07.04.2008 N 187
|
Міністр
|
В.М.Князевич
|
----------------------------
Код форми за ДКУД | | | | | | | | | |
----------------------------
----------------------------
Ідентифікаційний | | | | | | | | | |
код за ЄДРПОУ ----------------------------
------------------------------------------------------------------
| Міністерство охорони | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| здоров'я України | | |
| | |Форма первинної облікової|
| | | документації |
|--------------------------------| | N 030-5/о |
| Найменування та повна поштова | | |
| адреса закладу, відповідальні | | ЗАТВЕРДЖЕНО |
| особи якого заповнили форму | | Наказ МОЗ України |
| | | 07.04.2008 N 187 |
------------------------------------------------------------------
КОНТРОЛЬНА КАРТА ---------
диспансерного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою |КОГОРТА|
______________________________________________ ---------
(вказати порядковий номер з форми N 510-2/о)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Частина А. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ХВОРОГО |Частина Б. АНТИРЕТРОВІРУСНА ТЕРАПІЯ |
| | |
|1. Індивідуальний N пацієнта ______________ |14. Джерела фінансування |
| | |
|2. Дата реєстрації ___ ___ __________ | ----------------------------------- |
| (число/місяць/рік) | | Програма АРТ |Дата включення| |
| | | | в програму | |
|3. Дата встановлення діагнозу ___ ___ __________| |------------------+--------------| |
| (число/місяць/рік)| |1. Державна | | |
|4. Прізвище ___________________________________ | |------------------+--------------| |
| (заповнюється за згодою) | |2. Гуманітарна | | |
| Ім'я _____________________ | ----------------------------------- |
| По батькові _____________________ | |
| |15. Готовність до АРТ |
|5. Адреса _____________________________________ | |
| | ----------------------------------------- |
|6. Тел.: _______________________ | | Програма АРТ | Дата | |
| ---- ---- | |-----------------------------+---------| |
|7. Стать: ч | | ж | | | |1. Наявність медичних | | |
| ---- ---- | |показань до проведення АРТ | | |
|8. Дата народження ___ ___ __________ | |-----------------------------+---------| |
| (число/місяць/рік) | |2. Готовність пацієнта | | |
| | |розпочати АРТ | | |
|9. Довірена контактна особа (П.І.Б.): | |-----------------------------+---------| |
|______________________________________________ | |3. Рішення про призначення | | |
| | |АРТ | | |
|10. Адреса ___________________________________ | |-----------------------------+---------| |
| | |3. Початок АРТ | | |
|11. Тел.: _____________________ | ----------------------------------------- |
| | |
|12. Ким направлений |16. Проведення АРТ |
|---- ---- | |
|| | 1 - пункт ДКТ | | 2 - протитуберкульозний| ------------------------------------------------------------- |
|---- ---- диспансер | | Дата | Схема АРТ | Дата | Причина (код) | |
|---- ---- | | приз- |---------------|заміни,|---------------------------| |
|| | 3 - поліклініка | | 4 - стаціонар | |начення| 12 | (ком- | зміни | 8 | 10 | 7 | |
|---- ---- | | |Код *|бінація | або |заміни *|зміни *|перерив *| |
|---- ---- | | | | препа- |перери-| | | | |
|| | 5 - педіатричний ЗОЗ | | 6 - жіноча | | | |ратів**)|вання | | | | |
|---- ---- консультація | |-------+------+--------+-------+--------+--------+---------| |
|---- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
|| | 7 - дерматовенерелогічний диспансер | |-------+------+--------+-------+--------+--------+---------| |
|---- | | | | | | | | | |
|---- ---- | |-------+------+--------+-------+--------+--------+---------| |
|| | 8 - приватна лікарня | | 9 - НУО | | | | | | | | | |
|---- ---- | |-------+------+--------+-------+--------+--------+---------| |
|---- ---- | | | | | | | | | |
|| | 10 - самозвернення | | 11 - програма | ------------------------------------------------------------- |
|---- ---- зниження шкоди| |
|---- ---- |--------------- |
|| | 12 - наркологічний | | 13 - інше | ** AZT - зидовудин; ЗСТ - ламівудин; d4T - ставудин; |
|---- диспансер ---- |ddI - диданозин; TDF - тенофовір; FTC - емтрицитабін, |
|______________________________________________ |EFV - іфавіренц; NVP - невірапін; LPV/rtv - |
|---- |лопіновір/ритонавір; NFV - нелфінавір. |
|| | для пацієнта, який переведений з іншого | |
|---- центру СНІДу або ЛПЗ - (П): назва центру |Частина B. ЕПІКРИЗ |
| (ЛПЗ) ___________________________________ | |
| |---- |
|дата виписки ___ ___ __________ || | Переведений(а), вказати куди ________________________ |
| (число/місяць/рік) |---- |
| | |
|13. Дані про попередній прийом АРТ | Дата виписки: ___ ___ __________ |
| | |
|13.1. Отримував(ла) АРВ-препарати раніше |---- |
| ---- ---- || | Не звертається (> 12 місяців) |
| | | так | | ні |---- |
| ---- ---- | |
| ---- ---- ---- | Дата останнього візиту ___ ___ __________ |
|13.2. Якщо так, | | ППМД | | АРТ | | ПКП | |
| вказати ---- ---- ---- |---- |
| || | Помер(ла) Дата смерті: ___ ___ __________ |
|13.3. Перелік препаратів і тривалість прийому |---- |
|_______________________________________________ | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Частина Г. Пояснення до кодів
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Функціональний | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | Причини | Причини заміни | Побічні ефекти |
| 1 | Прихильність * | Статус д-з ОІЗ * | ТБ статус * | СІН статус * | ВГ статус * | 7 | 8 | 9 |
| статус * | | | | | |переривання АРТ *|препаратів АРТ *| АРТ * |
|-------------------+----------------+------------------+------------------+------------------+----------------+-----------------+----------------+------------------|
|Р - працездатний, |В - висока, |О1 - пневмоцистна |Т1 - не потребує |С1 - ніколи |Г1 - статус |Медичні |А - Токсичність |0 - немає |
|активність |прихильність |пневмонія |лікування або |не вживав |невідомий |ТОКС - |(вказати побічні|1 - нудота |
|не обмежена, хворий|понад 95%, | |профілактики |(вживала) | |токсичність | 9 |2 - блювота |
|здатний виконувати |пацієнт |О2 - інша | |наркотики |Г2 - не |(вказати побічні |ефекти *) |3 - діарея |
|повсякденну |пропускає |пневмонія |Т2 - підозра | |інфікований | 9 | |4 - біль у животі |
|діяльність в сім'ї |менше 3 прийомів| |на туберкульоз |С2 - вживав | |ефекти *) |Б - вагітність |5 - жовтяниця |
|та на роботі |доз препаратів |О3 - інші | |наркотики раніше, |Г3 - інфікований| | |6 - погіршення |
| |протягом місяця |бактеріальні |Т3 - легеневий |але заперечує |вірусом |Немедичні |В - вірусний |показників АЛТ |
|А - амбулаторний, | |інфекції |ТБ, потребує |вживання на |гепатиту C |ПРИХ - проблеми |гепатит |7 - слабкість |
|активність |П - помірна, | |лікування |даний час | |з прихильністю | |8 - головний біль |
|обмежена, |прихильність |О4 - кандидоз | | |Г4 - активний |(вказати |Г - туберкульоз |9 - депресія |
|не здатний до |від 85% до 95%, | |Т4 - позалегеневий|С3 - вживає |вірусний |причину П або Н) | |10 - порушення |
|виконання |пацієнт |О5 - інші системні|ТБ, потребує |наркотики щоденно |гепатит C, | |Д - поява нових |з боку ЦНС |
|професійних |пропускає від |грибкові інфекції |лікування | |потребує |ВІДМ - самостійна|АРВ препаратів |11 - периферійна |
|обов'язків, але |4 до 8 прийомів | | |С4 - вживав(ла) |лікування |відмова хворого | |нейропатія |
|здатний до |доз препаратів |О6 - ураження |Т5 - отримує |наркотики протягом| |від лікування |Е - відсутність |12 - висипка |
|самообслуговування.|протягом місяця |порожнини рота |лікування ТБ |останніх 30 днів, |Г5 - отримує | |АРВ на складі |13 - анемія |
|Може здійснювати | |(крім кандидозу) | |крім випадків |лікування з |ППВ - пацієнт | |14 - ниркова |
|самостійно |Н - низька, | |Т6 - завершив |щоденного вживання|приводу |пропустив |Ж - проблеми |недостатність |
|повсякденну домашню|прихильність |О7 - інфекції ШКТ |повний курс | |гепатиту C |плановий візит |з прихильністю |15 - перерозподіл |
|діяльність. |менше 85%, | |лікування ТБ |С5 - перебуває | | |(вказати причину|жиру |
| |пацієнт |О8 - хронічна | |у програмі |Г6 - інфікований|ПРЕП - |П або Н) |14 - синдром |
|Л - лежачий, |пропускає 9 та |діарея |Т7 - потребує |замісної |вірусом |відсутність | |гіперчутливості |
|не здатний до |більше прийомів | |профілактики |підтримувальної |гепатиту B |препарату в |З - інше |15 - лактатацидоз |
|самообслуговування,|доз препаратів |О9 - інфекція, | |терапії | |закладі | |16 - гіпер- |
|потребує |протягом місяця |викликана вірусом |Т8 - отримує | |Г7 - активний | | |холестеринемія |
|сторонньої | |простого герпесу |профілактику ТБ | |вірусний |Ін - інші | |17 - гіперглікемія|
|допомоги. |----------------|1/2 |або отримав її | |гепатит B, |немедичні причини| |18 - інше |
| |Якщо П або Н | |протягом | |потребує | | | |
| |вказати |О10 - оперізуючий |поточного року | |лікування |ПОМЕР - помер | | |
| |(причину) |лишай | | | | | | |
| |1 - алкоголь, | | | |Г8 - отримує |ПЕРЕВОД - | | |
| |наркотики |О11 - ЦМВ інфекція| | |лікування з |переведений | | |
| |2 - неприйнятна | | | |приводу |в інший заклад | | |
| |схема лікування |О12 - інша вірусна| | |гепатиту B | | | |
| |3 - стигма, |інфекція | | | |СТОП - втрачений | | |
| |страх бути | | | |Г9 - отримав |(не прибуває | | |
| |виявленим |О13 - лімфома | | |курс |на візити | | |
| |4 - проблеми з | | | |противірусного |більше 12 міс | | |
| |відвідуванням |О14 - саркома | | |лікування |без АРТ або | | |
| |лікувального |Капоші | | |гепатиту |більше 3 міс | | |
| |закладу або | | | | |на АРТ) | | |
| |доставкою |О15 - цервікальний|------------------+------------------+----------------------------------------------------------------------|
| |препаратів |рак | 10 | 11 | 12 |
| |хворому | |Причини зміни * | ППМД * | Схеми АРТ * |
| |5 - погіршення |О16 - лихоманка |схеми АРТ через | |----------------------------------------------------------------------|
| |самопочуття, | |неефективність | | Дорослі | Діти |
| |побічні ефекти, |О17 - втрата ваги |------------------+------------------+---------------------------------+------------------------------------|
| |депресія | |Вір - |П0 - | 1 ряд | 2 ряд | 1 ряд | 2 ряд |
| |6 - покращення |О18 - токсоплазмоз|вірусологічні |не проводиться |----------------+----------------+-----------------+------------------|
| |самопочуття | |Ім - імунологічні |П1 - AZT |1а. AZT + 3TC + |2а. ddI + AZT + |3а. AZT + 3TC + |4а. ddI + AZT + |
| |7 - відмова |О19 - |Кл - клінічні |П2 - AZT + 3TC + |EFV |LPV/r |EFV |LPV/r |
| |хворого, в т.ч. |ВІЛ-енцефалопатія | |NVP |1б. AZT + 3TC + |2б. ddI + ABC + |3б. AZT + 3TC + |4б. ddI + ABC + |
| |в зв'язку | | |П3 - AZT + 3TC + |NVP |LPV/r |NVP |LPV/r |
| |з вагітністю |О20 - | |LPV/r |1в. AZT + 3TC + |2в. ddI + 3TC + |3в. AZT + 3TC + |4в. ddI + 3TC + |
| |8 - релігійні |сальмонельозна | |П4 - ВААРТ, |NFV |LPV/r |NFV |LPV/r |
| |переконання |септіцемія | |вказати код схеми |1г. AZT + 3TC + |2г. d4T + 3TC + |3г. AZT + 3TC + |4г. d4T + 3TC + |
| |9 - забуває | | | 12 |ABC |LPV/r |ABC |LPV/r |
| |прийняти | | |АРТ * |1д. AZT + 3TC + |2д. TDF + ABC + |3д. AZT + 3TC + |4д. d4T + ddI + |
| |10 - втрата | | |П5 - під час |LPV/r |LPV/r |LPV/r |LPV/r |
| |ліків (загубив, | | |пологів |1е. d4T + 3TC + |2е. TDF + 3TC + |3е. d4T + 3TC + |4е. TDF + ABC + |
| |продав) | | |П6 - у |EFV |LPV/r |EFV |LPV/r |
| |11 - відсутність| | |післяпологовому |1ж. d4T + 3TC + |2ж. TDF + ddI + |3ж. d4T + 3TC + |4ж. TDF + 3TC + |
| |препарату в | | |періоді |NVP |LPV/r |NVP |LPV/r |
| |закладі | | | |1з. d4T + 3TC + |2з. TDF + FTC + |3з. d4T + 3TC + |4з. TDF + ddI + |
| |12 - інше | | | |NFV |LPV/r |NFV |LPV/r |
| | | | | |1и. d4T + 3TC + |2и. LPV/r + EFV |3и. d4T + 3TC + |4и. ddI + EFV + |
| | | | | |ABC |2к. LPV/r + |ABC |LPV/r |
| | | | | |1к. d4T + 3TC + |EFV + ddI |3к. d4T + 3TC + |4к. EFV + LPV/r |
| | | | | |LPV/r |2л. ddI + d4T + |LPV/r |4л. інші |
| | | | | |1л. TDF + FTC + |LPV/r |3л. інші | |
| | | | | |EFV |2м. інші | | |
| | | | | |1м. TDF + FTC + | | | |
| | | | | |NVP | | | |
| | | | | |1н. TDF + FTC + | | | |
| | | | | |NFV | | | |
