26.07.2004 N 373
|
Міністр
|
А.В.Підаєв
|
Додаток 1
--------------------------------------------------------------------
| N |Найменування|Одиниці виміру|Кількість|Ціна |Сума |Дата|N нак-|
|з/п| |(таблетки, | |(грн.)|(тис.| |ладної|
| | |капсули, | | |грн.)| | |
| | |флакони, тощо)| | | | | |
|---+------------+--------------+---------+------+-----+----+------|
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---+------------+--------------+---------+------+-----+----+------|
|---+------------+--------------+---------+------+-----+----+------|
|---+------------+--------------+---------+------+-----+----+------|
|---+------------+--------------+---------+------+-----+----+------|
|---+------------+--------------+---------+------+-----+----+------|
|---+------------+--------------+---------+------+-----+----+------|
|---+------------+--------------+---------+------+-----+----+------|
| |Всього | - | - | - | - | - | - |
--------------------------------------------------------------------
Керівник органу
охорони здоров'я ____________
підпис
Додаток 2
-------------------------------------------------------------------------
| N | Показники | Найменування лікарського засобу |
| п/п | |(форма випуску - табл., капс., фл.)|
| | | чи виробу медичного призначення, |
| | | отриманого на виконання програми |
| | |-----------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| 1. |Потреба в лікарських засобах | | | | | | | | | | | | |
| |чи виробах медичного | | | | | | | | | | | | |
| |призначення на 200_ рік: | | | | | | | | | | | | |
| |- кількість | | | | | | | | | | | | |
| |(табл., капс., фл.) | | | | | | | | | | | | |
| |- сума (грн.) | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| 2. |Залишок на початок 200_ року:| | | | | | | | | | | | |
| |- кількість | | | | | | | | | | | | |
| |(табл., капс., фл.) | | | | | | | | | | | | |
| |- сума (грн.) | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| 3. |Заявлено для централізованої | | | | | | | | | | | | |
| |поставки на поточний рік | | | | | | | | | | | | |
| |________ N _____________ | | | | | | | | | | | | |
| | дата листа | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| 4. |План централізованих | | | | | | | | | | | | |
| |закупівель за рахунок | | | | | | | | | | | | |
| |коштів державного бюджету | | | | | | | | | | | | |
| |на 200_ рік: | | | | | | | | | | | | |
| |- кількість | | | | | | | | | | | | |
| |(табл., капс., фл.) | | | | | | | | | | | | |
| |- сума (грн.) | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| 5. |Фактично отримано | | | | | | | | | | | | |
| |за __ місяців 200_ року | | | | | | | | | | | | |
| |в порядку централізованих | | | | | | | | | | | | |
| |поставок: | | | | | | | | | | | | |
| |- кількість | | | | | | | | | | | | |
| |(табл., капс., фл.) | | | | | | | | | | | | |
| |- сума (грн.) | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| 6. |План закупівлі за рахунок | | | | | | | | | | | | |
| |коштів місцевого бюджету | | | | | | | | | | | | |
| |на 200_ рік: | | | | | | | | | | | | |
| |- кількість | | | | | | | | | | | | |
| |(табл., капс., фл.) | | | | | | | | | | | | |
| |- сума (грн.) | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| 7. |Фактично закуплено за кошти | | | | | | | | | | | | |
| |місцевих бюджетів | | | | | | | | | | | | |
| |за __ місяців 200_ року: | | | | | | | | | | | | |
| |- кількість | | | | | | | | | | | | |
| |(табл., капс., фл.) | | | | | | | | | | | | |
| |- сума (грн.) | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| 8. |Отримано за рахунок інших | | | | | | | | | | | | |
| |джерел за __ місяців | | | | | | | | | | | | |
| |200_ року: | | | | | | | | | | | | |
| |- кількість | | | | | | | | | | | | |
| |(табл., капс., фл.) | | | | | | | | | | | | |
| |- сума (грн.) | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| 9. *|Фактично використано за | | | | | | | | | | | | |
| |__ місяців 200 року: | | | | | | | | | | | | |
| |- кількість | | | | | | | | | | | | |
| |(табл., капс., фл.) | | | | | | | | | | | | |
| |- сума (грн.) | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|10. *|Залишок за станом на ______: | | | | | | | | | | | | |
| |- кількість | | | | | | | | | | | | |
| |(табл., капс., фл.) | | | | | | | | | | | | |
| |- сума (грн.) | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|11. *|Забезпеченність: | | | | | | | | | | | | |
| |- кількість місяців | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
(підпис)
Додаток З
-------------------------------------------------------------------------
| N | Показники | Найменування обладнання |
| п/п | |-----------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| 1. |Потреба в обладнанні | | | | | | | | | | | | |
| |на 200_ рік: | | | | | | | | | | | | |
| |- кількість | | | | | | | | | | | | |
| |- сума (грн.) | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| 2. |Залишок невстановленого | | | | | | | | | | | | |
| |обладнання закупленого | | | | | | | | | | | | |
| |за кошти державного | | | | | | | | | | | | |
| |бюджету на початок | | | | | | | | | | | | |
| |200_ року: | | | | | | | | | | | | |
| |- кількість | | | | | | | | | | | | |
| |- сума (грн.) | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| 3. |Заявлено для централізованої | | | | | | | | | | | | |
| |поставки на ____ рік | | | | | | | | | | | | |
| |лист від ____ N __________ | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| 4. |План централізованих | | | | | | | | | | | | |
| |закупівель за рахунок | | | | | | | | | | | | |
| |коштів державного бюджету | | | | | | | | | | | | |
| |на 200_ рік: | | | | | | | | | | | | |
| |- кількість | | | | | | | | | | | | |
| |- сума (грн.) | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| 5. |Фактично отримано | | | | | | | | | | | | |
| |за __ місяців 200_ року | | | | | | | | | | | | |
| |в порядку централізованих | | | | | | | | | | | | |
| |поставок: | | | | | | | | | | | | |
| |- кількість | | | | | | | | | | | | |
| |- сума (грн.) | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| 6. |План закупівлі за рахунок | | | | | | | | | | | | |
| |коштів місцевого бюджету | | | | | | | | | | | | |
| |на 200_ рік: | | | | | | | | | | | | |
| |- кількість | | | | | | | | | | | | |
| |- сума (грн.) | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| 7. |Фактично закуплено за кошти | | | | | | | | | | | | |
| |місцевих бюджетів за | | | | | | | | | | | | |
| |__ місяців 200_ року: | | | | | | | | | | | | |
| |- кількість | | | | | | | | | | | | |
| |- сума (грн.) | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| 8. |Фактично втановленого | | | | | | | | | | | | |
| |обладнання закупленого за | | | | | | | | | | | | |
| |кошти державного бюджету | | | | | | | | | | | | |
| |за __ місяців 200_ року: | | | | | | | | | | | | |
| |- кількість | | | | | | | | | | | | |
| |- сума (грн.) | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| 9. |Залишок не встановленого | | | | | | | | | | | | |
| |обладнання закупленого | | | | | | | | | | | | |
| |кошти державного бюджету | | | | | | | | | | | | |
| |станом на _______ | | | | | | | | | | | | |
| |- кількість | | | | | | | | | | | | |
| |- сума (грн.) | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
Керівник органу
охорони здоров'я ____________