від 18 січня 2003 р. N 58
Київ
|
Прем'єр-міністр України
|
В.ЯНУКОВИЧ
|
Інд.29
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 18 січня 2003 р. N 58
Зразок
Додаток 1
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних) лікарських засобів
Поштова адреса ___________________________________________________
Юридична адреса __________________________________________________
(телефон, факс, адреса електронної пошти)
Ліцензія N ___ від ___ _______ 200__ р. видана __________________
__________________________________________________________________
(найменування органу, який видав ліцензію)
Строк дії - до ___ _______ 200__ р.
Ліцензія видана на види господарської діяльності: ________________
(упаковок)
--------------------------------------------------------------------
Міжнародна|Лікарська|Вироб-|Реа- |Зни- |Склад-|Спе- |Необ- |Необ-
непатен- |форма та |лено, |лізо-|щено |ські |ці- |хід- |хід-
тована |форма |виго- |вано |за |запа- |альні |но |но
назва |випуску |тов- |за |звіт-|си |склад-|для |для
нарко- | |лено |звіт-|ний |ста- |ські |попов-|попов-
тичного | |за |ний |пері-|ном |запа- |нення |нення
(психо- | |звіт- |пері-|од |на |си |склад-|спе-
тропного) | |ний |од | |31 |ста- |ських |ціаль-
лікарсько-| |період| | |груд- |ном |запа- |них
го засобу | | | | |ня |на |сів на|склад-
| | | | | |31 |нас- |ських
| | | | | |груд- |тупний|запа-
| | | | | |ня |рік |сів на
| | | | | | | |нас-
| | | | | | | |тупний
| | | | | | | |рік
--------------------------------------------------------------------
Наркотичні
лікарські
засоби
1. Морфіну 1%-1,0,
гідро- ампули
хлорид N 5
2.
Психо-
тропні
лікарські
засоби
1. Діа- 0,01
зепам таблетки
N 50
2.
Інші
наркотичні
(психо-
тропні)
лікарські
засоби
1. Пентал- таблетки
гін N 10
(зазначити (коде-
повний їну -
склад) 0,01,
фенобар-
біталу -
0,01)
2.
____________________________ __________ ______________________
(посада керівника) (підпис) (ініціали та прізвище)
____________________________ __________ ______________________
(найменування посади особи, (підпис) (ініціали та прізвище)
відповідальної за заповнення
форми)
____________________ ___ _______ 200__ р.
(контактний телефон)
Зразок
Додаток 2
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
Поштова адреса ___________________________________________________
Юридична адреса __________________________________________________
(телефон, факс, адреса електронної пошти)
Ліцензія N ___ від ___ _______ 200__ р. видана __________________
__________________________________________________________________
(найменування органу, який видав ліцензію)
Строк дії - до ___ _______ 200__ р.
Ліцензія видана на види господарської діяльності: ________________
(упаковок)
------------------------------------------------------------------
Міжнародна |Лікарська|Ввезено |Сер- |Вивезено |Сер- |Дата
непатентована |форма та |в Укра- |тифі-|з України|тифі- |фактич-
назва |форма |їну за |кат N|за звіт- |кат N |ного
наркотичного |випуску |звітний | |ний пері-| |ввезен-
(психотропного)| |період | |од часу | |ня (ви-
лікарського | | | | | |везення)
асобу | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Наркотичні
лікарські
засоби
1. Морфіну 1%-1,0,
гідрохлорид ампули
N 5
2.
Психотропні
лікарські
засоби
1. Діазепам 0,01
таблетки
N 50
2.
____________________________ __________ ______________________
(посада керівника) (підпис) (ініціали та прізвище)
____________________________ __________ ______________________
(найменування посади особи, (підпис) (ініціали та прізвище)
____________________________
відповідальної за заповнення
____________________________
форми)
____________________ ___ _______ 200__ р.
(контактний телефон)
Зразок
Додаток 3
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
Поштова адреса ___________________________________________________
Юридична адреса __________________________________________________
(телефон, факс, адреса електронної пошти)
Ліцензія N ___ від ___ _______ 200__ р. видана __________________
__________________________________________________________________
(найменування органу, який видав ліцензію)
Строк дії - до ___ _______ 200__ р.
Ліцензія видана на види господарської діяльності: ________________
(упаковок)
------------------------------------------------------------------
Міжнародна | Оди- |Номер|Ввезено |Сер- |Вивезено |Сер- |Дата
непатентована| ниця |спис-|в Укра- |тифі-|з України|тифі- |фактич-
назва | ви- |ку та|їну за |кат N|за звіт- |кат N |ного
наркотичного | міру |таб- |звітний | |ний пері-| |ввозу
засобу, | кіль-|лиці |період | |од | |(виво-
психотропної | кості|Пере-| | | | |зу)
речовини або | |ліку | | | | |
прекурсора | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Наркотичні
лікарські
засоби
1. Морфін грамів спи-
сок
N 1
таб-
лиці
II
2.
Психотропні
лікарські
засоби
1. Діазепам грамів спи-
сок
N 2
таб-
лиці
III
2.
Прекурсори
1. Ефедрин грамів спи-
сок
N 1
таб-
лиці
IV
2. Ангідрид літрів спи-
оцтової сок
кислоти N 2
таб-
лиці
IV
3.
____________________________ __________ ______________________
(посада керівника) (підпис) (ініціали та прізвище)
____________________________ __________ ______________________
(найменування посади особи, (підпис) (ініціали та прізвище)
відповідальної за заповнення
форми)
____________________ ___ _______ 200__ р.
(контактний телефон)
Зразок
Додаток 4
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
Поштова адреса ___________________________________________________
Юридична адреса __________________________________________________
(телефон, факс, адреса електронної пошти)
Ліцензія N ___ від ___ _______ 200__ р. видана __________________
__________________________________________________________________
(найменування органу, який видав ліцензію)
Строк дії - до ___ _______ 20__ р.
Ліцензія видана на види господарської діяльності: ________________
(упаковок)
--------------------------------------------------------------------
Міжнародна|Лікарська|Отри- |Спо- |Зни- |Склад-|Спе- |Необ- |Необ-
непатен- |форма та |мано |жито |щено |ські |ці- |хід- |хід-
тована |форма |від |чи |за |запа- |альні |но |но
назва |випуску |аптеч-|реа- |звіт-|си |склад-|для |для
нарко- | |них |лізо-|ний |ста- |ські |попов-|попов-
тичного | |закла-|вано |пері-|ном |запа- |нення |нення
(психо- | |дів за|за |од |на |си |склад-|спе-
тропного) | |звіт- |звіт-| |31 |ста- |ських |ціаль-
лікарсько-| |ний |ний | |груд- |ном |запа- |них
го засобу | |період|пері-| |ня |на |сів на|склад-
| | |од | | |31 |нас- |ських
| | | | | |груд- |тупний|запа-
| | | | | |ня |рік |сів на
| | | | | | | |нас-
| | | | | | | |тупний
| | | | | | | |рік
--------------------------------------------------------------------
Наркотичні
лікарські
засоби
1. Морфіну 1%-1,0,
гідро- ампули
хлорид N 5
2.
Психо-
тропні
лікарські
засоби
1. Діазе- 0,01
пам таблетки
N 50
2.
____________________________ __________ ______________________
(посада керівника) (підпис) (ініціали та прізвище)
____________________________ __________ ______________________
(найменування посади особи, (підпис) (ініціали та прізвище)
відповідальної за заповнення
форми)
____________________ ___ _______ 200__ р.
(контактний телефон)
Зразок
Додаток 5
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
Поштова адреса ___________________________________________________
Юридична адреса __________________________________________________
(телефон, факс, адреса електронної пошти)
Ліцензія N ___ від ___ _______ 200__ р. видана __________________
__________________________________________________________________
(найменування органу, який видав ліцензію)
Строк дії - до ___ _______ 20__ р.
Ліцензія видана на види господарської діяльності: ________________
(упаковок)
-------------------------------------------------------------------
Міжнародна непатен- |Номер |Вико-|Зни- |Склад-|Спе- |Необ- |Необ-
тована назва нарко- |списку|рис- |щено |ські |ці- |хід- |хід-
тичного засобу,пси- |та |тано,|за |запа- |альні |но |но
хотропної речовини |таб- |реа- |звіт-|си |склад-|для |для
або прекурсора, го- |лиці |лізо-|ний |ста- |ські |попов-|попов-
тового лікарського |Пере- |вано |пері-|ном |запа- |нення |нення
засобу |ліку |за |од |на |си |склад-|спе-
| |звіт-| |31 |ста- |ських |ціаль-
| |ний | |груд- |ном |запа- |них
| |пері-| |ня |на |сів на|склад-
| |од | | |31 |нас- |ських
| | | | |груд- |тупний|запа-
| | | | |ня |рік |сів на
| | | | | | |нас-
| | | | | | |тупний
| | | | | | |рік
-------------------------------------------------------------------
Наркотичні засоби
1. Морфін список
N 1
таб-
лиці
II
2.
Психотропні
речовини
1. Діазепам список
N 2
таб-
лиці
III
2.
Прекурсори
1. Ефедрин список
N 1
таб-
лиці
IV
2.
Готові лікарські
засоби
1. Морфіну -
гідрохлорид
2. Діазепам -
3. Пенталгін -
4.
____________________________ __________ ______________________
(посада керівника) (підпис) (ініціали та прізвище)
____________________________ __________ ______________________
(найменування посади особи, (підпис) (ініціали та прізвище)
відповідальної за заповнення
форми)
____________________ ___ _______ 200__ р.
(контактний телефон)
Зразок
Додаток 6
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
(грамів)
---------------------------------------------------------------------
Міжнародна |Оди- |Номер|Встановлені|Вве-|Ви- |Ви- |За- |По- |Роз-
непатенто- |ниця |спис-|державні |зен-|роб- |ве- |па- |тре- |біж-
вана назва |ви- |ку та|квоти на |ня в|ниц- |зен-|си |ба |нос-
наркотич- |міру |таб- |200__ рік |Ук- |тво, |ня з|(за- |на |ті
ного засо- |кіль-|лиці | |раї-|ви- |Ук- |лиш- |200__|
бу або |кості|Пере-| |ну |го- |раї-|ки |рік |
психо- | |ліку | | |тов- |ни |на | |
тропної | | | | |лен- | |31 | |
речовини | | | | |ня | |груд-| |
| | | | |нар- | |ня | |
| | | | |ко- | |звіт-| |
| | | | |тич- | |ного | |
| | | | |них | |року)| |
| | | | |(пси- | | | |
| | | | |хо- | | | |
| | | | |троп- | | | |
| | | | |них) | | | |
| | | | |лі- | | | |
| | | | |карсь-| | | |
| | | | |ких | | | |
| | | | |засо- | | | |
| | | | |бів | | | |
---------------------------------------------------------------------
Наркотичні
засоби
Морфін спи- 667 788
сок
N 1
таб-
лиці
II
Фентаніл 524
Тримепе- 283 795
ридин
Кодеїн 1 506 450
Тебаїн 2 209
Бупренорфін 16 909
Декстропро- 1 408
поксифен
Психотропні
речовини
Діазепам спи- 1 032 533
сок
N 2
таб-
лиці
III
Фенобарбі- 91 914 240
тал
Нітразепам 168 586
Феназепам 196 350
Хлордіазе- 938 667
поксид
Клоназепам 15 490
Оксазепам 576 565
Альпразолам 680
Медазепам 275 843
Зразок
Додаток 7
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
Країна Україна Дата__________________ Кількість практиків-лікарів в країні
Компетентний орган Комітет з контролю лікарів________ стоматологів________
за наркотиками при
МОЗ України ветеринарів_________________________
Підпис ________ Посада _____________ Кількість аптек ____________________
Дані належать до ____________________ Кількість лікарень _________________
___________________ календарного року Загальна кількість лікарняних ліжок_
____________________________________
Наркотичні засоби
Підстава: Єдина конвенція про наркотичні засоби 1961 року,
статті 1, 12, 19 з поправками, внесеними відповідно до
Протоколу від 25 березня 1972 р.
------------------------------------------------------------------------------
Наркотичний| 1 | 2 | 3 | 4
засіб |------+--------------------------------+------------+-------------
|Кіль- | Кількість, передбачена для |Кількість, |Кількість, що
|кість,| виробництва, виготовлення |передбачена |має зберіга-
|перед-|--------------------------------|для попов- |тись у склад-
|бачена|інших нар-|препара- |речовин, |нення спе- |ських
|для |котичних |тів, вклю-|на які не |ціальних |запасах, ста-
|спожи-|засобів |чених до |розповсюд-|складських |ном на
|вання | |списку 1 |жується |запасів |31 грудня
|в кра-| |таблиці IV|Конвенція | |року, до
|їні з | |Переліку |1961 року | |якого нале-
|медич-| | | | |жать ста-
|ною та| | | | |тистичні
|науко-| | | | |дані
|вою | | | | |
|метою | | | | |
|------+----------+----------+----------+------------+-------------
|кг |г | кг | г | кг | г | кг | г | кг | г | кг | г
------------------------------------------------------------------------------
Психотропні речовини
Підстава: Конвенція про психотропні речовини 1971 року,
статті 1, 2, 3, 12, 16, Резолюція I Віденської конференції
про психотропні речовини, Резолюція Економічної та Соціальної
Ради Комісії ООН з наркотичних засобів
------------------------------------------------------------------------------
Психотропна|Кіль- |Кількість використа- |Запаси | Імпорт, | Експорт,
речовина |кість |ної (спожитої) речо- |виробників| разом | разом
|вироб-|вини |станом на | |
|леної,|---------------------|31 грудня | |
|виго- |для вироб-|для вироб-| | |
|товле-|ництва |ництва | | |
|ної |непсихо- |препара- | | |
|речо- |тропних |тів, ви- | | |
|вини |речовин чи|ключених | | |
| |продуктів |з-під кон-| | |
| | |тролю | | |
|------+----------+----------+----------+------------+-------------
|кг |г | кг | г | кг | г | кг | г | кг | г | кг | г
------------------------------------------------------------------------------
Прекурсори
Підстава: Конвенція ООН про боротьбу проти незаконного
обігу наркотичних засобів і психотропних речовин
1988 року, пункт 12 статті 12, Резолюція 1995/20
Економічної та Соціальної Ради Комісії ООН
з наркотичних засобів
------------------------------------------------------------------------------
Прекурсор | Імпорт | Експорт | Мета | Приблиз-
|--------------------+---------------------| викорис-| ний
|кількість|країна/ |кількість |країна/ | тання | об'єм
| |країни | |країни | | потреби
| |походження| |походження| |
|---------+----------+----------+----------| |
|кг |г |л | | кг |г |л | | |
------------------------------------------------------------------------------
Наркотичні засоби/ Психотропні речовини
Підстава: Єдина конвенція про наркотичні засоби 1961 року,
статті 1, 2, 13, 20, 25, Протокол від 25 березня 1972 р.
про поправки до Єдиної конвенції про наркотичні засоби
1961 року, статті 1, 10 Конвенція про психотропні
речовини 1971 року, Резолюція I Віденської
конференції, резолюції Економічної та
Соціальної Ради Комісії ООН з
наркотичних засобів
------------------------------------------------------------------------------
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
---------------+----------+----------+---------+----------+---------+---------
| Нарко- | Нарко- |Нарко- | Нарко- | Нарко- | Нарко-
| тичний | тичний |тичний | тичний | тичний | тичний
| засіб/ | засіб/ |засіб/ | засіб/ | засіб/ | засіб/
| психо- | психо- |психо- | психо- | психо- | психо-
| тропна | тропна |тропна | тропна | тропна | тропна
| речовина | речовина |речовина | речовина | речовина| речовина
|----------+----------+---------+----------+---------+---------
| кг | г | кг | г |кг | г | кг | г | кг | г | кг | г
---------------+----+-----+----+-----+---+-----+----+-----+----+----+----+----
I. Разом | | | | | | | | | | | |
імпорт -> | | | | | | | | | | | |
---------------+----+-----+----+-----+---+-----+----+-----+----+----+----+----
II. Імпорто- | | | | | | | | | | | |
вано з | | | | | | | | | | | |
(країни) | | | | | | | | | | | | |
V | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------
Зразок
Додаток 8
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
Ідентифікаційний код згідно ----------- Код згідно з ДКУД _______
з ЄДРПОУ -----------
___________________________ Медична документація ф-3
(назва закладу)
штамп закладу
РЕЦЕПТ
на право одержання лікарського засобу,
що містить наркотичну чи психотропну речовину
(документ суворої звітності)
Серія ______________ N ___________
___ ___________ 200__ р.
Прізвище та ініціали, вік хворого ________________________________
__________________________________________________________________
Адреса хворого та номер медичної картки амбулаторного хворого ____
__________________________________________________________________
Історія хвороби (амбулаторна картка) N __________
Прізвище та ініціали лікаря ______________________________________
------------------------------------------------------------------
Rp: |
------------------------------------------------------------------
Підпис і особиста Печатка
печатка лікаря лікувального
(розбірливо) закладу
Рецепт дійсний протягом 5 днів
Рецепт залишається в аптеці
Зразок
Додаток 9
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
Управління охорони здоров'я _______________________
(адреса, телефон, факс)
Кількість лікарів _________________________________
Кількість аптек ___________________________________
Кількість лікарень ________________________________
Кількість лікарняних ліжок ________________________
Управління охорони здоров'я _________________________________
держадміністрації повідомляє, що потреба лікувально-профілактичних
закладів у спеціальних рецептурних бланках форми N 3 на
______________________ становить ________________________ штук.
(зазначити період) (зазначити кількість)
Начальник управління
охорони здоров'я ____________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
Начальник ____________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Зразок
Додаток 10
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
Комісія в складі ____________________________________________
(посада, ініціали та прізвище
__________________________________________________________________
голови та членів комісії)
__________________________________________________________________
провела приймання спеціальних рецептурних бланків форми N 3 у
кількості ___ штук, одержаних ____ __________________ 200__ р. від
__________________________________________________________________
(найменування постачальника)
згідно з рахунком N _________ від _____ _________________ 200__ р.