| | | | | |1о. TDF + FTC + | | | |
| | | | | |LPV/r | | | |
| | | | | |1п. інші | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Частина Д. Результати спостереження
та лабораторних досліджень
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Дата |Вага| Для | Клін.| CD4 | ВН |Нв | Функц.| ТБ | СІН |Вірусний | Вагітність | АРВ терапія |Опортуністичні інфекції|Наступний|
| візиту, | |дітей|стадія| | | | 1 | 4 | 5 | 6 | | | та захворювання | візит |
| вказати | |Зріст| |--------| | |статус *|статус *|статус *|гепатит *|--------------+-----------------------------------+-----------------------| |
| | | | | абс. |%| | | | | | |термін| 11 | три- | 12 | при- | причина |статуси| ліку- | 3 | |
| П план, | | | | | | | | | | | | |ППМД *|валість|схема *| хиль- | 8 | діаг- | 3 |проф. *| |
| Н | | | | | | | | | | | | | | | | 2 |заміни *, | 3 |вання *| | |
|незаплан.| | | | | | | | | | | | | | | |ність *| 10 |нозів *| | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |зміни *, | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | 7 | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |перерив. *| | | | |
| |----+-----| |------+-+------+---+--------+--------+--------+---------+------+-------+-------+--------+-------+----------+-------+-------+-------+---------|
| |(кг)| (см)| |кл/мкл|%|коп/мл|г/л| код | код | код | код |(тиж.)| код | міс. | код | код | код | код | код | код | |
|---------+----+-----+------+------+-+------+---+--------+--------+--------+---------+------+-------+-------+--------+-------+----------+-------+-------+-------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |6| 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
|---------+----+-----+------+------+-+------+---+--------+--------+--------+---------+------+-------+-------+--------+-------+----------+-------+-------+-------+---------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------+----+-----+------+------+-+------+---+--------+--------+--------+---------+------+-------+-------+--------+-------+----------+-------+-------+-------+---------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------+----+-----+------+------+-+------+---+--------+--------+--------+---------+------+-------+-------+--------+-------+----------+-------+-------+-------+---------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Частина Е. Навчання, підтримка і підготовка до АРТ
------------------------------------------------------------------
| Лекції, бесіди | Розуміння теми (дата) |
| |-----------------------------------------|
| |не розуміє| недостатнє |добре розуміє|
| | | розуміння | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Основи ВІЛ-інфекції, | | | |
|шляхи передачі | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Профілактика: | | | |
|стримання, безпечний | | | |
|секс | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Профілактика: зниження| | | |
|шкоди від споживання | | | |
|наркотиків | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Профілактика: | | | |
|обережність вдома | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Позитивне відношення | | | |
|до життя | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Розкриття свого | | | |
|діагнозу | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Конфіденційність | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Репродуктивний вибір | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Профілактика | | | |
|вертикальної передачі | | | |
|ВІЛ Аналіз крові | | | |
|дитини на ВІЛ | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Прогресування | | | |
|захворювання | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Наявність | | | |
|лікування/профілактики| | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Профілактика ТБ та ПП | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Загальні поняття про | | | |
|АРТ | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Чому необхідна | | | |
|прихильність до | | | |
|лікування | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Підготовка до | | | |
|забезпечення | | | |
|прихильності | | | |
|лікування: | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|- дози препаратів | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|- час прийому | | | |
|препаратів | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Можливі побічні | | | |
|ефекти, як з ними | | | |
|справлятися | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Що робити, якщо прийом| | | |
|таблеток пропущено | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|План дотримання | | | |
|прийому АРВ-препаратів| | | |
|(схема, пам'ятка, | | | |
|прийом їжі) | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Група підтримки АРВ | | | |
|терапії | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Що робити під час | | | |
|подорожі, переїзду | | | |
|----------------------+-----------------------------------------|
|Вказати дату, коли | |
|пацієнт готовий до АРТ| |
|----------------------+-----------------------------------------|
|Полегшення симптомів | | | |
|хвороби на дому, | | | |
|паліативна допомога | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Догляд на дому | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Групи підтримки | | | |
|----------------------+----------+----------------+-------------|
|Підтримка суспільства | | | |
------------------------------------------------------------------
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України
|
М.В.Голубчиков
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
07.04.2008 N 187
12
2.2.3.2. У графі 2 кодом прописується схема АРТ * (коди схем
АРТ надані в частині Г. "Пояснення до кодів" Диспансерної карти
під цифрою 12*).
2.2.3.3. У графі 3 прописується комбінація препаратів, яка
12
відповідає кодованій схемі АРТ * та складається з міжнародних
непатентованих назв препаратів (МНН)**: AZT - зидовудин; 3TC -
ламівудин; d4T - ставудин; ddI - диданозин; TDF - тенофовір; FTC -
емтрицитабін, EFV - іфавіренц; NVP - невірапін; LPV/rtv -
лопіновір/ритонавір; NFV - нелфінавір.
2.2.3.4. У графі 4 вказується цифровим способом дата або
заміни препаратів в схемах АРТ 1-го, 2-го ряду, або зміни схеми
АРТ з 1-го ряду на 2-й ряд, з 2-го ряду на схему порятунку, або
переривання поточної схеми АРТ.
8
2.2.3.5. У графі 5 вказується код причини заміни * препаратів
в схемах АРТ 1-го, 2-го ряду (коди причини заміни препаратів в
схемах АРТ 1-го, 2-го ряду надані в частині Г. "Пояснення до
8
кодів" Диспансерної карти під цифрою *).
10
У графі 6 зазначається код причини зміни * схеми АРТ через
неефективність з 1-го ряду на 2-й ряд, з 2-го ряду на схему
порятунку (коди причини зміни схем АРТ через неефективність та
перехід з 1-го ряду на 2-ий ряд, з 2-го ряду на схему порятунку
надані в частині Г. "Пояснення до кодів" Диспансерної карти під
10
цифрою *).
7
У графі 7 вказується код причини переривання АРТ * (коди
причини переривання АРТ надані в частині Г. "Пояснення до кодів"
Диспансерної карти під цифрою 7*). Якщо причиною переривання або
заміни схеми АРТ є токсичність, то в дужках, поруч з кодом 7 або 8
9
вказується код побічних ефектів * (коди побічних ефектів надані в
частині Г. "Пояснення до кодів" Диспансерної карти під цифрою 9*).
Цифрою 1* зазначаються коди функціонального статусу пацієнта
1
(далі - Функціональний статус *: Р - працездатний, активність
не обмежена, хворий здатний виконувати повсякденну діяльність в
сім'ї та на роботі; А - амбулаторний, активність обмежена,
не здатний до виконання професійних обов'язків, але здатний до
самообслуговування. Може здійснювати самостійно повсякденну
домашню діяльність; Л - лежачий, не здатний до самообслуговування,
потребує сторонньої допомоги.
Цифрою 2* зазначаються коди прихильності хворого до лікування
2
(далі - Прихильність *: В - висока, прихильність понад 95%,
пацієнт пропускає менше 3-х прийомів доз препаратів протягом
місяця; П - помірна, прихильність від 85% до 95%, пацієнт
пропускає від 4-х до 8-ми прийомів доз препаратів протягом місяця;
Н - низька , прихильність менше 85%, пацієнт пропускає 9 та більше
прийомів доз препаратів протягом місяця. Якщо прихильність до
лікування помірна (П) або низька (Н), поруч з П або Н в дужкаж
вказується код - номер цієї причини: 1 - алкоголь, наркотики; 2 -
неприйнятна схема лікування; 3 - стигма, страх бути виявленим; 4 -
проблеми з відвідуванням лікувального закладу або доставкою
препаратів хворому; 5 - погіршення самопочуття, побічні ефекти,
депресія; 6 - покращення самопочуття; 7 - відмова хворого або
хворої, в т.ч. в зв'язку з вагітністю; 8 - релігійні переконання;
9 - забуває прийняти; 10 - втрата ліків (загубив, продав); 11 -
відсутність препарату в закладі; 12 - інше.
Цифрою 3* зазначаються коди статусу діагнозу опортуністичних
3
інфекцій та захворювань, які присутні у хворого (далі - д-з ОІЗ *:
О1 - пневмоцистна пневмонія; О2 - інша пневмонія; О3 - інші
бактеріальні інфекції; О4 - кандидоз; О5 - інші системні грибкові
інфекції; О6 - ураження порожнини рота (крім кандидозу); О7 -
інфекції ШКТ; О8 - хронічна діарея; О9 - інфекція, викликана
вірусом простого герпесу 1/2; О10 - оперізуючий лишай; О11 - ЦМВ
інфекція; О12 - інша вірусна інфекція; О13 - лімфома; О14 -
саркома Капоші; О15 - цервікальний рак; О16 - лихоманка; О17 -
втрата ваги; О18 - токсоплазмоз; О19 - ВІЛ-енцефалопатія; О20 -
сальмонельозна септицемія.
Цифрою 4* зазначаються коди туберкульозного статусу пацієнта
4
(далі - ТБ статус *: Т1 - не потребує лікування або профілактики;
Т2 - підозра на туберкульоз; Т3 - легеневий ТБ, потребує
лікування; Т4 - позалегеневий ТБ, потребує лікування; Т5 - отримує
лікування ТБ; Т6 - завершив повний курс лікування ТБ; Т7 -
потребує профілактики; Т8 - отримує профілактику ТБ або отримав її
протягом поточного року).
Цифрою 5* зазначаються коди статусу споживача ін'єкційних
5
наркотиків (далі - СІН статус *: С1 - ніколи не вживав (вживала)
наркотики; С2 - вживав наркотики раніше, але заперечує вживання на
даний час; С3 - вживає наркотики щоденно; С4 - вживав(ла)
наркотики протягом останніх 30 днів, крім випадків щоденного
вживання; С5 - перебуває у програмі замісної підтримувальної
терапії).
Цифрою 6* зазначаються коди статусу вірусного гепатиту у
6
пацієнта (далі - ВГ статус *: Г1 - статус невідомий; Г2 -
не інфікований; Г3 - інфікований вірусом гепатиту C; Г4 - активний
вірусний гепатит C, потребує лікування; Г5 - отримує лікування з
приводу гепатиту C; Г6 - інфікований вірусом гепатиту B; Г7 -
активний вірусний гепатит B, потребує лікування; Г8 - отримує
лікування з приводу гепатиту B; Г9 - отримав курс противірусного
лікування гепатиту).
Цифрою 7* зазначаються коди причин переривання АРТ, які
поділяються на медичні та немедичні (далі - Причини переривання
7
АРТ *: Медичні: ТОКС - токсичність. Немедичні: ПРИХ - проблеми з
прихильністю; ВІДМ - самостійна відмова хворого від
лікування; ППВ - пацієнт пропустив або не прибув на плановий
візит; ПРЕП - відсутність препарату в закладі; Ін - інші немедичні
причини; а також ПОМЕР - помер; ПЕРЕВОД - переведений в інший
заклад; СТОП - втрачений (не прибуває на візити більше 12 міс.
без АРТ або більше 3 міс. на АРТ). Якщо причиною переривання АРТ є
токсичність, то в дужках, поруч з ТОКС, вказується код побічних
ефектів (код 9* - 0-19). Якщо причиною переривання АРТ є проблеми
з прихильністю, то в дужках, поруч з ПРИХ, вказується код-номер
помірної або низької причини прихильності (причини П або Н від 0
до 12).
Цифрою 8* зазначаються коди причин заміни препаратів в схемах
8
АРТ 1-го, 2-го ряду (далі - Причини заміни препаратів АРТ *: А -
Токсичність; Б - вагітність; В - вірусний гепатит; Г -
туберкульоз; Д - поява нових АРВ препаратів; Е - відсутність АРВ
на складі; Ж - проблеми з прихильністю; З - інше). Якщо причиною
заміни препаратів АРТ є токсичність, то в дужках, поруч з А,
вказується код побічних ефектів (код 9* - 0-19). Якщо причиною
заміни препаратів АРТ є проблеми з прихильністю, то в дужках,
поруч з Ж, вказується код-номер помірної або низької причини
прихильності (причини П або Н від 0 до 12).
