МІНІСТЕРСТВО ВНУТРІШНІХ СПРАВ УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНИЙ ДЕПАРТАМЕНТ УКРАЇНИ З ПИТАНЬ ВИКОНАННЯ ПОКАРАНЬ
Н А К А З
04.11.2003 N 1303/203 
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
15 січня 2004 р.
за N 46/8645

Про затвердження Інструкції про організацію здійснення адміністративного нагляду за особами, звільненими з місць позбавлення волі

Відповідно до Закону України "Про адміністративний нагляд за особами, звільненими з місць позбавлення волі" (264/94-ВР) із змінами та доповненнями НАКАЗУЄМО:
1. Затвердити Інструкцію про організацію здійснення адміністративного нагляду за особами, звільненими з місць позбавлення волі (далі - Інструкція), що додається.
2. Начальникам управлінь (відділів) Державного департаменту України з питань виконання покарань в Автономній Республіці Крим, областях, місті Києві та Київській області, місті Севастополі, головних управлінь МВС України в Автономній Республіці Крим, місті Києві та Київській області, управлінь МВС України в областях та місті Севастополі забезпечити вивчення Інструкції працівниками органів виконання покарань, відповідних служб органів внутрішніх справ, прийняти від них заліки та налагодити належну взаємодію при виконанні вимог цієї Інструкції.
3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра внутрішніх справ України - начальника міліції громадської безпеки Присяжнюка А.Й., заступника Міністра внутрішніх справ України Опанасенка П.М. та першого заступника голови Державного департаменту України з питань виконання покарань Пташинського О.Б.
4. Уважати таким, що втратив чинність, наказ МВС України від 09.09.1995 N 616 дск, зареєстрований у Міністерстві юстиції України 06.10.1995 за N 358/894.
Міністр внутрішніх справ України
генерал-лейтенант міліції
Голова Державного департаменту
України з питань
виконання покарань
генерал-полковник
внутрішньої служби
М.В.Білоконь
В.А.Льовочкін 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МВС України,
Державного департаменту
України з питань виконання
покарань
04.11.2003  N 1303/203
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
15 січня 2004 р.
за N 46/8645

ІНСТРУКЦІЯ

про порядок організації здійснення адміністративного нагляду за особами, звільненими з місць позбавлення волі

1. Загальні положення

1.1. Ця Інструкція визначає порядок організації здійснення адміністративного нагляду за окремими особами, звільненими з місць позбавлення волі.
1.2. Адміністративний нагляд установлюється з метою запобігання вчиненню злочинів окремими особами, звільненими із місць позбавлення волі та здійснення на них виховного впливу.
При здійсненні адміністративного нагляду органи внутрішніх справ проводять щодо таких осіб тимчасові, примусові профілактичні та оперативно-розшукові заходи відповідно до чинного законодавства України.
1.3. Порядок дій органів внутрішніх справ та установ кримінально-виконавчої системи щодо здійснення адміністративного нагляду визначаються Законом України "Про адміністративний нагляд за особами, звільненими з місць позбавлення волі" (264/94-ВР) (далі - Закон), цією Інструкцією, а також нормативно-правовими актами МВС України та Державного департаменту України з питань виконання покарань.
1.4. Відповідно до пунктів "б", "в" і "г" статті 3 Закону (264/94-ВР) адміністративний нагляд установлюється щодо повнолітніх осіб:
1.4.1. Засуджених до позбавлення волі за тяжкі, особливо тяжкі злочини або засуджених два і більше разів до позбавлення волі за умисні злочини, якщо під час відбування покарання їх поведінка свідчила, що вони вперто не бажають стати на шлях виправлення і залишаються небезпечними для суспільства.
1.4.2. Засуджених до позбавлення волі за тяжкі, особливо тяжкі злочини або засуджених два і більше разів до позбавлення волі за умисні злочини, якщо вони після відбування покарання або умовно-дострокового звільнення від відбування покарання, незважаючи на попередження органів внутрішніх справ систематично порушують громадський порядок і права інших громадян, учиняють інші правопорушення.
1.4.3. Засуджених до позбавлення волі за один із злочинів, пов'язаних з незаконним обігом наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів.
1.5. Підставами для встановлення адміністративного нагляду є:
1.5.1. Вирок суду, що набрав законної сили, - щодо осіб, зазначених у пункті "г" статті 3 Закону (264/94-ВР) .
1.5.2. Матеріали установ виконання покарань - щодо осіб, зазначених у пункті "б" статті 3 Закону (264/94-ВР) .
1.5.3. Матеріали органів внутрішніх справ - щодо осіб, зазначених у пункті "в" статті 3 Закону (264/94-ВР) .

2. Порядок підготовки матеріалів в установах кримінально-виконавчої системи щодо встановлення судами адміністративного нагляду:

2.1. Установи виконання покарань (далі - УВП):
2.1.1. Здійснюють облік засуджених та збирають відомості про поведінку під час відбування покарання в установах кримінально-виконавчої системи осіб, зазначених у пункті "б" і "г" Закону (264/94-ВР) .
2.1.2. Готують матеріали, що свідчать про небажання засудженого стати на шлях виправлення та свідчать про доцільність установлення адміністративного нагляду.
2.1.3. Направляють до органів внутрішніх справ запити (додаток 1) з метою надання міськими (районними) управліннями (відділами) головних управлінь МВС України в Автономній Республіці Крим, місті Києві та Київській області, управлінь МВС України в областях і місті Севастополі (далі - міськ-, райвідділ) пропозицій щодо обмежень дій піднаглядних.
2.1.4. Готують матеріали стосовно раніше судимих осіб, які підпадають під дію Закону (264/94-ВР) , що підтверджують необхідність установлення адміністративного нагляду для розгляду їх на комісії.
2.1.5. Направляють до суду подання, у якому мають бути визначені обмеження, які пропонує встановити начальник органу внутрішніх справ, на територію якого прибуде раніше судимий, щодо якого встановлено адміністративний нагляд (далі - піднаглядний).
2.1.6. Направляють постанови суду про встановлення адміністративного нагляду за обраним піднаглядним місцем проживання для виконання міськ-, райвідділами.
2.2. З метою якісної і своєчасної підготовки матеріалів для встановлення адміністративного нагляду за особами, які підлягають звільненню з установ виконання покарань, здійснюються такі функції:
2.2.1. Відділ по контролю за виконанням судових рішень не пізніше, ніж за три місяці до закінчення строку відбування засудженими покарання, складає списки осіб, які підпадають під дію Закону, і передає їх до відділу виховної і соціально-психологічної роботи, відділу нагляду і безпеки, оперативного відділу та медичної частини УВП.
2.2.2. Відділ нагляду і безпеки за формою, визначеною додатком 1 цієї інструкції, готує запит до міськ-, райвідділу, на територію обслуговування якого має прибути особа, щодо якої можливе встановлення адміністративного нагляду.
2.2.3. Оперативний відділ виявляє злочинні зв'язки і наміри осіб, які підпадають під дію Закону (264/94-ВР) та у взаємодії з відділом нагляду і безпеки вивчає надані відділом по контролю за виконанням судових рішень списки і визначає коло осіб із числа засуджених, щодо яких є законні підстави для порушення питання про встановлення адміністративного нагляду.
2.2.4. Відділ виховної і соціально-психологічної роботи та відділ по контролю за виконанням судових рішень готує стосовно таких засуджених характеристики, копії вироків, довідки про застосовані заходи заохочення і стягнення та інші матеріали, які вказують про небажання засудженого стати на шлях виправлення та свідчать про доцільність встановлення адміністративного нагляду.
2.2.5. Медична частина подає довідку про стан здоров'я засудженого та проходження курсу лікування від наркоманії, алкоголізму тощо.
2.2.6. Відділ нагляду і безпеки узгоджує зібрані матеріали з першим заступником начальника установи, затверджує їх у начальника та подає до розгляду на комісії УВП з метою порушення питання про встановлення адміністративного нагляду за засудженими.
2.2.7. До складу комісії, яка розглядає матеріали про доцільність встановлення адміністративного нагляду щодо конкретної особи, належать: начальник, його перший заступник та заступник із соціально-психологічної роботи, начальники оперативного відділу, відділу по контролю за виконанням судових рішень та відділу нагляду і безпеки, медичної частини.
2.2.8. Рішення про необхідність встановлення адміністративного нагляду щодо особи, приймається комісією.
2.2.9. Відділ нагляду і безпеки та оперативний відділ ведуть обліки осіб, щодо яких порушувалося питання про встановлення адміністративного нагляду та про надходження з міськ-, райвідділу пропозицій щодо обмежень дій, у журналі реєстрації постанов суду про встановлення адміністративного нагляду (додаток 2).
2.2.10. Начальник УВП, розглянувши ці матеріали, дає доручення про підготовку подання (додаток 3), у якому мають бути визначені обмеження дій з урахуванням пропозицій начальника міськ-, райвідділу, на територію обслуговування якого має прибути піднаглядний, та обґрунтування доцільності таких заходів.
Подання підписується начальником установи та передається разом з матеріалами до відділу по контролю за виконанням судових рішень.
2.2.11. Разом з поданням до суду надсилаються копія вироку та матеріали, що свідчать про необхідність встановлення адміністративного нагляду за відповідною особою.
2.2.12. Особа, стосовно якої внесено подання про встановлення адміністративного нагляду, викликається (доставляється) в судове засідання. Особі, стосовно якої внесено подання про встановлення адміністративного нагляду, роз'яснюється її право подати клопотання про участь у судовому засіданні захисника. На клопотання цієї особи викликається захисник. Крім цього, обов'язкова присутність представника УВП, начальник якої вніс подання.
2.2.13. Начальник УВП не пізніше трьох діб після винесення суддею постанови про встановлення адміністративного нагляду повідомляє про це міськ-, райвідділ за обраним піднаглядним місцем проживання за формою, визначеною додатком 4 цієї Інструкції.
2.2.14. Постанова судді оголошується піднаглядному в судовому засіданні. При цьому особі, щодо якої встановлено адміністративний нагляд, під підпис роз'яснюється її обов'язок вести законослухняний спосіб життя, не порушувати громадський порядок і додержувати таких правил:
а) Прибути у визначений установою виконання покарань термін в обране ним місце проживання і зареєструватися в органі внутрішніх справ.
б) З'являтися за викликом міліції у вказаний термін і давати усні та письмові пояснення з питань, пов'язаних з виконанням правил адміністративного нагляду.
в) Письмово повідомляти працівників міліції, які здійснюють адміністративний нагляд, про зміну місця роботи чи проживання, а також про виїзд за межі району (міста) у службових справах.
г) У разі від'їзду в особистих справах з дозволу міліції в інший населений пункт та перебування там більше доби зареєструватися в місцевому органі внутрішніх справ.
Заборонено встановлювати обмеження, які не зазначені у постанові судді про встановлення адміністративного нагляду.
2.2.15. Про оголошення піднаглядному постанови судді про встановлення адміністративного нагляду й обмежень та роз'яснення відповідальності за порушення цих правил начальник або його перший заступник складає довідку, визначеною додатком 5 цієї Інструкції. У разі відмови особи, що звільняється, підписувати довідку, посадова особа робить про це відповідний запис і попереджає піднаглядного, що його відмова не звільняє його від відповідальності за порушення правил адміністративного нагляду.
2.2.16. Постанову судді про встановлення адміністративного нагляду, характеристику на піднаглядну особу, а також довідку про оголошення особі, яка звільняється з місць позбавлення волі постанови суду про встановлення адміністративного нагляду, відділ контролю за виконанням судових рішень направляє до міськ-, райвідділу за обраним нею місцем проживання в день його звільнення.
2.2.17. Термін адміністративного нагляду починається з дня оголошення особі постанови судді про встановлення адміністративного нагляду.

