МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
N 246 від 21.12.93
м.Київ
vd931221 vn246
Про удосконалення заходів профілактики епідемічного
висипного тифу та хвороби Бриля
Відсутність в Україні захворюваності епідемічним висипним
тифом та реєстрація поодиноких випадків хвороби Бриля - рецидивної
форми перенесеного в минулому епідемічного висипного тифу -
привело до зниження уваги керівників органів та установ охорони
здоров'я і спеціалістів до цієї особливо небезпечної інфекції.
Проте високий рівень завошивості в багатьох областях України,
наявність джерела інфекції (хворих на хворобу Бриля) створює
постійну загрозу виникнення епідемічного висипного тифу.
Головним критерієм у постановці діагнозу епідемічного
висипного тифу та хвороби Бриля є позитивний результат
серологічного дослідження сироватки крові від хворих. Однак
проведення цих досліджень в багатьох випадках не ефективне,
нерідко лабораторні обстеження призначаються раніше 5-го дня
гарячки, що дає негативні результати, не проводяться обстеження
сироваток крові в динаміці. Практично не використовуються такі
методи дослідження, як реакція зв'язування комплементу та непрямої
гемаглютинації (РЗК і РНГА).
З метою поліпшення і удосконалення роботи щодо профілактики
епідемічного висипного тифу та хвороби Бриля затверджую:
1. Інструктивно-методичні вказівки по діагностиці, лікуванню,
профілактиці епідемічного висипного тифу та хвороби Бриля.
2. Положення про Український центр по рикетсіозах.
Пропоную:
1. Міністру охорони здоров'я Республіки Крим, начальникам,
управлінь охорони здоров'я обласних, Києва та Севастополя міських
державних адміністрацій:
1.1. Щороку заслуховувати на засіданнях колегії, нарадах (в
т. ч. разом з іншими службами) питання профілактики епідемічного
висипного тифу та хвороби Бриля з прийняттям необхідних заходів.
1.2. Забезпечити серологічні дослідження крові гарячкових
хворих та хворих, у яких не можна виключити діагноз висипного
тифу, хвороби Бриля (затяжні пневмонії, лихоманка невідомого
походження, довготривалий грип та катар верхніх дихальних шляхів,
підозра на черевний тиф, паратифи, бруцельоз, лептоспіроз та ін.),
у відповідні строки в динаміці та з використанням сучасних
методів.
1.3. Організувати систематичне, не рідше 1 разу в три роки,
проведення на адміністративних територіях семінарів по підвищенню
кваліфікації медичних працівників, у тому числі середнього
медичного персоналу, з питань профілактики, клінічної,
лабораторної діагностики, активного виявлення і лікування хворих
рикетсіозами.
1.4. Покласти на відділи особливо небезпечних інфекцій
обласних, міських санепідстанцій організаційно-методичне
керівництво заходами профілактики, лабораторної діагностики
рикетсіозів.
1.5. Методичне керівництво заходами по клінічній діагностиці,
активному виявленню і лікуванню хворих рикетсіозами покласти на
головних інфекціоністів.
2. Головним лікарям санепідстанцій Центральної, Республіки
Крим, обласних, Київської та Севастопольської міських, басейнових
та цивільної авіації:
2.1. Проводити комплекс заходів щодо профілактики
епідемічного висипного тифу та хвороби Бриля згідно з
інструктивно-методичними вказівками по діагностиці, лікуванню,
профілактиці епідемічного висипного тифу та хвороби Бриля.
2.2. Посилити державний санітарний нагляд за проведенням
комплексу заходів по епідемічному висипному тифу.
2.3. Епідрозслідування кожного випадку захворювання
рикетсіозами проводити епідеміологом відділу особливо небезпечних
інфекцій.
3. Генеральному директору Українського об'єднання
"Укрфармація" (Клімов О.І.) вжити заходів до забезпечення аптек,
лікувально-профілактичних та санітарно-епідеміологічних закладів
протипедикульозними засобами та необхідну їх рекламу.
Н А К А З У Ю:
1. Львівському науково-дослідному інституту епідеміології та
гігієни (Безкопильний І.Н.):
1.1. Вивчити ефективність існуючої в Україні лабораторії
діагностики рикетсіозів, забезпеченість лабораторії діагностичними
препаратами.
1.2. Проводити разом з Центральною та обласними
санепідстанціями постійне вивчення епідситуації по рикетсіозах в
Україні на підставі аналізу захворюваності, дослідження
імунологічної структури населення та зараженості переносників
(воші) збудниками рикетсіозних захворювань (висипний тиф, хвороба
Бриля).
1.3. Забезпечити вибіркове дослідження на біологічну
активність антипедикульозних засобів, що використовуються в
Україні.
2. Головному лікарю Українського центру здоров'я
(Мовчанюк В.О.) та директору Львівського НДІ епідеміології та
гігієни (Безкопильний І.Н.):
розробити та видати методичні матеріали з питань
санітарно-освітньої роботи по профілактиці епідемічного висипного
тифу та інших рикетсіозів.
Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 06.06.87 р.
N 410 "Про подальше удосконалення заходів профілактики
епідемічного висипного тифу та боротьби з педикульозом" вважати
таким, що втратив чинність. Наказ МОЗ СРСР від 05.03.87 р. N 320
вважати таким, що не застосовується на території України.
