УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
НАЦІОНАЛЬНА КОМІСІЯ З ПИТАНЬ РЕГУЛЮВАННЯ ЗВ'ЯЗКУ УКРАЇНИ
Р І Ш Е Н Н Я
20.06.2007 N 803
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
12 липня 2007 р.
за N 803/14070
( Рішення скасовано на підставі Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 1104 (vr104634-08) від 12.09.2008 )

Про затвердження Порядку реалізації в Україні радіоелектронних засобів та випромінювальних пристроїв

( Додатково див. Лист Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 01-6098/141 (v_141634-07) від 03.10.2007 ) ( Рішення про державну реєстрацію Рішення скасовано на підставі Висновку Міністерства юстиції N 3/91 (v3_91323-08) від 31.07.2008 ) ( Виключено з Державного реєстру нормативно-правових актів 17.08.2008 ) ( Щодо скасування Рішення про державну реєстрацію Рішення див. Наказ Міністерства юстиції N 1321/5 (v1321323-08) від 01.08.2008 )
Відповідно до статей 14, 29 Закону України "Про радіочастотний ресурс України" (1770-14) Національна комісія з питань регулювання зв'язку України ВИРІШИЛА:
1. Затвердити Порядок реалізації в Україні радіоелектронних засобів та випромінювальних пристроїв, що додається.
2. Дозволити реалізацію в Україні як маркованих, так і не маркованих обліковими марками радіоелектронних засобів і випромінювальних пристроїв протягом 120 днів з дня набрання чинності цим рішенням.
3. Для маркування нереалізованих радіоелектронних засобів і випромінювальних пристроїв, що розміщені в торговельній мережі та виготовлені до набрання чинності цим рішенням, облікові марки за заявами суб'єктів господарювання видаються без пред'явлення дозволів на ввезення з-за кордону цих радіоелектронних засобів або випромінювальних пристроїв.
4. Управлінню радіочастот та Юридичному управлінню в установленому порядку забезпечити подання цього рішення на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
Голова
ПОГОДЖЕНО:
Перший заступник Голови
Антимонопольного комітету України
В.о. Голови Державного комітету
України з питань регуляторної
політики та підприємництва
В.Звєрєв
О.Мельниченко
К.Ващенко

ЗАТВЕРДЖЕНО
Рішення Національної комісії
з питань регулювання зв'язку
України
20.06.2007  N 803
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
12 липня 2007 р.
за N 803/14070
ПОРЯДОК

реалізації в Україні радіоелектронних засобів та випромінювальних пристроїв

1. Загальні положення

1.1. Цей Порядок, розроблений відповідно до Закону України "Про радіочастотний ресурс України" (1770-14) (далі - Закон), визначає:
порядок оформлення, подання та розгляду заяв про надання дозволів на реалізацію в Україні радіоелектронних засобів (далі - РЕЗ) і випромінювальних пристроїв (далі - ВП), призначених для використання у смугах радіочастот загального користування;
порядок і правила реалізації в Україні РЕЗ та ВП, призначених для використання у смугах радіочастот загального користування (далі - порядок реалізації);
порядок нанесення облікових марок на РЕЗ та ВП (далі - маркування), що виробляються в Україні.
1.2. Дія цього Порядку поширюється на всіх суб'єктів господарювання - юридичних та фізичних осіб, які здійснюють на території України реалізацію РЕЗ та ВП, що призначені для застосовування у смугах радіочастот загального користування.
1.3. Оптова та роздрібна реалізація на території України РЕЗ і ВП, у тому числі й через мережу комісійної торгівлі та інтернет-магазини, здійснюється на дозвільній основі.
Суб'єкти господарювання мають право здійснювати реалізацію РЕЗ та ВП при наявності дозволу на реалізацію радіоелектронних засобів та випромінювальних пристроїв (далі - дозвіл на реалізацію) на кожний окремий пункт реалізації, виданого Державним підприємством "Український державний центр радіочастот" (далі - УДЦР) або його філією за місцем реєстрації суб'єкта господарювання.
1.4. Суб'єкту господарювання дозволяється реалізація лише тих видів РЕЗ та ВП, які зазначені в умовах дозволу на реалізацію.
1.5. Суб'єкт господарювання має право здійснювати реалізацію типів РЕЗ та ВП, які відповідають установленим законодавством умовам їх застосування в Україні.
1.6. РЕЗ і ВП, що виробляються в Україні та ввозяться з-за кордону з метою їх подальшої реалізації, підлягають обов'язковому маркуванню обліковими марками, а радіотелефони стільникового зв'язку (далі - термінал) - подвійному маркуванню: захисними знаками й обліковими марками.
1.7. Реалізація на території України, у тому числі й через мережу комісійної торгівлі та інтернет-магазини, РЕЗ та ВП, увезених з-за кордону або виготовлених на території України, не маркованих згідно з пунктом 1.6 цього Порядку, забороняється.
1.8. Облікова марка - контрольна етикетка одноразового використання з нанесеними даними контрольно-облікової інформації у вигляді двомірного штрихового коду, який дає змогу в автоматизованому режимі ідентифікувати кожну промарковану одиницю РЕЗ або ВП, форма якої відповідає встановленому цим Порядком зразку.
1.9. Захисний знак - знак визначеної УДЦР форми, що наноситься виробником терміналів на власну фірмову етикетку поруч із серійним номером (IMEI) та назвою термінала на стадії його виготовлення.
1.10. Замовлення виготовлення облікових марок, нанесення на них контрольно-облікової інформації, видачу їх суб'єктам господарювання для самостійного маркування РЕЗ та ВП забезпечує УДЦР.
1.11. Копії всіх документів, що додаються до заяв, засвідчуються підписом посадової особи та печаткою суб'єкта господарювання.
1.12. Роботи (послуги), пов'язані з підготовкою та видачею дозволів на реалізацію, виконуються УДЦР на договірних засадах відповідно до Граничних тарифів на роботи (послуги) Державного підприємства "Український державний центр радіочастот", пов'язаних з користуванням радіочастотним ресурсом України, затверджених рішенням Національної комісії з питань регулювання зв'язку України від 02.03.2006 N 217 (z0329-06) , зареєстрованих у Міністерстві юстиції України 24.03.2006 за N 329/12203 (далі - Тарифи).