3. Організація здійснення адміністративного нагляду в міськ-, райвідділах

Осіб, щодо яких встановлено адміністративний нагляд, беруть на облік, фотографують, а в разі необхідності у них беруть відбитки пальців. Працівники міліції зобов'язані систематично контролювати поведінку цих осіб, запобігати порушенням ними громадського порядку та прав інших громадян і припиняти їх, проводити розшук осіб, які уникають адміністративного нагляду.
3.1 Дільничні інспектори міліції:
3.1.1. Здійснюють контроль за прибуттям і реєстрацією піднаглядних та осіб, які підпадають під дію Закону України "Про адміністративний нагляд за особами, звільненими з місць позбавлення волі" (264/94-ВР) .
3.1.2. Беруть на профілактичний облік піднаглядних та ведуть справи адміністративного нагляду.
3.1.3. Оформляють за наявності підстав матеріали про встановлення адміністративного нагляду за особами, які підпадають під дію Закону (264/94-ВР) .
3.1.4. Контролюють дотримання піднаглядними правил адміністративного нагляду.
3.1.5. Залучають до здійснення адміністративного нагляду позаштатних дільничних інспекторів міліції, громадських помічників і формування з охорони громадського порядку.
3.1.6. Взаємодіють з оперуповноваженими карного розшуку, патрульно-постовими нарядами міліції та іншими підрозділами.
3.2. Підрозділи карного розшуку:
3.2.1. Виявляють злочинні зв'язки, наміри піднаглядних та осіб, які підпадають під дію Закону (264/94-ВР) .
3.2.2. Уживають заходів до попередження і припинення ними злочинів.
3.2.3. Спільно з дільничними інспекторами міліції контролюють дотримання піднаглядними правил адміністративного нагляду і встановлених судом обмежень.
3.3. Підрозділи оперативної служби, державної служби боротьби з економічною злочинністю, боротьби з організованою злочинністю та з незаконним обігом наркотиків:
3.3.1. Виявляють злочинні зв'язки і наміри піднаглядних та осіб, які підпадають під дію Закону (264/94-ВР) , вживають заходів до попередження злочинів з їх боку.
3.3.2. Взаємодіють з цих питань зі службами карного розшуку, дільничними інспекторами міліції та іншими підрозділами.
3.4. Слідчі та підрозділи дізнання:
3.4.1. При провадженні дізнання та досудового слідства виявляють причини та умови, які сприяли вчиненню злочинів піднаглядними або особами, що підпадають під дію Закону (264/94-ВР) , а також причини невстановлення адміністративного нагляду і непроведення розшуку осіб, які ухилились від нього.
3.4.2. Уносять начальникам міськ-, райвідділів за місцем проживання (перебування) вказаних осіб подання про виявлені недоліки в роботі з установлення і здійснення адміністративного нагляду.
3.5. Приймальники-розподільники, чергові частини міськ-, райвідділів:
серед осіб, затриманих за правопорушення, виявляють піднаглядних і осіб, які підпадають під дію Закону (264/94-ВР) . Протягом доби інформують міськ-, райвідділи за місцем проживання (перебування) цих осіб про вчинені ними правопорушення, затримання піднаглядних та осіб, оголошених у розшук за ухилення від адміністративного нагляду.
3.6. Патрульно-постові наряди міліції:
Під час виконання обов'язків з охорони громадського порядку здійснюють контроль та ведуть спостереження за особами, відносно яких встановлено адміністративний нагляд, якщо вони з'являються в громадських місцях, відвідування яких їм не дозволено, або залишають місце проживання (перебування) в заборонені для цього години. При виявленні таких осіб патрульні (постові) затримують їх і доставляють до чергової частини міськ-, райвідділу з метою оформлення матеріалів про порушення правил адміністративного нагляду.
3.7. Начальник міськ-, райвідділу або його заступник після отримання з УВП запиту щодо пропозицій до встановлення обмежень дій піднаглядного дає дільничному інспектору міліції доручення не пізніше 10 днів з дня надходження запиту направити до УВП повідомлення з пропозиціями стосовно обмежень дій при встановленні адміністративного нагляду (додаток 6 ).
3.8. Дільничний інспектор міліції, отримавши повідомлення про звільнення від відбування покарання особи, щодо якої встановлено адміністративний нагляд, забезпечує спостереження та контроль за її своєчасним прибуттям до обраного місця проживання, своєчасністю реєстрації в органі внутрішніх справ та поведінкою, проводить з нею бесіду і попереджує її про відповідальність за порушення громадського порядку та прав інших громадян.
3.9. При отриманні постанови про встановлення адміністративного нагляду дільничний інспектор міліції оформляє на нього справу адміністративного нагляду за зразком, визначеним додатком 7 цієї Інструкції.
3.9.1. Справа адміністративного нагляду фіксується в першій частині журналу реєстрації справ адміністративного нагляду (додаток 8), який зберігається у відділі (відділенні) дільничних інспекторів міліції. Контроль за веденням справи адміністративного нагляду здійснює начальник відділу (відділення) дільничних інспекторів міліції, а в разі його відсутності - працівник, який відповідає за організацію роботи дільничних інспекторів міліції з раніше судимими особами.
3.10. Після реєстрації піднаглядного дільничний інспектор міліції заповнює на нього сторожову картку, зразок якої наведено в додатку 9 цієї Інструкції, і направляє її в адресні бюро Автономної Республіки Крим, областей, міста Києва та Севастополя (далі - адресні бюро).
3.11. Начальник відділу (відділення) дільничних інспекторів міліції передає начальнику відділу (відділення) карного розшуку під підпис у журналі реєстрації справ адміністративного нагляду копію постанови судді про встановлення адміністративного нагляду щодо піднаглядної особи.
3.12. У разі ненадходження з УВП у десятиденний термін з дня звільнення піднаглядної особи постанови судді про встановлення адміністративного нагляду дільничний інспектор міліції, на дільниці якого фактично проживає така особа, готує до УВП запит про її термінову висилку.
У такому самому порядку розв'язуються питання щодо запиту справи адміністративного нагляду в разі переїзду піднаглядного за межі території обслуговування іншого міськ-, райвідділу.
3.13. Адміністративний нагляд здійснюється за місцем реєстрації піднаглядного. Начальник міськ-, райвідділу за письмовою заявою піднаглядного може дозволити йому тимчасове проживання (перебування) в іншому місці в межах території, яку обслуговує міськ-, райвідділ.