Контроль за виконанням цього наказу покладаю на начальників
головних управлінь: санітарно-епідеміологічного - Моісеєву А.В.,
організації медичної допомоги і медичного страхування -
Картиша А.П.
Заступник Міністра В.Ф.Марієвський
Затверджено
наказом Міністерства
охорони здоров'я України
від 21 грудня 1993 р. N 246
Положення
про Український центр по рикетсіозах
1. Загальні положення
1.1. Український центр по рикетсіозах є науково-методичним і
консультативним органом Міністерства охорони здоров'я України з
питань вивчення рикетсіозів на території України, організаційної
та методичної роботи, що проводиться в системі органів та установ
охорони здоров'я для попередження захворювання людей рикетсіозами.
1.2. Центр функціонує при львівському НДІ епідеміології та
гігієни на базі лабораторії рикетсіозів (керівник - д. м. н.
Климчук М.Д.).
1.3. Взаємодіє з лікувально-профілактичними та
санітарно-епідеміологічними установами України.
1.4. Центр проводить роботу за планом, який затверджується
Міністерством охорони здоров'я України за поданням керівника
Центру.
2. Головні завдання
2.1. Проведення разом з Центральною та обласними
санепідстанціями моніторингу епідобстановки з рикетсіозів, в тому
числі аналіз захворюваності та профілактичних і протиепідемічних
заходів. На підставі досягнень науки і передового досвіду
складання характеристик, прогнозування епідобстановки,
формулювання загальних принципів організації епіднагляду за
рикетсіозами в Україні.
2.2. Планування та проведення наукових досліджень по вивченню
структури і розповсюдженості рикетсіозів в Україні, їх
епідеміології, діагностики, лікування і профілактики; експертна
оцінка планів і наукових розробок з цих питань в інших
науково-дослідних закладах охорони здоров'я.
2.3. Створення та ведення національного музею штамів
рикетсій.
3. Обов'язки
3.1. Надання консультативної допомоги органам охорони
здоров'я при вивченні, та диференціюванні захворювань людей з
підозрою на рикетсіози, розшифруванні спалахів хвороби серед
людей, плануванні та організації протиепідемічних заходів.
3.2. Вивчення стану, розробка і удосконалення методів
лабораторної діагностики рикетсіозів, впровадження нових методів
досліджень в практику; експертна оцінка і апробація нових
антигенних препаратів для лабораторної діагностики рикетсіозів.
3.3. Постійне спостереження за циркуляцією рикетсій на
території України, ідентифікацій виділених штамів.
3.4. Підготовка методичних, інструктивних та інших матеріалів
щодо профілактики рикетсіозів з врахуванням наукових розробок і
аналізу даних щодо існуючого стану в Україні та за її межами,
експертна оцінка пропозицій з місць.
3.5. Надання науково-методичної та практичної допомоги
органам охорони здоров'я на місцях з питань діагностики та
профілактики рикетсіозних захворювань; участь у нарадах, семінарах
та інших заходах, що проводяться Міністерством охорони здоров'я з
проблем особливо небезпечних інфекцій.
3.6. Підготовка кадрів по рикетсіозах на курсах стажування,
семінарах тощо.
3.7. Підготовка проектів методичних, інструктивних та
інформаційних матеріалів.
4. Права
4.1. Внесення пропозицій до Міністерства охорони здоров'я
України з питань поліпшення роботи щодо профілактики рикетсіозів.
4.2. Отримання від обласних санепідстанцій інформативних
матеріалів для проведення аналізу епідситуації по рикетсіозах,
вивчення стану лабораторної діагностики та підготовки
інформаційних листів.
5. Відповідальність
5.1. Керівник Центру та його спеціалісти відповідають:
- за якість підготовлених методичних, інструктивних та
інформаційних матеріалів;
- за достовірність даних при проведенні аналізу епідситуації
з рикетсіозів;
- за якість лабораторної діагностики рикетсіозних
захворювань.
Плани роботи Українського центру по рикетсіозах
затверджуються керівником Міністерства охорони здоров'я України з
подання керівника Центру.
Звіт про роботу Центру щороку подається до Міністерства
охорони здоров'я України.
Затверджено
наказом Міністерства
охорони здоров'я України
від 21 грудня 1993 р. N 246
Інструктивно-методичні вказівки по діагностиці,
лікуванню, профілактиці епідемічного висипного
тифу та хвороби Бриля
Епідемічний висипний тиф - гостре інфекційне захворювання,
яке викликається рикетсіями Провачека і характеризується
гарячковою реакцією, явищами інтоксикації, обумовленими дією на
організм рикетсійного токсину, гострими ураженнями
серцево-судинної та центральної нервової систем, а також висипом.
Епідемічний висипний тиф передається від хворої до здорової
людини платяними або головними вошами. У минулому він
спостерігався як у вигляді окремих випадків захворювань, так і у
вигляді групових захворювань. В Україні епідемічний висипний тиф
не реєструється з 1964 року.
Хвороба Бриля (рецидивна форма) - зустрічається у вигляді
спорадичних випадків у осіб, які в минулому перехворіли на
епідемічний висипний тиф. Згідно з рекомендаціями Всесвітньої
організації охорони здоров'я та затвердженими Мінстатом України
формами статистичних звітів про реєстрацію інфекційних захворювань
з 1956 р. проводиться окремий статистичний облік двох форм
висипного тифу: епідемічного і рецидивної - хвороби Бриля.