Цифрою 9* зазначаються коди побічних ефектів АРВ-препаратів,
які в подальшому можуть стати причиною заміни препаратів в схемах
АРТ 1-го, 2-го ряду, схемах-порятунку або причиною переривання АРТ
9
(далі - Побічні ефекти АРТ *: 0 - немає; 1 - нудота; 2 - блювота;
3 - діарея; 4 - біль у животі; 5 - жовтяниця; 6 - погіршення
показників АЛТ; 7 - слабкість; 8 - головний біль; 9 - депресія;
10 - порушення з боку ЦНС; 11 - периферійна нейропатія; 12 -
висипка; 13 - анемія; 14 - ниркова недостатність; 15 -
перерозподіл жиру; 14 - синдром гіперчутливості; 15 -
лактатацидоз; 16 - гіперхолестеринемія; 17 - гіперглікемія; 18 -
інше).
Цифрою 10* зазначаються коди причин зміни схеми АРТ через
неефективність та перехід з 1-го ряду на 2-ий ряд, з 2-го ряду на
10
схему порятунку (далі - Причини зміни * схеми АРТ через
неефективність: Вір - вірусологічні; Ім - імунологічні; Кл -
клінічні).
Цифрою 11* зазначаються коди заходів, які проводилися з метою
профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини (далі -
11
ППМД *: П0 - не проводиться; П1 - AZT; П2 - AZT + 3TC + NVP; П3 -
12
AZT + 3TC + LPV/r; П4 - ВААРТ (вказати код схеми АРТ *); П5 - під
час пологів; П6 - у післяпологовому періоді).
Цифрою 12* зазначаються коди схеми АРТ 1-го та 2-го ряду для
дорослих та дітей, які прописуються в кодованому вигляді
(цифровому) та абревіатурою міжнародної непатентованої назви (МНН)
12
(далі - Схеми АРТ *):
------------------------------------------------------------------
| 12 |
| Схеми АРТ * |
|----------------------------------------------------------------|
| Дорослі | Діти |
|--------------------------------+-------------------------------|
| 1 ряд | 2 ряд | 1 ряд | 2 ряд |
|----------------+---------------+---------------+---------------|
|1а. AZT + 3TC + |2а. ddI + AZT +|3а. AZT + 3TC +|4а. ddI + AZT +|
|EFV |LPV/r |EFV |LPV/r |
|1б. AZT + 3TC + |2б. ddI + ABC +|3б. AZT + 3TC +|4б. ddI + ABC +|
|NVP |LPV/r |NVP |LPV/r |
|1в. AZT + 3TC + |2в. ddI + 3TC +|3в. AZT + 3TC +|4в. ddI + 3TC +|
|NFV |LPV/r |NFV |LPV/r |
|1г. AZT + 3TC + |2г. d4T + 3TC +|3г. AZT + 3TC +|4г. d4T + 3TC +|
|ABC |LPV/r |ABC |LPV/r |
|1д. AZT + 3TC + |2д. TDF + ABC +|3д. AZT + 3TC +|4д. d4T + ddI +|
|LPV/r |LPV/r |LPV/r |LPV/r |
|1е. d4T + 3TC + |2е. TDF + 3TC +|3е. d4T + 3TC +|4е. TDF + ABC +|
|EFV |LPV/r |EFV |LPV/r |
|1ж. d4T + 3TC + |2ж. TDF + ddI +|3ж. d4T + 3TC +|4ж. TDF + 3TC +|
|NVP |LPV/r |NVP |LPV/r |
|1з. d4T + 3TC + |2з. TDF + FTC +|3з. d4T + 3TC +|4з. TDF + ddI +|
|NFV |LPV/r |NFV |LPV/r |
|1и. d4T + 3TC + |2и. LPV/r + EFV|3и. d4T + 3TC +|4и. ddI + EFV +|
|ABC |2к. LPV/r + |ABC |LPV/r |
|1к. d4T + 3TC + |EFV + ddI |3к. d4T + 3TC +|4к. EFV + LPV/r|
|LPV/r |2л. ddI + d4T +|LPV/r |4л. інші |
|1л. TDF + FTC + |LPV/r* |3л. інші | |
|EFV |2м. інші | | |
|1м. TDF + FTC + | | | |
|NVP | | | |
|1н. TDF + FTC + | | | |
|NFV | | | |
|1о. TDF + FTC + | | | |
|LPV/r | | | |
|1п. інші | | | |
------------------------------------------------------------------
- у графі 15 - вказуються тривалість АРТ у тижнях;
12
- у графі 16 - вказують цифровий код схеми АРТ * (коди схем
АРТ надані в частині Г. "Пояснення до кодів" Диспансерної карти
під цифрою 12);
2
- у графі 17 - вказують код прихильності * (В - висока, П -
помірна, Н - низька), у випадку помірної або низької прихильності
через косу лінію вказати код причини П або Н (від 1 до 12).
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України
|
М.В.Голубчиков
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
07.04.2008 N 187
------------------------------------------------
| Подають | Терміни | Форма N 56
| | подання |
|-----------------------------------+----------| ЗАТВЕРДЖЕНО
|1. Міські центри СНІДу, |10 квітня,| Наказ МОЗ України
|лікувально-профілактичні заклади, | 10 липня,| 07.04.2008 N 187
|у складі яких перебувають центри | 10 жовтня|
|СНІДу, відділення і кабінети | 15 січня | Квартальна
|профілактики та лікування | | Поштова
|ВІЛ-інфекції, кабінети інфекційних | |
|захворювань, що здійснюють | |
|диспансерний нагляд за | |
|ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД,| |
|проводять антиретровірусну | |
|терапію - головному лікарю | |
|Кримського республіканського, | |
|обласного, Київського | |
|і Севастопольського міських центрів| |
|профілактики і боротьби зі СНІДом | |
|-----------------------------------+----------|
|2. Головний лікар Кримського |15 квітня,|
|республіканського, обласного, | 15 липня,|
|Київського і Севастопольського | 15 жовтня|
|міських центрів профілактики | 15 січня |
|і боротьби зі СНІДом, Центру | |
|лікування дітей з ВІЛ/СНІД | |
|при Українській дитячій | |
|спеціалізованій лікарні "ОХМАТДИТ" | |
|зведений звіт - Українському центру| |
|профілактики і боротьби зі СНІДом | |
|МОЗ України | |
------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
|Найменування організації-складача інформації |
|-------------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (поштова адреса, зазначена в установчих |
|документах) |
|-------------------------------------------------------------------|
| Коди організації-складача |
|-------------------------------------------------------------------|
| за |території| виду | форми |організаційно-правової| | |
|ЄДРПОУ|(КОАТУУ) |економічної|власності| форми господарювання | | |
| | |діяльності | (КФВ) | (КОПФГ) | | |
| | | (КВЕД) | | | | |
|------+---------+-----------+---------+----------------------+--+--|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |6 |7 |
|------+---------+-----------+---------+----------------------+--+--|
| | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------
Таблиця 1000
------------------------------------------------------------------
| Найменування |Номер рядка |Кількість осіб, |Кількість осіб, |
| | | які отримують | які потребують |
| | | АРТ на кінець | АРТ на кінець |
| | |звітного періоду|звітного періоду|
|-----------------+------------+----------------+----------------|
| А | Б | 1 | 2 |
|-----------------+------------+----------------+----------------|
|Усього, | 1 | | |
| у тому числі:| | | |
|-----------------+------------+----------------+----------------|
|чоловіки, всього:| 2 | | |
|-----------------+------------+----------------+----------------|
|з них: | 3 | | |
|діти віком | | | |
|0-14 років | | | |
|включно, | | | |
|-----------------+------------+----------------+----------------|
|жінки, всього: | 4 | | |
|-----------------+------------+----------------+----------------|
|з них діти | 5 | | |
|віком 0-14 років | | | |
|включно, | | | |
|-----------------+------------+----------------+----------------|
|у тому числі: | 6 | | |
|з статусом | | | |
|активний | | | |
|туберкульоз | | | |
|-----------------+------------+----------------+----------------|
|з статусом | 7 | | |
|активний СІН | | | |
|-----------------+------------+----------------+----------------|
|з статусом | 8 | | |
|активний вірусний| | | |
|гепатит | | | |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 2000
------------------------------------------------------------------
| Контингент, що |Код схеми |Номер рядка |Кількість осіб,|Всього |
| отримує АРТ та | | |що отримує АРТ | |
| схеми АРТ | | |---------------| |
| | | |ГФ |Держбюджет | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
| А | Б | В | 1 | 2 | 3 |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|Загальна | | 1 | | | |
|кількість | | | | | |
|дорослих та | | | | | |
|дітей на АРТ | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|у тому числі | | | | | |
|отримують схеми | - | 2 | | | |
|АРТ 1-го ряду, | | | | | |
|всього, | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|у тому числі: | | | | | |
|дорослі віком | - | 3 | | | |
|15 років | | | | | |
|і старші, | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|з них | | | | | |
|за схемами: | | | | | |
|AZT + 3TC + EFV | 1а. | 4 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|AZT + 3TC + NVP | 1б. | 5 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|AZT + 3TC + NFV | 1в. | 6 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|AZT + 3TC + ABC | 1г. | 7 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|AZT + 3TC + | 1д. | 8 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|d4T + 3TC + EFV | 1е. | 9 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|d4T + 3TC + NVP | 1ж. | 10 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|d4T + 3TC + NFV | 1з. | 11 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|d4T + 3TC + ABC | 1и. | 12 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|d4T + 3TC + | 1к. | 13 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|TDF + FTC + EFV | 1л. | 14 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|TDF + FTC + NVP | 1м. | 15 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|TDF + FTC + NFV | 1н. | 16 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|TDF + FTC + | 1о. | 17 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|Інші (вказати) | 1п. | 18 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|у тому числі: | | | | | |
|діти віком | - | 19 | | | |
|0-14 років | | | | | |
|включно, | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|з них | | | | | |
|за схемами: | | | | | |
|AZT + 3TC + EFV | 3а. | 20 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|AZT + 3TC + NVP | 3б. | 21 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|AZT + 3TC + NFV | 3в. | 22 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|AZT + 3TC + ABC | 3г. | 23 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|AZT + 3TC + | 3д. | 24 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|d4T + 3TC + EFV | 3е. | 25 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|d4T + 3TC + NVP | 3ж. | 26 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|d4T + 3TC + NFV | 3з. | 27 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|d4T + 3TC + ABC | 3и. | 28 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|d4T + 3TC + | 3к. | 29 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|Інші (вказати) | 3л. | 30 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|отримують схеми | - | 31 | | | |
|АРТ 2-го ряду, | | | | | |
|всього, | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|у тому числі: | | | | | |
|дорослі віком | - | 32 | | | |
|15 років | | | | | |
|і старші, | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|з них | | | | | |
|за схемами | | | | | |
|ddI + AZT + | 2а. | 33 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|ddI + ABC + | 2б. | 34 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|ddI + 3TC + | 2в. | 35 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|d4T + 3TC + | 2г. | 36 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|TDF + ABC + | 2д. | 37 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|TDF + 3TC + | 2е. | 38 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|TDF + ddI + | 2ж. | 39 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|TDF + FTC + | 2з. | 40 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|LPV/r + EFV | 2и. | 41 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|LPV/r + EFV + | 2к. | 42 | | | |
|ddI | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|ddI + d4T + | 2л. | 43 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|Інші (вказати) | 2м. | 44 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|у тому числі: | | | | | |
|діти віком | | | | | |
|0-14 років | | | | | |
|включно, | - | 45 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|з них | | | | | |
|за схемами | | | | | |
|ddI + AZT + | 4а. | 46 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|ddI + ABC + | 4б. | 47 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|ddI + 3TC + | 4в. | 48 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|d4T + 3TC + | 4г. | 49 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|d4T + ddI + | 4д. | 50 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|TDF + ABC + | 4е. | 51 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|TDF + 3TC + | 4ж. | 52 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|TDF + ddI + | 4з. | 53 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|ddI + EFV + | 4и. | 54 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|EFV + LPV/r | 4к. | 55 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|Інші | 4л. | 56 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|отримують АРТ - | - | 57 | | | |
|схеми порятунку,| | | | | |
|всього | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|у тому числі: | | | | | |
|дорослі віком | - | 58 | | | |
|15 років | | | | | |
|і старші | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|діти віком | - | 59 | | | |
|0-14 років | | | | | |
|включно | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Дата ___ ____________ 20__
(цифровим способом) М.П.