4. Порядок підготовки матеріалів у міськ-, райвідділах щодо встановлення судами адміністративного нагляду

4.1. Відносно раніше судимих осіб, які підпадають під дію пункту "в" статті 3 Закону (264/94-ВР) , які, незважаючи на попередження органів внутрішніх справ, систематично порушують громадський порядок і права інших громадян, учиняють інші правопорушення, міськ-, райвідділом готуються матеріали про необхідність встановлення щодо них адміністративного нагляду.
4.2. З метою отримання своєчасної інформації про вчинення правопорушення особою, яка підпадає під дію Закону (264/94-ВР) , дільничний інспектор міліції зобов'язаний систематично контролювати її поведінку за місцем проживання (перебування) й роботи, не рідше одного разу на місяць перевіряти особу за довідковими картотеками правопорушників, використовувати інформацію приймальників-розподільників, чергових частин міськ-, райвідділів.
4.3. У разі встановлення факту порушення громадського порядку або прав інших громадян, учинення інших правопорушень цією особою, дільничний інспектор міліції виносить письмове попередження особи, стосовно якої може бути встановлено адміністративний нагляд (додаток 10).
4.4. У разі, якщо особа, яка підпадає під дію Закону (264/94-ВР) , незважаючи на письмове попередження органів внутрішніх справ продовжує порушувати громадський порядок і права інших громадян, учиняє інші правопорушення, за які чинним законодавством встановлена адміністративна відповідальність, дільничний інспектор міліції доповідає про це рапортом начальнику міськ-, райвідділу для прийняття рішення про доцільність встановлення за нею адміністративного нагляду.
До рапорту додаються:
- копія вироку суду про попереднє засудження до позбавлення волі;
- довідка про перевірку на наявність судимостей;
- характеристика особи та матеріали, які свідчать про вчинені особою правопорушення і накладені стягнення:
- засвідчені копії протоколів та постанов про притягнення до адміністративної відповідальності;
- письмове попередження, винесене цій особі, стосовно якої може бути встановлено адміністративний нагляд;
- пояснення правопорушника;
- пояснення громадян, що характеризують їх поведінку;
- пропозиції щодо застосування обмежень дій піднаглядному;
- інші матеріали.
4.5. Начальник міськ-, райвідділу, розглянувши ці матеріали, приймає рішення щодо підготовки подання про встановлення стосовно цієї особи адміністративного нагляду (додаток 11), підписує його та разом з вищезазначеними матеріалами направляє до суду.
Для вирішення питання про встановлення адміністративного нагляду на судове засідання судом викликається особа, щодо якої внесено подання про встановлення адміністративного нагляду, а за її клопотанням - і захисник, а також представник міськ-, райвідділу внутрішніх справ, начальник якого вніс подання.
4.6. Після встановлення судом адміністративного нагляду начальник міськ-, райвідділу або його заступник, а також дільничний інспектор міліції, як і в разі, коли нагляд встановлено в місцях позбавлення волі, діють згідно з пунктами 3.9, 3.9.1, 3.10, 3.11, 3.13 цієї Інструкції.

5. Права працівників органів внутрішніх справ при здійсненні адміністративного нагляду

5.1. При здійсненні адміністративного нагляду працівники міліції діють відповідно до Закону України "Про міліцію" (565-12) , Закону України "Про адміністративний нагляд за особами, звільненими з місць позбавлення волі" (264/94-ВР) .
5.2. Для забезпечення ефективного профілактичного впливу на осіб, які перебувають під адміністративним наглядом, дільничний інспектор міліції взаємодіє з членами спостережної комісії місцевих рад та громадськими формуваннями.
5.3. Дільничні інспектори міліції та працівники карного розшуку зобов'язані проводити індивідуально-попереджувальну роботу з піднаглядним з метою запобігання випадкам ухилення його від адміністративного нагляду. У разі отримання відомостей про наміри піднаглядного ухилитися від адміністративного нагляду або вчинити правопорушення викладають начальнику міськ-, райвідділу внутрішніх справ пропозиції щодо посилення контролю за поведінкою і способом життя такої особи.
5.4. Контроль за додержанням піднаглядним правил адміністративного нагляду і встановлених судом обмежень дій піднаглядного здійснюється дільничними інспекторами міліції у взаємодії з працівниками карного розшуку, інших служб і підрозділів із суворим дотриманням прав особи на повагу до її приватного та сімейного життя, недоторканості житла і таємниці листування.
Будь-яке втручання у право особи може бути здійснене лише на підставі закону та у випадках обґрунтованої необхідності захисту національної та громадської безпеки або економічного добробуту країни.
5.5. Про результати перевірок додержання піднаглядними правил і обмежень дій адміністративного нагляду працівники міліції здійснюють запис у листку контролю за дотриманням встановлених обмежень дій піднаглядним (додаток 12) та рапортом доповідають начальнику міськ-, райвідділу.
5.6. У разі якщо піднаглядному судом встановлені обмеження дій у вигляді реєстрації в міліції, то за письмовим рішенням начальника міськ-, райвідділу така реєстрація здійснюються працівником відділення (відділу) дільничних інспекторів міліції, дільничним інспектором міліції, працівником карного розшуку або черговим міськ-, райвідділу, про що здійснюється запис у реєстраційному листку (додаток 13). Час явок установлюється з таким розрахунком, щоб це не впливало на роботу і навчання піднаглядного.
Якщо піднаглядний мешкає на значній відстані від міськ-, райвідділу, то йому з письмового дозволу начальника міськ-, райвідділу може встановлюватися явка для реєстрації в службове приміщення дільничного інспектора, про що здійснюється запис у реєстраційному листку.
5.7. Під час реєстрації з піднаглядним проводиться бесіда профілактичного характеру, про що складається довідка за формою, визначеною додатком 14 цієї Інструкції.
5.8. У разі виявлення серед осіб, які тримаються в приймальнику-розподільнику, таких, що перебувають під адміністративним наглядом і не прибули після звільнення з місць позбавлення волі до обраного місця проживання у встановлений строк або самовільно залишили його з метою ухилення від адміністративного нагляду, начальник підрозділу інформує про це міськ-, райвідділ за обраним піднаглядним місцем проживання.
5.9. Питання про виїзд піднаглядного з місця постійного проживання за межі району (міста) в особистих справах вирішується з письмового дозволу начальника міськ-, райвідділу на підставі письмової заяви піднаглядного на термін, який не перевищує 10 діб, з урахуванням часу перебування його у дорозі.
5.10. У разі дозволу на тимчасовий виїзд до іншої місцевості піднаглядному вручається під підпис маршрутний листок за формою, визначеною додатком 15 цієї Інструкції. Про виїзд піднаглядного дільничний інспектор міліції письмово повідомляє міськ-, райвідділ, на територію обслуговування якого цей піднаглядний має прибути (додаток 16).
5.11. Після прибуття піднаглядного на територію обслуговування іншого міськ-, райвідділу працівник відділу (відділення) дільничних інспекторів міліції, а за його відсутності - дільничний інспектор міліції, або працівник карного розшуку, або черговий міськ-, райвідділу реєструє прибулого у другому розділі журналу реєстрації справ адміністративного нагляду і піднаглядних та протягом доби інформує про його прибуття дільничного інспектора міліції, на території обслуговування якого буде тимчасово проживати дана особа.
На маршрутному листку піднаглядного здійснюється відповідний запис про прибуття і вибуття, що засвідчується печаткою (штампом) міськ-, райвідділу.
5.12. Дільничний інспектор міліції протягом строку тимчасового перебування піднаглядного здійснює стосовно нього індивідуально-профілактичну роботу. У разі виявлення правопорушень з боку піднаглядного інформує міськ-, райвідділ за місцем його проживання.
5.13. При поверненні піднаглядного на постійне місце проживання (перебування) дільничний інспектор міліції продовжує здійснювати за ним адміністративний нагляд та робить запис у маршрутному листку про прибуття особи і долучає його до справи адміністративного нагляду.
5.14. У разі від'їзду піднаглядного на інше місце проживання (перебування) із зняттям з реєстрації, дільничний інспектор міліції, який здійснює нагляд, повідомляє міськ-, райвідділ, на територію обслуговування якого прибуде піднаглядний, за формою, визначеною додатком 16 цієї Інструкції. При цьому піднаглядному видається контрольний листок (додаток 17).
Міськ-, райвідділ за новим місцем реєстрації піднаглядного надсилає до міськ-, райвідділу за попереднім місцем проживання (перебування) запит про надання щодо цієї особи справи адміністративного нагляду.
5.15. Міськ-, райвідділ, який пересилає справу адміністративного нагляду, у триденний строк письмово повідомляє адресні бюро про зміну піднаглядним постійного місця проживання (додаток 18). Аналогічне повідомлення направляється до адресного бюро в разі засудження піднаглядного або особи, яка підпадає під дію Закону (264/94-ВР) , а також у разі погашення або зняття з них судимості.
5.16. За порушення правил адміністративного нагляду або встановлених судом обмежень піднаглядний може бути притягнутий до адміністративної чи кримінальної відповідальності відповідно до норм Кодексу України про адміністративні правопорушення (80731-10, 80732-10) чи Кримінального кодексу України (2341-14) .

6. Підстави для зміни обсягу обмежень дій піднаглядних, продовження чи припинення адміністративного нагляду

6.1. Начальник міськ-, райвідділу внутрішніх справ під час здійснення адміністративного нагляду з урахуванням особи піднаглядного, його способу життя і поведінки направляє до суду подання щодо:
продовження терміну адміністративного нагляду відповідно до частини другої статті 6 Закону (264/94-ВР) (додаток 19);
збільшення або зменшення обсягу обмежень дій піднаглядних відповідно до частини другої статті 10 Закону (264/94-ВР) (додаток 20);
припинення адміністративного нагляду відповідно до частини четвертої статті 8 та частини четвертої статті 5 Закону (264/94-ВР) (додаток 21).
До подання додаються матеріали, що готуються відповідно до пунктів 4.3 та 4.4 цієї Інструкції (крім випадків, передбачених у частині другій статті 8 Закону (264/94-ВР) ).
6.2. Якщо піднаглядному призначено покарання, що не пов'язане з позбавленням волі, адміністративний нагляд не припиняється.
6.3. Після припинення адміністративного нагляду дільничний інспектор міліції продовжує здійснювати індивідуально-профілактичну роботу до закінчення передбаченого законом строку погашення судимості або її зняття.
Начальник Департаменту
адміністративної служби
міліції МВС України
генерал-майор міліції
Начальник управління охорони,
нагляду і безпеки Державного
департаменту України з питань
виконання покарань
полковник внутрішньої служби
О.І.Савченко
М.П.Ільтяй 
Додаток 1
до підпункту 2.1.3
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі
Начальнику _________________
____________________________
(назва органу)
(ГУ) УМВС України в ________
____________________________
(область, місто)

ЗАПИТ

 "___" _____________ 20__ р. з ___________________________________
                                    (найменування установи)
__________________________________________________________________
звільняється _____________________________________________________
                 (прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
та прибуде на територію, що обслуговується ______________________,
                                               (назва органу)
на постійне місце проживання у зв'язку з _________________________
                                           (вказати підстави, де
__________________________________________________________________
       проживав(ла) до засудження, народився(лася) та ін.,
_________________________________________________________________.
а також необхідні відомості для профілактичного обліку:
             наявність судимостей, статті КК України)
Стосовно _______________________     вирішується    питання    про
встановлення адміністративного нагляду.  У зв'язку з  цим  просимо
надати  інформацію  про  обмеження,  які  пропонується  встановити
_______________________________.
(прізвище, ініціали)
 Начальник ____________________
 ______________________________
    (найменування установи)
 ______________________________
  (звання, прізвище, ініціали
       посадової особи)
 "____" _____________ 20__ р.                   М.П.
                                                  ________________
                                                      (підпис)
Начальник Департаменту
адміністративної служби
міліції МВС України
генерал-майор міліції
Начальник управління охорони,
нагляду і безпеки Державного
департаменту України з питань
виконання покарань
полковник внутрішньої служби
О.І.Савченко
М.П.Ільтяй 
Додаток 2
до пункту 2.2.9
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі

ЖУРНАЛ

реєстрації постанов суду про встановлення адміністративного нагляду

------------------------------------------------------------------------
| N |Прі-  |Дата    |Дата   |Дата  |Дата  |Дата  |Дата  |Дата   |Дата  |
|з/п|зви-  |направ- |над-   |роз-  |нап-  |судо- |над-  |нап-   |над-  |
|   |ще,   |лення   |ходже- |гля-  |рав-  |вого  |ходже-|рав-   |ходже-|
|   |ім'я  |до      |ння    |ду    |лення |засі- |ння   |лення  |ння з |
|   |та    |міськ-, |з      |мате- |пода- |дання |поста-|поста- |органу|
|   |по    |райвід- |міськ-,|ріа-  |ння   |і     |нови  |нови   |внут- |
|   |бать- |ділу    |райвід-|лів,  |до    |прий- |судді |про    |рішніх|
|   |кові  |запиту  |ділу   |прий- |суду, |няття |до    |вста-  |справ |
|   |осо-  |щодо    |пропо- |няте  |вих. N|поста-|уста- |новле- |відпо-|
|   |би,   |надання |зицій  |ріше- |      |нови  |нови  |ння    |віді  |
|   |яка   |пропози-|щодо   |ння,  |      |      |вико- |адмі-  |про   |
|   |звіль-|цій з   |обме-  |N про-|      |      |нання |ністра-|реєст-|
|   |няєть-|обмеже- |жень   |токолу|      |      |пока- |тивного|рацію |
|   |ся і  |ння     |дій,   |      |      |      |рань, |нагля- |підна-|
|   |мате- |дій,    |вх. N  |      |      |      |вх. N |ду до  |гляд- |
|   |ріа-  |вих. N  |       |      |      |      |      |міськ-,|ного, |
|   |ли    |        |       |      |      |      |      |райвід-|вх. N |
|   |щодо  |        |       |      |      |      |      |ділу,  |      |
|   |якої  |        |       |      |      |      |      |його   |      |
|   |роз-  |        |       |      |      |      |      |адреса,|      |
|   |гля-  |        |       |      |      |      |      |вих. N |      |
|   |дали- |        |       |      |      |      |      |       |      |
|   |ся на |        |       |      |      |      |      |       |      |
|   |пос-  |        |       |      |      |      |      |       |      |
|   |тій-  |        |       |      |      |      |      |       |      |
|   |но    |        |       |      |      |      |      |       |      |
|   |дію-  |        |       |      |      |      |      |       |      |
|   |чій   |        |       |      |      |      |      |       |      |
|   |комі- |        |       |      |      |      |      |       |      |
|   |сії   |        |       |      |      |      |      |       |      |
|   |уста- |        |       |      |      |      |      |       |      |
|   |нови  |        |       |      |      |      |      |       |      |
|   |вико- |        |       |      |      |      |      |       |      |
|   |нання |        |       |      |      |      |      |       |      |
|   |пока- |        |       |      |      |      |      |       |      |
|   |рань, |        |       |      |      |      |      |       |      |
|   |дата  |        |       |      |      |      |      |       |      |
|   |звіль-|        |       |      |      |      |      |       |      |
|   |нення |        |       |      |      |      |      |       |      |
|---+------+--------+-------+------+------+------+------+-------+------|
| 1 |   2  |    3   |   4   |   5  |   6  |   7  |  8   |   9   |  10  |
|---+------+--------+-------+------+------+------+------+-------+------|
|   |      |        |       |      |      |      |      |       |      |
------------------------------------------------------------------------
Начальник Департаменту
адміністративної служби
міліції МВС України
генерал-майор міліції
Начальник управління охорони,
нагляду і безпеки Державного
департаменту України з питань
виконання покарань
полковник внутрішньої служби
О.І.Савченко
М.П.Ільтяй 
Додаток 3
до підпункту 2.2.10
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі
Голові _____________________
(найменування суду,
____________________________
прізвище та ініціали)

ПОДАННЯ

     Я, начальник _______________________________________________,
                      (найменування УВП, прізвище, ініціали)
розглянувши матеріали на гр-на(ку) ______________________________,
                                    (прізвище, ім'я, по батькові)
                        В С Т А Н О В И В:
"____" ___________ 20__ р. з установи ____________________________
звільняється гр-н(ка) ____________________________________________
                             (прізвище, ім'я, по батькові)
"____" ___________ 19__ р. народження, уродженець(ка) ____________
_________________________________________________________________,
засуджений(на) "___" ___________ 19(20)__ р. _____________________
судом за статтею(тями) ________________________________ КК України
до ________ років позбавлення волі.
У минулому судимий(ма) за статтями _______________________________
_________________________________________________________________,
(міра і вид покарання, час звільнення, місце відбування покарання)
характеризується _________________________________________________
__________________________________________________________________
                       (ставлення до праці)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
За час  відбування  покарання  в  місцях позбавлення волі ним(нею)
допущені  порушення  установленого  порядку  відбування  покарання
__________________________________________________________________
             (указати: коли, які порушення допущені,
__________________________________________________________________
                  вид стягнення за кожне з них)
_________________________________________________________________.
Засуджений(на) ________________________________________________ за
час   відбування   покарання    в    місцях    позбавлення    волі
зарекомендував(ла)  себе  як  порушник(ця)  установленого  порядку
відбування   покарання,   правил   внутрішнього   розпорядку   УВП
(непотрібне викреслити) і на шлях виправлення не став(ла).
Підстава: висновок адміністрації УВП і рішення від "_" ___ 20__ р.
Протокол N _________.
На підставі викладеного,  а також керуючись частиною першою статті
5   Закону   України  "Про  адміністративний  нагляд  за  особами,
звільненими з місць  позбавлення  волі",  вважав  би  за  доцільне
матеріали щодо раніше судимого(мої) ______________________________
______________________________________________________ передати до
            (прізвище, ім'я, по батькові)
_______________________________________________ суду для вирішення
питання про  встановлення за ним(нею) адміністративного нагляду та
таких обмежень адміністративного нагляду:
 1. ______________________________________________________________
 2. ______________________________________________________________
 3. ______________________________________________________________
 4. ______________________________________________________________
                                      Начальник УВП ______________
                                      ____________________________
                                        (найменування установи)
                                      ____________________________
                                      (звання, прізвище, ініціали)
                                      "___" ____________ 20__ р.
 М.П.
Начальник Департаменту
адміністративної служби
міліції МВС України
генерал-майор міліції
Начальник управління охорони,
нагляду і безпеки Державного
департаменту України з питань
виконання покарань
полковник внутрішньої служби
О.І.Савченко
М.П.Ільтяй 
Додаток 4
до пункту 2.2.13
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі
Начальнику _________________
____________________________
(найменування органу)
(ГУ) УМВС України в ________
____________________________
(область, місто)

