Ідентифікаційний код ЄДРПОУ
Державне статистичне спостереження
Конфіденційність статистичної інформації забезпечується
статтею 21 Закону України "Про державну статистику"
Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою
відповідальність, яка встановлена статтею 1863 Кодексу України про адміністративні правопорушення
ЗВІТ
ПРО ЧИСЕЛЬНІСТЬ НАСЕЛЕННЯ, ЯКЕ ПРОЖИВАЄ В ЗОНАХ РАДІОАКТИВНОГО
ЗАБРУДНЕННЯ ВНАСЛІДОК ЧОРНОБИЛЬСЬКОЇ КАТАСТРОФИ
на 1 січня 200_ року
  Подають Терміни подання Форма N 3 (Чорнобиль)
(річна)

ЗАТВЕРДЖЕНО 
наказом Держкомстату України
від 27.07.2007 р. N 253
  сільські, селищні і міські ради - районному (міському) управлінню (відділу статистики за місцезнаходженням;
районні (міські ) управління (відділи) статистики - Головному управлінню статистики в області;
головні управління статистики в областях - ГМУС у м. Києві		  4 січня після закінчення року

 9 січня після звітного року

 14 січня після звітного року
  Респондент:   
  Найменування:    
  (юридична особа)   
  Місцезнаходження (юридична адреса):    
  (юридична особа)
   
  (поштовий індекс, область/район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо,   
     
  N будинку/корпусу, N квартири/офісу)   
  Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається звіт (фактична адреса):    
  (юридична особа)   
     
  (поштовий індекс, область/ район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо,   
     
  N будинку/корпусу, N квартири/офісу)  
Області, райони, ради,
населені пункти		 Коди
територій		 Усе населення -
 осіб		 З них
діти у віці особи у віці,
старшому за
працездатний
0 - 14 років у тому числі 15 років 16 - 17 років
до 1 року 1 - 3 роки 4 - 5 років 6 років 7 - 14 років
А Б 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
Області, райони, ради,
населені пункти		 Коди
територій		 Усе населення -
 осіб		 З них
діти у віці особи у віці,
старшому за
працездатний
0 - 14 років у тому числі 15 років 16 - 17 років
до 1 року 1 - 3 роки 4 - 5 років 6 років 7 - 14 років
А Б 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                                                                                                                             
Керівник     
(підпис) (П. І. Б.)
Виконавець  
(П. І. Б.)
телефон: факс: електронна пошта: