N 339 від 28.11.97
м.Київ
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
11 грудня 1997 р.
за N 592/2396
|
Затверджено
наказом Міністерства охорони
здоров'я України від
28.11.97 р. N 339 ( z0586-97 )
Додаток 1
до Порядку навчання медичних
працівників методам проведення
передрейсових (післярейсових)
медичних оглядів водіїв
транспортних засобів
Затверджено
наказом Міністерства охорони
здоров'я України від
28.11.97 р. N 339
--------------------------
Міністерство охорони здоров'я України | Код форми за ЗКУД _____|
_______________________________________ | Код закладу за ЗКПО ___|
найменування закладу --------------------------
Медична документація
Форма N 140-0 (облікова)
Затверджена
наказом МОЗ України
від 28.11.97 р. N 339
Серія ________ N ______
1. Прізвище, ім'я та по батькові _________________________________
2. Дата народження _______________________________________________
3. Адреса ________________________________________________________
4. Дата проходження огляду _______________________________________
5. Результати огляду _____________________________________________
а) наркологічні протипоказання до виконання ______________________
(вид професійних обов'язків)
б) наркологічні протипоказання до провадження ____________________
(вид діяльності)
6. Результати обстеження, проведеного лікувально-консультативною
комісією (у разі його проведення) ________________________________
__________________________________________________________________
7. Сертифікат дійсний до _________________________________________
Лікар-нарколог МП лікаря-нарколога
МП наркологічного закладу Дата
Затверджено
наказом Міністерства охорони
здоров'я України від
28.11.97 р. N 339
--------------------------
Міністерство охорони здоров'я України | Код форми за ЗКУД _____|
_______________________________________ | Код закладу за ЗКПО ___|
найменування закладу --------------------------
Медична документація
Форма N 141-0
Затверджена
наказом МОЗ України
від 28.11.97 р. N 339
1. Прізвище, ім'я та по батькові _________________________________
__________________________________________________________________
2. Дата народження _______________________________________________
3. Адреса ________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Спеціальність _________________________________________________
5. Посада ________________________________________________________
6. Пройшов(ла) навчання, склав(ла) залік, має право на проведення
передрейсових (післярейсових) медичних оглядів водіїв
автотранспортних засобів.
7. Посвідчення дійсне до _________________________________________
Керівник закладу ____________________
(підпис)
МП закладу Дата
Затверджено
наказом Міністерства охорони
здоров'я України від
28.11.97 р. N 339
--------------------------
Міністерство охорони здоров'я України | Код форми за ЗКУД _____|
_______________________________________ | Код закладу за ЗКПО ___|
найменування закладу --------------------------
Медична документація
Форма N 142-0
Затверджена
наказом МОЗ України
від 28.11.97 р. N 339
1. Прізвище, ім'я та по батькові _________________________________
__________________________________________________________________
2. Стать: чол. - 1, жін. - 2 (підкреслити)
3. Дата народження: рік _____ місяць ___________ число ___________
4. Місце прописки: район _________________________________________
вул. _________________________ буд. _________________ кв. ________
5. Місце роботи __________________________________________________
6. Професія, посада ______________________________________________
7. Вид транспорту ________________________________________________
8. Дата огляду в медичній комісії
водіїв транспорту "___" __________ ___ р.
------------------------------------------------------------------
| Висновок лікаря | Підпис |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Хірург | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Невропатолог | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Терапевт | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Окуліст | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Отоларинголог | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Гінеколог (для жінок) | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Дерматолог | |
------------------------------------------------------------------
Місце МП лікувально-профілактичного
для закладу
фотокартки
Затверджено
наказом Міністерства охорони
здоров'я України від
28.11.97 р. N 339
--------------------------
Міністерство охорони здоров'я України | Код форми за ЗКУД _____|
_______________________________________ | Код закладу за ЗКПО ___|
найменування закладу --------------------------
Медична документація
Форма N 143-0
Затверджена
наказом МОЗ України
від 28.11.97 р. N 339
1. Прізвище, ім'я та по батькові _________________________________
__________________________________________________________________
2. Дата народження _______________________________________________
3. Адреса ________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Спеціальність _________________________________________________
5. Посада ________________________________________________________
6. Пройшов(ла) медичну підготовку водія, склав(ла) залік.
