ДЕРЖАВНИЙ ДЕПАРТАМЕНТ УКРАЇНИ З ПИТАНЬ ВИКОНАННЯ ПОКАРАНЬ
Н А К А З
11.03.2009 N 44
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
3 квітня 2009 р.
за N 305/16321

Про затвердження Положення про порядок розслідування та ведення обліку аварій і нещасних випадків на виробництві, що сталися з особами, які тримаються в установах виконання покарань та слідчих ізоляторах

Відповідно до пункту 5 постанови Кабінету Міністрів України від 25 серпня 2004 року N 1112 (1112-2004-п) "Деякі питання розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві" та з метою врегулювання питань, пов'язаних з розслідуванням та веденням обліку аварій і нещасних випадків, що сталися з особами, які тримаються в установах виконання покарань та слідчих ізоляторах, НАКАЗУЮ:
1. Затвердити Положення про порядок розслідування та ведення обліку аварій і нещасних випадків на виробництві, що сталися з особами, які тримаються в установах виконання покарань та слідчих ізоляторах (далі - Положення), що додається.
2. Установити, що:
2.1. Органи і установи виконання покарань, слідчі ізолятори, навчальні заклади та підприємства Державної кримінально-виконавчої служби України при розслідуванні нещасних випадків, що сталися з їх працівниками, які відповідно до законодавства про працю працюють за трудовими договорами, керуються Порядком розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві (далі - Порядок), затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 25 серпня 2004 року N 1112 (1112-2004-п) .
2.2. Установи виконання покарань та слідчі ізолятори при розслідуванні нещасних випадків, що сталися із засудженими під час виконання ними виробничих завдань, керуються цим Положенням.
3. Начальникам територіальних органів управління Департаменту, установ виконання покарань та слідчих ізоляторів, Центральної бази забезпечення Департаменту, керівникам навчальних закладів Державної кримінально-виконавчої служби України забезпечити при розслідуванні нещасних випадків дотримання вимог Положення та Порядку (1112-2004-п) .
4. Відділу державного нагляду за охороною праці та навколишнього середовища при Департаменті (Шумай В.В.) подати цей наказ у встановленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
5. Скасувати наказ Департаменту від 05.07.2002 N 156 "Про застосування в органах, установах, навчальних закладах та на підприємствах кримінально-виконавчої системи Положення про порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 21 серпня 2001 року N 1094".
6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Голови Департаменту Оленцевича А.Е. і відділ державного нагляду за охороною праці та навколишнього середовища при Департаменті (Шумай В.В.).
Голова
ПОГОДЖЕНО:
Голова Державного комітету
промислової безпеки, охорони
праці та гірничого нагляду
Міністр юстиції України
В.В.Кощинець
С.О.Сторчак
М.В.Оніщук

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державного
департаменту України
з питань виконання покарань
11.03.2009  N 44
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
3 квітня 2009 р.
за N 305/16321

ПОЛОЖЕННЯ

про порядок розслідування та ведення обліку аварій і нещасних випадків на виробництві, що сталися з особами, які тримаються в установах виконання покарань та слідчих ізоляторах

I. Загальні положення

1.1. Це Положення визначає порядок проведення розслідування та ведення обліку аварій і нещасних випадків, що сталися з особами, які тримаються в установах виконання покарань та слідчих ізоляторах (далі - установи).
1.2. Дія цього Положення не поширюється на засуджених, з якими сталися нещасні випадки, пов'язані з нанесенням тілесних ушкоджень або вбивством, якщо при цьому відсутній виробничий фактор.

II. Розслідування та облік нещасних випадків

2.1. Розслідування проводиться у разі одержання засудженим травми, теплового удару, опіку, обмороження, у разі утоплення, ураження електричним струмом, блискавкою, іонізуючим випромінюванням, одержання інших ушкоджень внаслідок аварії, пожежі, стихійного лиха (землетруси, зсуви, повені, урагани тощо), контакту з представниками тваринного і рослинного світу, що призвели до смерті потерпілого, втрати ним працездатності на один робочий день чи більше або до необхідності переведення потерпілого на іншу (легшу) роботу терміном не менш як на один робочий день під час виконання засудженим виробничих завдань, робіт з благоустрою установ і прилеглих до них територій, робіт з поліпшення житлово-комунальних умов засуджених, а також допоміжних робіт із забезпечення установ продовольством (далі - нещасні випадки).
2.2. Про кожний нещасний випадок потерпілий або особа, яка його виявила, чи інша особа - свідок нещасного випадку повинні терміново повідомити безпосереднього керівника робіт чи іншу посадову особу установи і вжити заходів до надання необхідної допомоги потерпілому.
Керівник робіт (посадова особа установи) у свою чергу зобов'язаний:
терміново організувати надання першої медичної допомоги потерпілому, а у разі необхідності - його доставку до закладу охорони здоров'я установи або територіального закладу охорони здоров'я;
повідомити про те, що сталося, чергового помічника начальника установи;
зберегти до прибуття комісії з розслідування нещасного випадку обстановку на робочому місці та устаткування у такому стані, в якому вони були на момент події (якщо це не загрожує життю і здоров'ю інших людей і не призведе до більш тяжких наслідків), а також вжити заходів до недопущення подібних випадків.
2.3. Начальник установи, одержавши повідомлення про нещасний випадок, груповий нещасний випадок, нещасний випадок із смертельним наслідком, нещасний випадок з тяжким наслідком, випадок смерті працівника на підприємстві, а також випадок зникнення працівника під час виконання ним трудових обов'язків, зобов'язаний негайно передати засобами зв'язку повідомлення про нещасний випадок (додаток 1):
органу прокуратури за місцем настання нещасного випадку;
територіальному органу управління Державного департаменту України з питань виконання покарань (далі - Департамент);
робочому органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань (далі - Фонд) за місцезнаходженням установи;
органам державної пожежної охорони за місцезнаходженням установи - у разі нещасного випадку, що стався внаслідок пожежі;
установі державної санітарно-епідеміологічної служби, яка обслуговує підприємство, - у разі виявлення гострого професійного захворювання (отруєння).
Територіальні органи управління Департаменту повідомляють про такі нещасні випадки Департамент.
Зазначене повідомлення надсилається також у разі, коли смерть потерпілого настала внаслідок нещасного випадку, що стався раніше. Спеціальне розслідування щодо цього випадку здійснюється в установленому порядку з використанням матеріалів раніше проведеного розслідування.
Крім цього, начальник установи створює комісію з розслідування нещасного випадку (далі - комісія з розслідування), до складу якої включаються:
керівник (спеціаліст) служби охорони праці установи (голова комісії з розслідування);
керівник або головний спеціаліст структурного підрозділу установи, де стався нещасний випадок;
службова особа оперативного відділу (групи);
представник робочого органу виконавчої дирекції Фонду за місце знаходженням установи (за згодою);
інші посадові особи.
В установах, де немає спеціалістів з охорони праці, головою комісії з розслідування призначається посадова особа (спеціаліст), на яку наказом начальника установи покладені функції з питань охорони праці.
2.4. Комісія з розслідування зобов'язана протягом трьох діб:
обстежити місце нещасного випадку, одержати пояснення потерпілого, якщо це можливо, опитати свідків нещасного випадку та причетних до нього осіб;
визначити відповідність умов праці та її безпеки вимогам законодавства про охорону праці;
з'ясувати обставини і причини нещасного випадку;
визначити, чи пов'язаний цей випадок з виробництвом;
установити осіб, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці, розробити заходи щодо запобігання подібним нещасним випадкам;
скласти акт (спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася), за формою Н-5д (додаток 2) (далі - акт форми Н-5д) у трьох примірниках, а також акт про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом, за формою Н-1д (додаток 3) (далі - акт форми Н-1д) у шести примірниках.
2.5. Визнаються пов'язаними з виробництвом і беруться на облік нещасні випадки, що сталися із засудженими під час виконання ними виробничих завдань чи перебування на робочому місці на території установи або за її межами протягом робочого часу, а також ті, що сталися під час:
робіт з благоустрою установ і прилеглих до них територій, робіт з поліпшення житлово-комунальних умов засуджених, а також допоміжних робіт із забезпечення установи продовольством, які проводились за дорученням адміністрації установи;
проїзду на роботу чи з роботи на транспорті установи або на транспорті сторонньої організації, яка надала його згідно з договором (заявкою);
приведення в порядок знарядь виробництва, засобів захисту, одягу перед початком роботи і після її закінчення, виконання заходів особистої гігієни на робочому місці;
провадження дій щодо попередження можливих аварій або рятування людей та майна установи;
ліквідації аварій, пожеж та наслідків стихійного лиха на об'єктах установи;
перерви для відпочинку та приймання їжі, яка встановлюється згідно з Правилами внутрішнього розпорядку установ виконання покарань, затверджених наказом Департаменту від 25 грудня 2003 року N 275 (z1277-03) , зареєстрованих у Міністерстві юстиції України 31 грудня 2003 року за N 1277/8598, якщо буде виявлено факт впливу на потерпілого виробничого фактора чи середовища;
у разі раптового погіршення стану здоров'я засудженого або його смерті внаслідок гострої серцево-судинної недостатності під час перебування на підземних роботах (видобування корисних копалин, будівництво, реконструкція, технічне переоснащення і капітальний ремонт шахт) чи після виведення засудженого на поверхню з ознаками гострої серцево-судинної недостатності, що підтверджено медичним висновком.
Не визнаються пов'язаними з виробництвом нещасні випадки, що сталися із засудженими під час виводу на роботу з території житлової зони установи на територію виробничої зони установи або під час виводу їх з території виробничої зони установи на територію житлової зони установи після закінчення роботи. За висновками роботи комісії з розслідування складається акт про нещасний випадок на підприємстві, не пов'язаний з виробництвом, форми НПВд (додаток 4).
2.6. За висновками роботи комісії з розслідування не складаються акти форми Н-1д (або форми НПВд) і не беруться на облік нещасні випадки, що сталися із засудженими за обставин, зазначених у пункті 2.5, якщо вони:
навмисно заподіяли шкоду своєму здоров'ю;
без дозволу адміністрації установи використовували в особистих цілях устаткування, механізми, інструменти та матеріали або навмисно виводили їх з ладу;
порушували встановлений режим тримання.
У випадку коли комісія з розслідування встановила, що нещасний випадок стався з причин, викладених у цьому пункті, результати розслідування оформляються у вигляді висновку про розслідування причин травми (додаток 5) (далі - висновок) у чотирьох примірниках і акта форми Н-5д у трьох примірниках.
2.7. До акта форми Н-1д (або форми НПВд) чи висновку додаються матеріали розслідування нещасного випадку, а саме:
копія наказу по установі про організацію розслідування нещасного випадку;
акт форми Н-5д;
протокол огляду місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія) (додаток 6);
ескіз місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія) (додаток 7);
необхідні плани, схеми, фотознімки такого місця, пошкодженого об'єкта, обладнання, устаткування тощо;
висновок експертизи (науково-технічної, медичної тощо) (за наявності);
медичний висновок про характер і ступінь тяжкості травми потерпілого, а також про стан алкогольного, токсичного чи наркотичного сп'яніння;
протокол опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) (додаток 8);
копії документів про проходження потерпілим навчання та інструктажів з охорони праці;
копії приписів, що стосуються нещасного випадку, виданих службою охорони праці установи керівникам структурних підрозділів до настання нещасного випадку і під час його розслідування;
витяги з нормативно-правових актів з охорони праці, вимоги яких були порушені;
довідки про матеріальну шкоду, заподіяну нещасним випадком, та надання потерпілому чи членам його сім'ї матеріальної допомоги, які надає бухгалтерія установи;
довідка з особової справи та характеристика засудженого, які надає начальник відділення соціально-психологічної роботи установи;
копія наказу начальника установи про притягнення до відповідальності винних посадових осіб.
Нещасні випадки, про які складаються акти форми Н-1д (або форми НПВд), реєструються в установі в спеціальному журналі реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків (додаток 9).
2.8. Начальник установи повинен розглянути і затвердити акт форми Н-1д (або форми НПВд) чи висновок протягом доби після закінчення розслідування. Один примірник затвердженого акта форми Н-1д (або форми НПВд) чи висновку долучається до особової справи потерпілого (після попереднього ознайомлення з ним останнього або особи, яка представляє його інтереси за межами установи, під підпис). Указаний акт після звільнення потерпілого видається йому на руки. Інші затверджені примірники акта начальник установи протягом трьох діб направляє:
на прохання потерпілого особі, яка представляє його інтереси за межами установи;
керівникові структурного підрозділу установи, де стався нещасний випадок, для здійснення заходів щодо запобігання подібним випадкам;
керівникові (спеціалісту) служби охорони праці установи разом з іншими матеріалами розслідування;
територіальному органу управління Департаменту.
Затверджений висновок начальник установи протягом трьох діб направляє:
оперативному відділу (групі) установи для обліку і вжиття заходів щодо запобігання подібним випадкам;
інженеру з охорони праці установи;
територіальному органу управління Департаменту.
Крім того, акт форми Н-1д (або форми НПВд) разом з копією акта розслідування нещасного випадку надсилається відповідному робочому органу виконавчої дирекції Фонду.
2.9. Акт форми Н-1д (або форми НПВд) разом з матеріалами розслідування підлягає зберіганню в установі протягом 45 років. Інші примірники акта та його копії зберігаються до здійснення всіх запланованих у них заходів, але не менш як два роки.
У разі ліквідації установи акти форми Н-1д (або форми НПВд) підлягають передачі правонаступникові, який бере на облік ці нещасні випадки, а у разі його відсутності - територіальному органу управління Департаменту.
2.10. По закінченні періоду тимчасової непрацездатності або у разі смерті потерпілого внаслідок травми, одержаної під час нещасного випадку, начальник установи, який бере на облік нещасний випадок, складає повідомлення про наслідки нещасного випадку, що стався (форма Н-2д) (додаток 10), і в десятиденний строк надсилає його територіальному органу управління Департаменту та особам, яким надсилався акт форми Н-1д (або форми НПВд).
Повідомлення про наслідки нещасного випадку обов'язково додається до акта форми Н-1д (або форми НПВд) і підлягає зберіганню разом з ним відповідно до цього Положення.
2.11. Нещасний випадок, про який своєчасно не було повідомлено безпосереднього керівника структурного підрозділу, у якому працював потерпілий, чи начальника установи або внаслідок якого втрата працездатності настала не одразу, розслідується і береться на облік згідно з цим Положенням протягом місяця після одержання заяви потерпілого чи особи, яка представляє його інтереси (незалежно від строку, коли він стався).
У разі реорганізації установи, де стався такий випадок, розслідування проводиться її правонаступником, а у разі ліквідації установи встановлення факту нещасного випадку розглядається у судовому порядку.
2.12. Питання про необхідність складання акта форми Н-1д (або форми НПВд) чи висновку вирішується комісією з розслідування.
2.13. Нещасний випадок, що стався із засудженим, який виконував роботи під керівництвом посадових осіб установи за її межами, розслідується і береться на облік установою.
2.14. Нещасний випадок, що стався із засудженим, який був залучений до роботи на об'єктах іншого підприємства за договором (угодою) між установою і підприємством, розслідується згідно з цим Положенням і береться на облік підприємством, на яке його було залучено до роботи. При цьому у розслідуванні бере участь представник установи.
2.15. Контроль за своєчасним і правильним розслідуванням, документальним оформленням та обліком нещасних випадків, виконанням заходів щодо усунення їх причин здійснює служба державного нагляду за охороною праці та навколишнього середовища кримінально-виконавчої системи (далі - служба державного нагляду).
Якщо встановлено, що при розслідуванні нещасного випадку допущено порушення вимог цього Положення або інших нормативно-правових актів з охорони праці, керівництво Департаменту за поданням відділу державного нагляду за охороною праці та навколишнього середовища має право призначити проведення повторного (додаткового) розслідування та зобов'язати начальника установи скласти акт форми Н-1д (або форми НПВд) і взяти нещасний випадок на облік.

