УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
 { Форма втратила чинність з 01.01.2010 на підставі Наказу Державного комітету статистики N 223 ( v0223202-09 ) від 30.06.2009 }
                Ідентифікаційний код ЄДРПОУ
Державне статистичне спостереження
Конфіденційність статичної інформації забезпечується
статтею 21 Закону України "Про державну статистику"
Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за
собою відповідальність, яка встановлена статтею 1863 Кодексу України про адміністративні
правопорушення
ЗВІТ ПРО УТВОРЕННЯ, ОБРОБЛЕННЯ ТА УТИЛІЗАЦІЮ
ВІДХОДІВ І - ІІІ КЛАСІВ НЕБЕЗПЕКИ
ЗА 200_ рік
Подають: Терміни подання Форма N 1-небезпечні відходи
(річна)

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Держкомстату України
від 03.06.2008 р. N 172
юридичні особи, їхні відокремлені підрозділи, якими утворюються, оброблюються, утилізуються та зберігаються відходи І - ІІІ класів небезпеки -
органу державної статистики за місцем здійснення економічної діяльності		 20 січня
  Респондент:                                                                                                          
  Найменування:    
  (юридична особа або відокремлений підрозділ)  
  Місцезнаходження (юридична адреса):    
  (юридична особа або відокремлений підрозділ)  
     
  (поштовий індекс, область/АР Крим, район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо,  
     
  N будинку/корпусу, N квартири/офісу)  
  Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається звіт (фактична адреса):    
  (юридична особа або відокремлений підрозділ)  
     
  (поштовий індекс, область/АР Крим, район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо,  
     