2. Порядок оформлення та подання заяв про надання дозволів на реалізацію РЕЗ та ВП

2.1. Суб'єкт господарювання, який має намір здійснювати реалізацію РЕЗ, ВП (далі - Заявник), для отримання дозволу на реалізацію особисто, через уповноважений ним орган чи особу або рекомендованим листом з описом вкладення звертається із заявою про надання дозволу на реалізацію (додаток 1) до філії УДЦР відповідного регіону (далі - Філія), у якому його зареєстровано як суб'єкта господарювання.
У разі, якщо суб'єкта господарювання зареєстровано в м. Києві або Київській області, він звертається із заявою про видачу дозволу на реалізацію безпосередньо до УДЦР.
2.2. Перелік РЕЗ та ВП, для реалізації яких не потрібно дозволи, наведено в додатку 2.
2.3. До заяви про надання дозволу на реалізацію додаються:
копія свідоцтва про державну реєстрацію;
копія статуту підприємства - для юридичних осіб;
копія свідоцтва платника податку на додану вартість;
фотокопія відповідних сторінок паспорта, що засвідчують особу та місце проживання, - для фізичної особи;
адреси пунктів реалізації;
перелік видів РЕЗ та ВП, реалізацію яких планує здійснювати Заявник. Перелік видів РЕЗ та ВП зазначається за видами радіозв'язку, визначеними постановою Кабінету Міністрів України від 22.02.2006 N 200 (200-2006-п) "Про розміри плати за видачу, продовження строку дії, переоформлення, видачу дублікатів ліцензій на користування радіочастотним ресурсом України".

3. Порядок розгляду заяв про надання дозволів на реалізацію та переоформлення дозволів

3.1. Подані заява та документи, що додаються до неї, реєструються в день їх надходження, перевіряються на відповідність установленим формам, повноту та правильність їх оформлення й формуються в окрему справу.
3.2. Заява, що оформлена з порушенням установленої форми (додаток 1) або з неповним комплектом документів, подальшому розгляду не підлягає, про що в письмовій формі із зазначенням відповідних підстав протягом п'яти робочих днів від дати реєстрації заяви інформується Заявник. Документи Заявнику не повертаються.
3.3. У разі усунення причин, що були підставою для винесення рішення про залишення заяви без подальшого розгляду, Заявник може повторно подати заяву з додатками, визначеними пунктом 2.3 цього Порядку.
3.4. Рішення про видачу або відмову у видачі дозволу на реалізацію приймається протягом 10 робочих днів від дня реєстрації заяви.
3.5. У зазначений термін УДЦР або відповідна Філія повинні відправити Заявнику рекомендованим листом з повідомленням про вручення або вручити особисто (при його зверненні) рахунок на оплату вартості робіт з підготовки й оформлення дозволу на реалізацію або надати мотивовану відмову.
3.6. На етапі прийняття рішення УДЦР або відповідна Філія з метою уточнення поданих даних може в межах своєї компетенції робити запит та отримувати від Заявника додаткову інформацію з питань підготовки дозволів на реалізацію, що виникають при розгляді заяв, з продовженням терміну прийняття рішення на строк не більше ніж п'ять робочих днів.
3.7. Підставами для відмови в наданні дозволу на реалізацію є:
заява не відповідає формі, визначеній додатком 1, або не повністю оформлена;
відсутність хоча б одного з документів, що повинні додаватися до заяви згідно з пунктом 2.3 цього Порядку.
3.8. Заявник має право оскаржити в Національній комісії з питань регулювання зв'язку України (далі - НКРЗ) рішення УДЦР або відповідної Філії про відмову в наданні дозволу на реалізацію.
3.9. У разі, якщо Заявник протягом 30 календарних днів від дня направлення йому рахунка на оплату вартості робіт з підготовки та оформлення дозволу на реалізацію не надав документа, що підтверджує внесення плати за ці роботи, УДЦР скасовує рішення про видачу цього дозволу.
Заява та документи, що додаються до неї, Заявнику в цьому разі не повертаються. За необхідності отримання дозволу на реалізацію Заявник повторно подає заяву в порядку, установленому розділом 2 цього Порядку.
3.10. Дозволи на реалізацію видаються Заявнику або вповноваженій ним особі не пізніше ніж через три робочі дні після пред'явлення документа, що підтверджує оплату робіт з підготовки та видачі зазначеного дозволу.
3.11. Дозволи на реалізацію надаються на кожний пункт реалізації.
Форму бланка дозволу на реалізацію наведено в додатку 3 (za803-07) . Зміст дозволу на реалізацію наведено в додатку 4.
3.12. Перелік видів РЕЗ та ВП, дозволених до реалізації, зазначається в умовах дозволу на реалізацію.
3.13. Дозволи підписуються начальником УДЦР (уповноваженою ним посадовою особою) або начальником відповідної Філії та засвідчуються печаткою.
3.14. Термін дії дозволу визначається УДЦР або Філією з урахуванням терміну, указаного в заяві, але не може бути більше п'яти років.
3.15. Видача дозволів на реалізацію реєструється у журналі реєстрації видачі дозволів (додаток 5).
3.16. У разі наміру відкриття додаткового пункту реалізації Заявник звертається з відповідною заявою в порядку, визначеному пунктом 2.1 цього Порядку. Документи, визначені пунктом 2.3 цього Порядку, у такому разі до заяви не додаються.
3.17. У разі наміру продовження здійснення діяльності з реалізації РЕЗ та ВП після закінчення терміну дії дозволу на реалізацію суб'єкт господарювання не пізніше ніж за місяць до закінчення терміну дії дозволу звертається до УДЦР або відповідної Філії з заявою про надання дозволу на реалізацію (додаток 1) та комплектом документів, визначених пунктом 2.3 цього Порядку.
3.18. Підставами для переоформлення дозволу на реалізацію є такі зміни:
найменування юридичної особи або прізвища, імені та по батькові - для фізичної особи суб'єкта господарювання;
місцезнаходження юридичної особи;
місця проживання фізичної особи;
місцезнаходження пункту реалізації;
переліку видів РЕЗ, ВП, які плануються Заявником для подальшої реалізації.
3.19. У разі виникнення підстав для переоформлення дозволу на реалізацію суб'єкт господарювання, який здійснює реалізацію РЕЗ, ВП на підставі відповідного дозволу, зобов'язаний протягом 30 днів від дати виникнення підстав звернутися із заявою про переоформлення дозволу на реалізацію (додаток 6) до УДЦР або відповідної Філії, яка надала дозвіл на реалізацію. До заяви додаються відповідні документи, засвідчені підписом та печаткою Заявника, які підтверджують підстави переоформлення дозволу на реалізацію.
3.20. Рішення про переоформлення або відмову в переоформленні дозволу на реалізацію приймається УДЦР або відповідною Філією в термін до 10 робочих днів з дня реєстрації заяви.
3.21. Підставами для відмови у переоформленні дозволу на реалізацію є:
надання в заяві недостовірних відомостей;
ненадання документів, які підтверджують зміни, що потребують переоформлення дозволу на реалізацію;
документи, які підтверджують зміни, що потребують переоформлення дозволу на реалізацію, засвідчені невідповідним чином;
рішення НКРЗ щодо заборони подальшої реалізації РЕЗ та ВП Заявником, прийняте на підставі виявлених порушень Заявником установленого порядку реалізації РЕЗ, ВП, зафіксованих актами перевірок органами нагляду під час дії дозволу на реалізацію, що переоформлюється.
3.22. При отриманні нового дозволу на реалізацію суб'єкт господарювання повертає УДЦР (Філії) дозвіл, що переоформлюється.
3.23. Новий дозвіл на реалізацію надається на термін дії дозволу, що переоформляється.
3.24. Відомості стосовно дозволів на реалізацію заносяться УДЦР до реєстру дозволів на реалізацію РЕЗ та ВП і протягом трьох робочих днів публікуються на веб-сайті НКРЗ.

4. Додаткові заходи щодо недопущення реалізації РЕЗ та ВП, не дозволених до застосування в Україні

4.1. З метою підвищення рівня національної безпеки, запобігання розповсюдженню виготовленої в Україні продукції з порушенням законодавства України, сприяння захисту українського ринку від неякісних і заборонених до використання РЕЗ та ВП запроваджується їх маркування.
4.2. Не підлягають обов'язковому маркуванню обліковими марками РЕЗ і ВП, виготовлені в Україні, що експортуються за її межі.
4.3. Необхідною умовою отримання облікових марок для маркування РЕЗ та ВП є їх відповідність умовам застосування на території України, визначених статтею 25 Закону (1770-14) .
4.4. Маркування РЕЗ та ВП здійснюється суб'єктами господарювання, які безпосередньо здійснюють виробництво РЕЗ, ВП на території України.
4.5. Облікові марки наносяться на нерозбірну частину РЕЗ та ВП у місці, доступному для їх візуального огляду. Якщо розміри або тип виробу не дають змоги нанести облікові марки безпосередньо на виріб (дрібні вироби, упаковані в групі й таке інше), вони наносяться на гарантійний талон або на заводську упаковку. Місце нанесення облікових марок визначає УДЦР під час їх видачі.
У разі маркування терміналів облікова марка наноситься на фірмову упаковку термінала поряд із заводською етикеткою, яка містить серійний номер (IMEI) даного термінала.
Зразок облікової марки наведено в додатку 7 (zb803-07) .
4.6. Маркування РЕЗ та ВП суб'єктом господарювання, який здійснює їх виробництво на території України (далі - виробник), проводиться в такому порядку:
4.6.1. Виробник особисто, через уповноважений ним орган чи особу або рекомендованим листом з описом вкладення звертається до УДЦР із заявою (додаток 8) про видачу облікових марок для маркування РЕЗ, ВП.
4.6.2. До заяви додаються:
копія отриманого виробником дозволу на реалізацію РЕЗ та ВП;
довідка виробника щодо кількості РЕЗ, ВП кожного типу, які заплановано до випуску за місяцями протягом року;
копії сертифікатів відповідності на кожен заявлений тип РЕЗ, ВП, виданих акредитованими в установленому порядку органами сертифікації, перелік яких погоджено НКРЗ (далі - орган сертифікації);
ескіз РЕЗ або ВП з визначеним місцем нанесення облікової марки.
4.6.3. УДЦР протягом 10 робочих днів від дати реєстрації заяви розглядає заяву та надає Заявникові рахунок на оплату вартості облікових марок або мотивовану відмову у їх видачі. Облікові марки надаються виробнику на заплановану до виробництва протягом трьох наступних місяців кількість РЕЗ та ВП.
4.6.4. Підставами для відмови виробнику у видачі облікових марок є:
заява, оформлена або подана з порушенням вимог підпункту 4.6.1 цього Порядку;
документи, що додаються до заяви, оформлені з порушенням вимог підпункту 4.6.2 цього Порядку;
відсутність хоча б одного з документів, передбачених підпунктом 4.6.2 цього Порядку.
У разі відмови у видачі облікових марок УДЦР інформує заявника в письмовій формі з зазначенням відповідних підстав.
Після усунення причин, що були підставою для відмови виробнику у видачі облікових марок, виробник може повторно подати заяву (додаток 8) з додатками, визначеними підпунктом 4.6.2 цього Порядку.
4.6.5. УДЦР надає облікові марки виробнику не пізніше ніж через п'ять робочих днів після пред'явлення ним документа, що підтверджує оплату вартості облікових марок.
4.6.6. Видача облікових марок виробнику реєструється УДЦР у журналі обліку виданих (використаних) облікових марок (додаток 9).
4.6.7. Належне зберігання та застосування облікових марок за цільовим призначенням після їх отримання від УДЦР забезпечує виробник, який отримав зазначені облікові марки.
4.6.8. Виробник самостійно здійснює маркування РЕЗ та ВП, що вироблені ним.
4.6.9. Щомісяця, до 10 числа місяця, наступного за звітним, виробник надає УДЦР звіт про використання облікових марок (додаток 10). До звіту додається реєстр зіпсованих облікових марок із зазначенням їх серій та номерів і зіпсовані облікові марки.
4.6.10. Наступна партія облікових марок може бути надана виробнику за його заявою після підтвердженого використання ним не менше 75% раніше отриманих.
4.7. Нанесення облікової марки здійснюється виробником на корпус РЕЗ або ВП таким чином, щоб забезпечити безперешкодне зчитування контрольно-облікової інформації пристроєм автоматизованого зчитування двомірного штрихового коду й можливість вільного читання службової та споживчої інформації органами нагляду або споживачами.
4.8. Реалізація терміналів дозволяється лише за наявності:
маркування захисним знаком. Цей знак наноситься виробником на власну фірмову етикетку, нанесену безпосередньо на термінал, поряд з назвою термінала та його серійним номером (IMEI) на стадії його виготовлення;
маркування обліковими марками фірмової упаковки термінала поряд із заводською етикеткою, яка містить серійний номер (IMEI) даного термінала.
4.9. Порядок маркування терміналів захисним знаком виробником для їх реалізації в Україні визначається відповідним договором між УДЦР та цим виробником. У додатках до договору зазначаються конкретні типи терміналів, що виробляються для реалізації в Україну.
4.10. У разі відмови в наданні виробнику права на маркування терміналів захисним знаком УДЦР інформує Заявника в письмовій формі з зазначенням відповідних підстав.
4.11. Маркування терміналів обліковими марками виробником здійснюється в порядку, визначеному пунктом 4.6 цього Порядку.
4.12. Маркування раніше не маркованих РЕЗ, ВП для реалізації через мережу комісійної торгівлі здійснюється в такому порядку:
4.12.1. При здаванні на комісію РЕЗ, ВП, які було ввезено з-за кордону або отримано в поштовому відправленні за дозволом УДЦР, комітент звертається до УДЦР або відповідної Філії з заявою про маркування РЕЗ, ВП для комісійної торгівлі (додаток 11). До заяви додаються дозвіл УДЦР на ввезення з-за кордону або отримання в поштовому відправленні РЕЗ, ВП.
На підставі раніше виданого дозволу на ввезення УДЦР або відповідна Філія безкоштовно надає облікові марки для маркування цих РЕЗ, ВП. Дозвіл на ввезення з відміткою УДЦР (Філії) про надання облікових марок повертається заявнику. Облікові марки для маркування терміналів надаються лише за наявності їх маркування захисним знаком.
4.12.2. При здаванні на комісію РЕЗ, ВП, які було ввезено з-за кордону без дозволу УДЦР відповідно до визначеного НКРЗ переліку радіоелектронних засобів та випромінювальних пристроїв, для ввезення з-за кордону яких не потрібні дозволи, комітент звертається до УДЦР або відповідної Філії з заявою про маркування РЕЗ, ВП для комісійної торгівлі (додаток 11).
Обов'язковою умовою маркування таких РЕЗ, ВП є включення конкретних їх типів до Реєстру радіоелектронних засобів, випромінювальних пристроїв, що можуть застосовуватися на території України (vr277634-06) .
4.12.3. Облікові марки для маркування інших РЕЗ та ВП за заявою комітента надаються УДЦР або відповідною Філією лише за умови, що вони відповідають визначеним статтею 25 Закону (1770-14) умовам застосування на території України та виготовлені до набрання чинності цим Порядком.
4.13. Термін дії облікових марок не обмежений.
4.14. Порядок проведення маркування:
4.14.1. За наявності дійсного дозволу на реалізацію суб'єкт господарювання може звернутися до УДЦР із заявою (додаток 12) про видачу облікових марок для маркування нереалізованих РЕЗ та ВП. До заяви додаються такі документи:
довідка про кількість нереалізованих РЕЗ та ВП на складі, засвідчена підписом керівника та печаткою;
фотокопія дозволу УДЦР на ввезення РЕЗ, ВП (якщо дозвіл на ввезення було отримано раніше);
копія сертифіката відповідності, засвідчена в установленому порядку;
фотокопія дозволу УДЦР на реалізацію РЕЗ та ВП;
ескіз(и) РЕЗ, ВП з визначеним місцем нанесення облікової марки (крім терміналів).
4.14.2. Державна інспекція зв'язку (далі - ДІЗ) або УДЦР за дорученням НКРЗ до видачі облікових марок можуть перевірити кількість нереалізованих РЕЗ та ВП у заявника.
4.14.3. УДЦР протягом 10 робочих днів розглядає заяву та надає суб'єкту господарювання облікові марки або мотивовану відмову в їх видачі.
Облікові марки надаються на підтверджену та/або перевірену працівниками ДІЗ, УДЦР або відповідної Філії кількість нереалізованих РЕЗ та ВП.
4.14.4. Підстави для відмови в надання облікових марок визначені підпунктом 4.6.4 цього Порядку.
4.15. УДЦР за власні кошти забезпечує замовлення виготовлення облікових марок, які надаються суб'єктам господарювання.
4.16. Виробникам облікові марки надаються на договірних засадах.
4.17. Облікові марки, утрачені суб'єктом господарювання, УДЦР не поновлюються. Утрачені облікові марки вважаються недійсними, замість них надаються інші на договірних засадах.
Для отримання облікових марок замість втрачених суб'єкт господарювання повинен протягом місяця від дати втрати облікових марок звернутися із заявою (додаток 8) до УДЦР. До заяви додається копія повідомлення на веб-сайті НКРЗ про втрату облікових марок із зазначенням їх серій та номерів. Несвоєчасність звернення із заявою є підставою відмови в наданні інших облікових марок замість утрачених.
4.18. Видача облікових марок суб'єктам господарювання здійснюється УДЦР на підставі договору між ним та цим суб'єктом господарювання.