III. Спеціальне розслідування нещасних випадків

3.1. Спеціальному розслідуванню підлягають:
нещасні випадки із смертельним наслідком;
групові нещасні випадки, які сталися одночасно з двома і більше засудженими незалежно від ступеня тяжкості ушкодження їх здоров'я;
випадки смерті працівників на підприємстві;
нещасні випадки з тяжкими наслідками, у тому числі з можливою інвалідністю потерпілого;
випадки зникнення працівника під час виконання ним трудових обов'язків.
У разі якщо зникнення працівника пов'язане із втечею, розслідування проводиться в порядку, встановленому наказами Департаменту від 8 грудня 2003 року N 237/ДСК (z1241-03) "Про затвердження Інструкції з організації охорони кримінально-виконавчих установ закритого типу", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 26 грудня 2003 року за N 1241/8562, та від 20 листопада 2004 року N 220/ДСК (z1586-04) "Про затвердження Інструкції з організації охорони та нагляду у виховних колоніях", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 15 грудня 2004 року за N 1586/10185.
Віднесення нещасних випадків до таких, що спричинили тяжкі наслідки, у тому числі до нещасних випадків з можливою інвалідністю потерпілого, здійснюється відповідно до Класифікатора розподілу травм за ступенем тяжкості (далі - Класифікатор), затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 4 липня 2007 року N 370 (z0902-07) , зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 7 серпня 2007 року за N 902/14169.
Медичний висновок про ступінь тяжкості виробничої травми засудженого відповідно до пункту 6 Класифікатора (z0902-07) дають на запит голови комісії з розслідування нещасного випадку на виробництві лікарсько-експертні комісії лікувально-профілактичного закладу, де здійснюється лікування засудженого, в строк до 1 доби з моменту надходження запиту.
3.2. Спеціальне розслідування групового нещасного випадку, нещасного випадку із смертельним наслідком проводиться комісією із спеціального розслідування нещасного випадку (далі - комісія із спеціального розслідування), яка призначається наказом по територіальному органу управління Департаменту.
До складу комісії із спеціального розслідування входять:
посадова особа служби охорони праці територіального органу управління Департаменту (голова комісії);
заступник начальника або службова особа оперативної служби та служби нагляду і безпеки територіального органу управління Департаменту;
начальник (заступник начальника) установи;
представник робочого органу виконавчої дирекції Фонду за місце знаходженням установи (за згодою).
3.3. Спеціальне розслідування групового нещасного випадку, під час якого загинуло дві і більше особи, проводиться комісією із спеціального розслідування, яка призначається наказом Департаменту.
До складу цієї комісії входять:
посадова особа відділу державного нагляду за охороною праці та навколишнього середовища (голова комісії);
посадова особа служби охорони праці територіального органу управління Департаменту;
заступник начальника або службова особа оперативної служби та служби нагляду і безпеки територіального органу управління Департаменту;
начальник (заступник начальника) установи;
представник робочого органу виконавчої дирекції Фонду за місце знаходженням установи (за згодою).
Залежно від кількості загиблих, характеру і можливих наслідків нещасного випадку до складу комісії із спеціального розслідування можуть бути включені спеціалісти органу з питань захисту населення і територій від надзвичайних ситуацій, представники органів охорони здоров'я та інших органів.
3.4. Комісія із спеціального розслідування зобов'язана:
обстежити місце нещасного випадку, одержати пояснення потерпілого, якщо це можливо, опитати свідків нещасного випадку та причетних до нього осіб;
визначити відповідність умов праці та її безпеки вимогам законодавства про охорону праці;
з'ясувати обставини і причини нещасного випадку;
визначити, чи пов'язаний цей випадок з виробництвом;
установити осіб, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці, розробити заходи щодо запобігання подібним нещасним випадкам.
3.5. Спеціальне розслідування нещасних випадків проводиться протягом 10 робочих днів. У разі необхідності, за погодженням з керівництвом Департаменту, строк спеціального розслідування може бути продовжений органом, який призначив комісію із спеціального розслідування.
За результатами розслідування складається акт форми Н-5д, а також оформляються інші матеріали, передбачені пунктом 3.10 цього Положення.
В акті спеціального розслідування нещасного випадку, який стався внаслідок аварії, зазначається її категорія.
В акті форми Н-5д комісія із спеціального розслідування дає оцінку діям посадових осіб, відповідальних за нагляд та контроль за безпечним веденням робіт в установі.
Примірники актів форми Н-5д, форми Н-1д (або форми НПВд) підписують голова і всі члени комісії із спеціального розслідування. У разі незгоди із змістом акта форми Н-5д, форми Н-1д (або форми НПВд) член комісії письмово викладає окрему думку, яка додається до акта і є його невід'ємною частиною, про що зазначається в акті форми Н-5д.
Акт форми Н-1д (або форми НПВд) на кожного потерпілого складається відповідно до акта форми Н-5д і затверджується начальником установи протягом доби після одержання ним цих документів.
У випадку коли комісія із спеціального розслідування встановила, що нещасний випадок стався з причин, викладених у пункті 2.6 цього Положення, складається висновок.
3.6. У разі розходження думок членів комісії із спеціального розслідування матеріали розслідування розглядаються відділом державного нагляду за охороною праці та навколишнього середовища, за поданням якого керівництво Департаменту може призначити нове розслідування або зобов'язати начальника установи скласти акт форми Н-1д (або форми НПВд) і взяти нещасний випадок на облік.
3.7. У разі потреби у проведенні лабораторних досліджень, випробувань, технічних розрахунків, експертизи для встановлення причин нещасного випадку і розроблення заходів щодо запобігання подібним випадкам у подальшому начальник установи, де стався нещасний випадок, за рішенням комісії із спеціального розслідування зобов'язаний за рахунок установи залучити до розслідування експертів-спеціалістів науково-дослідних, проектно-конструкторських та інших організацій.
3.8. Під час спеціального розслідування нещасного випадку начальник установи, де стався нещасний випадок, зобов'язаний:
організувати у разі потреби фотозйомку місця нещасного випадку, пошкодженого об'єкта, устаткування, інструменту, а також надати комісії із спеціального розслідування технічну документацію та інші необхідні матеріали;
надати транспорт, засоби зв'язку, службові приміщення для роботи комісії із спеціального розслідування;
забезпечити проведення необхідних лабораторних досліджень і випробувань, технічних розрахунків та інших робіт;
організувати друкування, тиражування і оформлення в необхідній кількості матеріалів спеціального розслідування нещасного випадку.
3.9. Члени комісії із спеціального розслідування мають право та зобов'язані одержувати письмові та усні пояснення від персоналу установи та свідків події або проводити їх опитування.
Члени комісії із спеціального розслідування повинні зустрітися з потерпілими, а при можливості - з членами їх сімей чи особами, які представляють їх інтереси, розглянути і вирішити на місці соціальні питання або внести пропозиції про їх вирішення відповідним органам, а також дати роз'яснення потерпілим (сім'ям) щодо їх прав відповідно до законодавства.
3.10. До матеріалів спеціального розслідування нещасного випадку належать:
копія наказу Департаменту або його територіального органу управління про організацію спеціального розслідування нещасного випадку;
примірник акта форми Н-5д;
примірник акта форми Н-1д (або форми НПВд) на кожного потерпілого окремо;
протокол огляду місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія);
ескіз місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія);
необхідні плани, схеми, фотознімки такого місця, пошкодженого об'єкта, обладнання, устаткування тощо;
висновок експертизи (науково-технічної, медичної тощо), якщо вона проводилася;
медичний висновок про причини смерті або характер і ступінь тяжкості травми потерпілого, а також про стан алкогольного, токсичного чи наркотичного сп'яніння;
протоколи рішень комісії із спеціального розслідування про розподіл функцій між членами комісії, які беруть участь у розслідуванні, та про призначення експертної комісії;
протокол опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася);
копії документів про проходження потерпілим навчання та інструктажів з охорони праці;
витяги з нормативно-правових актів з охорони праці, що були порушені;
копії приписів, що стосуються нещасного випадку, виданих установі службою державного нагляду до настання нещасного випадку і під час його розслідування;
висновок (у випадку коли комісія встановила, що нещасний випадок стався з причин, викладених у пункті 2.6 цього Положення);
довідка про матеріальну шкоду, заподіяну внаслідок настання нещасного випадку, та надання потерпілому чи членам його сім'ї матеріальної допомоги;
копія наказу начальника установи згідно з пунктом 3.11 цього Положення.
3.11. Начальник установи у п'ятиденний термін після закінчення спеціального розслідування нещасного випадку та підписання акта форми Н-5д зобов'язаний:
розглянути матеріали, зазначені в пункті 3.10 цього Положення;
видати наказ про здійснення запропонованих комісією із спеціального розслідування заходів щодо запобігання причинам подібних випадків, а також притягнути до відповідальності посадових осіб установи, які допустили порушення законодавства про охорону праці;
надіслати копії матеріалів, зазначених в пункті 3.10 цього Положення, органам прокуратури, територіальному органу управління Департаменту та відділу державного нагляду за охороною праці та навколишнього середовища.
Перший примірник матеріалів розслідування залишається в установі, де стався нещасний випадок.

IV. Звітність та інформація про нещасні випадки, аналіз їх причин

4.1. Начальник установи на підставі актів форми Н-1д (або форми НПВд) подає територіальним органам Держкомстату України державну статистичну звітність про потерпілих за формою, затвердженою Держкомстатом України, та несе відповідальність за її достовірність.
4.2. Начальник установи зобов'язаний проводити аналіз причин нещасних випадків, що сталися в установі, за підсумками кварталу, півріччя, року та розробляти і здійснювати заходи щодо запобігання подібним випадкам.
4.3. Територіальні органи управління Департаменту зобов'язані вести облік усіх нещасних випадків, про які складено акти форми Н-1д (або форми НПВд), аналізувати обставини і причини нещасних випадків за підсумками півріччя і року, доводити результати цього аналізу до відома підпорядкованих установ, а також розробляти та здійснювати заходи щодо запобігання подібним випадкам.
4.4. Служба державного нагляду за охороною праці та навколишнього середовища систематично перевіряє ефективність роботи з профілактики нещасних випадків в установах і вживає заходів щодо виявлення та усунення порушень вимог цього Положення.
Служба державного нагляду за охороною праці та навколишнього середовища здійснює облік загального травматизму, групових нещасних випадків та нещасних випадків із смертельними наслідками.

V. Розслідування та облік аварій

5.1. Аварії поділяються на дві категорії.
До першої категорії належать аварії, внаслідок яких:
загинуло 5 чи травмовано 10 і більше осіб;
спричинено викид отруйних, радіоактивних та небезпечних речовин за межі санітарно-захисної зони установи;
збільшилася концентрація забруднювальних речовин у навколишньому природному середовищі більш як у 10 разів;
зруйновано будівлі, споруди чи основні конструкції об'єкта, що створило загрозу для життя і здоров'я працівників установи чи населення.
До другої категорії належать аварії, внаслідок яких:
загинуло до 5 чи травмовано від 4 до 10 осіб;
зруйновано будівлі, споруди чи основні конструкції приміщень, в яких перебуває 100 і більше осіб, що створило загрозу для життя і здоров'я цих людей.
Випадки порушення технологічних процесів, роботи устаткування, тимчасової зупинки виробництва в результаті спрацювання автоматичних захисних блокувань та інші локальні порушення у роботі цехів, дільниць і окремих об'єктів, падіння опор та обрив проводів ліній електропередачі тощо не належать до аварій першої чи другої категорії і розслідуються відповідно до законодавства.
5.2. Особа - свідок аварії повинна негайно повідомити про аварію безпосереднього керівника робіт або іншу посадову особу установи, які зобов'язані поінформувати начальника установи.
5.3. Начальник установи або особа, яка його заміщає, зобов'язані діяти згідно з планом ліквідації аварії, вжити першочергових заходів для рятування потерпілих і надання їм медичної допомоги, запобігання подальшому розвитку аварії, встановлення меж небезпечної зони та обмеження доступу до неї людей.
5.4. Начальник установи зобов'язаний негайно повідомити про аварію територіальний орган управління Департаменту, територіальний орган Державного комітету України з промислової безпеки, охорони праці та гірничого нагляду, штаб цивільної оборони та з надзвичайних ситуацій, прокуратуру за місцем виникнення аварії і місцевий орган виконавчої влади.
5.5. Розслідування аварії, що спричинила нещасні випадки, проводиться згідно з пунктами 2.1-3.11 цього Положення.
Якщо з приводу розслідування аварії, що не спричинила нещасні випадки, не прийнято спеціальне рішення Департаменту, розслідування проводиться комісіями з розслідування аварій, що утворюються:
у разі аварій першої категорії - наказом Департаменту;
у разі аварій другої категорії - наказом територіального органу управління Департаменту.
5.6. Під час розслідування комісія визначає характер аварії, з'ясовує обставини, що спричинили її, встановлює факти порушення вимог законодавства про охорону праці, цивільної оборони, правил експлуатації устаткування та технологічних регламентів, визначає якість виконання будівельно-монтажних робіт або окремих вузлів, конструкцій, їх відповідність вимогам технічних і галузевих нормативних документів та проекту, встановлює осіб, відповідальних за виникнення аварії, визначає заходи щодо ліквідації її наслідків та запобігання подібним аваріям.
5.7. Комісія з розслідування аварії зобов'язана протягом десяти робочих днів розслідувати аварію і скласти акт форми Н-5д. Шкода, заподіяна аварією, визначається з урахуванням втрат, наведених у додатку 11 відомостей про матеріальні втрати.
Залежно від характеру аварії у разі необхідності проведення додаткових досліджень або експертизи зазначений термін може бути продовжений органом, який призначив цю комісію.
5.8. За результатами розслідування аварії начальник установи видає наказ, яким відповідно до висновків комісії з розслідування аварії затверджує заходи щодо запобігання подібним аваріям, і притягає до відповідальності посадових осіб установи за порушення законодавства про охорону праці.
5.9. Матеріали розслідування аварії включають документи, зазначені в пункті 3.10 цього Положення, а також доповідну записку про роботу аварійно-рятувальних формувань або пожежних підрозділів, якщо вони залучалися до ліквідації цієї аварії.
5.10. Оформлення матеріалів розслідування аварії проводить установа, де сталася аварія, яка в п'ятиденний термін після закінчення розслідування надсилає їх прокуратурі та органам, представники яких брали участь у розслідуванні.
У разі розслідування аварії, що не спричинила нещасних випадків, примірник акта форми Н-5д зберігається в установі до завершення виконання заходів, визначених комісією з розслідування аварії, але не менше ніж два роки.
5.11. Начальник установи зобов'язаний аналізувати причини аварій та розробляти заходи щодо запобігання їм.
5.12. У разі коли аварія сталася через проектні недоробки або конструктивні недоліки устаткування, начальник установи зобов'язаний надіслати проектній організації, заводу-виготовлювачу устаткування обґрунтовані рекламації, а їх копії - органам, до сфери управління яких належить підприємство, проектна організація або завод-виготовлювач. Копії рекламацій також надсилаються органу, який видав дозвіл (ліцензію) на проектування або виготовлення устаткування (об'єкта).
5.13. Облік аварій першої і другої категорій ведуть установи і служба державного нагляду за охороною праці та навколишнього середовища з реєстрацією їх у журналі реєстрації аварій (додаток 12).
Письмову інформацію про здійснення заходів, запропонованих комісією з розслідування, начальник установи подає організаціям, представники яких брали участь у розслідуванні, у терміни, зазначені в акті форми Н-5д.
5.14. Контроль та нагляд за своєчасним і об'єктивним розслідуванням, документальним оформленням і обліком аварій, виконанням заходів щодо усунення їх причин покладається на службу державного нагляду за охороною праці та навколишнього середовища.

VI. Прикінцеві положення

Посадові особи, які проводили розслідування нещасних випадків та аварій, відповідають за своєчасне і об'єктивне їх розслідування та обґрунтованість прийнятих рішень.
Начальник відділу
державного нагляду
за охороною праці
та навколишнього
середовища підполковник
внутрішньої служби
В.В.Шумай

Додаток 1
до Положення про порядок
розслідування та ведення
обліку аварій і нещасних
випадків на виробництві,
що сталися з особами,
які тримаються в установах
виконання покарань
та слідчих ізоляторах

ПОВІДОМЛЕННЯ

про нещасний випадок

 1. Дата і час нещасного випадку _________________________________
 2. Найменування підприємства,  органу виконавчої влади,  до сфери
управління якого належить підприємство ___________________________
 _________________________________________________________________
 3. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця,
приміщення, вибій тощо), і його стисла характеристика
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 4. Відомості про потерпілого (потерпілих):  прізвище,  ім'я та по
батькові,  рік народження,  професія (посада),  місце роботи, стаж
роботи (загальний та за професією), сімейний стан, характер травм
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 5. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 6. Ініціали та прізвище державного інспектора  з  охорони  праці,
який контролює підприємство, де стався нещасний випадок
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 7. Ініціали  та  прізвище  страхового  експерта Фонду соціального
страхування від нещасних випадків на  виробництві  та  професійних
захворювань,  закріпленого  за  підприємством,  де стався нещасний
випадок __________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 8. Дата  і  час передачі інформації,  ініціали та прізвище особи,
яка її передала __________________________________________________
 _________________________________________________________________

Додаток 2
до Положення про порядок
розслідування та ведення
обліку аварій і нещасних
випадків на виробництві,
що сталися з особами,
які тримаються в установах
виконання покарань
та слідчих ізоляторах
Форма Н-5д
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада роботодавця
або керівника органу,
____________________________
який призначив комісію)
________ ___________________
(підпис)      (ініціали
та прізвище)
____ _____________ 20__ року
М.П.

АКТ

(спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) ___ ___________ 20__ року о ___ год. ____ хв.

 на ______________________________________________________________
      (найменування підприємства, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ,
 _________________________________________________________________
             найменування органу, до сфери управління
                   якого належить підприємство)
 ______________________________     _____________________________
    (дата складення акта)               (місце складення акта)
 Комісія, призначена наказом від ___ _________ 20__ року N ___
 ________________________________________________________________,
           (найменування органу, який утворив комісію)
 у складі голови _________________________  ______________________
                       (прізвище,           (посада, місце роботи)
                   ім'я та по батькові)
 членів комісії: _________________________  ______________________
                       (прізвище,           (посада, місце роботи)
                   ім'я та по батькові)
 за участю:      _________________________  ______________________
                       (прізвище,           (посада, місце роботи)
                   ім'я та по батькові)
 провела в період з ____ _________ 20___ року
                  до ____ ________ 20___ року
 (спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії),  що стався
(сталася) ________________________________________________________
                    (місце події, кількість потерпілих,
 _________________________________________________________________
              у тому числі із смертельним наслідком)
1. Відомості про потерпілого (потерпілих)
 _________________________________________________________________
         (прізвище, ім'я та по батькові, рік народження,
                        професія (посада),
 _________________________________________________________________
    стаж роботи - загальний, у тому числі на підприємстві, за
 _________________________________________________________________
   професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки
 _________________________________________________________________
   знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного
 _________________________________________________________________
                   огляду, професійного добору;
 _________________________________________________________________
                   наслідки нещасного випадку)
 _________________________________________________________________
    (відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні
 _________________________________________________________________
  потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження,
 _________________________________________________________________
  ступінь родинного зв'язку, рід занять у разі нещасного випадку
 _________________________________________________________________
                    із смертельним наслідком)
     2. Характеристика  об'єкта,  дільниці  та  місця,  де  стався
 (сталася) нещасний випадок (аварія)
 _________________________________________________________________
   (стисла характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався
 _________________________________________________________________
       (сталася) нещасний випадок (аварія), із зазначенням
              відомостей про проектний, затверджений
                та фактичний режим роботи об'єкта
 _________________________________________________________________
      (устаткування) до настання нещасного випадку (аварії),
 _________________________________________________________________
              стан об'єкта (дільниці), устаткування
                    (конструкцій) і матеріалів
 _________________________________________________________________
                перед нещасним випадком (аварією);
                  висновок про їх відповідність
                       нормативним вимогам)
 _________________________________________________________________
                (відомості про аналогічні нещасні
                випадки (аварії) на підприємстві)
 _________________________________________________________________
  (опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її
 _________________________________________________________________
              недоліків (зазначаються тільки у разі
                   групового нещасного випадку
 _________________________________________________________________
         та нещасного випадку із смертельним наслідком))
     3. Обставини,  за  яких  стався  (сталася)  нещасний  випадок
 (аварія)
 _________________________________________________________________
   (опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного
 _________________________________________________________________
   випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням
 _________________________________________________________________
                 керівника робіт, його вказівок,
                 дій потерпілого (потерпілих) та
 _________________________________________________________________
  інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії))
 _________________________________________________________________
             (послідовний виклад подій із зазначенням
                     небезпечних та шкідливих
 _________________________________________________________________
        виробничих факторів, які впливали на потерпілого,
                          перелік машин,
 _________________________________________________________________
             інструментів, устаткування, експлуатація
               яких призвела до нещасного випадку,
                небезпечних умов і небезпечних дій
 _________________________________________________________________
          потерпілого або інших осіб, характеру аварії)
 _________________________________________________________________
           (перелік заходів, ужитих відповідно до плану
                       ліквідації наслідків
 _________________________________________________________________
   нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану
 _________________________________________________________________
                 локалізації аварійних ситуацій)
4. Причини нещасного випадку (аварії)
 _________________________________________________________________
  (основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини
 _________________________________________________________________
              нещасного випадку (аварії), уключаючи
                  перевищення граничнодопустимих
 _________________________________________________________________
          концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих
 _________________________________________________________________
    виробничих факторів, невідповідність засобів колективного,
 _________________________________________________________________
        індивідуального та медичного захисту встановленим
 _________________________________________________________________
вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію))
 _________________________________________________________________
     (узагальнені результати перевірки стану охорони праці на
 _________________________________________________________________
           підприємстві, проведеної органами державного
                       нагляду за охороною
 _________________________________________________________________
  праці та іншими органами, - тільки в разі групового нещасного
 _________________________________________________________________
      випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)
     5. Заходи щодо усунення причин виникнення  нещасного  випадку
 (аварії)
 _________________________________________________________________
            (заходи щодо усунення безпосередніх причин
                       виникнення нещасного
 _________________________________________________________________
             випадку і запобігання подібним випадкам)
 _________________________________________________________________
    (заходи щодо ліквідації наслідків аварії - у разі потреби)
     6. Висновок комісії
 _________________________________________________________________
           (нещасний випадок уважається (не вважається)
                    пов'язаним з виробництвом)
 _________________________________________________________________
         (складається акт форми Н-1д або акт форми НПВд)
 _________________________________________________________________
          (відомості про осіб, у тому числі потерпілого,
                        працівників іншого
 _________________________________________________________________
   підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких
 _________________________________________________________________
  призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог
 _________________________________________________________________
    законодавства про охорону праці, посадових інструкцій (із
 _________________________________________________________________
             зазначенням розділів, статей, пунктів))
 _________________________________________________________________
  (пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або
 _________________________________________________________________
    бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії))
 _________________________________________________________________
        (запис про зустріч членів комісії з розслідування
          з потерпілими або членами їх сімей чи особами,
                  які представляють їх інтереси,
 _________________________________________________________________
             з метою розгляду питань щодо розв'язання
            соціальних проблем, які виникли внаслідок
              нещасного випадку, пропозиції щодо їх
 _________________________________________________________________
          розв'язання відповідними органами, роз'яснення
                        потерпілим (членам
 _________________________________________________________________
      їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав
             у зв'язку з настанням нещасного випадку)
     7. Перелік матеріалів, що додаються
 Голова комісії _______________       ____________________________
                   (підпис)             (ініціали та прізвище)
 Члени комісії: _______________       ____________________________
                  (підпис)               (ініціали та прізвище)
                _______________       ____________________________
                _______________       ____________________________
ПОЯСНЕННЯ
для заповнення акта форми Н-5д
Пункт 1. У разі групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого.
Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, можуть бути викладені у формі таблиці.
Пункт 2. Якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному виразі та в гривнях), розмір матеріальних утрат, спричинених аварією (у гривнях).
Пункт 4. Після викладення кожної причини відзначається, які вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного ведення робіт і посадових інструкцій було порушено (із зазначенням розділу, статті, пункту тощо).
Пункт 5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії) можуть бути викладені у формі таблиці або перелічені в тексті із зазначенням строків і відповідальних за їх виконання.