Під час проведення суцільної перевірки наявності спеціальних
рецептурних бланків форми N 3 встановлено:
------------------------------------------------------------------
Найменування|Одиниця|Кількість|Фактично | Різниця |Примітка
|виміру |у рахунку|одержана |----------------|
| | |кількість| більше | менше |
------------+-------+---------+---------+--------+-------+--------
Спеціальний | штук | | | | |
рецептурний | | | | | |
бланк | | | | | |
форми N 3 | | | | | |
Висновок комісії ____________________________________________
Голова комісії ________ ________ ______________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ________ ________ ______________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Зразок
Додаток 11
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
------------------------------------------------------------------
Рік, |Зали-| Надходження | Видача
місяць |шок |------------------------+--------------------------
|на |звід-|но- |за- |номери |кому |но- |номери |загаль-
|перше|ки |мер |галь-|серій |вида-|мер |серій |на
|число|одер-|і |на |блан- |но |і |та |кіль-
|міся-|жано |дата|кіль-|ків, |(най-|дата|номери |кість
|ця |(най-|до- |кість|кіль- |мену-|до- |блан- |виданих
| |мену-|ку- |блан-|кість |вання|ку- |ків |бланків
| |вання|мен-|ків |бланків|орга-|мен-| |
| |пос- |та | |кожної |ніза-|та | |
| |та- | | |серії |ції | | |
| |чаль-| | | |чи | | |
| |ника)| | | |іні- | | |
| | | | | |ціали| | |
| | | | | |та | | |
| | | | | |пріз-| | |
| | | | | |вище | | |
| | | | | |ліка-| | |
| | | | | |ря) | | |
------------------------------------------------------------------
200__
Січень
Лютий
Березень
Зразок
Додаток 12
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
Комісія в складі (не менш як три особи)______________________
(посада, ініціали та
__________________________________________________________________
прізвище голови та членів комісії)
__________________________________________________________________
провела _____ ___________________ 200__ р. знищення шляхом
спалювання спеціальних рецептурних бланків форми N 3, згідно з
якими відпущені наркотичні і психотропні лікарські засоби за
період з _____ __________ 200__ р. по ____ __________ 200__ р. у
кількості ________________________________________________________
(словами)
штук (упаковок) відповідно до реєстрів, що додаються до акта.
Висновок комісії ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Голова комісії ________ ________ ______________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ________ ________ ______________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
М.П. закладу, установи, підприємства чи організації
Зразок
Додаток 13
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
------------------------------------------------------------------
Найменування | Серія | Дата | Найменування
закладу, установи, | та | випису- | наркотичного чи
підприємства чи | номер | вання | психотропного
організації, | рецепта | рецепта | лікарського засобу,
лікарями якого | | | відпущеного за
виписаний рецепт | | | спеціальним
| | | рецептурним бланком
| | | форми N 3,
| | | і його кількість
------------------------------------------------------------------
____________________ ________________ __________________________
(посада керівника) (підпис) (ініціали та прізвище)
____________________ ________________ __________________________
(найменування (підпис) (ініціали та прізвище)
посади особи,
відповідальної за
облік та зберігання)
____________________ _____ ____________ 200__ р.
(контактний телефон)
М.П. закладу, установи,
підприємства чи організації _____ ____________ 200__ р.
Зразок
Додаток 14
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
Комісія в складі ____________________________________________
(посада, ініціали та прізвище голови
__________________________________________________________________
та членів комісії)
__________________________________________________________________
провела приймання наркотичних (психотропних) лікарських засобів
(наркотичних засобів, психотропних речовин, прекурсорів) у
кількості _____ штук, одержаних ____ _____________ 200__ р. від __
__________________________________________________________________
(найменування постачальника)
згідно з рахунком N ___________ від _____ _______________ 200__ р.
Під час здійснення суцільної перевірки кількості наркотичних
(психотропних) лікарських засобів встановлено:
------------------------------------------------------------------
Найменування |Одиниця |Кількість|Фактич-| Різниця |Примітка
наркотичного |виміру |у |но |---------------|
(психотроп- |(ампули, |рахунку |одержа-|більше |менше |
ного) |таблетки,| |на |-------+-------|
лікарського |упаковки,| |кіль- | | |
засобу |грами) | |кість | | |
(наркотич- | | | | | |
ного | | | | | |
засобу, | | | | | |
психотроп- | | | | | |
ної речо- | | | | | |
вини, пре- | | | | | |
курсора) | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Висновок комісії ____________________________________________
__________________________________________________________________
Голова комісії ________ ________ ______________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ________ ________ ______________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Зразок
Додаток 15
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
Найменування наркотичного (психотропного) лікарського засобу
__________________________________________________________________
(повна назва, доза, процент, одиниця виміру)
------------------------------------------------------------------
Рік, |Зали-| Надходження | Видача
місяць |шок |------------------------+--------------------------
|на |звід-|но- |кіль-|всього |кому |номер|кіль-|за-