7. Посвідчення дійсне до _________________________________________
Керівник закладу ____________________
(підпис)
МП закладу Дата
Затверджено
наказом Міністерства охорони
здоров'я України від
28.11.97 р. N 339
--------------------------
Міністерство охорони здоров'я України | Код форми за ЗКУД _____|
_______________________________________ | Код закладу за ЗКПО ___|
найменування закладу --------------------------
Медична документація
Форма N 144-0
Затверджена
наказом МОЗ України
від 28.11.97 р. N 339
------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище,| Дата | Вид | Стаж |Заповнюється тільки для інвалідів|Висно-|Примітка|
|п/п|ім'я та по|народ-|транс-|керування|---------------------------------| вок | |
| | батькові |ження |порту | транс- | група | N пенсій- |дата видачі| | |
| | | | | портом |інвалід-|ного посвід-|пенсійного | | |
| | | | | | ності | чення |посвідчення| | |
|---+----------+------+------+---------+--------+------------+-----------+------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---+----------+------+------+---------+--------+------------+-----------+------+--------|
------------------------------------------------------------------------------------------
Затверджено
наказом Міністерства охорони
здоров'я України від
28.11.97 р. N 339
--------------------------
Міністерство охорони здоров'я України | Код форми за ЗКУД _____|
_______________________________________ | Код закладу за ЗКПО ___|
найменування закладу --------------------------
Медична документація
Форма N 145-0
Затверджена
наказом МОЗ України
від 28.11.97 р. N 339
1.1. Прізвище, ім'я та по батькові _______________________________
1.2. Дата народження _____________________________________________
1.3. Адреса ______________________________________________________
1.4. Дата проходження огляду _____________________________________
1.5. Мета огляду _________________________________________________
__________________________________________________________________
2.1. Травматологічний анамнез
2.1.1. Травми голови після повноліття: U
так - (3) ні - (0)
2.1.2. Переломи кісток після повноліття: U
так - (3) ні - (0)
2.2. Клінічне обстеження
2.2.1. Ін'єктування кон'юнктиви: U
відсутнє - (0) помітне - (1)
помірковане - (2) значне - (3)
2.2.2. Аномальна васкуляризація шкіри: U
відсутня - (0) помітна - (1)
поміркована - (2) значна - (3)
2.2.3. Тремор рук: U
відсутній - (0) помітний - (1)
поміркований - (2) значний - (3)
2.2.4. Тремор язика: U
відсутній - (0) помітний - (1)
поміркований - (2) значний - (3)
2.2.5. Збільшення печінки: U
відсутнє - (0) помітне - (1)
помірковане - (2) значне - (3)
2.3. Лабораторне обстеження
2.3.1. Активність ГГТ (гамма-глутамілтрансферази): U
Нижня межа норми: (0,17-0,63 для жінок,
(0,25-1,01 для чоловіків) = (0)
Верхня межа норми: (0,64-1,10 для жінок,
(1,02-1,77 для чоловіків) = (1)
Вище норми: (більше, ніж 1,10 для жінок
і більше, ніж 1,77 для чоловіків) = (3)
Загальна сума балів: U
2.4. Психологічне тестування
2.4.1. Як часто опитуваний споживає спиртні напої? U
ніколи - (0)
раз на місяць або рідше - (1)
від двох до чотирьох разів на місяць - (2)
від двох до трьох разів на тиждень - (3)
чотири рази на тиждень і більше - (4)
2.4.2. Скільки опитуваний звичайно випиває спиртного? (Відповідь
класифікуйте в стандартних дозах чистого етилового спирту -
етанолу. Виходьте з того, що така стандартна доза містить 10 г
етанолу). U
1 чи 2 стандартні дози - (0) 3 чи 4 стандартні дози - (1)
5 чи 6 стандартних доз - (2) 7 чи 8 стандартних доз - (3)
10 чи більше стандартних доз - (4)
2.4.3. Чи часто Він випиває по 6 "стандартних доз" за один раз? U
ніколи - (0) рідше ніж раз на місяць - (1) щомісяця - (2)
щотижня - (3) щоденно або майже щоденно - (4)
2.4.4. Як часто протягом останнього року Він, почавши пити, вже не
міг зупинитись? U
ніколи - (0) рідше ніж раз на місяць - (1) щомісяця - (2)
щотижня - (3) щоденно або майже щоденно - (4)
2.4.5. Як часто протягом останнього року Він пив більше, ніж було
потрібно? U
ніколи - (0) рідше ніж раз на місяць - (1) щомісяця - (2)
щотижня - (3) щоденно або майже щоденно - (4)
2.4.6. Як часто протягом останнього року йому треба було випити
вранці, щоб привести себе до ладу "після вчорашнього"? U
ніколи - (0) рідше ніж раз на місяць - (1) щомісяця - (2)
щотижня - (3) щоденно або майже щоденно - (4)
2.4.7. Як часто протягом останнього року Він відчував себе винним
чи відчував докори совісті після того, як випив? U
ніколи - (0) рідше ніж раз на місяць - (1) щомісяця - (2)
щотижня - (3) щоденно або майже щоденно - (4)
2.4.8. Як часто протягом останнього року Він не міг пригадати, що
трапилось під час останнього вживання алкоголю? U
ніколи - (0) рідше ніж раз на місяць - (1) щомісяця - (2)
щотижня - (3) щоденно або майже щоденно - (4)
2.4.9. Чи були у нього або ним завдані комусь іншому травми
внаслідок вживання алкоголю? U
ні - (0) так, але більше, ніж рік тому - (2)
так, протягом останнього року - (4)
2.4.10. Чи казав йому хто-небудь із родичів та друзів або лікарів
чи інших медичних працівників про те, що потрібно менше пити? U
ні - (0) так, але більше, ніж рік тому - (2)
так, протягом останнього року - (4)
Загальна сума балів: U
2.5. Дані додаткових обстежень:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лікар-нарколог МП лікаря-нарколога Дата
Затверджено
наказом Міністерства охорони
здоров'я України від
28.11.97 р. N 339
--------------------------
Міністерство охорони здоров'я України | Код форми за ЗКУД _____|
_______________________________________ | Код закладу за ЗКПО ___|
найменування закладу --------------------------
Медична документація
Форма N 146-0
Затверджена
наказом МОЗ України
від 28.11.97 р. N 339
1. Прізвище, ім'я та по батькові _________________________________
__________________________________________________________________
2. Дата народження _______________________________________________
3. Диплом про вищу медичну освіту: серія _________ N _____________
виданий __________________________________________________________
4. Місце роботи __________________________________________________
5. Посада ________________________________________________________
6. Пройшов(ла) навчання сучасним методам проведення профілактичних
наркологічних оглядів, склав(ла) залік.
7. Посвідчення дійсне до _________________________________________
Керівник закладу ___________________
(підпис)
МП Дата