Додаток 3
до Положення про порядок
розслідування та ведення
обліку аварій і нещасних
випадків на виробництві,
що сталися з особами,
які тримаються в установах
виконання покарань
та слідчих ізоляторах
Форма Н-1д
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада роботодавця
або керівника, який
призначив комісію)
__________ _________________
(підпис)     (ініціали
та прізвище)
____ ____________ 20__ року
М.П.

АКТ N ___ про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом

 _________________________________________________________________
             (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого,
 _________________________________________________________________
                  місце проживання потерпілого)
 1. Дата і час настання нещасного випадку
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                   (число, місяць, рік)                 ---------
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                      (год., хв.)                       ---------
 2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:
 Автономна Республіка
 Крим, область
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 район
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 населений пункт
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 Форма власності
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 Орган, до сфери управління якого належить підприємство
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 Реєстраційні відомості  про підприємство (страхувальника) у Фонді
 соціального страхування від нещасних випадків  на  виробництві та
 професійних захворювань:
 реєстраційний номер страхувальника
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 дата реєстрації
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 встановлений клас професійного ризику виробництва
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 Найменування і місцезнаходження підприємства,  де стався нещасний
 випадок
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 3. Відомості про потерпілого:
 стать: чоловіча, жіноча
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 число, місяць, рік народження
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 професія (посада)
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 розряд (клас)
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 стаж роботи загальний
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 стаж роботи за професією (посадою)
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 індентифікаційний код за ЄДРПОУ
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
 навчання за  професією чи роботою,  під час виконання якої стався
 нещасний випадок
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                (число, місяць, рік)                    ---------
 проведення інструктажу: вступного
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                (число, місяць, рік)                    ---------
 первинного
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                (число, місяць, рік)                    ---------
 повторного
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                (число, місяць, рік)                    ---------
 цільового
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                (число, місяць, рік)                    ---------
 перевірка знань  за професією чи видом роботи,  під час виконання
 якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                (число, місяць, рік)                    ---------
 Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 5. Проходження медичного огляду: попереднього
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                (число, місяць, рік)                    ---------
 періодичного
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                (число, місяць, рік)                    ---------
 6. Обставини, за яких стався нещасний випадок
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Вид події
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 Шкідливий або небезпечний фактор та його значення
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 7. Причини нещасного випадку:
 основна
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 супутні:
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 8. Устаткування,    машини,    механізми,   транспортні   засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку __________________
 _________________________________________________________________
             (найменування, тип, марка, рік випуску,
                    підприємство-виготовлювач)
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 9. Діагноз   згідно   з  листком  непрацездатності  або  довідкою
лікувально-профілактичного закладу
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 Перебування потерпілого  в  стані  алкогольного  чи  наркотичного
сп'яніння
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                    (так, ні)                           ---------
 10. Особи,  які  допустили  порушення  вимог  законодавства   про
охорону праці
 _________________________________________________________________
 (прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,
 _________________________________________________________________
        порушення вимог законодавства про охорону праці із
                                                     -------------
 ___________________________________________________ |   ДНАОП   |
    зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)      -------------
 11. Свідки нещасного випадку
 _________________________________________________________________
    (прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)
 12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
------------------------------------------------------------------
|  N  |  Найменування |Строк виконання|Виконавець|  Відмітка про |
| з/п |    заходу     |               |          |   виконання   |
------------------------------------------------------------------
 Голова комісії __________  _______     __________________________
                 (посада)   (підпис)      (ініціали та прізвище)
 Члени комісії: ___________  ________   __________________________
                 (посада)    (підпис)    (ініціали та прізвище)
                __________  _________   __________________________
                __________  _________   __________________________
 ____ ___________ 20__ року
ПОЯСНЕННЯ
для заповнення актів форми Н-1д та актів форми НПВд
Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих, галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів.
Коди зазначаються в клітинках.
Кодування відомостей актів форми Н-1д та актів форми НПВд обов'язкове.
Пункт 1. У першому рядку число та місяць кодуються відповідно до їх порядкових номерів, а рік - двома останніми цифрами, наприклад:
дата "1 грудня 1998 року" кодується так:
     -----------------------
     |0 | 1 | 1 | 2 | 9 | 8|
     -----------------------
У другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад:
    час "22 год. 30 хв." кодується так:
     ----------------
     |2 | 2 | 3 | 0 |
     ----------------
Пункт 2. Найменування підприємства кодується відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств і організацій України (ЄДРПОУ).
Місцезнаходження підприємства кодується відповідно до Класифікатора об'єктів адміністративно-територіального устрою України (КОАТУУ).
Найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство, кодується відповідно до загального міжгалузевого класифікатора "Система позначення органів державного управління (СПОДУ) 1.74.001".
Назва цеху, дільниці кодується відповідно до галузевого класифікатора (кодифікатора), а якщо його немає, зазначається назва цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку підрозділів підприємства.
Стать кодується так: 1 - чоловіча, 2 - жіноча.
Зазначаються число, місяць і рік народження, а кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку.
                      ------
Наприклад: 45 років - | 45 |
                      ------
Професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Класифікатора професій (ДК 003:2005), затвердженого наказом Держспоживстандарту України від 26 грудня 2005 року N 375.
У разі коли потерпілий має кілька професій, зазначається та, під час роботи за якою стався нещасний випадок.
Зазначається і кодується число повних років стажу роботи (загального, за основною професією (посадою), на яку оформлений потерпілий, за виконуваною роботою, під час якої стався нещасний випадок). Наприклад:
                ------
     20 років - | 20 |
                ------
                ------
     15 років - | 15 |
                ------
                ------
     5 років  - |  5 |
                ------
Якщо стаж не досягає року, у текстовій частині зазначається кількість місяців (днів), а кодується, наприклад, так:
                       ------
     9 місяців 2 дні - | 00 |
                       ------
Пункт 4. Заповнюється відповідно до Типового положення про порядок проведення навчання і перевірки знань з питань охорони праці, затвердженого наказом Держнаглядохоронпраці України від 26 січня 2005 року N 15, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 15 лютого 2005 року за N 231/10511. Наприклад:
     04.12.95 -   дата   проведення   (завершення)   навчання   за
професією,  вступного,  первинного,   повторного   або   цільового
інструктажу, останньої перевірки знань з охорони праці
     -----------------------
     |0 | 4 | 1 | 2 | 9 | 5|
     -----------------------
     У разі  відсутності  даних  для  заповнення будь-якої позиції
                             ------
навпроти неї ставляться нулі | 00 |
                             ------
Пункт 5. Заповнюється відповідно до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 21 травня 2007 року N 246, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 23 липня 2007 року за N 846/14113.
Дата кодується, як у пункті 1.
Пункт 6. Під час опису обставин нещасного випадку дається стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням нещасного випадку, описується процес праці, а також зазначається, хто керував роботою або організував її.
Відомості про вид події зазначаються і кодуються відповідно до розділу 1 наведеного нижче Класифікатора.
Відомості про шкідливий або небезпечний фактор та його значення зазначаються відповідно до ГОСТ 12.0.003 "Небезпечні та шкідливі виробничі фактори. Класифікація".