|перше|ки |мер |кість|одер- |видано |і |кість|галь-
|число|одер-|і |засо-|жано за|(найме-|дата |засо-|на
|міся-|жано |дата|бу |місяць |нування|доку-|бу |кіль-
|ця |(най-|до- | |(зали- |органі-|мента| |кість
| |мену-|ку- | |шок + |зації |(на- | |за
| |вання|мен-| |надход-|чи іні-|клад-| |звіт-
| |пос- |та | |ження) |ціали |ної, | |ний
| |та- | | | |та прі-|ре- | |місяць
| |чаль-| | | |звище |цеп- | |
| |ника)| | | |відпо- |та, | |
| | | | | |відаль-|істо-| |
| | | | | |ної |рії | |
| | | | | |особи |хво- | |
| | | | | |чи хво-|роби | |
| | | | | |рого). |чи | |
| | | | | |Підпис |амбу-| |
| | | | | |відпо- |ла- | |
| | | | | |відаль-|тор- | |
| | | | | |ної |ної | |
| | | | | |особи, |карт-| |
| | | | | |що |ки) | |
| | | | | |одержа-| | |
| | | | | |ла, і | | |
| | | | | |дата | | |
| | | | | |видачі | | |
------------------------------------------------------------------
200__
рік
Січень
Лютий
Березень
Зразок
Додаток 16
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
Найменування наркотичного засобу, психотропної речовини,
прекурсора _______________________________________________________
(повна назва, одиниця виміру)
-------------------------------------------------------------------
Рік,|За- | Надходження |Всьо-| Видача |Всьо-|Ви- |За-
мі- |ли- |-----------------|го |-----------------|го |тра-|ли-
сяць|шок |від |но- |кіль- |одер-|кому |но- |кіль-|вида-|чено|шок
|нар-|кого |мер |кість,|жано |від- |мер |кість|но за|за |за
|пер-|одер-|до- |номер |за |пу- |до- | |мі- |мі- |кни-
|ше |жано |ку- |серії |мі- |щено |ку- | |сяць |сяць|гою
|чис-| |мен-| |сяць |(наз- |мен-| | | |
|ло | |та і| | |ва |та і| | | |
|мі- | |дата| | |струк-|дата| | | |
|ся- | | | | |турно-| | | | |
|ця | | | | |го | | | | |
| | | | | |під- | | | | |
| | | | | |розді-| | | | |
| | | | | |лу, | | | | |
| | | | | |ініці-| | | | |
| | | | | |али та| | | | |
| | | | | |пріз- | | | | |
| | | | | |вище, | | | | |
| | | | | |осо- | | | | |
| | | | | |бистий| | | | |
| | | | | |підпис| | | | |
| | | | | |відпо-| | | | |
| | | | | |ві- | | | | |
| | | | | |даль- | | | | |
| | | | | |ної | | | | |
| | | | | |особи)| | | | |
-------------------------------------------------------------------
Зразок
Додаток 17
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
Найменування наркотичного (психотропного) лікарського засобу
__________________________________________________________________
(повна назва, доза, процент, одиниця виміру)
------------------------------------------------------------------
Надходження | Видача |Дата
-----------------------------+----------------------------|прове-
дата |N |від |но- |кіль-|дата|кіль- |ініці- |кіль- |дення
надход-|з/п |кого |мер |кість|ви- |кість |али та |кість |аналі-
ження |(він|одер-|се- |одер-|дачі|вида- |пріз- |витра- |зу або
|же |жано,|рії |жано-|за- |ного |вище, |ченого |екс-
|но- |дата |(або|го |собу|для |особис-|на ана- |перти-
|мер |і |про-|засо-|ана-|аналі-|тий |ліз або |зи,
|ана-|номер|би) |бу |лі- |зу або|підпис |експер- |ініці-
|лі- |до- | | |тику|екс- |аналі- |тизу |али та
|зу) |ку- | | |або |пер- |тика |засобу, |пріз-
| |мента| | |екс-|тизи |або |номер і |вище,
| | | | |пер-|засобу|експер-|дата |особис-
| | | | |ту | |та |доку- |тий
| | | | | | | |мента |підпис
| | | | | | | | |аналі-
| | | | | | | | |тика
| | | | | | | | |або
| | | | | | | | |експер-
| | | | | | | | |та
------------------------------------------------------------------
Зразок
Додаток 18
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
Найменування наркотичного (психотропного) лікарського засобу
__________________________________________________________________
(повна назва, доза, процент, одиниця виміру)
------------------------------------------------------------------
Рік,|За- | Надходження |Всьо-| Видача |Всього|Залишок
мі- |ли- |-----------------|го |-----------------|видано|за
сяць|шок |від |но- |кіль- |одер-|кому |но- |кіль-|за |книгою
|на |кого |мер |кість |жано |видано|мер |кість|місяць|
|пер-|одер-|до- | |за | |до- | | |
|ше |жано |ку- | |мі- | |ку- | | |
|чис-| |мен-| |сяць | |мен-| | |
|ло | |та і| | | |та і| | |
|мі- | |дата| | | |дата| | |
|ся- | | | | | | | | |
|ця | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Зразок
Додаток 19
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
Найменування наркотичного (психотропного) лікарського засобу
__________________________________________________________________
(повна назва, доза, процент, одиниця виміру)
-------------------------------------------------------------------------
Одержано | Видано |Зали-|Підпис від-| Здано
| |шок |повідальної|
| | |особи, іні-|
| | |ціали та |
| | |прізвище |
----------+---------------------| |-----------+----------------------
дата|кіль-|да- |іні- |но- |кіль-| |здав |прий-|дата|кіль-|під- |під-
ви- |кість|та |ціа- |мер |кість| | |няв |ви- |кість|пис, |пис,
роб-| |ви--|ли |іс- | | | | |дачі| |іні- |іні-
ниц-| |дачі|та- |то- | | | | | | |ціа- |ціа-
тва,| | |прі- |рії | | | | | | |ли |ли
ви- | | |зви- |хво-| | | | | | |та |та
го- | | |ще |роби| | | | | | |пріз-|пріз-
тов-| | |хво- |(ам-| | | | | | |вище |вище
лен-| | |ро- |бу- | | | | | | |від- |від-
ня | | |го |ла- | | | | | | |пові-|пові-
| | | |тор-| | | | | | |даль-|даль-
| | | |ної | | | | | | |ної |ної
| | | |кар-| | | | | | |осо- |осо-
| | | |тки)| | | | | | |би, |би,
| | | | | | | | | | |яка |яка
| | | | | | | | | | |зда- |прий-
| | | | | | | | | | |ла |няла
| | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
Зразок
Додаток 20
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
Найменування наркотичного засобу, психотропної речовини,
прекурсора _______________________________________________________
(повна назва, одиниця виміру)
--------------------------------------------------------------------------
Одержано | Видано |Зали-|Підпис від-| Здано
| |шок |повідальної|
| | |особи, іні-|
| | |ціали та |
| | |прізвище |
----------+----------------------| |-----------+----------------------
дата|кіль-|да- |іні- |осо- |кіль-| |здав |прий-|дата|кіль-|під- |під-
ви- |кість|та |ціа- |бис- |кість| | |няв |ви- |кість|пис, |пис,
роб-| |ви- |ли |тий | | | | |дачі| |іні- |іні-
ниц-| |дачі|та |під- | | | | | | |ціа- |ціа-
тва,| | |прі- |пис | | | | | | |ли |ли
ви- | | |зви- |від- | | | | | | |та |та
го- | | |ще |пові-| | | | | | |пріз-|пріз-
тов-| | |від- |даль-| | | | | | |вище |вище
лен-| | |по- |ної | | | | | | |від- |від-
ня | | |ві- |осо- | | | | | | |пові-|пові-
| | |даль-|би, | | | | | | |даль-|даль-
| | |ної |що | | | | | | |ної |ної
| | |осо- |прий-| | | | | | |осо- |осо-
| | |би, |няла | | | | | | |би, |би,
| | |що | | | | | | | |яка |яка
| | |прий-| | | | | | | |зда- |прий-
| | |няла | | | | | | | |ла |няла
| | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------
Зразок
Додаток 21
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
Назва установи, підприємства, організації ___________________
Адреса, телефон, факс _______________________________________
НАКАЗ
про проведення щоквартальної інвентаризації
наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів,
що використовуються для виробництва, виготовлення
наркотичних (психотропних) лікарських засобів або для
проведення досліджень, експертиз та в навчальних цілях
______________________________________________________
____ ____________ 20__ р.
Згідно із Законом України "Про обіг в Україні наркотичних
засобів, психотропних речовин, їх аналогів і прекурсорів", а також
іншими нормативними документами, що регулюють порядок провадження
діяльності, пов'язаної з обігом наркотичних (психотропних)
лікарських засобів, з метою підтвердження правильності та
достовірності відображення даних звітності
НАКАЗУЮ:
1. Проводити щоквартальну інвентаризацію наркотичних
(психотропних) лікарських засобів і спеціальних рецептурних
бланків форми N 3 з перевіркою їх фактичної наявності та
документального підтвердження з обов'язковим складанням
відповідних інвентаризаційних описів.
2. Призначити постійно діючу інвентаризаційну комісію у
складі:
Голова комісії - Керівник установи, підприємства, організації
(заступник)
____________________________________ ______________________
(ініціали та прізвище)
Члени комісії:
____________________________________ ______________________
(головний бухгалтер) (ініціали та прізвище)
____________________________________ ______________________
(керівник структурного підрозділу) (ініціали та прізвище)
____________________________________ ______________________
(керівник структурного підрозділу) (ініціали та прізвище)
____________________________________ ______________________
(керівник структурного підрозділу) (ініціали та прізвище)
3. Інвентаризацію проводити в присутності матеріально
відповідальних осіб:
_________________________________________ ______________________
(ініціали та прізвище)
_________________________________________ ______________________
(ініціали та прізвище)
4. Зі змістом наказу ознайомити всіх працівників, причетних
до проведення інвентаризації.
5. Контроль за виконанням інвентаризації залишаю за собою.
Керівник _____________________ __________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
Зразок
Додаток 22
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
___________________________________________
(назва установи, підприємства, організації)
___________________________________________
(відділення, підрозділ, цех, склад тощо)
___________________________________________
(адреса, телефон, факс)
Вид товарно-матеріальних цінностей _______________________________
(наркотичні (психотропні)
лікарські засоби, наркотичні
засоби, психотропні речовини,
прекурсори)
На початок проведення інвентаризації всі видаткові та
прибуткові документи на товарно-матеріальні цінності здані до
бухгалтерії і всі товарно-матеріальні цінності, що надійшли під
мою (нашу) відповідальність, оприбутковані, а ті, що вибули,
списані у видаток.
Матеріально відповідальна(і) особа(и):
_________________ _________________ _______________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
_________________ _________________ _______________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
_________________ _________________ _______________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Зразок
Додаток 23
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
___________________________________________
(назва установи, підприємства, організації)
___________________________________________
(відділення, підрозділ, цех, склад тощо)
___________________________________________
(адреса, телефон, факс)
Вид товарно-матеріальних цінностей _______________________________
(наркотичні (психотропні)
лікарські засоби, наркотичні
засоби, психотропні речовини,
прекурсори)
На підставі наказу від ___ _____________ 20__ р. N ______
проведено інвентаризацію, встановлено фактичну наявність
товарно-матеріальних цінностей та зняті фактичні їх залишки станом
на ___ _________ 20__ р.
Інвентаризацію розпочато ____ __________ 20__ р.
закінчено ____ __________ 20__ р.
Під час інвентаризації встановлено таке:
------------------------------------------------------------------
Товарно- | Одиниця |Ціна |Фактична |За данними |Розбіжність
матеріальні| виміру | |наявність |бухгалтерського|
цінності | | | |обліку |
-----------+---------+-----+----------+---------------+-----------
най-|форма |таб-|гра-|грив-|кіль-|сума|кіль- | сума |кіль-|сума
ме- |випус-|лет-|ми |ні |кість| |кість | |кість|
ну- |ку |ки, | | | | | | | |
ван-| |ам- | | | | | | | |
ня | |пу- | | | | | | | |
| |ли, | | | | | | | |
| |упа-| | | | | | | |
| |ков-| | | | | | | |
| |ки, | | | | | | | |
| |інше| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Загальна кількість одиниць, фактично ________________________
(словами)
Всього, фактично за описом, гривень _________________________
(словами)
Голова комісії: ________ ________ _________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії: ________ ________ _________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
________ ________ _________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Усі товарно-матеріальні цінності, перераховані у цьому
інвентаризаційному описі з N ________ по N __________, комісією
перевірені в моїй (нашій) присутності і внесені в опис, у зв'язку
з чим претензій до інвентаризаційної комісії не маю (не маємо).
Товарно-матеріальні цінності, перераховані в описі, перебувають на
моєму (нашому) відповідальному зберіганні.
