій, запит підписується цими акціонерами.