Пункт 7. Зазначаються і кодуються три причини нещасного випадку відповідно до розділу 2 наведеного нижче Класифікатора.
Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою.
Якщо причин нещасного випадку більше ніж три, інші причини зазначаються лише в текстовій частині акта.
Пункт 8. Устаткування кодується відповідно до розділу 3 наведеного нижче Класифікатора. Наприклад:
                               ------
     верстати металорізальні - | 381|
                               ------
                                  ------
     устаткування гірничошахтне - | 314|
                                  ------
Пункт 9. Діагноз зазначається згідно з документом лікувально-профілактичного закладу і кодується відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем здоров'я (МКХ-10).
     У разі  перебування  потерпілого  в  стані  алкогольного   чи
                                   -----
наркотичного сп'яніння кодується - | 1 |
                                   -----
Запис робиться на підставі висновку, що складається лікарем, який проводив огляд потерпілого.
Пункт 10. Зазначаються посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий, працівники іншого підприємства або сторонні особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці і дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (відповідно до пункту 7).
Закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці кодуються відповідно до Державного реєстру міжгалузевих і галузевих нормативних актів про охорону праці.
Пункт 12. Зазначається кожний захід окремо. Не слід вносити до цього пункту заходи щодо накладення стягнень.
КЛАСИФІКАТОР
Розділ 1. Вид події, що призвела до нещасного випадку:
01 - дорожньо-транспортна пригода,
у тому числі:
01.1 - наїзд транспортних засобів;
02 - падіння потерпілого,
у тому числі:
02.1 - під час пересування,
02.2 - з висоти,
02.3 - в колодязь, ємність, яму тощо;
03 - падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів, породи, ґрунту тощо,
у тому числі:
03.1 - обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів,
03.2 - обвалення та обрушення породи, ґрунту тощо;
04 - дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються,
у тому числі:
04.1 - дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання машин і механізмів,
04.2 - дія предметів, що розлітаються в результаті вибуху або руйнування приладів, посудин, які перебувають під тиском, у вакуумі;
05 - ураження електричним струмом,
у тому числі:
05.1 - у разі доторкання до ліній електропередач та обірваних проводів;
06 - дія підвищених температур (крім пожеж);
07 - дія шкідливих і токсичних речовин;
08 - дія іонізуючого випромінювання;
09 - показники важкості праці;
10 - показники напруженості праці;
11 - ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами, іншими представниками фауни, а також флори;
12 - утоплення;
13 - асфіксія;
14 - навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою;
15 - стихійне лихо;
16 - пожежа;
17 - вибух;
18 - інші види.
Розділ 2. Причини нещасного випадку:
технічні:
01 - конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність засобів виробництва;
02 - конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність транспортних засобів;
03 - неякісне розроблення або відсутність проектної документації на будівництво, реконструкцію виробничих об'єктів, будівель, споруд, обладнання, устаткування тощо;
04 - неякісне виконання будівельних робіт;
05 - недосконалість технологічного процесу, його невідповідність вимогам безпеки;
06 - незадовільний технічний стан:
06.1 - виробничих об'єктів, будинків, споруд, територій,
06.2 - засобів виробництва,
06.3 - транспортних засобів;
07 - незадовільний стан виробничого середовища (перевищення граничнодопустимих концентрацій (рівнів) небезпечних та шкідливих виробничих факторів);
08 - інші;
організаційні:
09 - незадовільне функціонування, недосконалість або відсутність системи управління охороною праці;
10 - недоліки під час навчання безпечним прийомам праці,
у тому числі:
10.1 - відсутність або неякісне проведення інструктажу,
10.2 - допуск до роботи без навчання та перевірки знань з охорони праці;
11 - неякісне розроблення, недосконалість інструкцій з охорони праці або їх відсутність;
12 - відсутність у посадових інструкціях визначення функціональних обов'язків з питань охорони праці;
13 - порушення режиму праці та відпочинку;
14 - відсутність або неякісне проведення медичного обстеження (профвідбору);
15 - невикористання засобів індивідуального захисту через незабезпеченість ними;
16 - виконання робіт з відключеними, несправними засобами колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції, освітлення тощо;
17 - залучення до роботи працівників не за спеціальністю (професією);
18 - порушення технологічного процесу;
19 - порушення вимог безпеки під час експлуатації обладнання, устаткування, машин, механізмів тощо;
20 - порушення вимог безпеки під час експлуатації транспортних засобів;
21 - порушення правил дорожнього руху;
22 - незастосування засобів індивідуального захисту (за наявності);
23 - незастосування засобів колективного захисту (за наявності);
24 - порушення трудової і виробничої дисципліни,
у тому числі:
24.1 - невиконання посадових обов'язків,
24.2 - невиконання вимог інструкцій з охорони праці;
25 - інші;
психофізіологічні:
26 - алкогольне, наркотичне сп'яніння, токсикологічне отруєння;
27 - низька нервово-психічна стійкість;
28 - незадовільні фізичні дані або стан здоров'я;
29 - незадовільний психологічний клімат у колективі;
30 - травмування внаслідок протиправних дій інших осіб;
31 - інші причини.
Розділ 3. Обладнання, устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку:
311 - устаткування енергетичне;
313 - устаткування для чорної та кольорової металургії;
314 - устаткування гірничошахтне;
315 - устаткування підіймально-транспортне (крани);
316 - устаткування підіймально-транспортне (конвеєри);
317 - устаткування підіймально-транспортне (крім кранів і конвеєрів);
318 - устаткування і рухомий склад залізниць;
331 - машини електричні малої потужності;
332 - електродвигуни змінного струму потужністю від 0,25 кВт і більше;
334 - електродвигуни вибухозахищені, врубово-комбайнові й електробури;
336 - машини електричні постійного струму;
337 - генератори змінного струму, перетворювачі, підсилювачі електромашинні, електростанції та електроагрегати живлення;
338 - машини електричні великі, агрегати електромашинні, турбо- і гідрогенератори;
341 - трансформатори і трансформаторне устаткування, апаратура високовольтна, силова перетворювальна техніка, прилади силові напівпровідникові, детектори ядерного і нейтронного випромінювання, електрохімічні перетворювачі інформації;
342 - апарати електричні напругою до 1000 В;
343 - комплектне обладнання напругою до 1000 В;
344 - устаткування спеціальне технологічне, шинопроводи низької напруги;
345 - електротранспорт (крім засобів міського транспорту і моторвагонних поїздів), електроустаткування для електротранспорту і підіймально-транспортних машин;
346 - устаткування світлотехнічне і вироби електроустановлювальні, лампи електричні, вироби культурно-побутового призначення і широкого вжитку;
348 - джерела струму хімічні, фізичні, генератори електрохімічні та термоелектричні;
361 - устаткування хімічне і запасні частини до нього;
362 - устаткування для переробки полімерних матеріалів і запасні частини до нього;
363 - насоси (відцентрові, парові та привідні поршневі);
364 - устаткування кисневе, кріогенне, компресорне, холодильне для газополуменевої обробки металів, агрегати вакуумні і високовакуумні, комплектні технологічні лінії, установки та агрегати;
365 - устаткування целюлозно-паперове;
366 - устаткування нафтопромислове, бурове, геологорозвідувальне і запасні частини до нього;
367 - устаткування технологічне і апаратура для нанесення лакофарбового покриття на вироби машинобудування;
368 - устаткування нафтогазопереробне;
381 - верстати металорізальні;
382 - машини ковальсько-пресові (без машин з ручним і ножним приводами);
383 - устаткування деревообробне;
384 - устаткування технологічне для ливарного виробництва;
385 - устаткування для гальванопокриття виробів машинобудування;
386 - устаткування для зварювання тертям, холодного зварювання і допоміжне зварювальне обладнання;
451 - автомобілі;
452 - автомобілі спеціалізовані, автопоїзди, автомобілі-тягачі кузови-фургони, причепи, тролейбуси, автонавантажувачі, мотоцикли велосипеди;
472 - трактори;
473 - машини сільськогосподарські;
474 - машини для тваринництва, птахівництва і кормовиробництва;
481 - машини для землерийних і меліоративних робіт;
482 - машини дорожні, устаткування для приготування будівельних сумішей;
483 - устаткування і машини будівельні;
484 - устаткування для промисловості будівельних матеріалів;
485 - устаткування технологічне для лісозаготівельної і торф'яної промисловості, машинобудування комунальне;
486 - устаткування для кондиціювання повітря і вентиляції;
493 - устаткування і прилади для опалення і гарячого водопостачання;
511 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для легкої промисловості;
512 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для вироблення хімічного волокна;
513 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для харчової, м'ясної, молочної та рибної промисловості;
514 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для борошномельних, комбікормових підприємств та зерносховищ;
515 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування, устаткування холодильне і запасні частини до нього, вироби культурно-побутового призначення та господарського вжитку;
516 - устаткування поліграфічне і запасні частини до нього;
517 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для скляно-ситалової промисловості, кабельної промисловості, для розвантаження, розфасування та упакування мінеральних добрив і отрутохімікатів;
525 - устаткування та оснащення спеціальні для ремонту та експлуатації тракторів і сільськогосподарських машин, транспортування та складської переробки вантажів, пуску і налагоджування, технічного обслуговування та ремонту машин і устаткування тваринницьких та птахівницьких ферм, а також конструкції, устаткування та оснащення споруд захищеного ґрунту;
945 - устаткування медичне;
947 - устаткування технологічне для медичної промисловості і запасні частини до нього;
968 - устаткування, інвентар та приладдя театрально-видовищних підприємств і закладів культури.

Додаток 4
до Положення про порядок
розслідування та ведення
обліку аварій і нещасних
випадків на виробництві,
що сталися з особами,
які тримаються в установах
виконання покарань
та слідчих ізоляторах
Форма НПВд
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада роботодавця
або керівника органу,
____________________________
який призначив комісію)
______________
(підпис)
__________________________
(ініціали та прізвище)
____ ______________ 20__ р.
М.П.

АКТ N ___ про нещасний випадок на підприємстві, не пов'язаний з виробництвом

 _________________________________________________________________
           (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
 _________________________________________________________________
                  (місце проживання потерпілого)
 1. Дата і час настання                                 ---------
 нещасного випадку ____________________________________ |  код  |
                          (число, місяць, рік)          ---------
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                       (год., хв.)                      ---------
 2. Найменування підприємства, працівником якого є
                                                        ---------
 потерпілий ___________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 Місцезнаходження підприємства:
 Автономна Республіка
                                                        ---------
 Крим, область ________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
                                                        ---------
 район ________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
                                                        ---------
 населений пункт ______________________________________ |  код  |
                                                        ---------
                                                        ---------
 Форма власності ______________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 Орган, до сфери управління якого належить підприємство
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 Реєстраційні відомості  підприємства  (страхувальника)  у   Фонді
соціального  страхування  від  нещасних випадків на виробництві та
професійних захворювань:
 реєстраційний номер страхувальника
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 дата реєстрації
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |,
                                                        ---------
 установлений клас професійного ризику виробництва
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 Найменування і місцезнаходження підприємства,  де стався нещасний
випадок __________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 3. Відомості про потерпілого:
                                                        ---------
 стать: чоловіча, жіноча ______________________________ |  код  |
                                                        ---------
                                                        ---------
 число, місяць, рік народження ________________________ |  код  |,
                                                        ---------
                                                        ---------
 професія (посада) ____________________________________ |  код  |
                                                        ---------
                                                        ---------
 розряд (клас) ________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
                                                        ---------
 стаж роботи загальний ________________________________ |  код  |
                                                        ---------
                                                        ---------
 стаж роботи за професією (посадою) ___________________ |  код  |
                                                        ---------
 4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
 навчання за професією чи роботою, під час виконання
                                                        ---------
 якої стався нещасний випадок _________________________ |  код  |,
                                (число, місяць, рік)    ---------
 проведення інструктажу:
                                                        ---------
 вступного ____________________________________________ |  код  |,
                       (число, місяць, рік)             ---------
                                                        ---------
 первинного ___________________________________________ |  код  |,
                       (число, місяць, рік)             ---------
                                                        ---------
 повторного ___________________________________________ |  код  |,
                       (число, місяць, рік)             ---------
                                                        ---------
 цільового ____________________________________________ |  код  |,
                       (число, місяць, рік)             ---------
 перевірка знань  за професією чи видом роботи,  під час виконання
якої  (якого)стався  нещасний  випадок   (для   робіт   підвищеної
небезпеки)
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                (число, місяць, рік)                    ---------
 Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 5. Проходження медичного огляду:
                                                        ---------
 попереднього _________________________________________ |  код  |,
                       (число, місяць, рік)             ---------
                                                        ---------
 періодичного _________________________________________ |  код  |
                       (число, місяць, рік)             ---------
 6. Обставини, за яких стався нещасний випадок:
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
                                                        ---------
 Вид події ____________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 Шкідливий або небезпечний фактор та його значення
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 7. Причини нещасного випадку:
                                                        ---------
 основа _______________________________________________ |  код  |,
                                                        ---------
                                                        ---------
 супутні ______________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 8. Устаткування,   машини,   механізми,    транспортні    засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку
 _________________________________________________________________
             (найменування, тип, марка, рік випуску,
                    підприємство-виготовлювач)
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
                                                        ---------
 9. Діагноз: __________________________________________ |  код  |
                                                        ---------
 Перебування потерпілого  в  стані  алкогольного  чи  наркотичного
сп'яніння
                                                        ---------
 ______________________________________________________ |  код  |
                        (так, ні)                       ---------
 10. Особи,  які допустили  порушення  законодавства  про  охорону
праці:
 _________________________________________________________________
 (прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,
 _________________________________________________________________
                порушення вимог законодавства про
                                                      ------------
 ____________________________________________________ |   ДНАОП  |
         охорону праці із зазначенням статей,         ------------
               розділів, пунктів тощо)
 11. Свідки нещасного випадку:
 _________________________________________________________________
    (прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)
 12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку:
                                                         ---------
 _______________________________________________________ |  код  |
                                                         ---------
 Голова комісії ________ __________     __________________________
                (посада)  (підпис)         (ініціали та прізвище)
 Члени комісії: _________ __________    __________________________
                (посада)   (підпис)       (ініціали та прізвище)
                _________ __________    __________________________
                _________ __________    __________________________
 ____ ___________ 20__ року

Додаток 5
до Положення про порядок
розслідування та ведення
обліку аварій і нещасних
випадків на виробництві,
що сталися з особами,
які тримаються в установах
виконання покарань
та слідчих ізоляторах
ЗАТВЕРДЖУЮ
Начальник
____________________________
(найменування органу,
____________________________
або установи виконання
____________________________
покарань, або слідчого
____________________________
ізолятора, що призначив
розслідування)
________ ___________________
(підпис)     (прізвище,
ініціали)
"___"___________ 20____ року

ВИСНОВОК

 про розслідування причин ________________________________________
                        (травми (смерті), одержаної (яка сталася))
 в _______________________________________________________________
                     (найменування  установи)
 "___" _____________ 20___ року з _______________________________,
                                  (прізвище, ім'я та по батькові
                                          потерпілого)
 який працював ___________________________________________________
                    (спеціальність, за якою працевлаштований
                         потерпілий, підрозділ установи)
 від "___" ___________ 20___  року.
     На   підставі     матеріалів    розслідування,    проведеного
 з "___" _____________ 20___ року по "___" ____________ 20___ року
 комісією, призначеною наказом
 _________________________________________________________________
   (найменування органу, або установи, або слідчого ізолятора)
 "___"___________ 20____ року N у складі:
 голови комісії
 членів комісії: _________________________________________________
                  (прізвище, ім'я та по батькові, посада кожного
                                  члена комісії)
 виявлено:
 1. Обставини одержання травми (причина смерті)
 Коротко викласти обставини, що стали причиною травми чи смерті:
 час, коли стався нещасний випадок;
 характер роботи, яка виконувалась потерпілим у цей момент;
 стан робочого місця або місця події,  устаткування, інструментів,
 що стали причиною травми чи смерті;
 характер травми.
 2. Висновки
 На підставі викладеного вище зазначити,  що  травма  (смерть)  не
може бути кваліфікована як нещасний випадок виробничого характеру.
Указати, які порушення допустив потерпілий.
 3. Відповідальність за нещасний випадок
 Викласти пропозиції    щодо    притягнення    до   дисциплінарної
відповідальності  потерпілого  та  посадових  осіб,  заходи,   які
вживаються для усунення виявлених порушень, тощо.
 Голова комісії           _________      ________________________
                          (підпис)        (ініціали та прізвище)
 Члени комісії:           _________      ________________________
                          (підпис)        (ініціали та прізвище)
                          _________      ________________________
                          _________      ________________________

Додаток 6
до Положення про порядок
розслідування та ведення
обліку аварій і нещасних
випадків на виробництві,
що сталися з особами,
які тримаються в установах
виконання покарань
та слідчих ізоляторах

ПРОТОКОЛ

огляду місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

           ___ ____________ 20__ року о __ год. __ хв.
 з _______________________________________________________________
   (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
 на ______________________________________________________________
          (найменування підприємства та органу, до сфери
             управління якого належить підприємство)
     Комісія у складі
     голови комісії ______________________  ______________________
                    (ініціали та прізвище)  (посада, місце роботи)
     членів комісії ______________________  ______________________
                    (ініціали та прізвище)  (посада, місце роботи)
                    ______________________  ______________________
                    ______________________  ______________________
 у період з __ год. __ хв. ___ ____________ 20__ року
          до __ год. __ хв. ___ ____________ 20__ року
 оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія):
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Голова комісії           ________        ________________________
                          (підпис)         (ініціали та прізвище)
 Члени комісії:           ________        ________________________
                          (підпис)        (ініціали та прізвище)

Додаток 7
до Положення про порядок
розслідування та ведення
обліку аварій і нещасних
випадків на виробництві,
що сталися з особами,
які тримаються в установах
виконання покарань
та слідчих ізоляторах
 ___________________________
 (найменування підприємства)

ЕСКІЗ

місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

           ___ ____________ 20__ року о __ год. __ хв.
 з _______________________________________________________________
   (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
 До події     Після події             Прив'язка до території
                                      підприємства - копія
                                      генерального плану
                                      (плану гірничих робіт) з
                                      прив'язкою до запасних
                                      виходів
 Окремі характерні місця,              Окремі характерні місця,
 вузли розрізи тощо                    вузли, розрізи тощо
 Голова комісії _____________________  ___________________________
                       (підпис)          (ініціали та прізвище)
 Члени комісії: _____________________  ___________________________
                       (підпис)          (ініціали та прізвище)
                _____________________  ___________________________
                _____________________  ___________________________
 Ескіз склав    ______________________ ________ __________________
                (посада, місце роботи) (підпис)     (ініціали
                                                   та прізвище)

Додаток 8
до Положення про порядок
розслідування та ведення
обліку аварій і нещасних
випадків на виробництві,
що сталися з особами,
які тримаються в установах
виконання покарань
та слідчих ізоляторах

ПРОТОКОЛ

опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

           ___ ____________ 20__ року о __ год. __ хв.
 з _______________________________________________________________
   (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
 _________________________________________________________________
 (або)
 _________________________________________________________________
                  (категорія і характер аварії)
 _________________________________________________________________
     Прізвище, ім'я та по батькові опитуваної особи
 _________________________________________________________________
Професія (посада)
 _________________________________________________________________
     Місце проживання
 _________________________________________________________________
Про випадок (аварію) розповів:
     (У  довільній формі  викладається  розповідь  про  подію,  що
розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка
проводить опитування, ставляться запитання для уточнення.)
 Запитання: ______________________________________________________
 Відповідь: ______________________________________________________
 Запитання: ______________________________________________________
 Відповідь: ______________________________________________________
 Запитання: ______________________________________________________
 Відповідь: ______________________________________________________
     Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно
     _________       _______________________
     (підпис)        (ініціали та прізвище)
     Опитування провів і протокол склав
     _________________________  ________ _________________________
          (посада особи,        (підпис)  (ініціали та прізвище)
яка проводить опитування)
     ___________________
      (дата опитування)

Додаток 9
до Положення про порядок
розслідування та ведення
обліку аварій і нещасних
випадків на виробництві,
що сталися з особами,
які тримаються в установах
виконання покарань
та слідчих ізоляторах

ЖУРНАЛ

реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків

 на ______________________________________________________________
      (найменування підприємства, робочого органу виконавчої
 _________________________________________________________________
       дирекції Фонду соціального страхування від нещасних
       випадків на виробництві та професійних захворювань)
-----------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата |Прізвище,  |Професія|Місце   |Обставини|Наслідки    |Заходи щодо|Відмітка |Дата    |
|з/п|і час|ім'я та по |(посада)|події   |і причини|нещасного   |запобігання|про      |видачі  |
|   |події|батькові   |        |(цех,   |нещасного|випадку,    |нещасним   |виконання|акта    |
|   |     |потерпілого|        |дільниця|випадку  |діагноз     |випадкам   |заходів  |форми   |
|   |     |           |        |об'єкт  |         |захворювання|           |         |Н-5д,   |
|   |     |           |        |тощо)   |         |(отруєння), |           |         |акта    |
|   |     |           |        |        |         |пов'язаного |           |         |форми   |
|   |     |           |        |        |         |з умовами   |           |         |Н-1д або|
|   |     |           |        |        |         |праці       |           |         |акта    |
|   |     |           |        |        |         |            |           |         |форми   |
|   |     |           |        |        |         |            |           |         |НПВд і  |
|   |     |           |        |        |         |            |           |         |підпис  |
|   |     |           |        |        |         |            |           |         |особи,  |
|   |     |           |        |        |         |            |           |         |яка їх  |
|   |     |           |        |        |         |            |           |         |одержала|
|---+-----+-----------+--------+--------+---------+------------+-----------+---------+--------|
|   |     |           |        |        |         |            |           |         |        |
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Примітка. Порядковий номер реєстрації повинен відповідати номеру акта форми Н-1д або форми НПВд.

Додаток 10
до Положення про порядок
розслідування та ведення
обліку аварій і нещасних
випадків на виробництві,
що сталися з особами,
які тримаються в установах
виконання покарань
та слідчих ізоляторах
Форма Н-2д
Найменування територіального органу і установи кримінально-виконавчої служби 
(бланк органу і установи)
 "___"__________20__ року N        _____________________________
                                   (найменування територіального
                                        органу і установи,
                                   _____________________________
                                    кримінально-виконавчої служби,
                                    прізвище, ім'я та по батькові
                                   _____________________________
                                    її керівника чи особи, яким
                                     надсилається повідомлення,
                                   _____________________________
                                        місцезнаходження)

ПОВІДОМЛЕННЯ

про наслідки нещасного випадку, що стався ___ _____________ 20__ року

 з _______________________________________________________________
    (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
 (акт форми Н-1д (акт форми НПВд) про нещасний випадок
 від ___ _____________ 20__ року N __)
                                                         ---------
 1. Діагноз ____________________________________________ |  код  |
                                                         ---------
 2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив
діагноз __________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 3. Наслідок нещасного випадку
 _________________________________________________________________
           (потерпілий одужав, переведений на легшу роботу,
                                                         ---------
 _______________________________________________________ |  код  |
    установлено інвалідність I, II, III групи, помер)    ---------
 4. Тривалість виконання потерпілим легшої роботи, робочих днів
                                                         ---------
 _______________________________________________________ |  код  |
                                                         ---------
 5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності)
 від роботи з ___ __________ 20__ року
 до ___ ____________ 20__ року, тривалість
 тимчасової непрацездатності, робочих днів
                                                         ---------
 _______________________________________________________ |  код  |
                                                         ---------
 6. Витрати      територіального      органу      і       установи
кримінально-виконавчої   служби,   зумовлені   нещасним   випадком
(усього), гривень:
                                                         ---------
 6.1. Сума витрат на потерпілого, гривень ______________ |  код  |
                                                         ---------
 6.2. Сума, виплачена лікувальному закладу за лікування
                                                         ---------
 потерпілого, гривень  _________________________________ |  код  |
                                                         ---------
 6.3. Вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком (аварією)
устаткування, інструменту, зруйнованих
                                                         ---------
 будівель, споруд та ін., гривень ______________________ |  код  |
                                                         ---------
                                                         ---------
 6.4. Інші витрати, гривень ____________________________ |  код  |
                                                         ---------
                                                         ---------
 6.5. Сумарні витрати, гривень _________________________ |  код  |
                                                         ---------
 Керівник _____________      _______________________
            (підпис)         (ініціали та прізвище)
 Головний бухгалтер _____________  __________________________
                      (підпис)       (ініціали та прізвище)
 М.П.
ПОЯСНЕННЯ
для заповнення бланка повідомлення про наслідки нещасного випадку
Кодування повідомлень є обов'язковим.
Пункт 1. Кодується згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем здоров'я (МКХ-10).
Тривалість тимчасової непрацездатності, зазначена в пунктах 4, 5, кодується за кількістю робочих днів.
У пункті 6 зазначаються:
підпункт 6.1 - наводиться сума, відшкодована підрозділом за заявою потерпілого або за рішенням суду;
підпункт 6.2 - наводиться сума, виплачена підрозділом лікувальному закладу за лікування потерпілого;
підпункт 6.3 - наводиться загальна сума вартості зіпсованих машин, устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд тощо. При груповому нещасному випадку для кожного з потерпілих вона визначається шляхом ділення загальної суми вартості на кількість потерпілих;
підпункт 6.4 - наводиться загальна сума коштів, витрачених на врятування потерпілого, поховання померлого, розслідування нещасного випадку, проведення експертизи, а також на транспорт, зв'язок тощо;
підпункт 6.5 - заповнюється шляхом складання сум, зазначених у підпунктах 6.1 - 6.4.

Додаток 11
до Положення про порядок
розслідування та ведення
обліку аварій і нещасних
випадків на виробництві,
що сталися з особами,
які тримаються в установах
виконання покарань
та слідчих ізоляторах

ВІДОМОСТІ

щодо матеріальних втрат, заподіяних аварією, що сталася

           ___ ____________ 20__ року о __ год. __ хв.
 на ______________________________________________________________
           (найменування підприємства, органу, до сфери
             управління якого належить підприємство)
 1. Категорія і характер аварії
 2. Прямі втрати,  пов'язані з ліквідацією  аварії,  усього  (тис.
гривень) _________________________________________________________
 у тому числі: ___________________________________________________
 на підприємстві, де сталася аварія ______________________________
 на інших підприємствах __________________________________________
 від ураження населення, житлового фонду і майна громадян ________
 від забруднення навколишнього природного середовища _____________
 3. Втрати,  пов'язані з  невиробленою  продукцією,  усього  (тис.
гривень) _________________________________________________________
 у тому числі: на підприємстві, де сталася аварія ________________
 на інших підприємствах __________________________________________
 Роботодавець               ________      ______________________
                            (підпис)      (ініціали та прізвище)
 Головний бухгалтер         ________      ______________________
                            (підпис)      (ініціали та прізвище)
 Дата складення ___ ____________ 20__ року
 М.П.

Додаток 12
до Положення про порядок
розслідування та ведення
обліку аварій і нещасних
випадків на виробництві,
що сталися з особами,
які тримаються в установах
виконання покарань
та слідчих ізоляторах

ЖУРНАЛ

реєстрації аварій

 на ______________________________________________________________
                     (найменування підприємства)
-----------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата і |Категорія|Причини |Економічні|  Тривалість  |    Заходи,  |Відмітка |
|з/п|  час   |    і    |    і   |втрати від|    простою   |запропоновані|   про   |
|   |настання|характер |стислий |   аварії |   об'єкта від|  комісією з |виконання|
|   | аварії |  аварії |  опис  |   (тис.  |початку аварії|розслідування| заходів |
|   |        |         |обставин|  гривень)|до введення в |причин аварії|         |
|   |        |         | аварії |          |експлуатацію, |             |         |
|   |        |         |        |          |  годин (діб) |             |         |
|---+--------+---------+--------+----------+--------------+-------------+---------|
|   |        |         |        |          |              |             |         |
-----------------------------------------------------------------------------------