Матеріально відповідальна особа (особи)
________________________ ____________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
____ ________________ 20__ р.
Зазначені у цьому описі дані та розрахунки перевірив ________
__________________________________________________________________
________________________ ____________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
____ ________________ 20__ р.
Зразок
Додаток 24
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
___________________________________________
(назва установи, підприємства, організації)
___________________________________________
(відділення, підрозділ, цех, склад тощо)
___________________________________________
(адреса, телефон, факс)
квартальний, річний
Вид товарно-матеріальних цінностей _______________________________
(наркотичні (психотропні)
лікарські засоби, наркотичні
засоби, психотропні речовини,
прекурсори)
------------------------------------------------------------------
Найменування|Одиниця|Залишок на |Прибуток |Видаток|Залишок на
|виміру |01.0__20__ р.| | |01.0__20__ р.
------------------------------------------------------------------
Керівник
____________ ____________ _______________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Бухгалтер
____________ ____________ _______________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Матеріально відповідальна(і) особа(и):
____________ ____________ _______________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
____________ ____________ _______________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
____________ ____________ _______________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
____ ________________ 20__ р.
Зразок
Додаток 25
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
Найменування підприємства, установи, організації, поштова
адреса, категорія, підпорядкованість _____________________________
Найменування спеціальних засобів, що забезпечують схоронність
наркотичних (психотропних) лікарських засобів, спеціальних
рецептурних бланків форми N 3, наркотичних засобів, психотропних
речовин і прекурсорів, що використовуються для виробництва,
виготовлення наркотичних (психотропних) лікарських засобів
(вказати систему охоронної сигналізації, вид охорони чи її
відсутність) _____________________________________________________
Дати характеристику будинку (побудований за типовим проектом,
пристосований, цегляний, дерев'яний тощо). Спосіб зберігання
зазначених вище засобів (у спеціально обладнаному приміщенні, в
кімнаті з іншими засобами чи товарами, в асистентській кімнаті,
сейфах чи металевих шафах тощо). Наявність металевих ґрат на
вікнах приміщень, металевих дверей-решіток, кількість замків, їх
надійність і справність. Надійність дверей (оббиті металевим
листом з обох боків із загинанням країв на торець). Дата
здійснення пограбування чи крадіжки. Період розкрадання, дата
виявлення. Прізвище, ім'я та по батькові осіб, відповідальних за
облік і зберігання, які закривали і здавали під охорону кімнати
(сейфи) напередодні пограбування чи крадіжки. Спосіб проникнення
зловмисників в приміщення. Повний перелік і кількість викрадених
засобів. Дата повідомлення в місцеві правоохоронні органи про
розкрадання, пограбування чи крадіжку ____________________________
__________________________________________________________________
Порядок повідомлення: Термінове повідомлення заповнюється в
трьох примірниках: перший - надсилається в Комітет з контролю за
наркотиками при МОЗ України, другий - відповідно в Міністерство
охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управління охорони
здоров'я чи аптечні управління (комітети, відділи) обласних,
Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій,
третій - залишається в справах підприємства, установи,
організації, де мало місце розкрадання, пограбування чи крадіжка
наркотичних (психотропних) лікарських засобів, спеціальних
рецептурних бланків форми N 3, наркотичних засобів, психотропних
речовин і прекурсорів, що використовуються для виробництва,
виготовлення наркотичних (психотропних) лікарських засобів.
Керівник __________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Матеріально
відповідальна(і) особа(и) __________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Зразок
Додаток 26
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
Комісія в складі (не менш як три особи) _____________________
__________________________________________________________________
(посада, ініціали та прізвище кожного члена комісії,
__________________________________________________________________
в тому числі голови комісії)
провела _____ ______________ 200__ р. знищення порожніх ампул
з-під наркотичних (психотропних) лікарських засобів, використаних
за період з ____ ___________ 19__ р. по ____ ____________ 200__ р.
в кількості ___________________________________________ штук та за
(словами)
найменуваннями:
1.___________________________________________________________
2.___________________________________________________________
3.___________________________________________________________
4.___________________________________________________________
5.___________________________________________________________
Зазначені наркотичні і психотропні лікарські засоби
застосовувалися в кількості _________ хворим (інші цілі) _________
__________________________________________________________________
(прізвище, номери історій хвороб, амбулаторних карток, інших
__________________________________________________________________
документів, згідно з якими здійснювалося використання)
Ампули знищені шляхом роздавлювання і захоронення у
спеціально відведених місцях.
Голова комісії: ________ __________ ______________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії: ________ __________ ______________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
Зразок
Додаток 27
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
Прошу надати дозвіл на знищення __________________________________
(назва наркотичного (психотропного)
лікарського засобу, наркотичного
засобу, психотропної речовини,
прекурсора)
__________________________________________________________________
(виробник, серія, дата виробництва чи виготовлення, коли і звідки
__________________________________________________________________
надійшов, лікарська форма, кількість в одній упаковці, загальна
_________________________________________________________________,
кількість)
яке планується провести на _______________________________________
(найменування та місцезнаходження
__________________________________________________________________
підприємства)
__________________________________________________________________
з __________________________ по __________________________________
(дата) (дата)
До заяви додаються:
Протокол аналізу якості наркотичного (психотропного)
лікарського засобу, наркотичного засобу, психотропної речовини,
прекурсора про недоцільність подальшого використання.
Довідка установи, підприємства або організації про наявність
відповідної матеріально-технічної бази, необхідної для знищення
наркотичних (психотропних) лікарських засобів, наркотичних
засобів, психотропних речовин, прекурсорів своїми силами, або
довідка про залучення до знищення відповідного спеціалізованого
підприємства, що належить до сфери управління Мінекоресурсів.
Копія повідомлення, надісланого територіальному органу
внутрішніх справ, про знищення наркотичних (психотропних)
лікарських засобів, наркотичних засобів, психотропних речовин,
прекурсорів.
М.П.