Є досить переконливі дані, які свідчать про те, що
епідемічний і повторний висипний тиф - хвороба Бриля етіологічно
не відрізняються між собою. Легший клінічний перебіг повторного
висипного тифу в порівнянні з епідемічною його формою обумовлений
не меншою вірулентністю рикетсій, а наявністю у хворих залишкового
імунітету після перенесеного в минулому захворювання. Цим також
обумовлений більш обмежений в часі період рикетсіємії при хворобі
Бриля і менша концентрація рикетсій у крові.
Отже, менша інтенсивність рикетсіємії, а також обмежений в
часі період циркуляції збудника в крові при легких формах
повторного висипного тифу дають підставу думати про меншу
небезпеку для оточуючих хвороби Бриля, порівняно з епідемічним
захворюванням. Між тим існує загроза виникнення епідемічного
висипного тифу у зв'язку з високим рівнем завошивості у багатьох
областях України, а також наявністю джерела цієї інфекції - хворих
на хворобу Бриля. Реальну загрозу становлять ті хворі на хворобу
Бриля, які своєчасно не виявлені, особливо серед осіб уражених
педикульозом.
Епідемічна небезпека спорадичних захворювань може
збільшуватись також тим, що через недостатню вираженість клінічної
симптоматики вони представляють серйозні труднощі для своєчасної
клінічної діагностики і, отже, своєчасного проведення профілактики
цих заходів у вогнищах. Багаторічні спостереження Українського
центру по рикетсіозах в період ліквідації епідемічного висипного
тифу в Україні (до 1964 р.) підтверджують, що саме легкі,
своєчасно нерозпізнані форми хвороби Бриля при наявності
переносника, у вогнищі були початком епідемічних спалахів
висипного тифу з тяжким клінічним перебігом, іноді зі смертельним
наслідком.
Наявність в Україні великого прошарку населення, що перенесли
епідемічний висипний тиф (у різних регіонах від 3,6 до 10,6 %) і
зберегли персистентну інфекцію в латентній формі, вказує на велику
потенційну можливість прояву хвороби Бриля. Рецидиви захворювання
виникають в результаті зниження імунологічної реактивності
організму при стресових станах, хірургічних втручаннях,
супровідних захворюваннях, вживань імунодепресантів, проведенні
променевої терапії та ін. Велике значення в зниженні
імунобіологічної реактивності макроорганізму має несприятливий
екологічний пресинг, який склався в Україні за останнє
десятиріччя. Всі наведені фактори можуть стати провокуючими в
активізації висипнотифозної інфекції у людей, які протягом
багатьох десятиліть зберегли латентну персистенцію рикетсій після
перенесеного епідемічного висипного тифу. Ці обставини потребують
постійної уваги при виборі контингентів хворих для серологічного
обстеження на висипний тиф.
Епідемічний висипний тиф та його рецидивна форма - хвороба
Бриля за клініко-епідемічними показниками суттєво різняться між
собою (див. таблицю).
Порівняльна характеристика епідемічного висипного тифу
та хвороби Бриля
1. Особливості клінічного перебігу захворювань
-------------------------------------------------------------------------------
| Ознаки | Епідемічний висипний тиф | Хвороба Бриля |
| захворювання | | |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
| 1 | 2 | 3 |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Перебіг |Важкий у дорослих, середньої |Переважно легкий або |
| |тяжкості у дітей та осіб |середньої тяжкості |
| |молодого віку | |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Характер і |Постійно на високому рівні: 39,5|Ремітуюча або постійна з |
|висота |- 40,0 град. C, інколи 41 |деякими коливаннями: 38,5 -|
|температури |град. C, вище |39,5 град. C, часто в межах|
| | |38 град. C |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Тривалість |Звичайно 13 - 15 днів, у дітей |Найчастіше 9 - 11 днів, |
|гарячкового |та осіб молодого віку 11 - 13 |інколи 8 - 9 і навіть 5 - 7|
|періоду | |днів |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Зниження |Критичне, рідше літичне |Літичне, інколи ступінчате |
|температури | | |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Біль голови |Сильний |Сильній або помірний |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Свідомість |Затьмарення свідомості, часті |Ясна, інколи марення вночі |
| |марення, інколи втрата | |
| |свідомості | |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Сон |Стійке безсоння, часто нічні |Безсоння або переривчастий |
| |марення |сон |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Тифозний стан |Виражений постійно |Звичайно відсутні |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Поведінка |Збудження (особливо на початку |Звичайна |
|хворого |хвороби), пізніше пригнічення | |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Менінгеальні |Виражений менінгоенцефаліт |Дещо наявні або відсутні |
|симптоми | | |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Симптом Ромберга|Позитивний |Слабо позитивний |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Тремтіння язика |Сильно виражене |Незначне |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Тремтіння рук |Сильно виражене |Відсутнє |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Почервоніння |Сильно виражене |Мало виражене |
|обличчя | | |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Блиск склер |Виражений |Звичайний, інколи |
| | |виражений |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Кон'юнктивіт |Різко виражений |Відсутній або дещо |
| | |виражений |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Висипка |Рясна петехіальна або |Нерясна розеольозна з |