  N будинку/корпусу, N квартири/офісу)    
Розділ І. Інформація про сховища організованого складування, що належить підприємству, де
зберігаються відходи І - ІІІ класів небезпеки:
Кількість сховищ організованого складування (р. 100) _____________ одиниць
Площа спеціалізованих сховищ організованого складування (поховання) відходів (полігони, склади, сховища)
(р. 1001) ____________ га
Об'єм спеціалізованих сховищ організованого складування (поховання) відходів (шламонакопичувачі, відстійники, хвостосховища, могильники)
(р. 1002) _________________ куб. м
Дані про площу та об'єм сховищ наводяться з трьома десятковими знаками
У зв'язку з тим, що Україна ратифікувала Конвенцію про доступ до інформації, участь
громадськості в процесі прийняття рішень та доступ до правосуддя з питань,
що стосуються довкілля,
просимо Вашої згоди на поширення відображення у звіті показників
(прохання підкреслити необхідне)
надаємо згоду/заперечуємо
Розділ ІІ. Утворення та рух відходів І - ІІІ класів небезпеки*
(в тоннах, з трьома десятковими знаками)
Найменування показника рядок Відходи
Код відходів за класифікатором А    
Найменування відходів за класифікатором Б    
Клас небезпеки відходів В    
Код фізичного стану відходів Г    
Найменування фізичного стану відходів Д    
Код групи небезпечих відходів Е    
Найменування групи небезпечних відходів Ж    
Наявність відходів на 01.01.200_ р. у спеціально відведених місцях чи об'єктах (полігонах, комплексах, спорудах, ділянках надр тощо) та на території підприємства 1    
Дооблік відходів за підсумками проведення інвентаризації 2    
Фактично утоврилось відходів на підприємстві 3    
Одержано відходів від інших підприємств, всього 4    
у т. ч. з інших країн 5    
Використано відходів 6    
Знешкоджено (знищено) відходів, всього 7    
у т. ч. спалено 8    
Передано іншим підприємствам, всього 9    
у т. ч. іншим країнам 10    
Відправлено відходів 11    
у спеціально відведені місця чи об'єкти (полігони, комплекси, споруди, ділянки надр тощо), що належать підприємству      
на полігони твердих побутових відходів 12    
в місця неорганізованого складування за межі підприємства 13    
Вилучено відходів з інших причин, включаючи уточнення класу небезпеки, всього 14    
у т. ч. внаслідок витікання, випаровування, пожеж, крадіжок 15    
Наявність відходів на 01.01.200_ р. у спеціально відведених місцях чи об'єктах (полігонах, комплексах, спорудах, ділянках надр тощо) та на території підприємства, всього** 16    
в т. ч. на території підприємства 17    
_____________
*) відходи записуються у графах у довільному порядку
**) р. 16 = р. 1 + р. 2 + р. 3 + р. 4 - р. 6 - р. 7 - р. 9 - р. 13 - р. 14
Продовження Розділу ІІ
Найменування показника рядок Відходи
Код відходів за класифікатором А    
Найменування відходів за класифікатором Б    
Клас небезпеки відходів В    
Код фізичного стану відходів Г    
Найменування фізичного стану відходів Д    
Код групи небезпечих відходів Е    
Найменування групи небезпечних відходів Ж    
Наявність відходів на 01.01.200_ р. у спеціально відведених місцях чи об'єктах (полігонах, комплексах, спорудах, ділянках надр тощо) та на території підприємства 1    
Дооблік відходів за підсумками проведення інвентаризації 2    
Фактично утоврилось відходів на підприємстві 3    
Одержано відходів від інших підприємств, всього 4    
у т. ч. з інших країн 5    
Використано відходів 6    
Знешкоджено (знищено) відходів, всього 7    
у т. ч. спалено 8    
Передано іншим підприємствам, всього 9    
у т. ч. іншим країнам 10    
Відправлено відходів 11    
у спеціально відведені місця чи об'єкти (полігони, комплекси, споруди, ділянки надр тощо), що належать підприємству      
на полігони твердих побутових відходів 12    
в місця неорганізованого складування за межі підприємства 13    
Вилучено відходів з інших причин, включаючи уточнення класу небезпеки, всього 14    
у т. ч. внаслідок витікання, випаровування, пожеж, крадіжок 15    
Наявність відходів на 01.01.200_ р. у спеціально відведених місцях чи об'єктах (полігонах, комплексах, спорудах, ділянках надр тощо) та на території підприємства, всього** 16    
в т. ч. на території підприємства 17    
_____________
**) р. 16 = р. 1 + р. 2 + р. 3 + р. 4 - р. 6 - р. 7 - р. 9 - р. 13 - р. 14
Продовження Розділу ІІ
Найменування показника рядок Відходи
Код відходів за класифікатором А    
Найменування відходів за класифікатором Б    
Клас небезпеки відходів В    
Код фізичного стану відходів Г    
Найменування фізичного стану відходів Д    
Код групи небезпечих відходів Е    
Найменування групи небезпечних відходів Ж    
Наявність відходів на 01.01.200_ р. у спеціально відведених місцях чи об'єктах (полігонах, комплексах, спорудах, ділянках надр тощо) та на території підприємства 1    
Дооблік відходів за підсумками проведення інвентаризації 2    
Фактично утоврилось відходів на підприємстві 3    
Одержано відходів від інших підприємств, всього 4    
у т. ч. з інших країн 5    
Використано відходів 6    
Знешкоджено (знищено) відходів, всього 7    
у т. ч. спалено 8    
Передано іншим підприємствам, всього 9    
у т. ч. іншим країнам 10    
Відправлено відходів 11    
у спеціально відведені місця чи об'єкти (полігони, комплекси, споруди, ділянки надр тощо), що належать підприємству      
на полігони твердих побутових відходів 12    
в місця неорганізованого складування за межі підприємства 13    
Вилучено відходів з інших причин, включаючи уточнення класу небезпеки, всього 14    
у т. ч. внаслідок витікання, випаровування, пожеж, крадіжок 15    
Наявність відходів на 01.01.200_ р. у спеціально відведених місцях чи об'єктах (полігонах, комплексах, спорудах, ділянках надр тощо) та на території підприємства, всього** 16    
в т. ч. на території підприємства 17    
_____________
**) р. 16 = р. 1 + р. 2 + р. 3 + р. 4 - р. 6 - р. 7 - р. 9 - р. 13 - р. 14
Продовження Розділу ІІ
Найменування показника рядок Відходи
Код відходів за класифікатором А    
Найменування відходів за класифікатором Б    
Клас небезпеки відходів В    
Код фізичного стану відходів Г    
Найменування фізичного стану відходів Д    
Код групи небезпечих відходів Е    
Найменування групи небезпечних відходів Ж    