ПОВІДОМЛЕННЯ

про звільнення від відбування покарання особи, щодо якої встановлено адміністративний нагляд

 "___" _____________ 20__ р. з ___________________________________
                                    (найменування установи)
звільняється _____________________________________________________
                (прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
та прибуде на територію, що обслуговується ______________________,
                                            (найменування органу)
на постійне місце проживання у зв'язку з _________________________
                                          (вказати підстави, де
__________________________________________________________________
       проживав(ла) до засудження, народився(лася) та  ін.,
__________________________________________________________________
         а також необхідні відомості для профілактичного
__________________________________________________________________
         обліку: наявність судимостей, статті КК України,
__________________________________________________________________
       відомості про встановлення адміннагляду, чи став(ла)
_________________________________________________________________.
    на шлях виправлення, схильність до вчинення злочинів тощо)
 Начальник _______________________     Підпис ____________________
           (найменування установи)            (прізвище, ініціали)
 М.П.
__________________________________________________________________
                          лінія відрізу
                                      Начальнику _________________
                                                   (найменування
                                      ____________________________
                                            установи, адреса)
Звільнений(на) ___________________________________________________
                  (прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
прибув(ла), /не   прибув(ла)/   до   обраного   місця   проживання
(непотрібне закреслити)
"__" ________ 20__ р. та поставлений на профілактичний облік.
Матеріали про  встановлення  адміністративного   нагляду   отримав
/не отримав/ (непотрібне закреслити).
 Начальник __________________   Підпис ___________________________
           (найменування ОВС)         (звання, прізвище, ініціали)
Начальник Департаменту
адміністративної служби
міліції МВС України
генерал-майор міліції
Начальник управління охорони,
нагляду і безпеки Державного
департаменту України з питань
виконання покарань
полковник внутрішньої служби
О.І.Савченко
М.П.Ільтяй 
Додаток 5
до підпункту 2.2.15
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі
       КОРІНЕЦЬ ДОВІДКИ                        ДОВІДКА
    про оголошення особі,               про оголошення особі,
   яка звільняється з місць            яка звільняється з місць
      позбавлення волі,                   позбавлення волі,
       постанови судді                     постанови судді
       про встановлення                    про встановлення
  адміністративного нагляду           адміністративного нагляду
Керівник _____________________      Керівник _____________________
       (найменування установи,             (найменування установи,
______________________________      ______________________________
  звання, прізвище, ініціали)        звання, прізвище, ініціали)
оголосив _____________________      оголосив _____________________
          (прізвище, ініціали)               (прізвище, ініціали)
у день звільнення ____________      у день звільнення ____________
           (дата, місяць, рік)                 (дата, місяць, рік)
постанову про     встановлення      постанову про     встановлення
адміністративного  нагляду  та      адміністративного  нагляду  та
зобов'язав      прибути      і      зобов'язав      прибути      і
зареєструватися у                   зареєструватися у
______________________________      ______________________________
  (назва міськ-, райвідділу           (назва міськ-, райвідділу
______________________________      ______________________________
 за обраним місцем проживання)       за обраним місцем проживання)
не  пізніше "__" _____ 20__ р.      не  пізніше "__" ______ 20_ р.
і попередив про кримінальну та      і попередив про кримінальну та
адміністративну                     адміністративну
відповідальність за  порушення      відповідальність  за порушення
правил       адміністративного      правил       адміністративного
нагляду і несвоєчасне прибуття      нагляду і несвоєчасне прибуття
до  обраного  місця проживання      до  обраного місця  проживання
та реєстрації в ОВС.                та реєстрації в ОВС.
 __________________________          ______________________
   (підпис піднаглядного)            (підпис піднаглядного)
 ____________________________        _____________________________
   (підпис керівника, який              (підпис керівника, який
     оголосив постанову)                  оголосив постанову)
Начальник Департаменту
адміністративної служби
міліції МВС України
генерал-майор міліції
Начальник управління охорони,
нагляду і безпеки Державного
департаменту України з питань
виконання покарань
полковник внутрішньої служби
О.І.Савченко
М.П.Ільтяй 
Додаток 6
до підпункту 3.7
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі
Начальнику _________________
(найменування
____________________________
установи та адреса)

ПОВІДОМЛЕННЯ

На Ваш запит від "__" ______ 20__ р.  N  ___  стосовно  пропозицій
щодо обмежень   дій  при  встановленні  адміністративного  нагляду
гр-ну(ці) _______________________________________________________,
пропонуємо на розгляд суду такі обмеження:
 1. ______________________________________________________________
 2. ______________________________________________________________
 3. ______________________________________________________________
 4. ______________________________________________________________
 Начальник ____________________________________
 ______________________________________________
      (найменування органу внутрішніх справ)
 ______________________________________________
 (звання, прізвище та ініціали посадової особи)
 "__" _______ 20__ р.                      М.П. __________________
                                                     (підпис)
Начальник Департаменту
адміністративної служби
міліції МВС України
генерал-майор міліції
Начальник управління охорони,
нагляду і безпеки Державного
департаменту України з питань
виконання покарань
полковник внутрішньої служби
О.І.Савченко
М.П.Ільтяй 
Додаток 7
до підпункту 3.9
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі
 (формат 230 х 300 мм)

СПРАВА

адміністративного нагляду N ________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
         (прізвище, ім'я, по батькові піднаглядного(ної)
Адміністративний нагляд здійснює старший  дільничний  (дільничний)
інспектор міліції (непотрібне закреслити)
__________________________________________________________________
   (найменування міськ-, райвідділу, звання, прізвище, ініціали)
__________________________________________________________________
 Адміністративний нагляд встановлено "__" _________ 20__ р.
 Адміністративний нагляд припинено "__" _________ 20__ р.

ПЕРЕЛІК

документів, які додаються до справи адміністративного нагляду

1. Постанова суду про встановлення адміністративного нагляду.
2. Копія подання до суду про встановлення адміністративного нагляду.
3. Довідка про оголошення особі, яка звільняється з місць позбавлення волі, постанови суду про встановлення адміністративного нагляду та обмежень.
4. Повідомлення установи виконання покарань про встановлення адміністративного нагляду за особою, яка звільняється.
5. Матеріали, що стали підставою для встановлення адміністративного нагляду за ініціативою органів внутрішніх справ.
6. Матеріали про порушення правил адміністративного нагляду та встановлених обмежень.
7. Подання до суду про продовження адміністративного нагляду.
8. Постанова суду про продовження адміністративного нагляду.
9. Подання до суду про зміну (зменшення чи збільшення) обмежень дій піднаглядного.
10. Довідка про працевлаштування піднаглядного(ної).
11. Листок контролю за дотриманням піднаглядним(ною) правил адміністративного нагляду.
12. Довідки про проведення бесід з піднаглядним(ною).
13. Корінці маршрутного і контрольного листків.
14. Копії повідомлень (листів корекції), надісланих до адресного та інформаційного бюро.
15. Інші матеріали, які мають значення для встановлення і здійснення адміністративного нагляду.
16. Копія подання про припинення адміністративного нагляду.
17. Реєстраційний листок.
Начальник Департаменту
адміністративної служби
міліції МВС України
генерал-майор міліції
Начальник управління охорони,
нагляду і безпеки Державного
департаменту України з питань
виконання покарань
полковник внутрішньої служби
О.І.Савченко
М.П.Ільтяй 
Додаток 8
до підпункту 3.9.1
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі

ЖУРНАЛ

реєстрації справ адміністративного нагляду та піднаглядних

                             I розділ
            Реєстрація справ адміністративного нагляду
-----------------------------------------------------------------------------------
| N |Поряд-|Прізви- |Дата   |Дата  |Дата  |Дата   |Дата   |Дата  |Підпис |Пріз-   |
|з/п|ковий |ще,     |звіль- |вста- |закін-|направ-|вистав-|і     |началь-|вище    |
|   |N     |ім'я    |нення з|новле-|чення |лення  |лення  |підс- |ника   |та      |
|   |справи|та по   |місць  |ння,  |строку|повідо-|сторо- |тави  |відділу|ініці-  |
|   |адмін-|бать-   |позбав-|продо-|адмін-|млення |жової  |припи-|(відді-|али     |
|   |нагля-|кові    |лення  |вження|нагля-|(листа |картки |нення |лення) |дільнич-|
|   |ду    |піднаг- |волі   |адмін-|ду    |корек- |       |адмін-|карного|ного    |
|   |      |ляд-    |та     |нагля-|      |ції) до|       |нагля-|розшуку|інспек- |
|   |      |ного,   |погаше-|ду    |      |адрес- |       |ду    |про    |тора    |
|   |      |рік,    |ння    |      |      |ного   |       |      |отрима-|міліції,|
|   |      |місяць, |судимо-|      |      |бюро,  |       |      |ння    |який    |
|   |      |дата    |сті    |      |      |ІБ     |       |      |копії  |здійс-  |
|   |      |народже-|       |      |      |МВС,   |       |      |поста- |нює     |
|   |      |ння,    |       |      |      |ГУМВС- |       |      |нови   |нагляд  |
|   |      |адреса  |       |      |      |УМВС,  |       |      |про    |        |
|   |      |місця   |       |      |      |вих. N |       |      |встано-|        |
|   |      |прожи-  |       |      |      |       |       |      |влення |        |
|   |      |вання   |       |      |      |       |       |      |адмін- |        |
|   |      |        |       |      |      |       |       |      |нагляду|        |
|---+------+--------+-------+------+------+-------+-------+------+-------+--------|
| 1 |  2   |    3   |   4   |   5  |   6  |   7   |   8   |   9  |   10  |   11   |
-----------------------------------------------------------------------------------
                            II розділ
                     Реєстрація піднаглядних,
         які прибули на територію обслуговування міськ-,
              райвідділу для тимчасового проживання
------------------------------------------------------------------
|  N  | Пріз-   | Адреса | Дата    |Адреса   |Дата    | Дата     |
| з/п | вище,   | постій-| реєст-  |тимча-   |черго-  | реєст-   |
|     | ім'я    | ного   | рації   |сового   |вої     | рації    |
|     | та по   | місця  | піднаг- |прожи-   |явки в  | підна-   |
|     | бать-   | прожи- | лядного |вання і  |міськ-, | гляд-    |
|     | кові    | вання  | в       |прізвище |райвід- | ного     |
|     | піднаг- | і      | міськ-, |дільни-  |діл     | в        |
|     | лядно-  | найме- | райвід- |чного    |        | міськ-,  |
|     | го,     | нува-  | ділі і  |інспек-  |        | райвід-  |
|     | рік,    | ння    | термін  |тора     |        | ділі і   |
|     | місяць, | міськ-,| закін-  |міліції, |        | вибуття  |
|     | дата    | райвід-| чення   |який     |        | підна-   |
|     | наро-   | ділу,  | тимча-  |здійснює |        | гляд-    |
|     | дження, | що     | сового  |контроль |        | ного до  |
|     | що      | видав  | прожи-  |         |        | постій-  |
|     | прибув  | дозвіл | вання   |         |        | ного     |
|     | на      | на     |         |         |        | місця    |
|     | тимча-  | виїзд  |         |         |        | прожи-   |
|     | сове    |        |         |         |        | вання і  |
|     | прожи-  |        |         |         |        | коротка  |
|     | вання   |        |         |         |        | інформа- |
|     |         |        |         |         |        | ція про  |
|     |         |        |         |         |        | його     |
|     |         |        |         |         |        | пове-    |
|     |         |        |         |         |        | дінку    |
|-----+---------+--------+---------+---------+--------+----------|
|  1  |    2    |    3   |    4    |    5    |   6    |     7    |
------------------------------------------------------------------
Примітка. Журнал зберігається в начальника відділу (відділення) дільничних інспекторів міліції.
Начальник Департаменту
адміністративної служби
міліції МВС України
генерал-майор міліції
Начальник управління охорони,
нагляду і безпеки Державного
департаменту України з питань
виконання покарань
полковник внутрішньої служби
О.І.Савченко
М.П.Ільтяй 
Додаток 9
до підпункту 3.10
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі
 (виготовляється розміром
 100 х 140 мм)

СТОРОЖОВА КАРТКА

Прізвище _________________________________________________________
Ім'я, по батькові ________________________________________________
Рік і місце народження ___________________________________________
__________________________________________________________________
Адреса місця проживання __________________________________________
__________________________________________________________________
Паспорт серії ________ N ___________, виданий ____________________
__________________________________________________________________
                           (ким, коли)
Термін перебування під адміністративним наглядом _________________
Контроль за поведінкою вказаної особи здійснює ___________________
__________________________________________________________________
             (посада, прізвище, ініціали працівника)
 Начальник _________________________________
 ___________________________________________
  (найменування міськ-, райвідділу, звання,
 ___________________________________________
             прізвище, ініціали)
 "___" ____________ 20__ р.
Сторожова картка підлягає вилученню з картотеки адресного бюро при
одержанні повідомлення про переїзд особи на нове місце  проживання
за межі області (держави), засудження до позбавлення волі тощо.
Начальник Департаменту
адміністративної служби
міліції МВС України
генерал-майор міліції
Начальник управління охорони,
нагляду і безпеки Державного
департаменту України з питань
виконання покарань
полковник внутрішньої служби
О.І.Савченко
М.П.Ільтяй 
Додаток 10
до пункту 4.3
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі

ПОПЕРЕДЖЕННЯ

особи, стосовно якої може бути встановлено адміністративний нагляд

Мною, ____________________________________________________________
           (посада, найменування міськ-, райвідділу, звання,
_________________________________________________________________,
                       прізвище, ініціали)
"__" ________ 20__ р. зроблено попередження гр-ну(ці) ____________
_________________________________________________________________,
                  (прізвище, ім'я, по батькові)
який(а) проживає ________________________________________________,
                           (адреса місця проживання)
у зв'язку зі скоєнням ним(нею) правопорушення ___________________,
                                                   (характер
__________________________________________________________________
        правопорушення, дата його вчинення, вжиті заходи)
раніше судимому(ій) за статтями __________________________________
                                   (вказати статті судимостей)
_________________________________________________________________,
звільненому(ій) з місць позбавлення волі "___" __________ 20__ р.
про те,  що якщо він(вона)  не  припинить  порушувати  громадський
порядок  та  права  інших  громадян,  за ним(нею) буде встановлено
адміністративний  нагляд  із  застосуванням  встановлених  Законом
України  "Про  адміністративний  нагляд за особами,  звільненими з
місць позбавлення    волі"    обмежень.     Одночасно    гр-ну(ці)
__________________________________________________________________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)
роз'яснено вимоги Закону України "Про адміністративний  нагляд  за
особами,  звільненими  з  місць  позбавлення  волі".
Попередження оголосив ____________________________________________
                              (посада, прізвище, ініціали)
 "___" ___________ 20__ р.
Це попередження  мені  оголошено,  із  змістом  та вимогами Закону
України "Про адміністративний нагляд  за  особами,  звільненими  з
місць позбавлення волі" ознайомився(лася).
 "___" _____________ 20__ р.     _________________________________
                                   (підпис особи, якій зроблено
                                          попередження)
Начальник Департаменту
адміністративної служби
міліції МВС України
генерал-майор міліції
Начальник управління охорони,
нагляду і безпеки Державного
департаменту України з питань
виконання покарань
полковник внутрішньої служби
О.І.Савченко
М.П.Ільтяй 
Додаток 11
до пункту 4.5
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі
Голові _____________________
(найменування
____________________________
суду, прізвище та ініціали)

ПОДАННЯ

про встановлення адміністративного нагляду

     Я, начальник ________________________________________________
                     (найменування міськ-, райвідділу, звання,
_________________________________________________________________,
                       прізвище, ініціали)
розглянувши матеріали на гр-на(ку) ______________________________,
                                   (прізвище, ім'я, по батькові)
що проживає _____________________________________________________,
                         (адреса місця проживання)
раніше судимого(му) за статтями __________________________________
                                 (указати статті судимостей, коли
_________________________________________________________________,
               звільнився з місць позбавлення волі)
                        В С Т А Н О В И В:
__________________________________________________________________
     (зазначити, коли і як були вчинені правопорушення, коли
__________________________________________________________________
      винесені попередження про припинення антигромадського
__________________________________________________________________
 способу життя, характеристика за місцем роботи, проживання тощо)
На підставі викладеного,  а також керуючись частиною другою статті
5  Закону  України  "Про  адміністративний  нагляд   за   особами,
звільненими  з  місць  позбавлення  волі",  вважав  би за доцільне
матеріали на раніше засудженого(ну) ______________________________
_____________________________________________________ направити до
            (прізвище, ім'я по батькові)
_______________________________________________ суду для вирішення
питання про встановлення за ним(нею) адміністративного нагляду  та
таких обмежень адміністративного нагляду:
 1. ______________________________________________________________
 2. ______________________________________________________________
 3. ______________________________________________________________
 4. ______________________________________________________________
                                      Начальник __________________
                                      ____________________________
                                         (найменування міськ-,
                                      ____________________________
                                              райвідділу,
                                      ____________________________
                                      звання, прізвище, ініціали)
 М.П.                                 "__" __________ 20__ р.
Начальник Департаменту
адміністративної служби
міліції МВС України
генерал-майор міліції
Начальник управління охорони,
нагляду і безпеки Державного
департаменту України з питань
виконання покарань
полковник внутрішньої служби
О.І.Савченко
М.П.Ільтяй 
Додаток 12
до підпункту 5.5
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі

ЛИСТОК

контролю за дотриманням установлених обмежень дій піднаглядним(ною)

