УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ
27.08.2009 N 639
( z1026-09 )
( Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1141 (z0319-11) від 21.12.2010 ) 
------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України| |  МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ  |
|                                     | |    Форма первинної     |
|_____________________________________| | облікової документації |
|(найменування та повна поштова адреса| |       N 503-4/о        |
|                                     | |                        |
|_____________________________________| |      ЗАТВЕРДЖЕНО       |
|  закладу, в якому заповнена форма)  | |       Наказ МОЗ        |
|-------------------------------------| |    27.08.2009  N 639   |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|         | |                        |
------------------------------------------------------------------

ДОВІДКА N _____ *

про результат дослідження на наявність антитіл до ВІЛ

 1. П.І.Б. ____________________________________________
 Результат
 2. При проведенні досліджень у швидкому тесті ___________________
                                                    (назва ШТ)
 від  ___________________ 20___ антитіла до ВІЛ не виявлені.
          (цифрами)
 3. Лікар __________________  _________________________________
              (підпис)              (прізвище, ініціали)
                М.П.
_______________
* Відповідно до Журналу реєстрації результатів досліджень за допомогою швидких тестів.
Начальник Центру
медичної статистики
М.В.Голубчиков 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
27.08.2009  N 639
( z1026-09 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
4 листопада 2009 р.
за N 1030/17046

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 503-4/о "Довідка про результат дослідження на наявність антитіл до ВІЛ"

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 503-4/о "Довідка про результат дослідження на наявність антитіл до ВІЛ" (далі - Довідка).
1. У лівому верхньому куті Довідки зазначають найменування та повну поштову адресу закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
2. У пункті 1 зазначають прізвище, ім'я та по батькові особи, яка пройшла тестування на ВІЛ за допомогою швидкого тесту.
3. У пункті 2 зазначаються назва швидкого тесту, який було використано під час проведення тестування, дата проведення тестування та результат швидкого тесту.
4. Пункт 3 заповнює лікар, який проводив консультування і тестування на ВІЛ з використанням швидкого тесту.
Начальник Центру
медичної статистики
М.В.Голубчиков