МІНІСТЕРСТВО АГРАРНОЇ ПОЛІТИКИ ТА ПРОДОВОЛЬСТВА УКРАЇНИ
Н А К А З
24.03.2011 N 90 
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
20 квітня 2011 р.
за N 493/19231

Про внесення змін до наказу Мінагрополітики від 16.07.2009 N 504

Відповідно до пункту 14 Положення про порядок видачі посвідчень тракториста-машиніста, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 02.04.94 N 217 (217-94-п) , пунктів 4, 24 Порядку відомчої реєстрації та зняття з обліку тракторів, самохідних шасі, самохідних сільськогосподарських, дорожньо-будівельних і меліоративних машин, сільськогосподарської техніки, інших механізмів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 08.07.2009 N 694 (694-2009-п) , та для оптимізації вирішення питань забезпечення інспекцій державного технічного нагляду Ради міністрів Автономної Республіки Крим, обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій бланками суворого обліку НАКАЗУЮ:
1. Внести до наказу Мінагрополітики від 16.07.2009 N 504 (z0811-09, za811-09) "Про затвердження форм документів, які використовуються інспекціями державного технічного нагляду Ради міністрів Автономної Республіки Крим, обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій при виконанні покладених на них завдань", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 31.08.2009 за N 811/16827, такі зміни:
1.1. У пункті 1 наказу (z0811-09) :
в абзаці дев'ятому слова "перереєстрація, заміна документів або зняття з обліку" замінити словами "перереєстрація або зняття з обліку, заміна документів (свідоцтва про реєстрацію машини, талона тимчасового обліку машини)";
в абзаці шістнадцятому слова "юридичних осіб" замінити словами "юридичної особи";
доповнити абзацами такого змісту:
"форму заяви для отримання посвідчення тракториста-машиніста, складання теоретичного і практичного іспитів для отримання права на керування тракторами, в тому числі саморобними, самохідними сільськогосподарськими, меліоративними і дорожньо-будівельними машинами;
форму акта огляду машини;
форму подання підприємства чи навчального закладу.".
1.2. Внести зміни до форми заяви юридичної особи, форми заяви юридичної особи (для двох і більше машин), форми печатки та штампів для інспекцій державного технічного нагляду, форми заяви фізичної особи, форми направлення на присвоєння ідентифікаційного номера, форми акта про присвоєння ідентифікаційного номера, форми акта огляду машини, яка знаходиться за межами району (міста), де проводяться її реєстрація, перереєстрація, заміна документів або зняття з обліку, форми акта державного технічного огляду машин юридичних осіб, форми акта державного технічного огляду машин фізичних осіб, форми акта державного технічного огляду машини (для однієї машини), форми талона про проходження державного технічного огляду машини (z0811-09, za811-09) , виклавши їх у новій редакції, що додаються.
2. Департаменту інженерно-технічного забезпечення (Лобас С.В.) забезпечити подання цього наказу в установленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
4. Контроль за виконанням цього наказу залишаю за собою.
Перший заступник Міністра
ПОГОДЖЕНО:
Міністр
внутрішніх справ України
Голова ліквідаційної комісії
Державного комітету України
з питань регуляторної
політики та підприємництва
М.Д.Безуглий
А.В.Могильов
Г.Яцишина 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009  N 504
( z0811-09 )
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
                                      Державному інспектору
                                      ____________________________
                                      ____________________________
                                        (найменування інспекції)
                                      ____________________________
                                           (П.І.Б. державного
                                               інспектора)
 _________________________________________________________________
                  (найменування юридичної особи)
 Ідентифікаційний код (ЄДРПОУ) __________________ E-mail: ________
 Місцезнаходження юридичної особи ________________________________
 Адреса стоянки __________________________________________________
 Телефон _________________________________________________________

