УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ
27.08.2009 N 639
( z1026-09 )
( Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1141 (z0319-11) від 21.12.2010 ) 
------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України| |  МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ  |
|                                     | |    Форма первинної     |
|_____________________________________| | облікової документації |
|(найменування та повна поштова адреса| |       N 503-5/о        |
|                                     | |                        |
|_____________________________________| |      ЗАТВЕРДЖЕНО       |
|  закладу, в якому заповнена форма)  | |       Наказ МОЗ        |
|-------------------------------------| |   27.08.2009  N 639    |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|         | |                        |
------------------------------------------------------------------

ДОВІДКА N _____ *

про результат дослідження на наявність антитіл до ВІЛ

 1. П.І.Б. або індивідуальний код пацієнта _______________________
 Результат
 2. При проведенні досліджень у двох швидких тестах ______________
                                                      (назва ШТ)
                                                    ______________
                                                      (назва ШТ)
 від ______________ 20_____ виявлені антитіла до ВІЛ/ отримано
 невизначений результат
 _________________________________________________________________
                        (потрібне вписати)
 3. Рекомендовано   направити пацієнта  для проведення  додаткових
 досліджень ______________________________________________________
                    (ЛПЗ, до якого направлено пацієнта)
 4. Лікар         __________________  ____________________________
                       (підпис)           (прізвище, ініціали)
                         М.П.
_______________
* Відповідно до Журналу реєстрації результатів досліджень за допомогою швидких тестів.
Начальник Центру
медичної статистики
М.В.Голубчиков 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ
27.08.2009  N 639
( z1026-09 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
4 листопада 2009 р.
за N 1031/17047

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 503-5/о "Довідка про результат дослідження на наявність антитіл до ВІЛ"

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 503-5/о "Довідка про результат дослідження на наявність антитіл до ВІЛ" (далі - Довідка).
1. У лівому верхньому куті Довідки зазначають найменування та повну поштову адресу закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
2. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім'я та по батькові або індивідуальний код особи, яка пройшла тестування на ВІЛ за допомогою швидких тестів.
3. У пункті 2 зазначаються назви швидких тестів, які було використано під час проведення тестування, і дата проведення тестування та вписується результат тестування, який було отримано за допомогою двох швидких тестів.
4. У пункті 3 зазначається назва лікувально-профілактичного закладу системи МОЗ України, до якого рекомендовано направити пацієнта для проведення додаткових досліджень.
5. Пункт 4 заповнює лікар, який проводив консультування і тестування на ВІЛ з використанням швидкого тесту.
Начальник Центру
медичної статистики
М.В.Голубчиков