5. Нагляд за дотриманням порядку реалізації в Україні РЕЗ та ВП

5.1. Нагляд за дотриманням суб'єктами господарювання, які здійснюють реалізацію РЕЗ та ВП, вимог чинного законодавства щодо реалізації РЕЗ та ВП, порядку реалізації, маркування здійснюється ДІЗ.
5.2. УДЦР щомісяця до 20 числа місяця, наступного за звітним, надає НКРЗ звіт про видачу облікових марок і маркування РЕЗ та ВП.
5.3. Дозволи на реалізацію анулюються УДЦР на підставі:
заяви суб'єкта господарювання, який здійснює реалізацію РЕЗ, ВП, про анулювання дозволу;
скасування державної реєстрації суб'єкта господарювання, який здійснює реалізацію РЕЗ, ВП;
нотаріально засвідченої копії свідоцтва про смерть фізичної особи - суб'єкта господарювання, який здійснював реалізацію РЕЗ, ВП.
5.4. Повідомлення про анулювання дозволу на реалізацію УДЦР протягом тижня від дати анулювання дозволу на реалізацію направляє до відповідних податкових органів за місцем реєстрації суб'єкта господарювання та за місцем здійснення ним діяльності з реалізації РЕЗ, ВП.
Начальник Управління
радіочастот НКРЗ
С.В.Сарапулов

Додаток 1
до Порядку реалізації
в Україні радіоелектронних
засобів та випромінювальних
пристроїв

ЗАЯВА

про надання дозволу на реалізацію РЕЗ та ВП

                                      --------------------------
                                      |Реєстраційний N         |
                                      --------------------------
                                       (заповняються оператором
                                           бази даних УДЦР)
     1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ (ідентифікаційний номер з ДРФО)  |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання)                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N ______________, МФО ___________ |
|Банк _______________________________, м. ______________________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник суб'єкта господарювання ______________________________ |
|                                 (посада, прізвище, ім'я та по  |
|                                            батькові)           |
|----------------------------------------------------------------|
|Тел.             |Факс             |Електронна пошта            |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса                                                  |
------------------------------------------------------------------
     2. Відомості про порядок реалізації РЕЗ, ВП
------------------------------------------------------------------
|Оптова торгівля _____________________________ (так, ні)         |
|----------------------------------------------------------------|
|Роздрібна торгівля __________________________ (так, ні)         |
|----------------------------------------------------------------|
|Наявність філій _____________________________ (так, ні)         |
|дилерської мережі ___________________________ (так, ні)         |
|----------------------------------------------------------------|
|Підготовка (установка технічних характеристик) РЕЗ, ВП перед    |
|реалізацією ________ (так,ні)                                   |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження пункту реалізації РЕЗ, ВП ____________________ |
|_______________________________________________________________ |
------------------------------------------------------------------
     3. Адреса
------------------------------------------------------------------
|Адреса, на яку надсилається дозвіл (на вимогу Заявника) _______ |
|_______________________________________________________________ |
------------------------------------------------------------------
     4. Документи, що додаються до заяви
------------------------------------------------------------------
|1. Копія свідоцтва про державну реєстрацію                      |
|----------------------------------------------------------------|
|2. Копія статуту підприємства                                   |
|----------------------------------------------------------------|
|3. Копія свідоцтва платника податку на додану вартість          |
|----------------------------------------------------------------|
|4. Фотокопії сторінок паспорта, що засвідчують особу та місце   |
|проживання (для фізичної особи - суб'єкта господарювання)       |
|----------------------------------------------------------------|
|5. Адреса пунктів реалізації*                                   |
|----------------------------------------------------------------|
|6. Перелік видів РЕЗ, ВП, реалізацію яких планує здійснювати    |
|Заявник                                                         |
|----------------------------------------------------------------|
|7. Інші документи на бажання Заявника                           |
------------------------------------------------------------------
---------------
* У разі наявності двох або більше пунктів реалізації їх перелік надається у додатку за підписом та печаткою Заявника.
     Про зміни місцезнаходження, поштової адреси Заявника та/або 
пунктів реалізації РЕЗ, ВП зобов'язуюся у 30-денний термін письмово 
повідомити підрозділ УДЦР, який видав дозвіл на реалізацію.
 Заявник         ______________         __________________________
                    (підпис)               (ініціали, прізвище)
                 М.П.
 _________________ 200_ року

Додаток 2
до Порядку реалізації
в Україні радіоелектронних
засобів та випромінювальних
пристроїв

ПЕРЕЛІК

радіоелектронних засобів та випромінювальних пристроїв, для реалізації яких не потрібні дозволи

------------------------------------------------------------------
|  N   |   Радіоелектронний засіб,   |          Примітки         |
| з/п  |  випромінювальний пристрій  |                           |
|------+-----------------------------+---------------------------|
|  1   |Приймач для визначення       |                           |
|      |місцезнаходження (типу GPS), |                           |
|      |установлений на              |                           |
|      |транспортному засобі         |                           |
|------+-----------------------------+---------------------------|
|  2   |Засоби, зокрема супутникові, |                           |
|      |для індивідуального          |                           |
|      |приймання програм теле- і    |                           |
|      |радіомовлення                |                           |
|------+-----------------------------+---------------------------|
|  3   |Засоби, зокрема супутникові, |                           |
|      |для приймання сигналів       |                           |
|      |персонального радіовиклику   |                           |
|      |(радіопейджер)               |                           |
|------+-----------------------------+---------------------------|
|  4   |Засіб охоронної сигналізації,|З потужністю випромінювання|
|      |установлений на автомобілі,  |до 10 мВт уключно          |
|      |до складу якого входить      |                           |
|      |радіопередавальний пристрій  |                           |
|------+-----------------------------+---------------------------|
|  5   |Дитячі радіопереговорні      |З потужністю випромінювання|
|      |засоби, що працюють у        |до 10 мВт уключно          |
|      |діапазоні 26,975...27,283 МГц|                           |
|------+-----------------------------+---------------------------|
|  6   |Дитячі радіокеровані іграшки,|З потужністю випромінювання|
|      |що працюють у діапазоні      |до 10 мВт уключно          |
|      |26,975...27,283 МГц          |                           |
|------+-----------------------------+---------------------------|
|  7   |Побутові мікрохвильові печі  |                           |
------------------------------------------------------------------

Додаток 3
до Порядку реалізації
в Україні радіоелектронних
засобів та випромінювальних
пристроїв

ЗРАЗОК

бланка дозволу на реалізацію радіоелектронних засобів та випромінювальних пристроїв ( za803-07 )


Додаток 4
до Порядку реалізації
в Україні радіоелектронних
засобів та випромінювальних
пристроїв

ЗМІСТ

дозволу на реалізацію радіоелектронних засобів та випромінювальних пристроїв

N _____________________________

(номер дозволу на реалізацію)

на реалізацію радіоелектронних засобів та випромінювальних пристроїв

 Дозвіл надано ___________________________________________________
                   (організаційно-правова форма, найменування,
                        ідентифікаційний код за ЄДРПОУ,
 _________________________________________________________________
 місцезнаходження юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові,
           ідентифікаційний номер з ДРФО фізичної особи)
     Згідно із Законом України "Про радіочастотний ресурс України"
дозволяється  здійснювати  реалізацію  радіоелектронних засобів та
випромінювальних пристроїв за адресою ____________________________
                                 (адреса місця реалізації РЕЗ, ВП)
 Спосіб реалізації _______________________________________________
                        (оптова торгівля, роздрібна торгівля)
При здійсненні діяльності з реалізації РЕЗ та ВП цей дозвіл не звільняє від державної реєстрації юридичних та фізичних осіб як суб'єктів господарювання та отримання інших, передбачених законодавством, документів на право торгівлі.
Умови дозволу:
1. У разі виникнення підстав для переоформлення дозволу, визначених Порядком реалізації в Україні радіоелектронних засобів та випромінювальних пристроїв, затвердженим рішенням НКРЗ від 20.06.2007 N 803, власник цього дозволу зобов'язаний протягом 30 днів від дати виникнення підстав звернутися із заявою про переоформлення дозволу на реалізацію до підрозділу УДЦР, який його надав.
2. Забороняється реалізація
РЕЗ та ВП, які не відповідають умовам застосування РЕЗ та ВП на території України, визначеним статтею 25 Закону України "Про радіочастотний ресурс України";
РЕЗ та ВП, стосовно яких не дотримані вимоги додаткових заходів щодо недопущення ввезення з-за кордону, реалізації та експлуатації РЕЗ та ВП, установлених НКРЗ;
оптова та роздрібна реалізація на території України РЕЗ та ВП, у тому числі й через мережу комісійної торгівлі та Інтернет-магазини, не маркованих обліковими марками;
оптова та роздрібна реалізація на території України радіотелефонів стільникового зв'язку, у тому числі й через мережу комісійної торгівлі та інтернет-магазини, без нанесених виробником захисних знаків та не маркованих обліковими марками.
 (зворотний бік)
     Перелік видів РЕЗ, ВП, реалізація яких дозволяється
------------------------------------------------------------------
|  N  |    Види радіоелектронних засобів та випромінювальних     |
| з/п |                        пристроїв                         |
|-----+----------------------------------------------------------|
|  1  |                                                          |
|-----+----------------------------------------------------------|
|  2  |                                                          |
|-----+----------------------------------------------------------|
|  3  |                                                          |
|-----+----------------------------------------------------------|
|  4  |                                                          |
|-----+----------------------------------------------------------|
|  5  |                                                          |
------------------------------------------------------------------
 Заступник начальника     ______________  ________________________
 (начальник Філії) УДЦР      (підпис)      (ініціали та прізвище)
                          М.П.
 Дата видачі ______________________
              (число, місяць, рік)
 Дозвіл дійсний до ______________________
                    (число, місяць, рік)
------------------------------------------------------------------
|Реєстраційний номер заяви |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|Дозвіл підготував         |                                     |
------------------------------------------------------------------

Додаток 5
до Порядку реалізації
в Україні радіоелектронних
засобів та випромінювальних
пристроїв

ЖУРНАЛ

реєстрації видачі дозволів на реалізацію радіоелектронних засобів та випромінювальних пристроїв

     Найменування підрозділу УДЦР або його філії _________________
 _________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| N | Дата |   Номер  | Номер |  Кому | Назва та |Прізвище,|Під- |
|з/п|видачі|дозволу на|бланка |видано*|  номер   |ініціали |пис  |
|   |      |реалізацію|дозволу|дозвіл |документа,|  особи, |     |
|   |      |          |       |       |  за яким |   яка   |     |
|   |      |          |       |       | отримано |отримала |     |
|   |      |          |       |       |  дозвіл  | дозвіл  |     |
|---+------+----------+-------+-------+----------+---------+-----|
|   |      |          |       |       |          |         |     |
|---+------+----------+-------+-------+----------+---------+-----|
|   |      |          |       |       |          |         |     |
|---+------+----------+-------+-------+----------+---------+-----|
|   |      |          |       |       |          |         |     |
|---+------+----------+-------+-------+----------+---------+-----|
|   |      |          |       |       |          |         |     |
------------------------------------------------------------------
---------------
* Найменування суб'єкта господарювання для юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові для фізичної особи.

Додаток 6
до Порядку реалізації
в Україні радіоелектронних
засобів та випромінювальних
пристроїв

ЗАЯВА

про переоформлення дозволу на реалізацію РЕЗ та ВП

     1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ (ідентифікаційний номер з ДРФО)  |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання)                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N _____________, МФО ____________ |
|Банк _______________________________, м. ______________________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник суб'єкта господарювання ______________________________ |
|                                 (посада, прізвище, ім'я та по  |
|                                           батькові)            |
|----------------------------------------------------------------|
|Тел.             |Факс             |Електронна пошта            |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса                                                  |
------------------------------------------------------------------
     2. Відомості про дозволи, що подано на переоформлення*
------------------------------------------------------------------
|Номер, дата видачі дозволу ____________ Термін дії ____________ |
|                                                                |
|Місцезнаходження пункту реалізації РЕЗ, ВП ____________________ |
------------------------------------------------------------------
     3. Адреса
------------------------------------------------------------------
|Адреса, на яку надсилається дозвіл (на вимогу Заявника) _______ |
|_______________________________________________________________ |
------------------------------------------------------------------
     4. Документи, що додаються до заяви
------------------------------------------------------------------
|1. Документи, які підтверджують підстави переоформлення дозволу |
|----------------------------------------------------------------|
|2. Інші документи на бажання Заявника                           |
------------------------------------------------------------------
---------------
* У разі наявності двох та більше пунктів реалізації їх перелік надається у додатку за підписом та печаткою Заявника.
     Про зміни місцезнаходження, поштової адреси Заявника та/або 
пунктів реалізації РЕЗ, ВП зобов'язуюся у 30-денний термін письмово 
повідомити підрозділ УДЦР, який видав дозвіл на реалізацію.
 Заявник         ______________         __________________________
                    (підпис)               (ініціали, прізвище)
 М.П.
 _________________ 200_ року

Додаток 7
до Порядку реалізації
в Україні радіоелектронних
засобів та випромінювальних
пристроїв

ЗРАЗОК

облікової марки ( zb803-07 )


Додаток 8
до Порядку реалізації
в Україні радіоелектронних
засобів та випромінювальних
пристроїв

ЗАЯВА

про видачу облікових марок для маркування РЕЗ, ВП

                                      ---------------------------
                                      |Реєстраційний N          |
                                      ---------------------------
                                       (заповнюється оператором
                                           бази даних УДЦР)
     1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ (ідентифікаційний номер з ДРФО)  |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання)                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N _____________, МФО ____________ |
|Банк _______________________________, м. ______________________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник суб'єкта господарювання ______________________________ |
|                                 (посада, прізвище, ім'я та по  |
|                                            батькові)           |
|----------------------------------------------------------------|
|Тел.             |Факс             |Електронна пошта            |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса                                                  |
------------------------------------------------------------------
     2. Відомості про РЕЗ, ВП
------------------------------------------------------------------
|Назва ____________ Тип ______________ Кількість _______________ |
|                                                  (цифрами та   |
|                                                    словами)    |
|Назва ____________ Тип ______________ Кількість _______________ |
|                                                  (цифрами та   |
|                                                    словами)    |
|----------------------------------------------------------------|
|Сертифікат відповідності N ______ від _______________ 200_ року |
|----------------------------------------------------------------|
|Термін випуску від ______________ до ___________                |
|----------------------------------------------------------------|
|Регіон розповсюдження _________________________________________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Спосіб реалізації продукції ___________________________________ |
|                                (заявником, іншими особами)     |
------------------------------------------------------------------
     3. Документи, що додаються до заяви
------------------------------------------------------------------
|1. Ксерокопія паспорта РЕЗ, ВП з основними технічними даними    |
|----------------------------------------------------------------|
|2. Копія сертифіката відповідності, засвідчена печаткою органу  |
|сертифікації                                                    |
|----------------------------------------------------------------|
|3. Ксерокопія дозволу на реалізацію РЕЗ та ВП, отриманого       |
|виробником у встановленому порядку                              |
|----------------------------------------------------------------|
|4. Довідка виробника щодо кількості РЕЗ, ВП кожного типу, які   |
|заплановано до випуску за місяцями протягом року                |
|----------------------------------------------------------------|
|5. Ескіз(и) РЕЗ, ВП з визначеним місцем нанесення облікової     |
|марки (крім терміналів стільникового зв'язку)                   |
|----------------------------------------------------------------|
|6. Інші документи на бажання Заявника                           |
------------------------------------------------------------------
 Заявник:         ______________        __________________________
                     (підпис)              (ініціали, прізвище)
                  М.П.
 Дата й номер реєстрації заяви в УДЦР ___________ 200_ року N ____

Додаток 9
до Порядку реалізації
в Україні радіоелектронних
засобів та випромінювальних
пристроїв

ЖУРНАЛ

обліку виданих (використаних) облікових марок

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Найменування|Номер,|Номер,|Кількість|  Номер, |Прізвище,| Дата|Звіт суб'єкта господарювання| Залишок |
|з/п|  суб'єкта  | дата | дата | виданих |  дата   |ініціали,|отри-| про використання облікових |облікових|
|   | господарю- |угоди |замов-|(викорис-|доручення|  підпис |мання|            марок           |  марок  |
|   |   вання    |      |лення | таних)  |   на    |особи, що|     |----------------------------|         |
|   |            |      |      |облікових|отримання|отримала |     |номер,|  фактично |зіпсовано|         |
|   |            |      |      |  марок  |облікових|облікові |     | дата |використано|облікових|         |
|   |            |      |      |         |  марок  |  марки  |     |      | облікових |  марок  |         |
|   |            |      |      |         |         |         |     |      |   марок   |         |         |
|---+------------+------+------+---------+---------+---------+-----+------+-----------+---------+---------|
|   |            |      |      |         |         |         |     |      |           |         |         |
|---+------------+------+------+---------+---------+---------+-----+------+-----------+---------+---------|
|   |            |      |      |         |         |         |     |      |           |         |         |
|---+------------+------+------+---------+---------+---------+-----+------+-----------+---------+---------|
|   |            |      |      |         |         |         |     |      |           |         |         |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Додаток 10
до Порядку реалізації
в Україні радіоелектронних
засобів та випромінювальних
пристроїв

ЗВІТ

про використання отриманих облікових марок для маркування РЕЗ, ВП

                                      ---------------------------
                                      |Реєстраційний N          |
                                      ---------------------------
                                       (заповнюється оператором
                                           бази даних УДЦР)
 Дата ____________ 200_ року
     1. Відомості про виробника РЕЗ, ВП
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ (ідентифікаційний номер з ДРФО)  |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання)                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник суб'єкта господарювання ______________________________ |
|                                 (посада, прізвище, ім'я та по  |
|                                           батькові)            |
|----------------------------------------------------------------|
|Тел.             |Факс             |Електронна пошта            |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса                                                  |
------------------------------------------------------------------
     2. Відомості щодо отриманих облікових марок
------------------------------------------------------------------
| Від кого отримано |Дата отримання|Назва, дата видачі,|Кількість|
|   облікові марки  |              |  номер, документ, |         |
|                   |              | на підставі якого |         |
|                   |              | отримано облікові |         |
|                   |              |       марки       |         |
|-------------------+--------------+-------------------+---------|
|                   |              |                   |         |
|-------------------+--------------+-------------------+---------|
|                   |              |                   |         |
------------------------------------------------------------------
     3. Відомості  про використання облікових марок для маркування
РЕЗ, ВП
------------------------------------------------------------------
|   Назва РЕЗ, ВП   |  Тип   |  Кількість фактично використаних  |
|-------------------+--------+-----------------------------------|
|                   |        |                                   |
|-------------------+--------+-----------------------------------|
|                   |        |                                   |
------------------------------------------------------------------
     4. Кількість зіпсованих облікових марок _____________________
                                              (цифрами та словами)
     5. Залишок облікових марок __________________________________
                                       (цифрами та словами)
     6. Додаток. Реєстр зіпсованих облікованих марок.
 Заявник  _________    ______________   __________________________
          (посада)       (підпис)          (ініціали, прізвище)
                       М.П.
 Дата й номер реєстрації звіту в УДЦР ___________ 200_ року N ____

Додаток 11
до Порядку реалізації
в Україні радіоелектронних
засобів та випромінювальних
пристроїв

ЗАЯВА

про маркування РЕЗ, ВП для комісійної торгівлі

                                      ---------------------------
                                      |Реєстраційний N          |
                                      ---------------------------
                                       (заповнюється оператором
                                           бази даних УДЦР)
     1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Прізвище _______________________________ |Ідентифікаційний номер|
|Ім'я, по батькові ______________________ |з ДРФО                |
|----------------------------------------------------------------|
|Громадянство __________________________________________________ |
|Постійне місце проживання _____________________________________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Паспорт серія _______ N _____________ ким видано ______________ |
|дата видачі _______________                                     |
|----------------------------------------------------------------|
|Тел.               |Факс               |Електронна пошта        |
------------------------------------------------------------------
     2. Відомості про РЕЗ, ВП
------------------------------------------------------------------
|Назва ____________ Тип ______________ Кількість _______________ |
|                                                  (цифрами та   |
|                                                    словами)    |
|Назва ____________ Тип ______________ Кількість _______________ |
|                                                  (цифрами та   |
|                                                    словами)    |
------------------------------------------------------------------
     3. Документи, що додаються до заяви
------------------------------------------------------------------
|1. Митна декларація на РЕЗ, ВП  (повертається заявнику) - для   |
|РЕЗ, ВП, які не були в користуванні                             |
|----------------------------------------------------------------|
|2. Дозвіл УДЦР на ввезення РЕЗ, ВП (за наявності)               |
|----------------------------------------------------------------|
|3. Інші документи на бажання Заявника                           |
------------------------------------------------------------------
 Заявник         ______________        __________________________
                     (підпис)              (ініціали, прізвище)
 М.П.
 Дата й номер реєстрації заяви в УДЦР ___________ 200_ року N ____

Додаток 12
до Порядку реалізації
в Україні радіоелектронних
засобів та випромінювальних
пристроїв

ЗАЯВА

про видачу облікових марок для маркування нереалізованих РЕЗ, ВП

                                      ---------------------------
                                      |Реєстраційний N          |
                                      ---------------------------
                                       (заповнюється оператором
                                           бази даних УДЦР)
     1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ (ідентифікаційний номер з ДРФО)  |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання)                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N ______________, МФО ___________ |
|Банк _______________________________, м. ______________________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник суб'єкта господарювання ______________________________ |
|                                 (посада, прізвище, ім'я та по  |
|                                           батькові)            |
|----------------------------------------------------------------|
|Тел.             |Факс             |Електронна пошта            |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса                                                  |
------------------------------------------------------------------
     2. Відомості про РЕЗ, ВП
------------------------------------------------------------------
|Назва ____________ Тип ______________ Кількість _______________ |
|                                                  (цифрами та   |
|                                                    словами)    |
|Назва ____________ Тип ______________ Кількість _______________ |
|                                                  (цифрами та   |
|                                                    словами)    |
|----------------------------------------------------------------|
|Виробник  ____________________________________________________  |
|----------------------------------------------------------------|
|Сертифікат відповідності N _______ від ______________ 200_ року |
|----------------------------------------------------------------|
|Термін увезення _______________________________________________ |
|       отримання від українського виробника ___________________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Регіон реалізації _____________________________________________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Спосіб реалізації продукції ___________________________________ |
|                                   (оптова, роздрібна)          |
------------------------------------------------------------------
     3. Документи, що додаються до заяви
------------------------------------------------------------------
|1. Ксерокопія дозволу УДЦР на ввезення РЕЗ, ВП (якщо дозвіл на  |
|ввезення було отримано раніше)                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|2. Копія сертифіката відповідності, засвідчена в установленому  |
|порядку                                                         |
|----------------------------------------------------------------|
|3. Ксерокопія дозволу УДЦР на реалізацію РЕЗ та ВП              |
|----------------------------------------------------------------|
|4. Ескіз(и) РЕЗ, ВП з визначеним місцем нанесення облікової     |
|марки (крім терміналів стільникового зв'язку)                   |
|----------------------------------------------------------------|
|5. Інші документи на бажання Заявника                           |
------------------------------------------------------------------
 Заявник  _________    ______________   __________________________
          (посада)       (підпис)          (ініціали, прізвище)
                       М.П.
 Дата й номер реєстрації звіту в УДЦР ___________ 200_ року N ____