Наявність відходів на 01.01.200_ р. у спеціально відведених місцях чи об'єктах (полігонах, комплексах, спорудах, ділянках надр тощо) та на території підприємства 1    
Дооблік відходів за підсумками проведення інвентаризації 2    
Фактично утоврилось відходів на підприємстві 3    
Одержано відходів від інших підприємств, всього 4    
у т. ч. з інших країн 5    
Використано відходів 6    
Знешкоджено (знищено) відходів, всього 7    
у т. ч. спалено 8    
Передано іншим підприємствам, всього 9    
у т. ч. іншим країнам 10    
Відправлено відходів 11    
у спеціально відведені місця чи об'єкти (полігони, комплекси, споруди, ділянки надр тощо), що належать підприємству      
на полігони твердих побутових відходів 12    
в місця неорганізованого складування за межі підприємства 13    
Вилучено відходів з інших причин, включаючи уточнення класу небезпеки, всього 14    
у т. ч. внаслідок витікання, випаровування, пожеж, крадіжок 15    
Наявність відходів на 01.01.200_ р. у спеціально відведених місцях чи об'єктах (полігонах, комплексах, спорудах, ділянках надр тощо) та на території підприємства, всього** 16    
в т. ч. на території підприємства 17    
_____________
**) р. 16 = р. 1 + р. 2 + р. 3 + р. 4 - р. 6 - р. 7 - р. 9 - р. 13 - р. 14
Продовження Розділу ІІ
Найменування показника рядок Відходи
Код відходів за класифікатором А    
Найменування відходів за класифікатором Б    
Клас небезпеки відходів В    
Код фізичного стану відходів Г    
Найменування фізичного стану відходів Д    
Код групи небезпечих відходів Е    
Найменування групи небезпечних відходів Ж    
Наявність відходів на 01.01.200_ р. у спеціально відведених місцях чи об'єктах (полігонах, комплексах, спорудах, ділянках надр тощо) та на території підприємства 1    
Дооблік відходів за підсумками проведення інвентаризації 2    
Фактично утоврилось відходів на підприємстві 3    
Одержано відходів від інших підприємств, всього 4    
у т. ч. з інших країн 5    
Використано відходів 6    
Знешкоджено (знищено) відходів, всього 7    
у т. ч. спалено 8    
Передано іншим підприємствам, всього 9    
у т. ч. іншим країнам 10    
Відправлено відходів 11    
у спеціально відведені місця чи об'єкти (полігони, комплекси, споруди, ділянки надр тощо), що належать підприємству      
на полігони твердих побутових відходів 12    
в місця неорганізованого складування за межі підприємства 13    
Вилучено відходів з інших причин, включаючи уточнення класу небезпеки, всього 14    
у т. ч. внаслідок витікання, випаровування, пожеж, крадіжок 15    
Наявність відходів на 01.01.200_ р. у спеціально відведених місцях чи об'єктах (полігонах, комплексах, спорудах, ділянках надр тощо) та на території підприємства, всього** 16    
в т. ч. на території підприємства 17    
_____________
**) р. 16 = р. 1 + р. 2 + р. 3 + р. 4 - р. 6 - р. 7 - р. 9 - р. 13 - р. 14
Продовження Розділу ІІ
Найменування показника рядок Відходи
Код відходів за класифікатором А    
Найменування відходів за класифікатором Б    
Клас небезпеки відходів В    
Код фізичного стану відходів Г    
Найменування фізичного стану відходів Д    
Код групи небезпечих відходів Е    
Найменування групи небезпечних відходів Ж    
Наявність відходів на 01.01.200_ р. у спеціально відведених місцях чи об'єктах (полігонах, комплексах, спорудах, ділянках надр тощо) та на території підприємства 1    
Дооблік відходів за підсумками проведення інвентаризації 2    
Фактично утоврилось відходів на підприємстві 3    
Одержано відходів від інших підприємств, всього 4    
у т. ч. з інших країн 5    
Використано відходів 6    
Знешкоджено (знищено) відходів, всього 7    
у т. ч. спалено 8    
Передано іншим підприємствам, всього 9    
у т. ч. іншим країнам 10    
Відправлено відходів 11    
у спеціально відведені місця чи об'єкти (полігони, комплекси, споруди, ділянки надр тощо), що належать підприємству      
на полігони твердих побутових відходів 12    
в місця неорганізованого складування за межі підприємства 13    
Вилучено відходів з інших причин, включаючи уточнення класу небезпеки, всього 14    
у т. ч. внаслідок витікання, випаровування, пожеж, крадіжок 15    
Наявність відходів на 01.01.200_ р. у спеціально відведених місцях чи об'єктах (полігонах, комплексах, спорудах, ділянках надр тощо) та на території підприємства, всього** 16    
в т. ч. на території підприємства 17    
_____________
**) р. 16 = р. 1 + р. 2 + р. 3 + р. 4 - р. 6 - р. 7 - р. 9 - р. 13 - р. 14
Продовження Розділу ІІ
Найменування показника рядок Відходи
Код відходів за класифікатором А    
Найменування відходів за класифікатором Б    
Клас небезпеки відходів В    
Код фізичного стану відходів Г    
Найменування фізичного стану відходів Д    
Код групи небезпечих відходів Е    
Найменування групи небезпечних відходів Ж    
Наявність відходів на 01.01.200_ р. у спеціально відведених місцях чи об'єктах (полігонах, комплексах, спорудах, ділянках надр тощо) та на території підприємства 1    
Дооблік відходів за підсумками проведення інвентаризації 2    
Фактично утоврилось відходів на підприємстві 3    
Одержано відходів від інших підприємств, всього 4    
у т. ч. з інших країн 5    
Використано відходів 6    
Знешкоджено (знищено) відходів, всього 7    
у т. ч. спалено 8    
Передано іншим підприємствам, всього 9    
у т. ч. іншим країнам 10    
Відправлено відходів 11    
у спеціально відведені місця чи об'єкти (полігони, комплекси, споруди, ділянки надр тощо), що належать підприємству      
на полігони твердих побутових відходів 12    
в місця неорганізованого складування за межі підприємства 13    
Вилучено відходів з інших причин, включаючи уточнення класу небезпеки, всього 14    
у т. ч. внаслідок витікання, випаровування, пожеж, крадіжок 15    
Наявність відходів на 01.01.200_ р. у спеціально відведених місцях чи об'єктах (полігонах, комплексах, спорудах, ділянках надр тощо) та на території підприємства, всього** 16    
в т. ч. на території підприємства 17    
_____________
**) р. 16 = р. 1 + р. 2 + р. 3 + р. 4 - р. 6 - р. 7 - р. 9 - р. 13 - р. 14
Кількість заповнених гарф по розділу ІІ (р. 2000) ________________ Місце печатки
Керівник (власник)    
(підпис) (П. І. Б.)
Виконавець   "___" ____________ 200_ р.
(П. І. Б.)
телефон:   факс:   електронна пошта: