16.09.2003 N 56
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
2 жовтня 2003 р.
за N 888/8209
Голова Комісії
|
В.Суслов
|
Протокол засідання Комісії
від 16.09.2003 р. N 15
|
Додаток
до розпорядження Державної
комісії з регулювання ринків
фінансових послуг України
16.09.2003 N 56
"_____" (повна назва страховика) за станом на "__"____200__ р.
1. Відомості про страховика
1.1. Основні відомості
--------------------------------------------------------------------------------------------
| Повне найменування страховика (з установчих документів) | |
|---------------------------------------------------------------+--------------------------|
| Скорочене найменування страховика (з установчих документів) | |
|---------------------------------------------------------------+--------------------------|
| Найменування страховика іншою мовою (з установчих документів) | |
|---------------------------------------------------------------+--------------------------|
| Організаційно-правова форма | |
|---------------------------------------------------------------+--------------------------|
| Код ЄДРПОУ | |
|------------------------------------------------------------------------------------------|
| Серія та номер свідоцтва | | Дата державної | | Ким видано свідоцтво про | |
| про державну реєстрацію | | реєстрації | | державну реєстрацію | |
|--------------------------------+----------------+-------+--------------------------------|
| Телефон | | Факс | | Електронна пошта | |
|--------------------------------+---------------------------------------------------------|
| Місцезнаходження страховика | |
|------------------------------------------------------------------------------------------|
| Прізвище, ім'я, по батькові, найменування посади керівника, | |
| відповідального за фінансово-господарський стан | |
|-----------------------------------------------------------------------------+------------|
| Прізвище, ім'я, по батькові головного бухгалтера, відповідального за | |
| фінансово-господарський стан | |
|------------------------------------------------------------------------------------------|
| Поточний рахунок | | Найменування банку | | Місцезнаходження | |
| | | та код за ЄДРПОУ | | банку | |
| | | | |------------------+------|
| | | | | МФО | |
|----------------------------------------------------------------+-------------------------|
| Дати проведення зборів засновників, учасників щодо | |
| питань формування статутного фонду | |
|----------------------------------------------------------------+-------------------------|
| Дата затвердження останньої | | Місце реєстрації статуту | |
| редакції статуту страховика | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------
1.2. Перелік ліцензій на здійснення страхової діяльності
--------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Номер ліцензії | Вид страхування | Строк дії ліцензії | Назви правил страхування, |
| з/п | | | | що діють у межах ліцензії |
|-----+----------------+--------------------------------------+----------------------------|
| | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------
2. Статутний фонд (інформація цього пункту має бути
підтверджена аудиторським висновком)
2.1. Розмір заявленого статутного фонду __________ тис. грн.,
згідно з протоколом загальних зборів засновників, учасників
від __________ року N ___
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Розмір статутного фонду (за даними балансу на останню звітну дату) |
| з/п |-----------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | тис. грн. | тис. євро (за офіційним курсом НБУ за станом на 07.11.2003) |
|-----+---------------------+-----------+-------------------------------------------------------------|
| 1 | зареєстрованого | | |
|-----+---------------------+-----------+-------------------------------------------------------------|
| 2 | сплаченого | | |
|-----+---------------------+-----------+-------------------------------------------------------------|
| 3 | неоплачений капітал | | |
|-----+---------------------+-----------+-------------------------------------------------------------|
| 4 | вилучений капітал | | |
|-----+---------------------+-----------+-------------------------------------------------------------|
| 5 | гарантійний фонд | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
2.2. Структура внесків до статутного фонду страховика за
станом на 07.11.2003
----------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Структура внесків до статутного фонду | Тис. грн. | Тис. євро (за офіційним | Частка |
| з/п | | | курсом НБУ за станом на | нерезидентів |
| | | | 07.11.2003) | у внесках, % |
|-----+---------------------------------------+-----------+-------------------------+--------------|
| 1 | Грошові внески, в тому числі: | | | |
|-----+---------------------------------------+-----------+-------------------------+--------------|
| 1.1 | дивіденди, які спрямовані на | | | |
| | збільшення статутного фонду | | | |
|-----+---------------------------------------+-----------+-------------------------+--------------|
| 2 | Майно, в тому числі: | | | |
|-----+---------------------------------------+-----------+-------------------------+--------------|
| 2.1 | нерухомість, внесена до 07.11.2001 | | | |
|-----+---------------------------------------+-----------+-------------------------+--------------|
| 3 | Цінні папери, що випускаються державою| | | |
|-----+---------------------------------------+-----------+-------------------------+--------------|
| 4 | Індексація основних фондів | | | |
|-----+---------------------------------------+-----------+-------------------------+--------------|
| 5 | Всього | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Голова виконавчого
органу страховика М.П. __________ _____________________
(підпис) (П.І.Б.)
Головний бухгалтер __________ _____________________
(підпис) (П.І.Б.)
Голова Комісії
|
В.Суслов
|