ЗАЯВА

     Просимо _____________________________________________________
          (зареєструвати, перереєструвати, зняти з обліку, видати
          дублікат свідоцтва про реєстрацію, видати номерний знак
                          замість втраченого тощо)
 1. Найменування машини __________________________________________
 2. Марка і модель      __________________________________________
 3. Рік випуску         __________________________________________
 4. Заводський N        __________________________________________
 5. Двигун N            __________________________________________
 6. Шасі N              __________________________________________
 7. Марка двигуна       _____ ____________________________________
 8. Об'єм двигуна       ___________________________________ куб.см
 9. Маса машини         _______________________________________ кг
 10. Завод-виробник     __________________________________________
 11. Країна-виробник    __________________________________________
     До заяви додаємо такі документи:
 1. ______________________________________________________________
 2. ______________________________________________________________
 3. ______________________________________________________________
 4. ______________________________________________________________
 5. ______________________________________________________________
 6. ______________________________________________________________
 7. ______________________________________________________________
 8. ______________________________________________________________
 9. ______________________________________________________________
     Оформлення машини доручається провести ______________________
                                               (П.І.Б., посада)
 _______________________  ______________  ________________________
                             (підпис)            (телефон)
     Паспорт: серія ___ N ______, виданий ____ року ______________
                                                    (ким виданий)
     Послуги надати  з  виїздом  інспектора  за  місцезнаходженням
машини (об'єкта) за адресою ______________________________________
__________________________________________________________________
     М.П.                    Керівник           __________________
                                                (підпис, прізвище)
     Дата ____________________   Головний бухгалтер ______________
          (дата подання заяви)                  (підпис, прізвище)
                        Службові відмітки:
     1. При реєстрації (перереєстрації,  знятті з  обліку,  видачі
дубліката свідоцтва про реєстрацію, видачі номерного знака замість
втраченого тощо) видані:
 реєстраційний номер: серія ____ N ________________;
 свідоцтво про  реєстрацію  машини   (талон   тимчасового   обліку
 машини): серія ____ N ________________.
     2. Транзитний номер: серія ___ N ____________ здано / видано.
     3. При знятті з обліку:
 номерний знак: серія __ N _______ зданий / не зданий (втрачений).
     Дата реєстрації (перереєстрації, зняття з обліку тощо) ______
     Державний інспектор  ________________________________________
                                   (підпис, прізвище)
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення
С.В.Лобас 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009  N 504
( z0811-09 )
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
                                      Державному інспектору
                                      ____________________________
                                      ____________________________
                                        (найменування інспекції)
                                      ____________________________
                                           (П.І.Б. державного
                                               інспектора)
 _________________________________________________________________
                  (найменування юридичної особи)
 Ідентифікаційний код (ЄДРПОУ) __________________ E-mail: ________
 Місцезнаходження юридичної особи ________________________________
 Адреса стоянки __________________________________________________
 Телефон _________________________________________________________

ЗАЯВА

     Просимо _____________________________________________________
           (зареєструвати, перереєструвати, зняти з обліку, видати
           дублікат свідоцтва про реєстрацію, видати номерний знак
                           замість втраченого тощо)
 такі машини:
------------------------------------------------------------------------------
| N |Найменування| Марка |  Рік  |  Номери агрегатів,   |Державний|Свідоцтво |
|з/п|   машини   |  та   |випуску|    марка двигуна,    |номерний |    про   |
|   |            |модель |       |   маса машини (кг)   |  знак   |реєстрацію|
|   |            |машини |       |                      |         |  машини  |
|---+------------+-------+-------+----------------------+---------+----------|
| 1 |      2     |   3   |   4   |       5        |  6  |    7    |    8     |
|---+------------+-------+-------+----------------+-----+---------+----------|
| 1 |            |       |       |заводський номер|     |         |          |
|   |            |       |       |----------------+-----|         |          |
|   |            |       |       |номер двигуна   |     |         |          |
|   |            |       |       |----------------+-----|         |          |
|   |            |       |       |номер шасі      |     |         |          |
|   |            |       |       |----------------+-----|         |          |
|   |            |       |       |марка двигуна   |     |         |          |
|   |            |       |       |----------------+-----|         |          |
|   |            |       |       |маса машини     |     |         |          |
|---+------------+-------+-------+----------------+-----+---------+----------|
| 2 |            |       |       |заводський номер|     |         |          |
|   |            |       |       |----------------+-----|         |          |
|   |            |       |       |номер двигуна   |     |         |          |
|   |            |       |       |----------------+-----|         |          |
|   |            |       |       |номер шасі      |     |         |          |
|   |            |       |       |----------------+-----|         |          |
|   |            |       |       |марка двигуна   |     |         |          |
|   |            |       |       |----------------+-----|         |          |
|   |            |       |       |маса машини     |     |         |          |
|---+------------+-------+-------+----------------+-----+---------+----------|
| 3 |            |       |       |заводський номер|     |         |          |
|   |            |       |       |----------------+-----|         |          |
|   |            |       |       |номер двигуна   |     |         |          |
|   |            |       |       |----------------+-----|         |          |
|   |            |       |       |номер шасі      |     |         |          |
|   |            |       |       |----------------+-----|         |          |
|   |            |       |       |марка двигуна   |     |         |          |
|   |            |       |       |----------------+-----|         |          |
|   |            |       |       |маса машини     |     |         |          |
|---+------------+-------+-------+----------------+-----+---------+----------|
| 4 |            |       |       |заводський номер|     |         |          |
|   |            |       |       |----------------+-----|         |          |
|   |            |       |       |номер двигуна   |     |         |          |
|   |            |       |       |----------------+-----|         |          |
|   |            |       |       |номер шасі      |     |         |          |
|   |            |       |       |----------------+-----|         |          |
|   |            |       |       |марка двигуна   |     |         |          |
|   |            |       |       |----------------+-----|         |          |
|   |            |       |       |маса машини     |     |         |          |
|---+------------+-------+-------+----------------+-----+---------+----------|
| 5 |            |       |       |заводський номер|     |         |          |
|   |            |       |       |----------------+-----|         |          |
|   |            |       |       |номер двигуна   |     |         |          |
|   |            |       |       |----------------+-----|         |          |
|   |            |       |       |номер шасі      |     |         |          |
|   |            |       |       |----------------+-----|         |          |
|   |            |       |       |марка двигуна   |     |         |          |
|   |            |       |       |----------------+-----|         |          |
|   |            |       |       |маса машини     |     |         |          |
------------------------------------------------------------------------------
                          Зворотний бік
     До заяви додаємо такі документи:
 1. ______________________________________________________________
 2. ______________________________________________________________
 3. ______________________________________________________________
 4. ______________________________________________________________
 5. ______________________________________________________________
 6. ______________________________________________________________
 7. ______________________________________________________________
 8. ______________________________________________________________
 9. ______________________________________________________________
     Оформлення машини доручається провести ______________________
                                                  (П.І.Б.)
 _______________________  ______________  ________________________
                             (підпис)            (телефон)
     Паспорт: серія ___ N ________, виданий ____ року
 _________________________________________________________________
     Послуги надати  з  виїздом  інспектора  за  місцезнаходженням
машини (об'єкта) за адресою ______________________________________
__________________________________________________________________
     М.П.                    Керівник           __________________
                                                (підпис, прізвище)
     Дата ________________   Головний бухгалтер __________________
      (дата подання заяви)                      (підпис, прізвище)
                        Службові відмітки:
     1. При реєстрації (перереєстрації,  знятті з  обліку,  видачі
дубліката свідоцтва про реєстрацію, видачі номерного знака замість
втраченого тощо) видані:
 реєстраційний номер: серія ____ N ________________;
 свідоцтво про  реєстрацію  машини   (талон   тимчасового   обліку
 машини): серія ____ N ________________.
     2. Транзитний номер: серія ___ N ____________ здано / видано.
     3. При знятті з обліку:
 номерний знак: серія __ N _______ зданий / не зданий (втрачений).
     Дата реєстрації (перереєстрації, зняття з обліку тощо) ______
     Державний інспектор  ________________________________________
                                   (підпис, прізвище)
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення
С.В.Лобас 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009  N 504
( z0811-09 )
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)

