|
22.07.2003 N 204
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
13 серпня 2003 р.
за N 709/8030
|
Міністр
|
М.Папієв
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства праці та
соціальної політики України
22.07.2003 N 204
Заповнюється заявником / уповноваженим представником сім'ї /
власником, співвласником (наймачем) житла
До органу праці та соціального захисту населення_____________
__________________________________________________________________
|
РОЗДІЛ I. Загальні відомості
|
|||
|
1.______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника / уповноваженого
представника сім'ї / власника, співвласника (наймача) житла)
2. Місце проживання:____________________________________________
(поштовий індекс, область, район,
населений пункт, вулиця, будинок, корпус,
квартира)
|
|||
|
3. Члени сім'ї або зареєстровані у житловому приміщенні /будинку
особи, члени сімей, що проживають окремо (дружина, чоловік,
неповнолітні діти)
|
|||
|
Прізвище, ім'я, по батькові
|
Ступінь
родинного
зв'язку
|
Ідентифікаційний
номер
|
Примітки
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ II. Доходи членів сім'ї або зареєстрованих у житловому
приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо
(дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) за період з
_____200__р. до _______200__р. (відповідно до Методики
обчислення сукупного доходу сім'ї для всіх видів соціальної
допомоги, затвердженої наказом Мінпраці,
Мінекономіки, Мінфіну, Держкомстату, Держкомсім'ямолоді та
зареєстрованої у Мін'юсті 07.02.2002 за N 112/6400, із змінами)
|
|||
|
Прізвище,
ініціали
|
Відомості про доходи
|
||
|
вид доходу
|
розмір доходу
|
джерело доходу
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ III. Відомості про житлові приміщення, що перебувають у
власності або володінні членів сім'ї або зареєстрованих у
житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають
окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей)
|
|||
|
Прізвище, ініціали
власника (наймача)
|
Загальна
площа
житлового
приміщення
|
Кількість осіб,
зареєстрованих у
житловому
приміщенні
|
Адреса житлового
приміщення
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ IV. Відомості про транспортні засоби, які зареєстровані в
установленому порядку та перебувають у власності або володінні
членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку
осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка,
неповнолітніх дітей)
|
||||
|
Прізвище, ініціали
власника
|
Автомобіль
марки
|
Державний
номерний
знак
|
Рік
випуску
|
Автомобілі,
отримані через
органи праці
та соціального
захисту
населення
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ V. Відомості про земельні ділянки, що перебувають у
власності або володінні (користуванні) членів сім'ї або
зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку осіб, членів
сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх
дітей)
|
|||
|
Прізвище, ініціали
власника
(користувача)
|
Площа
земельної
ділянки
|
Форма
власності
|
Призначення земельної
ділянки
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ VI. Відомості про наявність додаткових джерел для
існування за період з ________ 200 р. до __________ 200 р.
|
||
|
Вид джерела для існування
|
Характеристика
засобів для
отримання
|
Інформація про
використання
наявних засобів
|
|
1
|
2
|
3
|
|
здача у найм або оренду житлового
приміщення (будинку) або його
частини
|
|
|
|
один чи кілька членів сім'ї
працюють без оформлення трудових
відносин у встановленому порядку
|
|
|
|
можливість отримання доходу
від утримання худоби, птиці,
інших тварин
|
|
|
|
дохід від народних промислів
|
|
|
|
використання наявної
сільськогосподарської техніки,
вантажної машини, мікроавтобуса
|
|
|
|
заощадження (що мають
документальне підтвердження)
|
|
|
|
грошові перекази
|
|
|
|
інші види додаткових джерел
для існування
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ VII. Відомості про витрати, здійснені протягом 12 місяців
перед зверненням
|
|||
|
Прізвище, ініціали
особи
|
Вид майна або послуг
|
Вартість
|
Дата
здійснення
покупки або
оплати послуг
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
придбання земельної ділянки
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
придбання квартири (будинку)
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
придбання автомобіля, транспортного засобу (механізму)
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
придбання будівельних матеріалів
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
придбання інших товарів довгострокового вжитку
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
придбання іншого майна
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Разом
|
|
|
|
|
|
|||
|
оплата послуги з будівництва, ремонту квартири (будинку)
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оплата послуги з ремонту автомобіля, транспортного засобу
(механізму)
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оплата послуги телефонного (в тому числі мобільного) зв'язку
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оплата послуги з навчання
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оплата інших послуг
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Разом
|
|
|
|
_______________________ _______________________________
(підпис заявника) (дата)
|
Начальник Управління
політики адресної допомоги
|
І.Г.Поліщук
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства праці та
соціальної політики України
22.07. 2003 N 204
Видана уповноваженому власнику (співвласнику, наймачу)
житлового приміщення/будинку, членові житлово-будівельного
кооперативу
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
адреса____________________________________________________________
проте, що до складу сім'ї / зареєстрованих / входять:
|
Прізвище,
ім'я, по батькові
|
Родинні
стосунки
|
Дата
народження
|
N, серія
паспорта або
свідоцтва
про
народження
|
|
|
уповноважений
власник
(співвласник,
наймач)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Усього _________ осіб
__________________________________________________________________
(назва підприємства/організації, виконавчого органу)
__________________________________________________________________
(адреса підприємства/організації, виконавчого органу)
Паспортист _____________________ _____________
(прізвище, ініціали) (підпис)
М.П.
Начальник _____________________ _____________
(Голова) (прізвище, ініціали) (підпис)
"___"________________200__р.
|
Начальник Управління
політики адресної допомоги
|
І.Г.Поліщук
|