__________________________________________________________________
         (прізвище, ім'я, по батькові піднаглядного(ної)
Рік і місце народження ___________________________________________
__________________________________________________________________
Адреса постійного місця проживання _______________________________
__________________________________________________________________
Термін нагляду з ______________________ до _______________________
------------------------------------------------------------------
| N |Посада, звання,     |Дата і   |Результати     |Заходи, ужиті|
|з/п|прізвище працівника,|час      |перевірки      |до           |
|   |який перевіряє      |перевірки|(перебував/ла/ |піднагляд-   |
|   |піднаглядного за    |         | був/ла/ вдома,|ного(ної) за |
|   |місцем проживання   |         |відсутній/ня/) |порушення    |
|   |                    |         |               |встановлених |
|   |                    |         |               |обмежень     |
|---+--------------------+---------+---------------+-------------|
| 1 |          2         |    3    |       4       |      5      |
------------------------------------------------------------------
Начальник Департаменту
адміністративної служби
міліції МВС України
генерал-майор міліції
Начальник управління охорони,
нагляду і безпеки Державного
департаменту України з питань
виконання покарань
полковник внутрішньої служби
О.І.Савченко
М.П.Ільтяй 
Додаток 13
до підпункту 5.6
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі

РЕЄСТРАЦІЙНИЙ ЛИСТОК

На гр-на(ку) _____________________________________________________
                (прізвище, ім'я, по батькові піднаглядного/ної/)
__________________________________________________________________
      (міськ-, райвідділ, райуправління, ГУМВС,УМВС області)
Дата і час, установлений для реєстрації __________________________
------------------------------------------------------------------
| N | Посада, звання,     |Дата      |Підпис            |Примітка|
|з/п| прізвище працівника,|реєстрації|піднаглядного(ної)|        |
|   | який проводить      |          |                  |        |
|   | реєстрацію          |          |                  |        |
|   | піднаглядного (ної) |          |                  |        |
|---+---------------------+----------+------------------+--------|
| 1 |           2         |    3     |        4         |    5   |
------------------------------------------------------------------
Начальник Департаменту
адміністративної служби
міліції МВС України
генерал-майор міліції
Начальник управління охорони,
нагляду і безпеки Державного
департаменту України з питань
виконання покарань
полковник внутрішньої служби
О.І.Савченко
М.П.Ільтяй 
Додаток 14
до підпункту 5.7
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі

ДОВІДКА

про результати проведеної бесіди з піднаглядним(ною)

 1. Прізвище ____________________________________________________,
    ім'я ____________________, по батькові________________________
 2. Рік і місце народження _______________________________________
__________________________________________________________________
 3. Адреса місця проживання ______________________________________
__________________________________________________________________
 4. Сімейний стан, склад сім'ї ___________________________________
 5. Відомості про судимості ______________________________________
                               (стаття КК, коли був засуджений)
 6. Де відбував покарання ________________________________________
__________________________________________________________________
               (найменування ВТУ, коли звільнений)
 7. Дані про осіб, з ким піднаглядний(на) підтримує стосунки _____
__________________________________________________________________
 8. Місце роботи, професія _______________________________________
 9. Відомості про допущені правопорушення, заходи впливу _________
__________________________________________________________________
              (коли і що порушив(ла), заходи впливу)
 10. Зміст бесіди з піднаглядним (ною) ___________________________
__________________________________________________________________
У ході бесіди піднаглядний _______________________________________
                                    (короткий зміст бесіди)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Бесіду провів ____________________________________________________
                       (посада, звання, прізвище, ініціали)
 "___" ____________ 20__ р.
Начальник Департаменту
адміністративної служби
міліції МВС України
генерал-майор міліції
Начальник управління охорони,
нагляду і безпеки Державного
департаменту України з питань
виконання покарань
полковник внутрішньої служби
О.І.Савченко
М.П.Ільтяй 
Додаток 15
до підпункту 5.10
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі
 (лицьовий бік корінця                (лицьовий бік
 маршрутного листка)                  маршрутного листка)
           КОРІНЕЦЬ              |        МАРШРУТНИЙ ЛИСТОК
      маршрутного листка         |
                                 |  Прізвище _____________________
Гр-ну(ці) ___________________,   |  Ім'я _________________________
            (прізвище, ім'я,     |  По батькові _________________,
              по батькові)       |  "__" _____ 19__ р. народження.
який(яка) виїжджає ___________   |  Дата встановлення нагляду ____
______________________________   |  Термін нагляду _______________
   (найменування населеного      |  ОВС, який   здійснює    нагляд
______________________________   |  ______________________________
     пункту, куди виїжджає       |      (найменування міськ-,
_____________________________,   |  ______________________________
        піднаглядний)            |           райвідділу)
дозволено виїхати ____________   |
_____________________________.   |  Населений пункт, куди
   (повна назва населеного       |  тимчасово виїжджає
           пункту)               |  піднаглядний _________________
                                 |  ______________________________
Дата виїзду "__" _____ 20__ р.   |  ______________________________
                                 |
Термін перебування встановлено:  |  Мета виїзду __________________
з ____________ до _____________  |
                                 |  Термін перебування з___ до ___
Гр-н(ка) _____________________   |
          (прізвище, ініціали)   |  Начальник ____________________
попереджений(на), що     після   |             (найменування ОВС,
прибуття  в  населений   пункт   |  ______________________________
він(вона)          повинен(на)   |   звання, прізвище, ініціали)
зареєструватися  в   місцевому   |
органі    внутрішніх    справ.   |   М.П. ________________________
                                 |                (підпис)
 __________________________      |
   (підпис піднаглядного)        |   "__" _________ 20__ р.
                                 |
 "__" _________ 20__ р.          |
 (зворотний бік                  |
 мартшрутного листка)            |
                                 |
                                 |
Прибув(ла) ___________________   |
               (найменування     |
______________________________   |
      населеного пункту)         |
                                 |
 "___" _________ 20__ р.         |
                                 |
 М.П.                            |
                                 |
Черговий _____________________   |
           (найменування ОВС,    |
______________________________   |
     прізвище, ініціали)         |
                                 |
Відмітка про    прибуття    до   |
дільничного інспектора міліції   |
за      місцем     тимчасового   |
проживання.                      |
                                 |
Прибув(ла) "__" ______ 20__ р.   |
                                 |
Підпис дільничного ___________   |
                                 |
Вибув(ла) ____________________   |
     (назва населеного пункту)   |
                                 |
 "___"__________ 20__ р.         |
                                 |
 М.П.                            |
Черговий _____________________   |
             (ОВС, звання,       |
______________________________   |
 прізвище, ініціали, підпис)     |
                                 |
Прибув(ла) на  постійне  місце   |
проживання                       |
                                 |
 "___" ________ 20__ р.          |
                                 |
Дільничний інспектор міліції     |
______________________________   |
   (ОВС, звання, прізвище,       |
______________________________   |
      ініціали, підпис)          |
Начальник Департаменту
адміністративної служби
міліції МВС України
генерал-майор міліції
Начальник управління охорони,
нагляду і безпеки Державного
департаменту України з питань
виконання покарань
полковник внутрішньої служби
О.І.Савченко
М.П.Ільтяй 
Додаток 16
до підпунктів 5.10 та 5.14
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі
          ШТАМП
 органу внутрішніх справ              ____________________________
                                       (повне найменування органу
                                      ____________________________
                                            внутрішніх справ)

ПОВІДОМЛЕННЯ

Повідомляю, що в _________________________________________________
                   (повне найменування органу внутрішніх справ)
перебуває під адміністративним наглядом гр-н(ка) _________________
_______________________________ "___" __________ 19__ р.н., мешкає
_________________________________________________________________,
                    (адреса місця проживання)
якому(якій) "___" ________20__ р. дозволено виїхати ______________
на тимчасове / постійне  місце перебування /проживання/ (необхідне
підкреслити)
строком на ______ діб у _________________________________________,
                              (область, район, місто, село)
де він(вона) з __________ до  _______________  буде  проживати  за
адресою:
_________________________________________________________________.
                 (повна адреса місця проживання)
     У зв'язку з викладеним прошу організувати контроль та 
спостереження за поведінкою і способом життя гр-на(ки) 
__________________________________________________ за місцем його 
тимчасового проживання і про допущені ним(нею) правопорушення 
повідомити ______________________________________________________.
                (повна найменування органу внутрішніх справ)
     У триденний термін після отримання повідомлення та прибуття 
особи на постійне місце проживання письмово запитати справу 
адміністративного нагляду.
                                      Начальник __________________
                                                   (найменування
 М.П. ___________________             ____________________________
           (підпис)                    міськ-, райвідділу, звання,
                                          прізвище, ініціали)
                                      "___" __________ 20__ р.
Начальник Департаменту
адміністративної служби
міліції МВС України
генерал-майор міліції
Начальник управління охорони,
нагляду і безпеки Державного
департаменту України з питань
виконання покарань
полковник внутрішньої служби
О.І.Савченко
М.П.Ільтяй 
Додаток 17
до підпункту 5.14
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі
КОРІНЕЦЬ               |       КОНТРОЛЬНИЙ ЛИСТОК
     контрольного  листка         |
Гр-ну(ці) ___________________,    | Прізвище _____________________
           (прізвище, ім'я,       | Ім'я _________________________
             по батькові)         | По батькові __________________
який(яка) виїжджає ___________    |
______________________________    |  "__" _____ 19_ р. народження.
   (найменування населеного       | Адреса обраного місця
______________________________    | проживання
    пункту, куди виїжджає         | ______________________________
______________.                   | ______________________________
піднаглядний)                     | ______________________________
                                  |
Дата виїзду "__" _____ 20__ р.    | Дата              встановлення
Гр-н(ка) _____________________    | адміністративного нагляду
         (прізвище, ініціали)     | ______________________________
попереджений(на), що     після    |      (число, місяць, рік)
прибуття   в  населений  пункт    |
він(вона) повинен(на) стати на    | Термін нагляду _______________
облік   в   органі  внутрішніх    |
справ.                            |  "___" ________ 20__ р.
                                  |
 __________________________       | Дата виїзду до обраного  місця
   (підпис піднаглядного)         | проживання
                                  |
 "___" _________ 20__ р.          |  "___" _________ 20__ р.
                                  |
                                  | Дата прибуття на реєстрацію
                                  |  "___" ______ 20__ р.
                                  |
                                  |  __________________________
                                  |    (підпис піднаглядного)
                                  |
                                  |  "___" _________ 20__ р.
Начальник Департаменту
адміністративної служби
міліції МВС України
генерал-майор міліції
Начальник управління охорони,
нагляду і безпеки Державного
департаменту України з питань
виконання покарань
полковник внутрішньої служби
О.І.Савченко
М.П.Ільтяй 
Додаток 18
до підпункту 5.15
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі
          ШТАМП
 органу внутрішніх справ              ____________________________
                                           (повне найменування
                                      ____________________________
                                             адресного бюро)