Керівник закладу __________ _________________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Виконавець ________________________________________
(прізвище, номер телефону виконавця)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
07.04.2008 N 187
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України
|
М.В.Голубчиков
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
07.04.2008 N 187
-----------------------------------------------
| Подають | Терміни | Форма N 57
| | подання |
|----------------------------------+----------| ЗАТВЕРДЖЕНО
|1. Міські центри СНІДу, | до | Наказ МОЗ України
|лікувально-профілактичні заклади, | 10 числа | 07.04.2008 N 187
|у складі яких перебувають центри |наступного|
|СНІДу, відділення і кабінети | місяця | Щомісячна
|профілактики та лікування | | Поштова
|ВІЛ-інфекції, кабінети інфекційних| |
|захворювань, що здійснюють | |
|диспансерний нагляд | |
|за ВІЛ-інфікованими і хворими | |
|на СНІД та проводять | |
|антиретровірусну терапію - | |
|головному лікарю Кримського | |
|республіканського, обласного, | |
|Київського і Севастопольського | |
|міських центрів профілактики | |
|і боротьби зі СНІДом. | |
|----------------------------------+----------|
|2. Головний лікар Кримського | до |
|республіканського, обласного, | 15 числа |
|Київського і Севастопольського |наступного|
|міських центрів профілактики | місяця |
|і боротьби зі СНІДом, Центру | |
|лікування дітей з ВІЛ/СНІД | |
|при Українській дитячій | |
|спеціалізованій лікарні "ОХМАТДИТ"| |
|зведений звіт - Українському | |
|центру профілактики і боротьби | |
|зі СНІДом МОЗ України | |
|до 15 числа наступного місяця | |
-----------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
|Найменування організації-складача інформації |
|-------------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (поштова адреса, зазначена в установчих |
|документах) |
|-------------------------------------------------------------------|
| Коди організації-складача |
|-------------------------------------------------------------------|
| за |території| виду | форми |організаційно-правової| | |
|ЄДРПОУ|(КОАТУУ) |економічної|власності| форми господарювання | | |
| | |діяльності | (КФВ) | (КОПФГ) | | |
| | | (КВЕД) | | | | |
|------+---------+-----------+---------+----------------------+--+--|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |6 |7 |
|------+---------+-----------+---------+----------------------+--+--|
| | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------
Таблиця 3000
------------------------------------------------------------------
|Контингент когорти |Номер| Термін АРТ в когорті |
| |рядка|--------------------------------------|
| | |0 міс. |6 міс.|12 міс.|24 міс.|36 міс.|
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|Кількість осіб, що | 1 | | | | | |
|почали АРТ у даному| | | | | | |
|ЛПЗ | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|Кількість осіб, що | 2 | | | | | |
|були переведені | | | | | | |
|з іншого ЛПЗ | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|Кількість осіб, що | 3 | | | | | |
|були переведені до | | | | | | |
|іншого ЛПЗ | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|Кількість ЛЖВС | 4 | | | | | |
|в когорті | | | | | | |
|(склад когорти) | | | | | | |
|всього | | | | | | |
| у тому числі: | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|отримують АРТ, | 4.1 | | | | | |
|всього | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|з них | | | | | | |
|початкову схему |4.1.1| | | | | |
|1-го ряду | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|замінену схему |4.1.2| | | | | |
|1-го ряду | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|схему 2-го ряду |4.1.3| | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|схему порятунку |4.1.4| | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|померли | 4.2 | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|перервали АРТ, | 4.3 | | | | | |
|всього | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|з них | | | | | | |
|з немедичних |4.3.1| | | | | |
|причин | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|Кількість осіб, | 5 | | | | | |
|обстежених на СД4, | | | | | | |
|всього | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|з них | | | | | | |
|кількість осіб | 5.1 | | | | | |
|з СД4 | | | | | | |
|більше 350 кл/мкл | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|Кількість осіб, | 6 | | | | | |
|обстежених на ВН, | | | | | | |
|всього | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|з них | | | | | | |
|кількість осіб з ВН| 6.1 | | | | | |
|менше | | | | | | |
|75 РНК копій/мл | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|Кількість осіб | 7 | | | | | |
|з визначеним | | | | | | |
|функціональним | | | | | | |
|статусом, | | | | | | |
|всього | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|у тому числі | | | | | | |
|Р - працездатний | 7.1 | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|А - амбулаторний | 7.2 | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|Л - лежачий | 7.3 | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|Кількість осіб | 8 | Х | | | | |
|з визначеною | | | | | | |
|прихильність, | | | | | | |
|всього | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|у тому числі | | | | | | |
|з високою (В) | 8.1 | Х | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|з помірною (П) | 8.2 | Х | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|з низькою (Н) | 8.3 | Х | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|Кількість | 9 | Х | | | | |
|пацієнтів, які | | | | | | |
|регулярно та | | | | | | |
|своєчасно | | | | | | |
|отримували | | | | | | |
|АРВ-препарати | | | | | | |
|протягом звітного | | | | | | |
|періоду | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Дата ___ ____________ 20__
(цифровим способом) М.П.
Керівник закладу __________ _________________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
Виконавець ________________________________________
(прізвище, номер телефону виконавця)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
07.04.2008 N 187
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України
|
М.В.Голубчиков
|
----------------------------
Код форми за ДКУД | | | | | | | | | |
----------------------------
----------------------------
Ідентифікаційний | | | | | | | | | |
код за ЄДРПОУ ----------------------------
------------------------------------------------------------------
| Міністерство охорони | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| здоров'я України | | |
| | |Форма первинної облікової|
| | | документації |
|--------------------------------| | N 510-2/о |
| Найменування та повна поштова | | |
| адреса закладу, відповідальні | | ЗАТВЕРДЖЕНО |
| особи якого заповнили форму | | Наказ МОЗ України |
| | | 07.04.2008 N 187 |
------------------------------------------------------------------
Почато "___" ____________ 20__ р.
Закінчено "___" ____________ 20__ р.
------------------------------
| Для друкарні! |
|При виготовленні |
|документа використовувати |
|формат А3 (100 сторінок) |
------------------------------
Пояснення до кодів
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Функціональний | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | Причини | Причини заміни | 9 |
| 1 | Прихильність * | Статус д-з ОІЗ * | ТБ статус * | СІН статус * | ВГ статус * | 7 | 8 | Побічні ефекти * |
| статус * | | | | | |переривання АРТ *|препаратів АРТ *| |
|-------------------+----------------+------------------+------------------+------------------+----------------+-----------------+----------------+------------------|
|Р - працездатний, |В - висока, |О1 - пневмоцистна |Т1 - не потребує |С1 - ніколи |Г1 - статус |Медичні |А - Токсичність |0 - немає |
|активність |прихильність |пневмонія |лікування або |не вживав |невідомий |ТОКС - |(вказати побічні|1 - нудота |
|не обмежена, хворий|понад 95%, | |профілактики |(вживала) | |токсичність | 9 |2 - блювота |
|здатний виконувати |пацієнт |О2 - інша | |наркотики |Г2 - |(вказати побічні |ефекти *) |3 - діарея |
|повсякденну |пропускає |пневмонія |Т2 - підозра | |не інфікований | 9 | |4 - біль у животі |
|діяльність в сім'ї |менше 3 прийомів| |на туберкульоз |С2 - вживав | |ефекти *) |Б - вагітність |5 - жовтяниця |
|та на роботі |доз препаратів |О3 - інші | |наркотики раніше, |Г3 - інфікований| | |6 - погіршення |
| |протягом місяця |бактеріальні |Т3 - легеневий |але заперечує |вірусом |Немедичні |В - вірусний |показників АЛТ |
|А - амбулаторний, | |інфекції |ТБ, потребує |вживання на |гепатиту C |ПРИХ - проблеми |гепатит |7 - слабкість |
|активність |П - помірна, | |лікування |даний час | |з прихильністю | |8 - головний біль |
|обмежена, |прихильність |О4 - кандидоз | | |Г4 - активний |(вказати |Г - туберкульоз |9 - депресія |
|не здатний до |від 85% до 95%, | |Т4 - позалегеневий|С3 - вживає |вірусний |причину П або Н) | |10 - порушення |
|виконання |пацієнт |О5 - інші системні|ТБ, потребує |наркотики щоденно |гепатит C, | |Д - поява нових |з боку ЦНС |
|професійних |пропускає від |грибкові інфекції |лікування | |потребує |ВІДМ - самостійна|АРВ препаратів |11 - периферійна |
|обов'язків, але |4 до 8 прийомів | | |С4 - вживав(ла) |лікування |відмова хворого | |нейропатія |
|здатний до |доз препаратів |О6 - ураження |Т5 - отримує |наркотики протягом| |від лікування |Е - відсутність |12 - висипка |
|самообслуговування.|протягом місяця |порожнини рота |лікування ТБ |останніх 30 днів, |Г5 - отримує | |АРВ на складі |13 - анемія |
|Може здійснювати | |(крім кандидозу) | |крім випадків |лікування з |ППВ - пацієнт | |14 - ниркова |
|самостійно |Н - низька, | |Т6 - завершив |щоденного вживання|приводу |пропустив |Ж - проблеми |недостатність |
|повсякденну домашню|прихильність |О7 - інфекції ШКТ |повний курс | |гепатиту C |плановий візит |з прихильністю |15 - перерозподіл |
|діяльність. |менше 85%, | |лікування ТБ |С5 - перебуває | | |(вказати причину|жиру |
| |пацієнт |О8 - хронічна | |у програмі |Г6 - інфікований|ПРЕП - |П або Н) |14 - синдром |
|Л - лежачий, |пропускає 9 та |діарея |Т7 - потребує |замісної |вірусом |відсутність | |гіперчутливості |
|не здатний до |більше прийомів | |профілактики |підтримувальної |гепатиту B |препарату в |З - інше |15 - лактатацидоз |
|самообслуговування,|доз препаратів |О9 - інфекція, | |терапії | |закладі | |16 - гіпер- |
|потребує |протягом місяця |викликана вірусом |Т8 - отримує | |Г7 - активний | | |холестеринемія |
|сторонньої | |простого герпесу |профілактику ТБ | |вірусний |Ін - інші | |17 - гіперглікемія|
|допомоги. |----------------|1/2 |або отримав її | |гепатит B, |немедичні причини| |18 - інше |
| |Якщо П або Н | |протягом | |потребує | | | |
| |вказати |О10 - оперізуючий |поточного року | |лікування |ПОМЕР - помер | | |
| |(причину) |лишай | | | | | | |
| |1 - алкоголь, | | | |Г8 - отримує |ПЕРЕВОД - | | |
| |наркотики |О11 - ЦМВ інфекція| | |лікування з |переведений | | |
| |2 - неприйнятна | | | |приводу |в інший заклад | | |
| |схема лікування |О12 - інша вірусна| | |гепатиту B | | | |
| |3 - стигма, |інфекція | | | |СТОП - втрачений | | |
| |страх бути | | | |Г9 - отримав |(не прибуває | | |
| |виявленим |О13 - лімфома | | |курс |на візити | | |
| |4 - проблеми з | | | |противірусного |більше 12 міс. | | |
| |відвідуванням |О14 - саркома | | |лікування |без АРТ або | | |
| |лікувального |Капоші | | |гепатиту |більше 3 міс. | | |
| |закладу або | | | | |на АРТ) | | |
| |доставкою |О15 - цервікальний|------------------+------------------+----------------------------------------------------------------------|
| |препаратів |рак | 10 | 11 | 12 |
| |хворому | |Причини зміни * | ППМД * | Схеми АРТ * |
| |5 - погіршення |О16 - лихоманка |схеми АРТ через | |----------------------------------------------------------------------|
| |самопочуття, | |неефективність | | Дорослі | Діти |
| |побічні ефекти, |О17 - втрата ваги |------------------+------------------+---------------------------------+------------------------------------|
| |депресія | |Вір - |П0 - | 1 ряд | 2 ряд | 1 ряд | 2 ряд |
| |6 - покращення |О18 - токсоплазмоз|вірусологічні |не проводиться |----------------+----------------+-----------------+------------------|
| |самопочуття | |Ім - імунологічні |П1 - AZT |1а. AZT + 3TC + |2а. ddI + AZT + |3а. AZT + 3TC + |4а. ddI + AZT + |
| |7 - відмова |О19 - |Кл - клінічні |П2 - AZT + 3TC + |EFV |LPV/r |EFV |LPV/r |
| |хворого, в т.ч. |ВІЛ-енцефалопатія | |NVP |1б. AZT + 3TC + |2б. ddI + ABC + |3б. AZT + 3TC + |4б. ddI + ABC + |
| |в зв'язку | | |П3 - AZT + 3TC + |NVP |LPV/r |NVP |LPV/r |
| |з вагітністю |О20 - | |LPV/r |1в. AZT + 3TC + |2в. ddI + 3TC + |3в. AZT + 3TC + |4в. ddI + 3TC + |
| |8 - релігійні |сальмонельозна | |П4 - ВААРТ, |NFV |LPV/r |NFV |LPV/r |
| |переконання |септіцемія | |вказати код схеми |1г. AZT + 3TC + |2г. d4T + 3TC + |3г. AZT + 3TC + |4г. d4T + 3TC + |
| |9 - забуває | | | 12 |ABC |LPV/r |ABC |LPV/r |
| |прийняти | | |АРТ * |1д. AZT + 3TC + |2д. TDF + ABC + |3д. AZT + 3TC + |4д. d4T + ddI + |
| |10 - втрата | | |П5 - під час |LPV/r |LPV/r |LPV/r |LPV/r |
| |ліків (загубив, | | |пологів |1е. d4T + 3TC + |2е. TDF + 3TC + |3е. d4T + 3TC + |4е. TDF + ABC + |
| |продав) | | |П6 - у |EFV |LPV/r |EFV |LPV/r |
| |11 - відсутність| | |післяпологовому |1ж. d4T + 3TC + |2ж. TDF + ddI + |3ж. d4T + 3TC + |4ж. TDF + 3TC + |
| |препарату в | | |періоді |NVP |LPV/r |NVP |LPV/r |
| |закладі | | | |1з. d4T + 3TC + |2з. TDF + FTC + |3з. d4T + 3TC + |4з. TDF + ddI + |
| |12 - інше | | | |NFV |LPV/r |NFV |LPV/r |
| | | | | |1и. d4T + 3TC + |2и. LPV/r + EFV |3и. d4T + 3TC + |4и. ddI + EFV + |
| | | | | |ABC |2к. LPV/r + |ABC |LPV/r |
| | | | | |1к. d4T + 3TC + |EFV + ddI |3к. d4T + 3TC + |4к. EFV + LPV/r |
| | | | | |LPV/r |2л. ddI + d4T + |LPV/r |4л. інші |
| | | | | |1л. TDF + FTC + |LPV/r |3л. інші | |
| | | | | |EFV |2м. інші | | |
| | | | | |1м. TDF + FTC + | | | |
| | | | | |NVP | | | |
| | | | | |1н. TDF + FTC + | | | |
| | | | | |NFV | | | |
| | | | | |1о. TDF + FTC + | | | |
| | | | | |LPV/r | | | |
| | | | | |1п. інші | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Таблиця 1000
Реєстрація пацієнтів з ВІЛ-інфекцією
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Реєстрація | Супутні захворювання, стани | Клінічна стадія | АРТ |
| | | ВІЛ-інфекції | |
|--------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------+---------------------------+----------------------------------------|
| N | Дата | Індиві- |Прізвище,| Дата |Стать|Дорослі| Ким | Дата | ТБ |ТБ лік | СІН | Статус | У |ПЕРЕВОД|Стадія|Стадія|Стадія|Стадія|Медичні| Готов-|Рішення| Клі- |Початок |
|п/п| реєс-| дуальний| ім'я, |народ-| Ч/Ж | |направ-|встанов-|статус,|-------|статус,|вірусний|випадку| або | 1 | 2 | 3 | 4 | пока- | ність | про | нічна | АРТ |
| |трації|N або код| по |ження | | | лений | лення | 4 |початок| 5 |гепатит,| смерті| СТОП/ | Дата | Дата | Дата | Дата | зання | до АРТ|початок| стадія| (дата |
| | | пацієнта| батькові| | | | (код) |діагнозу| код * |-------| код * | 6 | до | дата | | | | |до АРТ,| (після| АРТ, | на | або |
| | | | | | | | | ВІЛ- | |кінець | | код * |початку| | | | | | дата | підго-| дата |початок| назва |
| | | | | | | | |інфекція| | | | | АРТ - | | | | | | | товки | | АРТ |когорти)|
| | | | | | | | | | | | | | дата | | | | | | | з при-| | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |хильно-| | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | сті), | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | дата | | | |
|---+------+---------+---------+------+-----+-------+-------+--------+-------+-------+-------+--------+-------+-------+------+------+------+------+-------+-------+-------+-------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
|---+------+---------+---------+------+-----+-------+-------+--------+-------+-------+-------+--------+-------+-------+------+------+------+------+-------+-------+-------+-------+--------|
| | | | | | | | | | |-------| | | | | | | | | | | | | |
|---+------+---------+---------+------+-----+-------+-------+--------+-------+-------+-------+--------+-------+-------+------+------+------+------+-------+-------+-------+-------+--------|
| | | | | | | | | | |-------| | | | | | | | | | | | | |
|---+------+---------+---------+------+-----+-------+-------+--------+-------+-------+-------+--------+-------+-------+------+------+------+------+-------+-------+-------+-------+--------|
| | | | | | | | | | |-------| | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України
|
М.В.Голубчиков
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
07.04.2008 N 187
1.6.1. Цифрою 1* зазначаються коди функціонального статусу
1
пацієнта (далі - Функціональний статус *: Р - працездатний,
активність не обмежена, хворий здатний виконувати повсякденну
діяльність в сім'ї та на роботі; А - амбулаторний, активність
обмежена, не здатний до виконання професійних обов'язків, але
здатний до самообслуговування. Може здійснювати самостійно
повсякденну домашню діяльність; Л - лежачий, не здатний до
самообслуговування, потребує сторонньої допомоги).
1.6.2. Цифрою 2* зазначаються коди прихильності хворого до
2
лікування (далі - Прихильність *: В - висока, прихильність понад
95%, пацієнт пропускає менше 3-х прийомів доз препаратів протягом
місяця; П - помірна, прихильність від 85% до 95%, пацієнт
пропускає від 4-х до 8-ми прийомів доз препаратів протягом місяця;
Н - низька, прихильність менше 85%, пацієнт пропускає 9 та більше
прийомів доз препаратів протягом місяця. Якщо прихильність до
лікування помірна (П) або низька (Н), поруч з П або Н в дужках
вказується код-номер цієї причини: 1 - алкоголь, наркотики; 2 -
неприйнятна схема лікування; 3 - стигма, страх бути виявленим; 4 -
проблеми з відвідуванням лікувального закладу або доставкою
препаратів хворому; 5 - погіршення самопочуття, побічні ефекти,
депресія; 6 - покращення самопочуття; 7 - відмова хворого або
хворої, в т.ч. в зв'язку з вагітністю; 8 - релігійні переконання;
9 - забуває прийняти; 10 - втрата ліків (загубив, продав); 11 -
відсутність препарату в закладі; 12 - інше).
1.6.3. Цифрою 3* зазначаються коди статусів щодо діагнозів
3
опортуністичних інфекцій та захворювань (далі - Статус д-з ОІЗ *:
О1 - пневмоцистна пневмонія; О2 - інша пневмонія; О3 - інші
бактеріальні інфекції; О4 - кандидоз; О5 - інші системні грибкові
інфекції; О6 - ураження порожнини рота (крім кандидозу); О7 -
інфекції шлунково-кишкового тракту (ШКТ); О8 - хронічна діарея;
О9 - інфекція, викликана вірусом простого герпесу 1/2; О10 -
оперізуючий лишай; О11 - цитомегаловірусна (ЦМВ) інфекція; О12 -
інша вірусна інфекція; О13 - лімфома; О14 - саркома Капоші; О15 -
цервікальний рак; О16 - лихоманка; О17 - втрата ваги; О18 -
токсоплазмоз; О19 - ВІЛ-енцефалопатія; О20 - сальмонельозна
септицемія).
1.6.4. Цифрою 4* зазначаються коди туберкульозного статусу
4
пацієнта (далі - ТБ статус *: Т1 - не потребує лікування або
профілактики; Т2 - підозра на туберкульоз; Т3 - легеневий ТБ,
потребує лікування; Т4 - позалегеневий ТБ, потребує лікування;
Т5 - отримує лікування ТБ; Т6 - завершив повний курс лікування ТБ;
Т7 - потребує профілактики; Т8 - отримує профілактику ТБ або
отримав її протягом поточного року).
1.6.5. Цифрою 5* зазначаються коди статусу споживачів
5
ін'єкційних наркотиків (далі - СІН статус *: С1 - ніколи не вживав
(вживала) наркотики; С2 - вживав наркотики раніше, але заперечує
вживання на даний час; С3 - вживає наркотики щоденно; С4 -
вживав(ла) наркотики протягом останніх 30 днів, крім випадків
щоденного вживання; С5 - перебуває у програмі замісної
підтримувальної терапії).
1.6.6. Цифрою 6* зазначаються коди статусу вірусного гепатиту
6
у пацієнта (далі - ВГ статус *: Г1 - статус невідомий; Г2 -
не інфікований; Г3 - інфікований вірусом гепатиту C; Г4 - активний
вірусний гепатит C, потребує лікування; Г5 - отримує лікування
з приводу гепатиту C; Г6 - інфікований вірусом гепатиту B; Г7 -
активний вірусний гепатит B, потребує лікування; Г8 - отримує
лікування з приводу гепатиту B; Г9 - отримав курс противірусного
лікування гепатиту).
1.6.7. Цифрою 7* зазначаються коди причин переривання АРТ,
які поділяються на медичні та немедичні (далі - Причини
7
переривання АРТ *: Медичні: ТОКС - токсичність. Немедичні: ПРИХ -
проблеми з прихильністю; ВІДМ - самостійна відмова хворого від
лікування; ППВ - пацієнт пропустив або не прибув на плановий
візит; ПРЕП - відсутність препарату в закладі; Ін - інші немедичні
причини; а також ПОМЕР - помер; ПЕРЕВОД - переведений в інший
заклад; СТОП - втрачений (не прибуває на візити більше 12 міс. без
АРТ або більше 3 міс. на АРТ). Якщо причиною переривання АРТ є
токсичність, то в дужках, поруч з ТОКС, вказується код побічних
ефектів (код 9* - 0-19). Якщо причиною переривання АРТ є проблеми
з прихильністю, то в дужках, поруч з ПРИХ, вказується код-номер
помірної або низької причини прихильності (причини П або Н від 0
до 12).
1.6.8. Цифрою 8* зазначаються коди причин заміни препаратів в
схемах АРТ 1-го, 2-го ряду (далі - Причини заміни препаратів
8
АРТ *: А - Токсичність; Б - вагітність; В - вірусний гепатит; Г -
туберкульоз; Д - поява нових АРВ препаратів; Е - відсутність АРВ
на складі; Ж - проблеми з прихильністю; З - інше). Якщо причиною
заміни препаратів АРТ є токсичність, то в дужках, поруч з А,
вказується код побічних ефектів (код 9* - 0-19). Якщо причиною
заміни препаратів АРТ є проблеми з прихильністю, то в дужках,
поруч з Ж, вказується код-номер помірної або низької причини
прихильності (причини П або Н від 0 до 12).
1.6.9. Цифрою 9* зазначаються коди побічних ефектів
АРВ-препаратів, які в подальшому можуть стати причиною заміни
препаратів в схемах АРТ 1-го, 2-го ряду або причиною переривання
9
АРТ (далі - Побічні ефекти АРТ *: 0 - немає; 1 - нудота; 2 -
блювота; 3 - діарея; 4 - біль у животі; 5 - жовтяниця; 6 -
погіршення показників АЛТ; 7 - слабкість; 8 - головний біль; 9 -
депресія; 10 - порушення з боку ЦНС; 11 - периферійна нейропатія;
12 - висипка; 13 - анемія; 14 - ниркова недостатність; 15 -
перерозподіл жиру; 14 - синдром гіперчутливості; 15 -
лактатацидоз; 16 - гіперхолестеринемія; 17 - гіперглікемія; 18 -
інше).
1.6.10. Цифрою 10* зазначаються коди причин зміни схеми АРТ
через неефективність та перехід з 1-го ряду на 2-ий ряд, з 2-го
10
ряду на схему порятунку (далі - Причини зміни * схеми АРТ через
неефективність: Вір - вірусологічні; Ім - імунологічні; Кл -
клінічні).
1.6.11. Цифрою 11* зазначаються коди заходів, які проводилися
з метою профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини
11
(далі - ППМД *: П0 - не проводиться; П1 - AZT; П2 - AZT + 3TC +
NVP; П3 - AZT + 3TC + LPV/r; П4 - ВААРТ (вказати код схеми
12
АРТ *); П5 - під час пологів; П6 - у післяпологовому періоді).
1.6.12. Цифрою 12* зазначаються коди схеми АРТ 1-го та 2-го
ряду для дорослих та дітей, які прописуються в кодованому вигляді
(цифровому) та абревіатурою міжнародної непатентованої назви (МНН)
12
(далі - Схеми АРТ *):
------------------------------------------------------------------
| 12 |
| Схеми АРТ * |
|----------------------------------------------------------------|
| Дорослі | Діти |
|--------------------------------+-------------------------------|
| 1 ряд | 2 ряд | 1 ряд | 2 ряд |
|----------------+---------------+---------------+---------------|
|1а. AZT + 3TC + |2а. ddI + AZT +|3а. AZT + 3TC +|4а. ddI + AZT +|
|EFV |LPV/r |EFV |LPV/r |
|1б. AZT + 3TC + |2б. ddI + ABC +|3б. AZT + 3TC +|4б. ddI + ABC +|
|NVP |LPV/r |NVP |LPV/r |
|1в. AZT + 3TC + |2в. ddI + 3TC +|3в. AZT + 3TC +|4в. ddI + 3TC +|
|NFV |LPV/r |NFV |LPV/r |
|1г. AZT + 3TC + |2г. d4T + 3TC +|3г. AZT + 3TC +|4г. d4T + 3TC +|
|ABC |LPV/r |ABC |LPV/r |
|1д. AZT + 3TC + |2д. TDF + ABC +|3д. AZT + 3TC +|4д. d4T + ddI +|
|LPV/r |LPV/r |LPV/r |LPV/r |
|1е. d4T + 3TC + |2е. TDF + 3TC +|3е. d4T + 3TC +|4е. TDF + ABC +|
|EFV |LPV/r |EFV |LPV/r |
|1ж. d4T + 3TC + |2ж. TDF + ddI +|3ж. d4T + 3TC +|4ж. TDF + 3TC +|
|NVP |LPV/r |NVP |LPV/r |
|1з. d4T + 3TC + |2з. TDF + FTC +|3з. d4T + 3TC +|4з. TDF + ddI +|
|NFV |LPV/r |NFV |LPV/r |
|1и. d4T + 3TC + |2и. LPV/r + EFV|3и. d4T + 3TC +|4и. ddI + EFV +|
|ABC |2к. LPV/r + |ABC |LPV/r |
|1к. d4T + 3TC + |EFV + ddI |3к. d4T + 3TC +|4к. EFV + LPV/r|
|LPV/r |2л. ddI + d4T +|LPV/r |4л. інші |
|1л. TDF + FTC + |LPV/r* |3л. інші | |
|EFV |2м. інші | | |
|1м. TDF + FTC + | | | |
|NVP | | | |
|1н. TDF + FTC + | | | |
|NFV | | | |
|1о. TDF + FTC + | | | |
|LPV/r | | | |
|1п. інші | | | |
------------------------------------------------------------------
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України
|
М.В.Голубчиков
|
----------------------------
Код форми за ДКУД | | | | | | | | | |
----------------------------
----------------------------
Ідентифікаційний | | | | | | | | | |
код за ЄДРПОУ ----------------------------
------------------------------------------------------------------
| Міністерство охорони | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| здоров'я України | | |
| | |Форма первинної облікової|
| | | документації |
|--------------------------------| | N 510-3/о |
| Найменування та повна поштова | | |
| адреса закладу, відповідальні | | ЗАТВЕРДЖЕНО |
| особи якого заповнили форму | | Наказ МОЗ України |
| | | 07.04.2008 N 187 |
------------------------------------------------------------------
Почато "___" ____________ 20__ р.