ПЕЧАТКА ТА ШТАМПИ

для інспекцій державного технічного нагляду

     1. Печатка державного інспектора (діаметр 30 мм).
Написи:
зовнішнє  коло  - назва Ради міністрів Автономної Республіки Крим,
обласної (міської) державної адміністрації;
внутрішнє коло - "Інспекція державного технічного нагляду";
центр   поділений   на  два  сектори:  у  верхньому  -  зображення
Державного Герба України, у нижньому - зображення трактора;
під  зображенням  трактора  -  код  регіону  та код району (міста)
відповідно.
     2. Штамп  зняття  з  обліку  машини  у  зв'язку  із списанням
(60х22 мм)
            ------------------------------------------
            |  Знято з обліку в зв'язку із списанням |
            | код регіону ___ код району (міста) ___ |
            | Державний номерний знак ______________ |
            | Свідоцтво про реєстрацію машини ______ |
            |       "__" __________ 20__ року        |
            ------------------------------------------
     3. Штамп зняття з обліку машини для реалізації (60х22 мм)
            ------------------------------------------
            |      Знято з обліку для реалізації     |
            | код регіону ___ код району (міста) ___ |
            |     Видано номерний знак "Транзит"     |
            | ______________________________________ |
            | "__" __________ 20__ року   __________ |
            |                              (підпис)  |
            ------------------------------------------
     4. Штамп   проведення  державного  технічного  огляду  машини
(75х12 мм)
            ------------------------------------------
            |        Інспекція Держтехнагляду        |
            | код регіону ___ код району (міста) ___ |
            |                                        |
            |   Державний технічний огляд проведено  |
            ------------------------------------------
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення
С.В.Лобас 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009  N 504
( z0811-09 )
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
                                      Державному інспектору
                                      ____________________________
                                        (найменування інспекції)
                                      ____________________________
                                           (П.І.Б. державного
                                              інспектора)
                                      громадянина(ки) ___________,
                                                        (П.І.Б.)
                                      дата народження _________ р.
                                      місце проживання ___________
                                      ____________________________
                                      Паспорт ___________________,
                                      виданий _______________ року
                                      ____________________________
                                      Реєстраційний номер
                                      облікової картки платника
                                      податків ___________________
                                      Місце роботи _______________
                                      Телефон ____________________

ЗАЯВА

     Прошу _______________________________________________________
 _________________________________________________________________
         (зареєструвати, перереєструвати, зняти з обліку,
            видати дублікат свідоцтва про реєстрацію,
          видати номерний знак замість втраченого тощо)
 1. Найменування машини __________________________________________
 2. Марка і модель      __________________________________________
 3. Рік випуску         __________________________________________
 4. Заводський N        __________________________________________
 5. Двигун N            __________________________________________
 6. Шасі N              __________________________________________
 7. Марка двигуна       ___________  _____________________________
 8. Об'єм двигуна       ___________________________________ куб.см
 9. Маса машини         _______________________________________ кг
 10. Завод-виробник     __________________________________________
 11. Країна-виробник    __________________________________________
     До заяви додаємо такі документи:
 1. ______________________________________________________________
 2. ______________________________________________________________
 3. ______________________________________________________________
 4. ______________________________________________________________
 5. ______________________________________________________________
 6. ______________________________________________________________
 7. ______________________________________________________________
 8. ______________________________________________________________
 9. ______________________________________________________________
     Послуги надати  з  виїздом  інспектора  за  місцезнаходженням
машини (об'єкта) за адресою ______________________________________
__________________________________________________________________
 __________________________    ___________________________________
    (дата подання заяви)               (підпис, прізвище)
                        Службові відмітки:
     1. При  реєстрації (перереєстрації,  знятті з обліку,  видачі
дубліката свідоцтва про реєстрацію, видачі номерного знака замість
втраченого тощо) видані:
 реєстраційний номер: серія ____ N ________________;
 свідоцтво про  реєстрацію  машини   (талон   тимчасового   обліку
 машини): серія ____ N ________________.
     2. Транзитний номер: серія ___ N ____________ здано / видано.
     3. При знятті з обліку:
     номерний  знак:  серія  __  N  _______  зданий  /  не  зданий
(втрачений).
     Дата реєстрації (перереєстрації, зняття з обліку тощо) ______
     Державний інспектор  ________________________________________
                                   (підпис, прізвище)
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення
С.В.Лобас 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009  N 504
( z0811-09 )
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)