| |петехіально-розеольозна, інколи |поодинокими петехіями, |
| |геморагічна |інколи мізерна. Обмежується|
| | |декількома розеолами або |
| | |відсутня |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Наявність |Рідко |Досить часто |
|папульозних і | | |
|плямистих | | |
|елементів | | |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Тривалість |Рештки висипки зберігаються і |Висипка зникає до |
|висипки |після нормалізації температури |нормалізації температури |
| | |або разом з |
| | |нормалізацією її |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Пульс |Відповідає температурі або |Відповідає температурі, |
| |тахікардія |часто відносна брадикардія |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Загальна |Різко виражена |Помірно виражена |
|кволість | | |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Артеріальний |Значна гіпотензія |Помірна гіпотензія |
|тиск | | |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Дихання |Прискорене |Відповідає температурі |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Печінка |Дещо збільшена |Не збільшена |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Селезінка |Збільшена |Не збільшена, або дещо |
| | |збільшена |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Картина крові |Помірний лейкоцитоз |Нормоцитоз, рідше помірний |
| | |лейкоцитоз, інколи |
| | |лейкопенія або лімфоцитоз |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Реконвалесценція|Тривала |Коротка |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Ускладнення |Часто спостерігається |Нечасті. Найчастіше |
| |бронхопневмонія, міокардити, |спостерігається |
| |менінгоенцефаліт, тромбофлебіт, |бронхопневмонія, яка |
| |і гнійний отит або паротит, |проходить з нормалізацією |
| |абсцеси, флегмони, гангрена |температури |
| |пальців ніг | |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Летальність |Від 6 до 15 % |Відсутня або низька (0,5 |
| | |%) |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Реакція |У всіх випадках позитивна, з |В 30 % негативна, часто |
|Вейль-Фелікоз |2-го тижня в високих титрах |спостерігається в кінці |
| | |хвороби в недіагностичних |
| | |титрах |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Реакція |Позитивна з 5 - 6-го дня |Позитивна з 6 - 8-го дня |
|аглютинації |хвороби, спостерігається у |хвороби, титри невисокі - |
| |високих титрах |1:80 - 1:160 |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|РЗК |Позитивна, титри помірні |Позитивна, титри високі |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Характеристика |Першими з'являються |Звичайно спостерігається |
|антитіл |макроглобулінові антитіла з |швидке підвищення антитіл |
| |константою седиментації |7S-IgG |
| |19(19S)-IgM, пізніше - | |
| |мікроглобулінові з константою | |
| |седиментації 7(7S)-IgG(O) | |
|----------------+--------------------------------+---------------------------|
|Наявність |Рикетсіємія значна: воші |Рикетсіємія незначна і то |
|рикетсій в крові|заражаються у великій кількості |лише в перші дні гарячки; |
|хворого |(60 % і більше), рикетсії |воші заражаються слабо і в |
| |виявляються в них уже на 5 - 7-й|незначній кількості |
| |день після зараження кров'ю | |
| |хворого | |
-------------------------------------------------------------------------------
2. Епідеміологічні особливості захворювання
------------------------------------------------------------------
| Ознаки |Епідемічний - вогнищеві|Спорадичні захворювання |
| захворювання | сімейні або шкільні | |
| | спалахи | |
|--------------+-----------------------+-------------------------|
| 1 | 2 | 3 |
|--------------+-----------------------+-------------------------|
|Вік хворих |Діти і особи молодого |Особи середнього, частіше|
| |або середнього віку |похилого віку. |
| | |Відсутність захворювання |
| | |у дітей і осіб молодого |
| | |віку |
|--------------+-----------------------+-------------------------|
|Анамнестичні |У минулому висипним |Хворів у минулому |
|дані |тифом не хворів |висипним тифом |
|--------------+-----------------------+-------------------------|
|Сезонність |Виразна зимово-весняна |Захворюваність |
| |сезонність |реєструється протягом |
| | |усього року |
|--------------+-----------------------+-------------------------|
|Зв'язок |Наявність педикульозу |Педикульоз у вогнищі і у |
|захворювання з|у вогнищі і контактних |контактних осіб |
|педикульозом |осіб |відсутній |
|--------------+-----------------------+-------------------------|
|Джерело |Контакт з хворим |Конкретне джерело |
|інфекції, |епідемічним висипним |інфекції не знайдено |
|умови |тифом або хворобою | |
|зараження |Бриля при наявності | |
| |педикульозу у вогнищі | |
|--------------+-----------------------+-------------------------|
|Механізм |Екзогенне зараження |Рецидив раніше |
|виникнення | |перенесеного захворювання|
|захворювання | |в результаті ендогенної |
| | |активації інфекції |
------------------------------------------------------------------
Діагностика. Діагноз епідемічного висипного тифу і хвороби
Бриля ставиться з урахуванням комплексу клініко-епідеміологічних
даних, результатів серологічного дослідження крові хворого з
антигенами рикетсій Провачека, а також даних анамнезу про
перенесення в минулому епідемічного тифу.
У початковий період хвороби епідемічний висипний тиф і
хворобу Бриля необхідно диференціювати з грипом, черевним тифом,
геморагічними гарячками, вогнищевою пневмонією, кліщовим висипним
тифом, інфекційними мононуклеозом, сепсисом, медикаментозною
хворобою.