________________ ____________________ __________________________
(керівник) (підпис) (ініціали та прізвище)
____ ______________ 200__ р.
Зразок
Додаток 28
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
____ _________ 200__ р.
Нами, _______________________________________________________
(посада, ініціали та прізвище осіб, що здійснюють
__________________________________________________________________
знищення)
_________________________________________________________________,
складено цей акт про те, що ______________________________________
(дата)
проведено знищення _______________________________________________
(назва наркотичних (психотропних) лікарських
__________________________________________________________________
засобів, наркотичних засобів, психотропних речовин, прекурсорів,
__________________________________________________________________
кількість в одній упаковці, загальна кількість)
Знищення проведено на _______________________________________
(найменування та місцезнаходження
__________________________________________________________________
підприємства)
та на підставі документів ________________________________________
__________________________________________________________________
Технологія знищення _________________________________________
__________________________________________________________________
Участь у знищенні брали ____________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
____________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
____________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
Представник _____________________ ________ _______________________
(найменування органу (підпис) (ініціали та прізвище)
_____________________
внутрішніх справ)
М.П.
Керівник _____________________ ________ _______________________
(найменування (підпис) (ініціали та прізвище)
_____________________
юридичної особи)
М.П.
Керівник _____________________ ________ _______________________
(найменування (підпис) (ініціали та прізвище)
_____________________
спеціального
_____________________
підприємства)
Зразок
Додаток 29
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
____ _________ 200__ р.
Комісією в складі представників Комітету з контролю за
наркотиками при МОЗ України ______________________________________
(посада, ініціали та прізвище)
в присутності ____________________________________________________
(посада, ініціали та прізвище осіб, відповідальних
__________________________________________________________________
за обіг контрольованих речовин у цій установі)
здійснено перевірку стану обігу наркотичних (психотропних)
лікарських засобів, наркотичних засобів, психотропних речовин та
прекурсорів (далі - контрольованих речовин) в ____________________
(назва
__________________________________________________________________
підприємства, установи, організації, її місцезнаходження)
Перевіркою встановлено, що це підприємство, установа,
організація обслуговує ___________________________________________
(населення району, заклади охорони
__________________________________________________________________
здоров'я, інші)
Діє на підставі ліцензії N ________ від ___________ 200__ р.,
термін дії ліцензії _______________, виданої _____________________
(органом)
Нормативи зберігання контрольованих речовин ________________,
(строк)
затверджені управлінням охорони здоров'я, дотримуються.
Відповідальними за обіг (отримання, приймання, зберігання,
облік, відпуск, знищення) контрольованих речовин в цій установі
призначені _______________________________________________________
(ініціали та прізвище)
згідно з наказом N _____ від ___ _____________ 200__ р.
В установі створені та затверджені відповідним наказом
комісії щодо доцільності призначення наркотичних контрольованих
речовин, приймання, інвентаризації, знищення контрольованих
речовин.
Речовини, що підлягають контролю __ , приймаються постійно
діючою комісією зі складанням відповідного акта.
Контрольовані речовини _____________ зберігаються в окремій
кімнаті, обладнаній згідно з Типовими вимогами, у вогнетривких
сейфах. На внутрішній поверхні дверцят сейфів___ зроблені написи
"наркотичні засоби", "психотропні речовини" із відповідним
переліком препаратів, що зберігаються, та із зазначенням їх вищих
та добових доз.
Інвентаризація контрольованих речовин _______________________
здійснюється щоквартально зі складанням балансу
товарно-матеріальних цінностей.
На постах відділень, підрозділів, цехів запаси контрольованих
речовин _________________ не перевищують ______________потреби.
(строк)
Для отримання контрольованих речовин ________________________
виписуються окремі вимоги-замовлення, де ___ зазначаються
найменування, лікарська форма контрольованих речовин, ініціали та
прізвище відповідальної особи, хворого, номер історії хвороби
(амбулаторної картки).
Книги обліку контрольованих речовин _________________________
ведуться за визначеними формами, заповнюються ___ вчасно,
закреслень, виправлень ___ допускається.
Призначення (видача) контрольованих речовин ___ оформлюється
в "листку призначення" (вимозі-картці) із відповідним дублюванням
в історії хвороби (виробничій документації).
Знищення пустих ампул ___ здійснюється комісією _______________
_________________________________ із складанням відповідних актів.
(строк)
Спеціальні рецептурні бланки форми N 3, які ___ приймаються
комісією, постачаються __________________________, запас яких ___
(назва постачальника)
перевищує потреби в них. Облік спеціальних рецептурних бланків
форми N 3 ___ ведеться в спеціальних журналах.
До аптек __________ подаються списки лікарів із зразками
(строк)
особистих підписів, які згідно з наказом керівника підприємства,
установи, організації мають право на виписування контрольованих
речовин.
Відпуск контрольованих речовин здійснюється за спеціальними
рецептурними бланками форми N 3, що ___ оформлені в установленому
порядку.
Знищення контрольованих речовин, визнаних непридатними для
подальшого використання, та спеціальних рецептурних бланків форми
N 3 ___ здійснюється комісією зі складанням відповідного акта.
Проведено зняття фактичних залишків та здійснено перевірку
відповідності наявних контрольованих речовин до вказаних у книжках
(додається).
Розбіжностей ___ виявлено.
Виявлені недоліки ___________________________________________
Пропозиції __________________________________________________
Виявлені недоліки слід усунути у місячний строк, про що
інформувати письмово Комітет з контролю за наркотиками.
Зразок
Додаток 30
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
------------------------------------------------------------------
Міжнародна непатентована | Одиниця | Номер списку | Гранично
назва наркотичного засобу | виміру | та таблиці | допустима
або психотропної речовини | кіль- | Переліку | кількість
| кості | |
------------------------------------------------------------------
Наркотичні засоби
Морфін грамів список N 1 0,03
таблиці II
Фентаніл 0,00025
Тримеперидин 0,2
Кодеїн 0,1
Тебаїн 0,0001
Бупренорфін 0,0012
Декстропропоксифен 0,2
Пентазоцин 0,35
Психотропні речовини
Фенобарбітал - " - список N 2 0,1
таблиці III
Діазепам 0,01
Нітразепам 0,005
Феназепам 0,01
Хлордіазепоксид 0,03
Клоназепам 0,008
Оксазепам 0,05
Альпразолам 0,001
Медазепам 0,02
Прекурсори
Ефедрин - " - список N 1 0,15
таблиці IV
Ергометрин 0,0004
Ерготамін 0,004
Фенілпропаноламін
(норефедрин) 0,15
Псевдоефедрин 0,15