ПОВІДОМЛЕННЯ

Повідомляю, що гр-н(ка) __________________________________________
                              (прізвище, ім'я, по батькові)
"___" __________ 19__ р.н., мешкає _______________________________
_________________________________________________________________,
   (повна адреса місця проживання, область, район, місто, село)
який(яка) перебуває під адміністративним наглядом і на якого (яку)
виставлено сторожову картку,  підлягає виключенню з числа осіб, що
перебувають під адміністративним  наглядом  у  зв'язку  (необхідне
підкреслити):
 1. Із  закінченням  установленого судом терміну адміністративного
нагляду.
 2. Із зміною постійного місця проживання.
__________________________________________________________________
          (повна адреса місця проживання, куди вибув(ла)
__________________________________________________________________
          піднаглядний(на), область, район, місто, село)
                                      Начальник __________________
                                                   (найменування
 М.П. ___________________             ____________________________
           (підпис)                   міськ-, райвідділу, звання,
                                      ____________________________
                                      прізвище, ініціали)
                                      "___" ___________ 20__ р.
Начальник Департаменту
адміністративної служби
міліції МВС України
генерал-майор міліції
Начальник управління охорони,
нагляду і безпеки Державного
департаменту України з питань
виконання покарань
полковник внутрішньої служби
О.І.Савченко
М.П.Ільтяй 
Додаток 19
до пункту 6.1
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі
Голові _____________________
(найменування
____________________________
суду, прізвище та ініціали)

ПОДАННЯ

про збільшення (зменшення) обмежень адміністративного нагляду

Я, начальник _____________________________________________________
                   (найменування міськ-, райвідділу, звання,
_________________________________________________________________,
                       прізвище, ініціали)
розглянувши матеріали адміністративного нагляду на гр-на(ку) _____
_________________________________________________________________,
                  (прізвище, ім'я, по батькові)
19__ року народження, уродженця(ку) _____________________________,
який(яка) проживає ______________________________________________,
                               (адреса місця проживання)
раніше судимого(му) за статтями __________________________________
                                 (коли судимий, статті судимостей,
_________________________________________________________________,
            коли звільнився з місць позбавлення волі)
                        В С Т А Н О В И В:
__________________________________________________________________
       (з якого часу здійснюється адміністративний нагляд,
                        ким встановлений)
 Діючі обмеження адміністративного нагляду:
 1. ______________________________________________________________
 2. ______________________________________________________________
 3. ______________________________________________________________
           (характеристика за місцем роботи і проживання,
__________________________________________________________________
         підстави для збільшення або зменшення обмежень)
     На підставі викладеного,  а також керуючись статтею 10 Закону
України "Про адміністративний нагляд  за  особами,  звільненими  з
місць позбавлення волі", вважав би за доцільне матеріали щодо
__________________________________________________________________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)
передати до _____________________________________________ суду для
вирішення питання про:
установлення додаткових   обмежень    адміністративного    нагляду
(указати   конкретні  обмеження,  які  встановлюються  додатково):
 1. ______________________________________________________________
 2. ______________________________________________________________
 3. ______________________________________________________________
або скасувати деякі діючі обмеження (указати конкретні  обмеження,
які скасовуються):
 1. ______________________________________________________________
 2. ______________________________________________________________
                                      Начальник __________________
                                                   (найменування
 М.П. ___________________             ____________________________
           (підпис)                    міськ-, райвідділу, звання,
                                      ____________________________
                                          прізвище, ініціали)
                                      "___" __________ 20__ р.
Начальник Департаменту
адміністративної служби
міліції МВС України
генерал-майор міліції
Начальник управління охорони,
нагляду і безпеки Державного
департаменту України з питань
виконання покарань
полковник внутрішньої служби
О.І.Савченко
М.П.Ільтяй 
Додаток 20
до пункту 6.1
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі
Голові _____________________
(найменування
____________________________
суду, прізвище та ініціали)

ПОДАННЯ

про продовження адміністративного нагляду

Я, начальник _____________________________________________________
                    (найменування міськ-, райвідділу, звання,
_________________________________________________________________,
                       прізвище, ініціали)
розглянувши матеріали адміністративного нагляду на гр-на(ку)
__________________________________________________________________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)
19___ року народження, уродженця(ку) ____________________________,
який(яка) проживає ______________________________________________,
                            (адреса місця проживання)
раніше судимого(му) за статтями __________________________________
                                 (коли судимий, статті судимостей,
_________________________________________________________________,
            коли звільнився з місць позбавлення волі)
                        В С Т А Н О В И В:
__________________________________________________________________
     (з якого часу здійснюється адміністративний нагляд, ким
__________________________________________________________________
      встановлений, коли і які вчинені правопорушення, коли
__________________________________________________________________
      виносились попередження про припинення антигромадської
__________________________________________________________________
поведінки, характеристика за місцем роботи і проживання)
На підставі  викладеного,  а  також  керуючись частиною 2 статті 6
Закону  України   "Про   адміністративний   нагляд   за   особами,
звільненими  з  місць  позбавлення  волі",  вважав  би за доцільне
матеріали щодо ___________________________________________________
                          (прізвище, ім'я, по батькові)
передати до _____________________________________________ суду для
вирішення питання про продовження адміністративного нагляду.
                                      Начальник __________________
 М.П. ___________________                         (найменування
           (підпис)                   ____________________________
                                       міськ-, райвідділу, звання,
                                      ____________________________
                                           прізвище, ініціали)
                                      "___" __________ 20__ р.
Начальник Департаменту
адміністративної служби
міліції МВС України
генерал-майор міліції
Начальник управління охорони,
нагляду і безпеки Державного
департаменту України з питань
виконання покарань
полковник внутрішньої служби
О.І.Савченко
М.П.Ільтяй 
Додаток 21
до пункту 6.1
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі
Голові _____________________
(найменування
____________________________
суду, прізвище та ініціали)

ПОДАННЯ

про припинення адміністративного нагляду

Я, начальник _____________________________________________________
                   (найменування міськ-, райвідділу, звання,
_________________________________________________________________,
                       прізвище, ініціали)
розглянувши матеріали адміністративного нагляду на гр-на(ку)
_________________________________________________________________,
                  (прізвище, ім'я, по батькові)
19___ року народження, уродженця(ку) ____________________________,
який(яка) проживає ______________________________________________,
                             (адреса місця проживання)
раніше судимого(му) за статтями __________________________________
                                 (коли судимий, статті судимостей,
_________________________________________________________________,
            коли звільнився з місць позбавлення волі)
                        В С Т А Н О В И В:
__________________________________________________________________
     (з якого часу здійснювався адміністративний нагляд, ким
__________________________________________________________________
      встановлений, як протягом цього часу характеризувався
__________________________________________________________________
              піднаглядний, підстави для припинення
__________________________________________________________________
                    адміністративного нагляду)
     На підставі викладеного,  а також керуючись статтею 8  Закону
України  "Про  адміністративний  нагляд за особами,  звільненими з
місць позбавлення волі", вважав би за доцільне матеріали відносно
__________________________________________________________________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)
передати до _____________________________________________ суду для
вирішення питання про припинення адміністративного нагляду
_________________________________________________________________.
      (вказати причини припинення адміністративного нагляду)
                                      Начальник __________________
 М.П. ___________________                          (найменування
           (підпис)                   ____________________________
                                       міськ-, райвідділу, звання,
                                      ____________________________
                                          прізвище, ініціали)
                                      "___" __________ 20__ р.
Начальник Департаменту
адміністративної служби
міліції МВС України
генерал-майор міліції
Начальник управління охорони,
нагляду і безпеки Державного
департаменту України з питань
виконання покарань
полковник внутрішньої служби
О.І.Савченко
М.П.Ільтяй