На відміну від них для грипу характерно: гострий початок
(протягом 24 годин), різка кволість вже в перший день хвороби,
наявність рясного потіння, відсутність одутлості обличчя і анемії,
а також симптомів Говорова-Годельє (тремтіння язика), характерних
для висипного тифу. Головний біль при грипі локалізується звичайно
в дільниці чола, надбрівних дуг та скронь, характерний біль при
надавлюванні на очні яблука. В крові спостерігається лейкопенія,
відносний лімфоцитоз. При грипі відсутня висипка і спленомегалія.
При черевному тифі характерні блідість шкіри на обличчі,
загальна адинамія і кволість. Язик потовщений, обкладений, з
відбитками зубів по краях і на кінці. Спостерігається метеоризм,
пізніше - збільшення печінки і селезінки. Часто буває брадикардія
з дикротією пульсу. Висипка скупа, розеольозна, з'являється не
раніше 8-го дня хвороби на шкірі грудей, живота, бокових поверхнях
тулуба.
Для геморагічних гарячок, в т. ч. гарячки з нирковим
синдромом, характерні більш виражені гіперемія обличчя, і
кон'юнктив, висипка у вигляді нерясних крапкоподібних геморагій,
частіше на бокових поверхнях тулуба і в пахвах; блювота, біль у
попереку і в животі, олігурія. Спостерігається еритроцитоз, інколи
прискорена ШОЕ, збільшення залишкового азоту в крові, гематурія,
альбумінурія, циліндроурія.
При пневмонії поряд з прискореним диханням, кашлем з
харкотинням, наявністю рентгенологічних даних, відсутні характерні
для висипного тифу специфічні судинні симптоми
(Кіарі-Авцина-кон'юктивальна висипка на перехідних складках у
вигляді поодиноких петехій), бульбарні ознаки, в т. ч.
Говорова-Годельє), збільшення селезінки, гіпотонія. В крові
характерні, значний лейкоцитоз з нейтрофільозом і прискорення ШОЕ.
Для кліщового висипного тифу характерна наявність первинного
афекту на місці укусу кліща та регіонального лімфаденіту, який
розвивається майже одночасно з первинним афектом,
розеольозно-папульозна висипка по всьому тілі, яка з'являється на
другий - четвертий день хвороби.
При інфекційному мононуклеозі з атиповим перебігом - без
тонзиліту і при незначному збільшенні периферійних лімфатичних
залоз спостерігається рясна висипка - розеольозна,
розеольозно-папульозна. Характерні зміни в крові: помірний
лейкоцитоз зі зростаючою кількістю мононуклеарів, поява
плазматичних клітин.
При тяжкому перебігу сепсис з геморагічною висипкою
диференціюють від висипного тифу за температурою гективного
характеру, різкому потінні, ознобах, значному збільшенні
селезінки, м'якої консистенції її. Для сепсису характерні,
наявність септичного вогнища в крові - анемія, лейкоцитоз з
нейтрофільозом, прискорена ШОЕ.
Медикаментозна хвороба проявляється внаслідок застосування
антибіотиків, хіміопрепаратів або ж інших лікарських засобів при
різних захворюваннях. Висипка з'являється найчастіше в перші дні
призначення лікарських засобів, як правило, завжди рясна по всьому
тулубі, обличчі, кінцівках. Елементи висипки розеольозні,
розеольозно-папульозні, виступають над шкірою, інколи зливаються
між собою. Спостерігається збільшення периферійних лімфатичних
вузлів, селезінка, як правило, не збільшена.
В діагностиці епідемічного висипного тифу, хвороби Бриля
вирішальними є серологічні дослідження, які стають позитивними з
кінця першого - початку другого тижня хвороби. Основними методами
лабораторної діагностики є реакція аглютинації рикетсій (РАР),
зв'язування комплементу (РЗК) непрямої гемаглютинації (РНГА) та
непрямої імунофлюоресценції (РНІФ).
Найбільш простим і доступним методом діагностики є реакція з
глютинації (РАР). Антитіла до рикетсій Провачека виявляються з 6 -
7-го дня хвороби; пізніше титри їх підвищуються, і з другого
тижня, у високих титрах (1:160 - 1:640) виявляються у всіх хворих.
В період реконвалесценції титри аглютинінів повільно зменшуються.
Анамнестична реакція аглютинації через рік і пізніше зберігається
лише в невисоких розведеннях (1:10 - 1:20), визначається при
постановці реакції за методом Вейгля (мікроскопічна у висячій
краплині). Діагностичним титром РАР при одноразовій постановці
слід вважати 1:40 - при використанні антигену із рикетсій,
накопичуваних за методом Вейгля, та 1:160 - при використанні
антигену із рикетсій, накопичуваних в курячих ембріонах.
Реакція зв'язування комплементу (РЗК) - суворо специфічна і
високо чутлива при висипному тифі. Комплементзв'язуючі антитіла
визначаються з 5 - 7-го дня хвороби у 43 % хворих, на другий
тиждень - у 96,4 %, на 3-му тижні - майже 100 %. На відміну від
реакції аглютинації, РЗК зберігається позитивною багато років,
навіть десятиріччя після перенесеної висипнотифозної інфекції.