Закінчено "___" ____________ 20__ р.
------------------------------
| Для друкарні! |
|При виготовленні |
|документа використовувати |
|формат А3 (100 сторінок) |
------------------------------
Пояснення до кодів
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Функціональний | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | Причини | Причини заміни | 9 |
| 1 | Прихильність * | Статус д-з ОІЗ * | ТБ статус * | СІН статус * | ВГ статус * | 7 | 8 | Побічні ефекти * |
| статус * | | | | | |переривання АРТ *|препаратів АРТ *| |
|-------------------+----------------+------------------+------------------+------------------+----------------+-----------------+----------------+------------------|
|Р - працездатний, |В - висока, |О1 - пневмоцистна |Т1 - не потребує |С1 - ніколи |Г1 - статус |Медичні |А - Токсичність |0 - немає |
|активність |прихильність |пневмонія |лікування або |не вживав |невідомий |ТОКС - |(вказати побічні|1 - нудота |
|не обмежена, хворий|понад 95%, | |профілактики |(вживала) | |токсичність | 9 |2 - блювота |
|здатний виконувати |пацієнт |О2 - інша | |наркотики |Г2 - |(вказати побічні |ефекти *) |3 - діарея |
|повсякденну |пропускає |пневмонія |Т2 - підозра | |не інфікований | 9 | |4 - біль у животі |
|діяльність в сім'ї |менше 3 прийомів| |на туберкульоз |С2 - вживав | |ефекти *) |Б - вагітність |5 - жовтяниця |
|та на роботі |доз препаратів |О3 - інші | |наркотики раніше, |Г3 - інфікований| | |6 - погіршення |
| |протягом місяця |бактеріальні |Т3 - легеневий |але заперечує |вірусом |Немедичні |В - вірусний |показників АЛТ |
|А - амбулаторний, | |інфекції |ТБ, потребує |вживання на |гепатиту C |ПРИХ - проблеми |гепатит |7 - слабкість |
|активність |П - помірна, | |лікування |даний час | |з прихильністю | |8 - головний біль |
|обмежена, |прихильність |О4 - кандидоз | | |Г4 - активний |(вказати |Г - туберкульоз |9 - депресія |
|не здатний до |від 85% до 95%, | |Т4 - позалегеневий|С3 - вживає |вірусний |причину П або Н) | |10 - порушення |
|виконання |пацієнт |О5 - інші системні|ТБ, потребує |наркотики щоденно |гепатит C, | |Д - поява нових |з боку ЦНС |
|професійних |пропускає від |грибкові інфекції |лікування | |потребує |ВІДМ - самостійна|АРВ препаратів |11 - периферійна |
|обов'язків, але |4 до 8 прийомів | | |С4 - вживав(ла) |лікування |відмова хворого | |нейропатія |
|здатний до |доз препаратів |О6 - ураження |Т5 - отримує |наркотики протягом| |від лікування |Е - відсутність |12 - висипка |
|самообслуговування.|протягом місяця |порожнини рота |лікування ТБ |останніх 30 днів, |Г5 - отримує | |АРВ на складі |13 - анемія |
|Може здійснювати | |(крім кандидозу) | |крім випадків |лікування з |ППВ - пацієнт | |14 - ниркова |
|самостійно |Н - низька, | |Т6 - завершив |щоденного вживання|приводу |пропустив |Ж - проблеми |недостатність |
|повсякденну домашню|прихильність |О7 - інфекції ШКТ |повний курс | |гепатиту C |плановий візит |з прихильністю |15 - перерозподіл |
|діяльність. |менше 85%, | |лікування ТБ |С5 - перебуває | | |(вказати причину|жиру |
| |пацієнт |О8 - хронічна | |у програмі |Г6 - інфікований|ПРЕП - |П або Н) |14 - синдром |
|Л - лежачий, |пропускає 9 та |діарея |Т7 - потребує |замісної |вірусом |відсутність | |гіперчутливості |
|не здатний до |більше прийомів | |профілактики |підтримувальної |гепатиту B |препарату в |З - інше |15 - лактатацидоз |
|самообслуговування,|доз препаратів |О9 - інфекція, | |терапії | |закладі | |16 - гіпер- |
|потребує |протягом місяця |викликана вірусом |Т8 - отримує | |Г7 - активний | | |холестеринемія |
|сторонньої | |простого герпесу |профілактику ТБ | |вірусний |Ін - інші | |17 - гіперглікемія|
|допомоги. |----------------|1/2 |або отримав її | |гепатит B, |немедичні причини| |18 - інше |
| |Якщо П або Н | |протягом | |потребує | | | |
| |вказати |О10 - оперізуючий |поточного року | |лікування |ПОМЕР - помер | | |
| |(причину) |лишай | | | | | | |
| |1 - алкоголь, | | | |Г8 - отримує |ПЕРЕВОД - | | |
| |наркотики |О11 - ЦМВ інфекція| | |лікування з |переведений | | |
| |2 - неприйнятна | | | |приводу |в інший заклад | | |
| |схема лікування |О12 - інша вірусна| | |гепатиту B | | | |
| |3 - стигма, |інфекція | | | |СТОП - втрачений | | |
| |страх бути | | | |Г9 - отримав |(не прибуває | | |
| |виявленим |О13 - лімфома | | |курс |на візити | | |
| |4 - проблеми з | | | |противірусного |більше 12 міс. | | |
| |відвідуванням |О14 - саркома | | |лікування |без АРТ або | | |
| |лікувального |Капоші | | |гепатиту |більше 3 міс. | | |
| |закладу або | | | | |на АРТ) | | |
| |доставкою |О15 - цервікальний|------------------+------------------+----------------------------------------------------------------------|
| |препаратів |рак | 10 | 11 | 12 |
| |хворому | |Причини зміни * | ППМД * | Схеми АРТ * |
| |5 - погіршення |О16 - лихоманка |схеми АРТ через | |----------------------------------------------------------------------|
| |самопочуття, | |неефективність | | Дорослі | Діти |
| |побічні ефекти, |О17 - втрата ваги |------------------+------------------+---------------------------------+------------------------------------|
| |депресія | |Вір - |П0 - | 1 ряд | 2 ряд | 1 ряд | 2 ряд |
| |6 - покращення |О18 - токсоплазмоз|вірусологічні |не проводиться |----------------+----------------+-----------------+------------------|
| |самопочуття | |Ім - імунологічні |П1 - AZT |1а. AZT + 3TC + |2а. ddI + AZT + |3а. AZT + 3TC + |4а. ddI + AZT + |
| |7 - відмова |О19 - |Кл - клінічні |П2 - AZT + 3TC + |EFV |LPV/r |EFV |LPV/r |
| |хворого, в т.ч. |ВІЛ-енцефалопатія | |NVP |1б. AZT + 3TC + |2б. ddI + ABC + |3б. AZT + 3TC + |4б. ddI + ABC + |
| |в зв'язку | | |П3 - AZT + 3TC + |NVP |LPV/r |NVP |LPV/r |
| |з вагітністю |О20 - | |LPV/r |1в. AZT + 3TC + |2в. ddI + 3TC + |3в. AZT + 3TC + |4в. ddI + 3TC + |
| |8 - релігійні |сальмонельозна | |П4 - ВААРТ, |NFV |LPV/r |NFV |LPV/r |
| |переконання |септіцемія | |вказати код схеми |1г. AZT + 3TC + |2г. d4T + 3TC + |3г. AZT + 3TC + |4г. d4T + 3TC + |
| |9 - забуває | | | 12 |ABC |LPV/r |ABC |LPV/r |
| |прийняти | | |АРТ * |1д. AZT + 3TC + |2д. TDF + ABC + |3д. AZT + 3TC + |4д. d4T + ddI + |
| |10 - втрата | | |П5 - під час |LPV/r |LPV/r |LPV/r |LPV/r |
| |ліків (загубив, | | |пологів |1е. d4T + 3TC + |2е. TDF + 3TC + |3е. d4T + 3TC + |4е. TDF + ABC + |
| |продав) | | |П6 - у |EFV |LPV/r |EFV |LPV/r |
| |11 - відсутність| | |післяпологовому |1ж. d4T + 3TC + |2ж. TDF + ddI + |3ж. d4T + 3TC + |4ж. TDF + 3TC + |
| |препарату в | | |періоді |NVP |LPV/r |NVP |LPV/r |
| |закладі | | | |1з. d4T + 3TC + |2з. TDF + FTC + |3з. d4T + 3TC + |4з. TDF + ddI + |
| |12 - інше | | | |NFV |LPV/r |NFV |LPV/r |
| | | | | |1и. d4T + 3TC + |2и. LPV/r + EFV |3и. d4T + 3TC + |4и. ddI + EFV + |
| | | | | |ABC |2к. LPV/r + |ABC |LPV/r |
| | | | | |1к. d4T + 3TC + |EFV + ddI |3к. d4T + 3TC + |4к. EFV + LPV/r |
| | | | | |LPV/r |2л. ddI + d4T + |LPV/r |4л. інші |
| | | | | |1л. TDF + FTC + |LPV/r |3л. інші | |
| | | | | |EFV |2м. інші | | |
| | | | | |1м. TDF + FTC + | | | |
| | | | | |NVP | | | |
| | | | | |1н. TDF + FTC + | | | |
| | | | | |NFV | | | |
| | | | | |1о. TDF + FTC + | | | |
| | | | | |LPV/r | | | |
| | | | | |1п. інші | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Зміст
-------------------------------- ---------------------------------
| N | Назва когорти |Стор.| | N | Назва когорти |Стор.|
|п/п| | | |п/п| | |
|---+--------------------+-----| |---+---------------------+-----|
| 1 | 2 | 3 | | 1 | 2 | 3 |
|---+--------------------+-----| |---+---------------------+-----|
| | | | | | | |
|---+--------------------+-----| |---+---------------------+-----|
| | | | | | | |
-------------------------------- ---------------------------------
Таблиця 1000
Реєстрація пацієнтів на АРТ, КОГОРТА:
місяць ______________ рік __________
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Реєстрація |Персональна інформація| Статус на початку АРТ | Супутні захворювання, стани | АРТ 1-го ряду | АРТ 2-го ряду | АРТ порятунку | 0 |
|---------------------------------------+----------------------+------------------------+--------------------------------+----------------+-------------------+----------------|міс.|
| N | Дата | Індиві- |Показання|дорослий|Прізвище,| Дата |Стать|Функ- | Клі- | СД4 | ВН | ТБ |ТБ лік.| СІН | Статус | Почат- |Причина| Схема | Причина |схема| Причина | |
|п/п|почат-| дуальний| до АРТ | | ім'я, |народ-| Ч/Ж |ціона-|нічна | абс.|абс.|статус,|-------|статус,|вірусний| кова | 8 | АРТ | 10 8 | | 10 8 | |
| |ку АРТ|N або код|(К, І, П)| | по |ження | |льний |стадія| (% | | 4 |початок| 5 |гепатит,| схема | код */| 12 |коди */ *| |коди */ *| |
| | | пацієнта| | | батькові| | |статус| | для | | код * |-------| код * | 6 | АРТ | дата |(код *)| дата | | дата | |
| | | | | | | | | 1 | |дітей| | |кінець | | код * | 12 |-------| |----------| |----------| |
| | | | | | | | |код * | | | | | | | |(код *)| 1-а | | 10 | | 10 | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | заміна| | зміни * | | зміни * | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |-------| |----------| |----------| |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | 2-а | | 8 | | 8 | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | заміна| | заміни * | | заміни * | |
|---+------+---------+---------+--------+---------+------+-----+------+------+-----+----+-------+-------+-------+--------+--------+-------+--------+----------+-----+----------+----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
|---+------+---------+---------+--------+---------+------+-----+------+------+-----+----+-------+-------+-------+--------+--------+-------+--------+----------+-----+----------+----|
| | | | | | | | | | | | | |-------| | | |-------| |----------+-----+----------| |
|---+------+---------+---------+--------+---------+------+-----+------+------+-----+----+-------+-------+-------+--------+--------+-------+--------+----------+-----+----------+----|
| | | | | | | | | | | | | |-------| | | |-------| |----------+-----+----------| |
|---+------+---------+---------+--------+---------+------+-----+------+------+-----+----+-------+-------+-------+--------+--------+-------+--------+----------+-----+----------+----|
| | | | | | | | | | | | | |-------| | | |-------| |----------+-----+----------| |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Моніторинг схем АРТ, прихильності, функціонального статусу, лабораторних показників (ВН, CD4), причин переривання АРТ |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1-й рік | 2-й рік | 3-й рік |
|-----------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+----------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | | 7 | 8 | 9 | 10 |11 |12 | | 15 | 18 | 21 | 24 | | 27 | 30 | 33 | 36 | |
|міс.|міс.|міс.|міс.|міс.|міс.|--------------|міс.|міс.|міс.|міс.|міс.|міс.|--------------|міс.|міс.|міс.|міс.|--------------|міс.|міс.|міс.|міс.|--------------|
| | | | | | |Функц.|ВН |CD4| | | | | | |Функц.|ВН |CD4| | | | |Функц.|ВН |CD4| | | | |Функц.|ВН |CD4|
| | | | | | |статус| | | | | | | | |статус| | | | | | |статус| | | | | | |статус| | |
| | | | | | | 1 | | | | | | | | | 1 | | | | | | | 1 | | | | | | | 1 | | |
| | | | | | |код * | | | | | | | | |код * | | | | | | |код * | | | | | | |код * | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+----+----+----+----+----+------+---+---+----+----+----+----+----+----+------+---+---+----+----+----+----+------+---+---+----+----+----+----+------+---+---|
| 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31| 32| 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40| 41| 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47| 48| 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54| 55|
|----+----+----+----+----+----+------+---+---+----+----+----+----+----+----+------+---+---+----+----+----+----+------+---+---+----+----+----+----+------+---+---|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+----+----+----+----+----+------+---+---+----+----+----+----+----+----+------+---+---+----+----+----+----+------+---+---+----+----+----+----+------+---+---|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+----+----+----+----+----+------+---+---+----+----+----+----+----+----+------+---+---+----+----+----+----+------+---+---+----+----+----+----+------+---+---|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України
|
М.В.Голубчиков
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
07.04.2008 N 187
1.6.1. Цифрою 1* зазначаються коди функціонального статусу
1
пацієнта (далі - Функціональний статус *: Р - працездатний,
активність не обмежена, хворий здатний виконувати повсякденну
діяльність в сім'ї та на роботі; А - амбулаторний, активність
обмежена, не здатний до виконання професійних обов'язків, але
здатний до самообслуговування. Може здійснювати самостійно
повсякденну домашню діяльність; Л - лежачий, не здатний до
самообслуговування, потребує сторонньої допомоги).