НАПРАВЛЕННЯ N _______

на присвоєння ідентифікаційного номера

     Видане ______________________________________________________
        (найменування організації та прізвище, ініціали керівника
                         або прізвище, ім'я,
 _________________________________________________________________
          по батькові фізичної особи - власника машини)
     Адреса ______________________________________________________
                    (місце проживання фізичної особи
                 або місцезнаходження юридичної особи)
 _________________________________________________________________
 Найменування машини _____________________________________________
 Марка, модель ___________________________________________________
 Рік випуску _____________________________________________________
 Заводський номер ________________________________________________
 Двигун (модель) _________________________________________________
 Двигун номер ____________________________________________________
 Номер шасі (рами) _______________________________________________
     Направляється для  присвоєння  ідентифікаційного   номера   з
встановленням   ідентифікаційно-реєстраційної   таблички  з  кодом
регіону та нанесенням відповідного тавра на ______________________
__________________________________________________________________
             (двигун, шасі, кузов (заводський номер),
   назва навісного та причіпного с.-г. обладнання та інвентарю)
     "__" ____________ 20__ року
     Державний інспектор  ____________   _________________________
                            (підпис)             (П.І.Б.)
                          М.П.
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення
С.В.Лобас 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009  N 504
( z0811-09 )
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
                                      ЗАТВЕРДЖУЮ
                                      Керівник юридичної особи
 Штамп юридичної особи                ____________________________
                                      М.П.
                                      "__" _____________ 20__ року
 "___" ____________ 20__ року