Реакція використовується для ретроспективних досліджень при
пошуках джерела інфекції, а також для виявлення імунологічної
структури населення відносно висипного тифу. Для виявлення
активних форм інфекції діагностичний титр РЗК - 1:160, при
ретроспективній діагностиці реакція враховується з розведення
1:10.
Реакція непрямої гемаглютинації, на відміну від РЗК, буває
позитивною тільки протягом активної фази висипнотифозної інфекції
і в найближчі строки реконвалесценції (до 6 місяців). Тому реакція
дозволяє визначити свіжі або відносно недавні форми захворювання і
проводити диференціацію антитіл, які виявляються за РЗК. В зв'язку
з цим цінні результати як у клініці, так і при епідеміологічних
дослідженнях може дати паралельна постановка РНГА та РЗК. Реакція
специфічна при розведенні сироватки 1:100, але надійний
діагностичний титр її становить 1:1000. У хворих висипним тифом
гемаглютиніни визначаються, як правило, у високих титрах - 1:1000
- 1:25000 і вище.
Реакція напрямої імунофлюоресценції (РНІФ) поєднує в собі
високу чутливість люмінесцентного методу з високою специфічністю
імунологічного. Багаторічний досвід застосовування РНІФ дає
підставу рекомендувати її в тих лабораторіях, в яких є умови для
постановки цієї реакції. РНІФ більш чутлива в порівнянні з РЗК,
вже на 5 - 7 день хвороби визначається в титрах 1:320 - 1:1280,
пізніше на 10 - 15 день титри реакції збільшуються до 1:2560 -
1:10240. Може застосовуватись при визначенні гострих форм інфекції
і ретроспективній діагностиці, а також для вивчення імунологічної
структури населення. За допомогою РНІФ можна диференціювати класи
специфічних імуноглобулінів, що важливо для швидкого визначення
характеру антитіл.
Названі вище серологічні реакції бувають позитивними не
тільки при типових формах висипного тифу, але й при атипових,
стертих формах, коли діагностувати висипний тиф неможливо, при
цьому антитіла виявляються в кінці першого тижня захворювання.
Поява англютинатів у ряді випадків може випереджувати появу
комплементзв'язуючих антитіл. Позитивна реакція гемаглютинації
буває дещо рідше, ніж РЗК, майже в ті ж строки, що і РАР.
В динаміці титри антитіл підвищуються до максимуму в кінці
другого тижня (14 - 15 днів), а пізніше поступово знижуються. Для
РНГА характерне швидке підвищення титрів в період розпалу хвороби
і відносно швидкий спад їх в період реконвалесценції. Інші
серологічні реакції характеризуються відносно помірним підвищенням
і помірним зниженням в період реконвалесценції, при цьому РЗК та
РНІФ в низьких титрах зберігаються багато років і навіть
десятиліть. При серологічній діагностиці висипного тифу важливо
проводити паралельні дослідження сироваток крові хворого, щоб
прослідкувати динаміку титрів антитіл: звичайно на 6 - 7 день
хвороби, повторно - через 3 - 5 днів.
У деяких хворих спостерігається "випадання" окремих
серологічних реакцій. Тому при їх обстеженні необхідно
досліджувати сироватки паралельно в двох серологічних реакціях
одночасно, наприклад в РАР або РЗК і РНГА - для одночасної
диференціації свіжих форм інфекції від анамнестичних антитіл.
Об'єктивні дані диференціації антитіл можна одержати дослідженням
сироватки в РНІФ з визначенням класів специфічних імуноглобулінів.
Слід враховувати, що при застосуванні антибіотиків широкого
спектру дії (тетрациклінів, рифампіцину) в ранні строки хвороби
може спостерігатись не тільки зниження титрів, а й запізнення їх
появи.
Для найповнішого виявлення хворих епідемічним висипним тифом
і хвороби Бриля серологічному обстеженню підлягають:
- усі хворі, яким клінічно ставиться діагноз висипного тифу
(хвороби Бриля);
- хворі, у яких гарячка тримається більше 5 днів (незалежно
від віку), у яких клінічно не може бути виключений діагноз
висипного тифу (грип, тифо-паратифові захворювання, пневмонія,
менінгоенцефаліти, менінгіт та ін.); при цьому необхідно мати на
увазі в першу чергу наявність анамнестичних даних про перенесення
в минулому епідемічної форми висипного тифу (так звана група
ризику);
- провізорно госпіталізовані хворі з підозрою на наявність
висипного тифу;
- особи, що спілкувалися з хворими на висипний тиф - для
виявлення джерела інфекції.
Диференціювання епідемічної форми висипного тифу та хвороби
Бриля, здійснюється з урахуванням комплексу
клініко-епідеміологічних та лабораторних даних. Визначаються класи
імуноглобулінів (IgM та IgG) у хворих в РНІФ з застосуванням
антивидових проти IgM та IgG флуоресціюючих сироваток. Однак
наявність специфічних макроглобулінів класу IgM (IgM - антитіла)
не завжди свідчать про епідемічну форму висипного тифу, особливо у
хворих, які давно перенесли інфекцію. Виявлення специфічних
імуноглобулінів класу G (IgG - антитіла) може бути характерним для
хвороби Бриля тільки протягом трьох тижнів хвороб (до 19-го дня),
оскільки при первинній інфекції в пізніші строки спостерігається
формування імуноглобулінів класу G.