1.6.2. Цифрою 2* зазначаються коди прихильності хворого до
2
лікування (далі - Прихильність *: В - висока, прихильність понад
95%, пацієнт пропускає менше 3-х прийомів доз препаратів протягом
місяця; П - помірна, прихильність від 85% до 95%, пацієнт
пропускає від 4-х до 8-ми прийомів доз препаратів протягом
місяця; Н - низька, прихильність менше 85%, пацієнт пропускає 9 та
більше прийомів доз препаратів протягом місяця. Якщо прихильність
до лікування помірна (П) або низька (Н), поруч з П або Н в дужках
вказується код-номер цієї причини: 1 - алкоголь, наркотики; 2 -
неприйнятна схема лікування; 3 - стигма, страх бути виявленим; 4 -
проблеми з відвідуванням лікувального закладу або доставкою
препаратів хворому; 5 - погіршення самопочуття, побічні ефекти,
депресія; 6 - покращення самопочуття; 7 - відмова хворого або
хворої, в т.ч. в зв'язку з вагітністю; 8 - релігійні переконання;
9 - забуває прийняти; 10 - втрата ліків (загубив, продав); 11 -
відсутність препарату в закладі; 12 - інше).
1.6.3. Цифрою 3* зазначаються коди статусів щодо діагнозів
3
опортуністичних інфекцій та захворювань (далі - Статус д-з ОІЗ *:
О1 - пневмоцистна пневмонія; О2 - інша пневмонія; О3 - інші
бактеріальні інфекції; О4 - кандидоз; О5 - інші системні грибкові
інфекції; О6 - ураження порожнини рота (крім кандидозу); О7 -
інфекції шлунково-кишкового тракту (ШКТ); О8 - хронічна діарея;
О9 - інфекція, викликана вірусом простого герпесу 1/2; О10 -
оперізуючий лишай; О11 - цитомегаловірусна (ЦМВ) інфекція; О12 -
інша вірусна інфекція; О13 - лімфома; О14 - саркома Капоші; О15 -
цервікальний рак; О16 - лихоманка; О17 - втрата ваги; О18 -
токсоплазмоз; О19 - ВІЛ-енцефалопатія; О20 - сальмонельозна
септицемія).
1.6.4. Цифрою 4* зазначаються коди туберкульозного статусу
4
пацієнта (далі - ТБ статус *: Т1 - не потребує лікування або
профілактики; Т2 - підозра на туберкульоз; Т3 - легеневий ТБ,
потребує лікування; Т4 - позалегеневий ТБ, потребує лікування;
Т5 - отримує лікування ТБ; Т6 - завершив повний курс лікування ТБ;
Т7 - потребує профілактики; Т8 - отримує профілактику ТБ або
отримав її протягом поточного року).
1.6.5. Цифрою 5* зазначаються коди статусу споживачів
5
ін'єкційних наркотиків (далі - СІН статус *: С1 - ніколи не вживав
(вживала) наркотики; С2 - вживав наркотики раніше, але заперечує
вживання на даний час; С3 - вживає наркотики щоденно; С4 -
вживав(ла) наркотики протягом останніх 30 днів, крім випадків
щоденного вживання; С5 - перебуває у програмі замісної
підтримувальної терапії).
1.6.6. Цифрою 6* зазначаються коди статусу вірусного гепатиту
6
у пацієнта (далі - ВГ статус *: Г1 - статус невідомий; Г2 -
не інфікований; Г3 - інфікований вірусом гепатиту C; Г4 - активний
вірусний гепатит C, потребує лікування; Г5 - отримує лікування з
приводу гепатиту C; Г6 - інфікований вірусом гепатиту B; Г7 -
активний вірусний гепатит B, потребує лікування; Г8 - отримує
лікування з приводу гепатиту B; Г9 - отримав курс противірусного
лікування гепатиту).
1.6.7. Цифрою 7* зазначаються коди причин переривання АРТ,
які поділяються на медичні та немедичні (далі - Причини
7
переривання АРТ *: Медичні: ТОКС - токсичність. Немедичні: ПРИХ -
проблеми з прихильністю; ВІДМ - самостійна відмова хворого від
лікування; ППВ - пацієнт пропустив або не прибув на плановий
візит; ПРЕП - відсутність препарату в закладі; Ін - інші немедичні
причини; а також ПОМЕР - помер; ПЕРЕВОД - переведений в інший
заклад; СТОП - втрачений (не прибуває на візити більше 12 міс. без
АРТ або більше 3 міс на АРТ). Якщо причиною переривання АРТ є
токсичність, то в дужках, поруч зТОКС, вказується код побічних
ефектів (код 9* - 0-19). Якщо причиною переривання АРТ є проблеми
з прихильністю, то в дужках, поруч з ПРИХ, вказується код-номер
помірної або низької причини прихильності (причини П або Н від 0
до 12).
1.6.8. Цифрою 8* зазначаються коди причин заміни препаратів
в схемах АРТ 1-го, 2-го ряду (далі - Причини заміни препаратів
8
АРТ *: А - Токсичність; Б - вагітність; В - вірусний гепатит; Г -
туберкульоз; Д - поява нових АРВ препаратів; Е - відсутність АРВ
на складі; Ж - проблеми з прихильністю; З - інше). Якщо причиною
заміни препаратів АРТ є токсичність, то в дужках, поруч з А,
вказується код побічних ефектів (код 9* - 0-19). Якщо причиною
заміни препаратів АРТ є проблеми з прихильністю, то в дужках,
поруч з Ж, вказується код-номер помірної або низької причини
прихильності (причини П або Н від 0 до 12)).
1.6.9. Цифрою 9* зазначаються коди побічних ефектів
АРВ-препаратів, які в подальшому можуть стати причиною заміни
препаратів в схемах АРТ 1-го, 2-го ряду або причиною переривання
9
АРТ (далі - Побічні ефекти АРТ *: 0 - немає; 1 - нудота; 2 -
блювота; 3 - діарея; 4 - біль у животі; 5 - жовтяниця; 6 -
погіршення показників АЛТ; 7 - слабкість; 8 - головний біль; 9 -
депресія; 10 - порушення з боку ЦНС; 11 - периферійна нейропатія;
12 - висипка; 13 - анемія; 14 - ниркова недостатність; 15 -
перерозподіл жиру; 14 - синдром гіперчутливості; 15 -
лактатацидоз; 16 - гіперхолестеринемія; 17 - гіперглікемія; 18 -
інше).
1.6.10. Цифрою 10* зазначаються коди причин зміни схеми АРТ
через неефективність та перехід з 1-го ряду на 2-ий ряд, з 2-го
10
ряду на схему порятунку (далі - Причини зміни * схеми АРТ через
неефективність: Вір - вірусологічні; Ім - імунологічні; Кл -
клінічні).
1.6.11. Цифрою 11* зазначаються коди заходів, які проводилися
з метою профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини
11
(далі - ППМД *: П0 - не проводиться; П1 - AZT; П2 - AZT + 3TC +
NVP; П3 - AZT + 3TC + LPV/r; П4 - ВААРТ (вказати код схеми
12
АРТ *); П5 - під час пологів; П6 - у післяпологовому періоді).
1.6.12. Цифрою 12* зазначаються коди схеми АРТ 1-го та 2-го
ряду для дорослих та дітей, які прописуються в кодованому вигляді
(цифровому) та абревіатурою міжнародної непатентованої назви (МНН)
12
(далі - Схеми АРТ *):
------------------------------------------------------------------
| 12 |
| Схеми АРТ * |
|----------------------------------------------------------------|
| Дорослі | Діти |
|--------------------------------+-------------------------------|
| 1 ряд | 2 ряд | 1 ряд | 2 ряд |
|----------------+---------------+---------------+---------------|
|1а. AZT + 3TC + |2а. ddI + AZT +|3а. AZT + 3TC +|4а. ddI + AZT +|
|EFV |LPV/r |EFV |LPV/r |
|1б. AZT + 3TC + |2б. ddI + ABC +|3б. AZT + 3TC +|4б. ddI + ABC +|
|NVP |LPV/r |NVP |LPV/r |
|1в. AZT + 3TC + |2в. ddI + 3TC +|3в. AZT + 3TC +|4в. ddI + 3TC +|
|NFV |LPV/r |NFV |LPV/r |
|1г. AZT + 3TC + |2г. d4T + 3TC +|3г. AZT + 3TC +|4г. d4T + 3TC +|
|ABC |LPV/r |ABC |LPV/r |
|1д. AZT + 3TC + |2д. TDF + ABC +|3д. AZT + 3TC +|4д. d4T + ddI +|
|LPV/r |LPV/r |LPV/r |LPV/r |
|1е. d4T + 3TC + |2е. TDF + 3TC +|3е. d4T + 3TC +|4е. TDF + ABC +|
|EFV |LPV/r |EFV |LPV/r |
|1ж. d4T + 3TC + |2ж. TDF + ddI +|3ж. d4T + 3TC +|4ж. TDF + 3TC +|
|NVP |LPV/r |NVP |LPV/r |
|1з. d4T + 3TC + |2з. TDF + FTC +|3з. d4T + 3TC +|4з. TDF + ddI +|
|NFV |LPV/r |NFV |LPV/r |
|1и. d4T + 3TC + |2и. LPV/r + EFV|3и. d4T + 3TC +|4и. ddI + EFV +|
|ABC |2к. LPV/r + |ABC |LPV/r |
|1к. d4T + 3TC + |EFV + ddI |3к. d4T + 3TC +|4к. EFV + LPV/r|
|LPV/r |2л. ddI + d4T +|LPV/r |4л. інші |
|1л. TDF + FTC + |LPV/r* |3л. інші | |
|EFV |2м. інші | | |
|1м. TDF + FTC + | | | |
|NVP | | | |
|1н. TDF + FTC + | | | |
|NFV | | | |
|1о. TDF + FTC + | | | |
|LPV/r | | | |
|1п. інші | | | |
------------------------------------------------------------------
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України
|
М.В.Голубчиков
|
----------------------------
Код форми за ДКУД | | | | | | | | | |
----------------------------
----------------------------
Ідентифікаційний | | | | | | | | | |
код за ЄДРПОУ ----------------------------
------------------------------------------------------------------
| Міністерство охорони | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| здоров'я України | | |
| | |Форма первинної облікової|
| | | документації |
|--------------------------------| | N 510/о |
| Найменування та повна поштова | | |
| адреса закладу, відповідальні | | ЗАТВЕРДЖЕНО |
| особи якого заповнили форму | | Наказ МОЗ України |
| | | 07.04.2008 N 187 |
------------------------------------------------------------------
Матеріально-відповідальна особа _____________________________
(П.І.Б.)
------------------------------
| Для друкарні! |
|Формат А-4, 100 сторінок |
------------------------------
Почато "___" ____________ 20__ р.
Закінчено "___" ____________ 20__ р.
