|
від 18 лютого 2009 р. N 113
Київ
|
|
Прем'єр-міністр України
|
Ю.ТИМОШЕНКО
|
|
Інд. 22
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 18 лютого 2009 р. N 113
Реєстраційний номер ______ __________________________________
від ____ ___________ 20 __ р. (найменування органу державної
влади, органу місцевого
самоврядування)
__________________________________
Відповідно до вимог статті 151 Земельного кодексу України
прошу погодити вибір місця розташування земельної ділянки для
__________________________________________________________________
(мета використання)
__________________________________________________________________
Бажане місце розташування земельної ділянки _________________
__________________________________________________________________
(для розташованої в межах населеного пункту - найменування
населеного
__________________________________________________________________
пункту, вулиці; для розташованої за межами населеного
__________________________________________________________________
пункту - найменування району, найближчого населеного пункту,
відстань від нього і напрямок, інші орієнтири)
__________________________________________________________________
Орієнтовний розмір земельної ділянки - ______ гектарів (кв. метрів).
Категорія земель за основним цільовим призначенням __________
__________________________________________________________________
Заявник _____________________________________________________
(фізична особа - прізвище, ім'я та по батькові,
зареєстроване місце проживання та
ідентифікаційний номер;
__________________________________________________________________
іноземний громадянин та особа без громадянства - громадянство,
прізвище, ім'я та по батькові (за наявності),
__________________________________________________________________
постійне місце проживання за межами України; юридична особа
(заснована громадянами або
__________________________________________________________________
юридичними особами України) - найменування, місцезнаходження,
ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ;
__________________________________________________________________
іноземна юридична особа, спільне підприємство - найменування,
__________________________________________________________________
місцезнаходження та держава, в якій зареєстрована така особа)
Уповноважена особа заявника _________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові,
__________________________________________________________________
серія і номер паспорта, ким і коли виданий)
До заяви (клопотання) додаються:
обґрунтування необхідності вилучення (викупу) та/або
відведення земельної ділянки;
позначене на відповідному графічному матеріалі бажане місце
розташування земельної ділянки з її орієнтовними розмірами;
засвідчена нотаріально письмова згода землекористувача
(землевласника) на вилучення (викуп) земельної ділянки (її частини)
із зазначенням розмірів передбаченої для вилучення (викупу)
земельної ділянки та умов її вилучення (викупу);
копія установчих документів для юридичних осіб, а для
громадянина - копія документа, що посвідчує особу;
копія довіреності, на підставі якої інтереси заявника
представлятиме його уповноважена особа (у разі потреби).
____ _________ 20 ___ р. ________________
(дата подання) (підпис)