Лікування: Лікування хворих має бути комплексне з
призначенням етіотропних, патогенетичних та симптоматичних
засобів.
Серед етіотропних препаратів найбільш перспективними при
висипному тифі є антибіотики тетрациклінового ряду, в першу чергу
нові напівсинтетичні препарати пролонгованої дії, зокрема
доксициклін по 100 мг - 0,1 г х 2 рази в день при тяжкій формі, а
при середній 0,1 х 2 р. - перший день, а потім 0,1 (1 капсулу) 1
раз в день. Окситетрациклін, метациклін (рондоміцин) також
виявляють високу ефективність. Майже на рівні тетрацикліну діє
морфоциклін. Доцільно проводити також комбіновану міотерапію
висипного тифу тетрациклінами в поєднанні з макролідами - є
трациклін в комбінації з олеандоміцином (олететрин,
олемарфоциклін) або еритроцином - в рівних співвідношеннях.
Природні тетрацикліни призначаються внутрішньо по 0,3 - 0,4 г
чотири рази на добу; метациклін або рондоміцин по 0,3 г три рази
на добу; доксициклін - по 0,1 два рази на добу, левоміцетин 0,5
або 0,25 х 4 рази на добу. При вельми тяжкому перебігу хвороби
тетрациклін слід застосовувати парентерально - по 0,25 г два рази
на добу; при покращанні стану хворого переходять на пероральне
застосування тетрациклінів.
При наявності у хворих ускладнень, спричинених супровідною
інфекцією, яка не піддається лікуванню тетрациклінами, доцільно
проводити комбіновану терапію згаданими вище антибіотиками в
поєднанні із нітрофуранами. Останні виявляють інгібуючу активність
щодо рикетсій, а при комбінації з тетрациклінами спостерігається,
як правило, сумарна дія проти рикетсій. Ефективні також рифампіцин
та еритроміцин. Однак ці антибіотики слід розглядати як резервні
для призначення в тих випадках, коли тетрацикліни протипоказані
через індивідуальне несприймання їх хворими. Рифампіцин
призначають внутрішньо по 0,3 г два рази на добу, еритроміцин - по
0,3 - 0,4 г чотири рази на добу.
Антибіотики рекомендується призначати протягом гарячкового
періоду та 2 - 3 дні після нормалізації температури - для
попередження рецидивів, оскільки всі антибіотики виявляють лише
рикетсіостаточну дію. При рецидивах, що розвиваються через ранню
відміну препарату або недостатнє їх дозування, необхідне повторне
лікування тим самим антибіотиком у відповідній дозі. Через
короткотривалий курс лікування хворих висипним тифом (4 - 5 днів)
ускладнення, пов'язані з антибіотикотерапією, звичайно не
спостерігаються.
Для підвищення ефективності хіміотерапії, в першу чергу
особам похилого віку зі зниженою загальною реактивністю організму,
доцільно лікування антибіотиками поєднувати з призначенням
імуностимулюючих засобів, зокрема похідних піримідину
(метилурацил, пентоксил), які мають коригуючу дію щодо імунного
статусу та зменшують негативний вплив антибіотиків на організм.
Імуностимулюючі препарати рекомендується призначати в таких дозах:
метилурацил (метацил) внутрішньо по 0,5 г чотири рази на добу (при
тяжкому перебігу хвороби - до 6 разів); пентоксил - 0,2 - 0,3 г
3 - 4 рази на добу. Препарати призначаються з першого дня
антибіотикотерапії протягом тижня, незалежно від строків
нормалізації температури.
Патогенетична терапія - за показаннями, при
інфекційно-токсичному шоці - глюкокортикоїди, детоксикація
гепарином.
Виписка хворих із стаціонару дозволяється при відсутності
ускладнень на 18-й день після нормалізації температури. Хворих
виписують під нагляд і лікування лікаря-інфекціоніста поліклініки
до 1 місяця, а при наявності астенізації або ускладнень - на
триваліший час.
Виявлення, облік, реєстрація хворих епідемічним
висипним тифом, хворобою Бриля, профілактичні
заходи у вогнищі
При виявленні хворих, що мають гарячку, за ними ведеться
медичне спостереження. Якщо гарячка неясного генезу триває більше
8 днів, хворі повинні бути проконсультовані лікарем кабінету
інфекційних захворювань, а при відсутності інфекціоніста, у
завідуючого відділенням поліклініки і підлягають обліку з
наступним дворазовим серологічним обстеженням на висипний тиф: на
6-й день гарячки і повторно - через 3 - 5 днів. Усі хворі, що
мають гарячку, з ознаками епідемічного висипного тифу і хвороби
Бриля, а також хворі з гарячкою, які перебували в контакті з ними,
повинні бути госпіталізовані в інфекційний стаціонар.
Хворі, яким клінічно виставляється діагноз епідемічного
висипного тифу і хвороби Бриля, підлягають обов'язковій
госпіталізації в інфекційні стаціонари. Усі перераховані вище
хворі в стаціонарі обов'язково обстежуються серологічно на
висипний тиф: дворазово - на 6-й день та повторно через 3 - 5
днів.