Зміст
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування |Стор.|| N | Найменування |Стор.|
|п/п| лікарського засобу | ||п/п| лікарського засобу | |
| |(повна торгова назва,| || |(повна торгова назва,| |
| | форма випуску) | || | форма випуску) | |
|---+---------------------+-----||---+---------------------+-----|
| 1 | 2 | 3 || 1 | 2 | 3 |
|---+---------------------+-----||---+---------------------+-----|
| | | || | | |
|---+---------------------+-----||---+---------------------+-----|
| | | || | | |
------------------------------------------------------------------
Паспортна частина:
1. Найменування лікарського засобу __________________________
(повна торгова назва,
__________________________________________________________________
форма випуску)
2. Міжнародна непатентована назва ___________________________
3. Серія ______
4. Термін придатності ______
5. Одиниця виміру ____________________________________
(таблетки, упаковки, флакони тощо)
6. Виробник ____________________________
7. Реєстраційне посвідчення _____________ дійсне до _________
(N, дата)
8. Сертифікат якості _______________
(N, дата)
9. Ціна за одиницю виміру ______________
Таблиця 2000
-----------------------------------------------------------------------------
|Наказ про | Надійшло | Видано |Залишок|
| розподіл |------------------------+-------------------------------| |
|(видавець,|Дата|Постачальник,|Кіль-|Дата|Кіль-| Кому видано | |
| N, дата) | | N і дата |кість| |кість|--------------------| |
| | | документу | | | | Заклад, | Назва, | |
| | | | | | |відділення|N і дата | |
| | | | | | | |документу| |
|----------+----+-------------+-----+----+-----+----------+---------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|----------+----+-------------+-----+----+-----+----------+---------+-------|
| | | | | | | | | |
|----------+----+-------------+-----+----+-----+----------+---------+-------|
| | | | | | | | | |
|-----------------------------+-----+----+-----+----------+---------+-------|
|Оборот за __________ місяць, | х | | х | | | х |
|____________________________ | | | | | | |
| (підпис гол. бухгалтера) | | | | | | |
|-----------------------------+-----+----+-----+----------+---------+-------|
| | | | | | | | | |
|----------+----+-------------+-----+----+-----+----------+---------+-------|
| | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України
|
М.В.Голубчиков
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
07.04.2008 N 187
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України
|
М.В.Голубчиков
|
----------------------------
Код форми за ДКУД | | | | | | | | | |
----------------------------
----------------------------
Ідентифікаційний | | | | | | | | | |
код за ЄДРПОУ ----------------------------
------------------------------------------------------------------
| Міністерство охорони | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| здоров'я України | | |
| | |Форма первинної облікової|
| | | документації |
|--------------------------------| | N 510-1/о |
| Найменування та повна поштова | | |
| адреса закладу, відповідальні | | ЗАТВЕРДЖЕНО |
| особи якого заповнили форму | | Наказ МОЗ України |
| | | 07.04.2008 N 187 |
------------------------------------------------------------------
__________________________________________________
(повна назва відділення, кабінету закладу
охорони здоров'я)
Матеріально-відповідальна особа _____________________________
(П.І.Б.)
------------------------------
| Для друкарні! |
|Формат А-4, 100 сторінок |
------------------------------
Почато "___" ____________ 20__ р.
Закінчено "___" ____________ 20__ р.
Зміст
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування |Стор.|| N | Найменування |Стор.|
|п/п| лікарського засобу | ||п/п| лікарського засобу | |
| |(повна торгова назва,| || |(повна торгова назва,| |
| | форма випуску) | || | форма випуску) | |
|---+---------------------+-----||---+---------------------+-----|
| 1 | 2 | 3 || 1 | 2 | 3 |
|---+---------------------+-----||---+---------------------+-----|
| | | || | | |
|---+---------------------+-----||---+---------------------+-----|
| | | || | | |
------------------------------------------------------------------
Паспортна частина:
1. Найменування лікарського засобу __________________________
(повна торгова назва,
__________________________________________________________________
форма випуску)
2. Міжнародна непатентована назва ___________________________
3. Одиниця виміру ____________________________________
(таблетки, упаковки, флакони тощо)
Таблиця 1000
---------------------------------------------------------------------------------------------
|Документ| Надійшло | Видано |Залишок|
| про |--------------------------------+-----------------------------------------| |
|розподіл|Дата| Поста- |Кіль-| Серія, |Дата|Кіль-| Кому видано | |
| (назва,| | чальник,|кість| термін | |кість|------------------------------| |
|видавець| | N і дата| |придатності| | |Код або| N медичної |Підпис | |
|N, дата)| |документу| | | | |Інд. N | карти |хворого| |
| | | | | | | |хворого|стаціонарного/| | |
| | | | | | | | |амбулаторного | | |
| | | | | | | | | хворого | | |
|--------+----+---------+-----+-----------+----+-----+-------+--------------+-------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|--------+----+---------+-----+-----------+----+-----+-------+--------------+-------+-------|
| | | | | | | | | | | |
|--------+----+---------+-----+-----------+----+-----+-------+--------------+-------+-------|
| | | | | | | | | | | |
|--------+----+---------+-----+-----------+----+-----+-------+--------------+-------+-------|
| | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України
|
М.В.Голубчиков
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
07.04.2008 N 187
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України
|
М.В.Голубчиков
|
----------------------------
Код форми за ДКУД | | | | | | | | | |
----------------------------
----------------------------
Ідентифікаційний | | | | | | | | | |
код за ЄДРПОУ ----------------------------
------------------------------------------------------------------
| Міністерство охорони | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| здоров'я України | | |
| | |Форма первинної облікової|
| | | документації |
|--------------------------------| | N 510-4/о |
| Найменування та повна поштова | | |
| адреса закладу, відповідальні | | ЗАТВЕРДЖЕНО |
| особи якого заповнили форму | | Наказ МОЗ України |
| | | 07.04.2008 N 187 |
------------------------------------------------------------------
________________________________________________
(назва лабораторії)
Матеріально-відповідальна особа _____________________________
(П.І.Б.)
------------------------------
| Для друкарні! |
|Формат А-4, 100 сторінок |
------------------------------
Почато "___" ____________ 20__ р.
Закінчено "___" ____________ 20__ р.
Зміст
------------------------------------------------------------------
| N | Назва (повна торгова|Стор.|| N | Назва (повна торгова|Стор.|
|п/п| назва, серія, | ||п/п| назва, серія, | |
| | фірма-виробник) | || | фірма-виробник) | |
|---+---------------------+-----||---+---------------------+-----|
| 1 | 2 | 3 || 1 | 2 | 3 |
|---+---------------------+-----||---+---------------------+-----|
| | | || | | |
|---+---------------------+-----||---+---------------------+-----|
| | | || | | |
------------------------------------------------------------------
Паспортна частина:
1. Назва ____________________________________________________
(повна торгова назва товару, серія тощо)
2. Фірма-виробник ___________________________________________
3. Одиниця виміру ____________________________________
(упаковка, набір, штука тощо)
4. Термін придатності _______________________________________
Таблиця 3000
--------------------------------------------------------------------
| Надійшло | Використано |Залишок|
|----------------------------------------+-----------------| |
| Дата |Постачальник,| Наказ |Кіль-|Дата|Кіль-|Підпис| |
|надходження| N і дата | про |кість| |кість| | |
| | документу |розподіл| | | | | |
| | | (N, | | | | | |
| | | дата) | | | | | |
|-----------+-------------+--------+-----+----+-----+------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|-----------+-------------+--------+-----+----+-----+------+-------|
| | | | | | | | |
|-----------+-------------+--------+-----+----+-----+------+-------|
| | | | | | | | |
|-----------+-------------+--------+-----+----+-----+------+-------|
| | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
07.04.2008 N 187
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України
|
М.В.Голубчиков
|
----------------------------
Код форми за ДКУД | | | | | | | | | |
----------------------------
----------------------------
Ідентифікаційний | | | | | | | | | |
код за ЄДРПОУ ----------------------------
------------------------------------------------------------------
| Міністерство охорони | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| здоров'я України | | |
| | |Форма первинної облікової|
| | | документації |
|--------------------------------| | N 249-1/о |
| Найменування та повна поштова | | |
| адреса закладу, відповідальні | | ЗАТВЕРДЖЕНО |
| особи якого заповнили форму | | Наказ МОЗ України |
| | | 07.04.2008 N 187 |
------------------------------------------------------------------
"___" _____________ 200_ р. Час забору ________
(дата забору матеріалу)
------------------------------------------------------------------
|1. П.І.Б. пацієнта або | |
|індивідуальний N пацієнта | |
|---------------------------------+------------------------------|
|2. Дата народження | |
|---------------------------------+------------------------------|
|3. Клінічна стадія ВІЛ-інфекції | |
|та наявні опортуністичні інфекції| |
|----------------------------------------------------------------|
|4. Визначення субпопуляційного складу лімфоцитів (вибрати всі |
|необхідні значення): |
| ---- ---- ---- ---- ---- |
| | | CD3 | | CD4 | | CD8 | | CD16 + 56 | | CD22 |
| ---- ---- ---- ---- ---- |
|----------------------------------------------------------------|
|5. Показання для обстеження (вибрати всі необхідні значення): |
|----------------------------------------------------------------|
| ---- | |
| | | Первинне обстеження | |
| ---- | |
|---------------------------------+------------------------------|
| ---- Повторне обстеження |"___" ____________ 200_ р. |
| | | (зазначити про CD4): |(дата попереднього дослідження|
| ---- | на CD4) |
| | |
| |Результат попереднього |
| |дослідження на CD4 |
| |______ кл/мкл, _____ % |
|---------------------------------+------------------------------|
| ---- | |
| | | Пацієнт готується до АРТ | |
| ---- | |
|---------------------------------+------------------------------|
| ---- Пацієнт знаходиться на АРТ |___ _____________ 200_ р. |
| | | (зазначити): ______________| (місяць і рік початку |
| ---- (назва когорти)|прийому поточної схеми АРТ) |
| | |
| |поточна схема АРТ ___________ |
|---------------------------------+------------------------------|
| ---- |___________________________ |
| | | ВІЛ-інфікована вагітна |(вказати строк вагітності) |
| ---- | |
|----------------------------------------------------------------|
|6. Кількість: лейкоцитів __________ Г/л, лімфоцитів __________ %|
------------------------------------------------------------------
Лікар ______________ ___________________________________
(Підпис) (П.І.Б. особи, що направила
М.П. на дослідження)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
07.04.2008 N 187
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України
|
М.В.Голубчиков
|
----------------------------
Код форми за ДКУД | | | | | | | | | |
----------------------------
----------------------------
Ідентифікаційний | | | | | | | | | |
код за ЄДРПОУ ----------------------------
------------------------------------------------------------------
| Міністерство охорони | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| здоров'я України | | |
| | |Форма первинної облікової|
| | | документації |
|--------------------------------| | N 249-2/о |
| Найменування та повна поштова | | |
| адреса закладу, відповідальні | | ЗАТВЕРДЖЕНО |
| особи якого заповнили форму | | Наказ МОЗ України |
| | | 07.04.2008 N 187 |
------------------------------------------------------------------
"___" _____________ 200_ р. Час забору ________
(дата забору матеріалу)
1. Індивідуальний N пацієнта ____________________________________
2. П.І.Б. пацієнта ______________________________________________
3. Дата народження ______________________________________________
4. Показання для обстеження (вибрати значення):
---- ----
| | Пацієнт знаходиться на АРТ | | Інше (вказати): __________
---- ----
----
| | Пацієнт готується до АРТ
----
----
| | Уточнення попереднього результату
----
5. Дата та результат попереднього обстеження на ВН
"___" _____________ 200_ р. __________ РНК копій/мл.
6. Дата початку прийому АРТ (вказати назву когорти) _____________
7. Дата початку прийому поточної схеми АРТ (вказати місяць і рік)
"___" _____________ 200_ р.
8. Схема поточної АРТ (вибрати значення):
---- ---- ----
| | AZT - зидовудин | | NVP - невірапін | | TDF - тенофовір
---- ---- ----
---- ---- ----
| | 3TC - ламівудин | | NFV - нелфінавір | | FTC - емтрицитабін
---- ---- ----
---- ----
| | d4T - ставудин | | EFV - іфавіренц
---- ----
---- ----
| | ddI - диданозин | | LPV/rtv - лопіновір/ритонавір
---- ----
Лікар ______________ ___________________________________
(Підпис) (П.І.Б. особи, що направила
М.П. на дослідження)
Печатка установи, де проводилося дослідження Кому _____________
(назва ЛПЗ)
Результат N ______
про визначення рівня вірусного навантаження
(РНК ВІЛ-1)
У вірусологічній лабораторії ____________________________________
(назва установи)
методом ЗТ-ПЛР проведено визначення рівня вірусного навантаження
ВІЛ-1 у плазмі крові пацієнта ___________________________________
(П.І.Б. або ідентифікаційний
N пацієнта)
(забір крові від "___" ______________ 200_ р.).
При проведенні досліджень "_" _______ 200_ р. виявлено ____ РНК
копій/мл (___%).
Примітки: _______________________________________________________
Виконавець: ______________ ___________________________
(Підпис) (П.І.Б. особи, що провела
дослідження)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
07.04.2008 N 187
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України
|
М.В.Голубчиков
|