При зверненні хворого епідемічним висипним тифом або хворобою
Бриля по медичну допомогу в період реконвалісценції госпіталізація
його здійснюється за клінічними показниками, але серологічне
обстеження для підтвердження діагнозу та проведення
протиепідемічних заходів у вогнищі - обов'язково.
Амбулаторні карти госпіталізованих хворих - провізорно та
хворих висипним тифом, а також тих, хто залишився для лікування і
обстеження з гарячкою невідомої етіології вдома, знаходяться в
КІЗ, а при відсутності його - у дільничого цехового терапевта
(педіатра) до виписки із стаціонару і закінчення лікування в
амбулаторних умовах.
Про кожний випадок епідемічного висипного тифу і хвороби
Бриля або при підозрі на ці захворювання медичний працівник
зобов'язаний негайно повідомити територіальну санепідстанцію
телефоном, також надіслати письмово екстрене повідомлення (ф. 58).
Усі випадки захворювання на епідемічний висипний тиф та
хворобу Бриля, а також підозри на ці захворювання реєструються у
лікувально-профілактичному закладі за місцем їх виявлення та у
територіальній санепідстанції в журналі обліку інфекційних
захворювань (ф. 60).
Інформацію про реєстрацію випадків епідемічного висипного
тифу і хвороби Бриля територіальна санепідстанція подає до
обласної (міської) санепідстанції, а останні - до Головного
санепідуправління МОЗ України у встановлені строки.
Епідеміологічне обстеження проводиться
лікарями-епідеміологами відділів особливо небезпечних інфекцій
обласний (міських) санепідстанцій разом з епідеміологами
епідвідділів міськ(рай)санепідстанцій. Дані обстеження заноситься
до карти епідеміологічного обстеження вогнища інфекційного
захворювання (ф. 357-у), копія якої надсилається до Центральної
санепідстанції Міністерства охорони здоров'я України протягом
місяця після реєстрації захворювань.
В число контактних при епідемічному висипному тифі і хворобі
Бриля включають: сім'ю хворого та всіх інших осіб, які проживають
разом з ним, осіб, які навідували хворого за 21 день до
захворювання або протягом усього часу перебування хворого вдома до
його госпіталізації та проведення заключної дезінфекції осіб, які
спілкувалися із хворим за місцем його роботи, навчання, у дитячому
закладі або за інших обставин.
За особами, які спілкувалися з хворими, ведеться
спостереження протягом 25 днів з часу проведення заключної
дезінфекції з щоденною термометрією. У разі підвищення температури
вони підлягають госпіталізації для обстеження в умовах стаціонару.
Лабораторне обстеження осіб, що були в контакті з хворим
епідемічним висипним тифом і хворобою Бриля, проводиться з метою
виявлення джерела інфекції, сироватки досліджуються одночасно в
РЗК або РНІФ та РНГА. Показниками для такого обстеження є: при
відсутності педикульозу - гостре гарячкове захворювання незалежно
від діагнозу і тривалості гарячки, яке спостерігалося протягом
останніх трьох місяців; при наявності педикульозу обстежуються всі
особи, які спілкувалися з хворим висипним тифом.
Усі особи, які були в контакті з хворим епідемічним висипним
тифом і хворобою Бриля, обов'язково оглядаються на педикульоз.
Після госпіталізації хворого під керівництвом лікаря у
вогнищі інфекції проводять заключну дезінфекцію та, при наявності
педикульозу, дезінсекцію.
В системі заходів профілактики епідемічного висипного тифу
вирішальне значення має своєчасне виявлення хворих, їх
госпіталізація, особливо у вогнищах інфекції.
Враховуючи значні труднощі при клінічній діагностиці
епідемічного висипного тифу та хвороби Бриля, необхідно проводити
госпіталізацію всіх хворих на ці захворювання, а також
госпіталізацію хворих, що мають гарячку з нез'ясованим діагнозом.
У госпіталізованих хворих діагноз епідемічного висипного тифу або
хвороби Бриля, в тому числі легких і атипових форм,
підтверджується або виключається за даними клінічних ознак
хвороби, серологічних реакцій з антигенами рикетсій Провачека, а
також епіданамнезу.
Оскільки з нетиповістю клінічного перебігу діагностика
хвороби Бриля ускладнена, важливе значення в системі заходів
попереджання епідемічного висипного тифу має широке використання
методів лабораторної діагностики для своєчасного встановлення
діагнозу цієї хвороби - потенційного джерела епідемічного
висипного тифу.
Слід мати на увазі, що в умовах спорадичної захворюваності
аналіз звітно-статистичих даних не дає повної уяви про реальний
стан епідобстановки. При великій потенційній можливості появи
хвороби Бриля необхідно проводити об'єктивний контроль
ефективності лабораторної діагностики спорадичних захворювань:
обсяг, якість серологічних досліджень, строки їх проведення та
інші, в першу чергу серед так званої групи ризику, тобто людей
старших вікових груп, серед яких з врахуванням перенесеного в
минулому епідемічного висипного тифу найбільш ймовірне виникнення
рецидивних захворювань. Лише при поєднанні таких критеріїв оцінки
можна мати уявлення про характер епідпроцесу в регіоні. Досвід
показує, що число обстежених яке дорівнює 0,2 - 0,3 % від
загального числа населення регіону, може вважатися достатнім для
виявлення всіх випадків висипнотифозної інфекції.