АКТ N __________

про присвоєння ідентифікаційного номера

     Комісія у складі ____________________________________________
 ________________________________________________________________,
 призначена наказом N ________ від ____________, провела перевірку
 пред'явленого __________________________________ на відповідність
              (назва агрегату, тракторного засобу,
          сільськогосподарського обладнання, інвентарю)
 направленню інспекції від ______________ N ______________________
                            (дата видачі     (номер направлення)
                            направлення)
 в ________________________ районі _______________________ регіону
    (район, у якому видане         (регіон, у якому видане
        направлення)                     направлення)
 і дійшла до висновку, що пред'явлений ___________________________
 _________________________________________________________________
               (назва агрегату, тракторного засобу,
          сільськогосподарського обладнання, інвентарю)
 _____________________________________________ наданим документам.
          (відповідає, не відповідає)
     Присвоєний ідентифікаційний номер ______-___________________.
                                        (код   (ідентифікаційний
                                      регіону)       номер)
     Обліково-реєстраційна табличка   з  ідентифікаційним  номером
 закріплена заклепками, протаврована _____________________________
                                          (тавро, закріплене
                                             за регіоном)
 на ______________________________________________________________
                         (місце закріплення)
 і продубльована виштампуваними номерами _________________________
                                            (кількість дублюючих
                                              номерів словами)
 _________________________________________________________________
              (де і в яких місцях є дублюючий номер)
 _________________________________________________________________
              (де і в яких місцях є дублюючий номер)
 _________________________________________________________________
              (де і в яких місцях є дублюючий номер)
 _________________________________________________________________
              (де і в яких місцях є дублюючий номер)
     (схема розміщення ідентифікаційного та дублюючих номерів
           на звороті з обов'язковим підписом власника)
     Акт  складено  у  двох  примірниках,  один  з  яких надається
 власнику для пред'явлення в інспекцію __________________ регіону,
 а другий зберігається в уповноваженої особи.
     Оригінал акта отримав _______________________ ________ ______
                          (найменування юридичної  (підпис) (дата)
                         особи або П.І.Б. фізичної
                          особи - власника машини)
            Зразок тавра на табличці відповідає тавру
                    на заклепках її кріплення.
                Підписи голови та членів комісії:
 /__________________________/  /________/  /_____________________/
   (голова комісії, посада)     (підпис)    (прізвище, ініціали)
 /__________________________/  /________/  /_____________________/
     (відповідальна особа       (підпис)    (прізвище, ініціали)
         підприємства)
 /__________________________/  /________/  /_____________________/
    (член комісії, посада)      (підпис)    (прізвище, ініціали)
 /__________________________/  /________/  /_____________________/
    (член комісії, посада)      (підпис)    (прізвище, ініціали)
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення
С.В.Лобас 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009  N 504
( z0811-09 )
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)

АКТ

огляду машини, яка знаходиться за межами району (міста), де проводяться її реєстрація, перереєстрація або зняття з обліку, заміна документів (свідоцтва про реєстрацію машини, талона тимчасового обліку машини)

за заявою від "___" __________ 20__ року N ____

                   Мною, державним інспектором
 _________________________________________________________________
                     (найменування інспекції)
 ________________________________________________________________,
                 (прізвище, ініціали інспектора)
 в присутності ___________________________________________________
                       (прізвище, ініціали власника машини
                              або його представника)
                         проведено огляд:
 Найменування машини _____________________________________________
 Марка та модель машини __________________________________________
 Рік випуску _____________________________________________________
 Заводський номер ________________________________________________
 Номер двигуна ___________________________________________________
 Номер шасі ______________________________________________________
 Марка та модель двигуна _________________________________________
 Об'єм двигуна ___________________________________________________
 Маса машини _____________________________________________________
 Підприємство-виробник машини ____________________________________
 Країна-виробник машини __________________________________________
 Реєстраційний документ __________________________________________
 Номерний знак ___________________________________________________
 Власник _________________________________________________________
 Місце проживання (місцезнаходження) власника ____________________
 Місце проведення огляду _________________________________________
                            ВИСНОВОК:
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
  Державний інспектор       ____________  ________________________
                              (підпис)      (прізвище, ініціали)
  М.П.
  Власник машини
  або його представник      ____________  ________________________
                              (підпис)      (прізвище, ініціали)
  "__" __________ 20__ року
Акт дійсний протягом 10 діб!
У відповідні графи акта огляду вноситься така інформація:
у графу "Найменування машини" вноситься назва (вид) машини (наприклад, трактор колісний);
у графу "Марка та модель машини" вносяться марка та модель машини (наприклад, "БЕЛАРУС-920");
у графу "Рік випуску" вноситься рік випуску машини, вказаний на ідентифікаційній табличці заводу-виробника, або рік зібрання самостійно складеної машини. У разі відсутності на табличці такої інформації вказується: "Інформація відсутня";
у графу "Заводський номер" вноситься ідентифікаційний номер машини, який їй присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду;
у графу "Номер двигуна" вноситься ідентифікаційний номер двигуна, який йому присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду;
у графу "Номер шасі" вноситься ідентифікаційний номер трактора чи іншої самохідної або причіпної машини, на базі якої змонтована ця машина, присвоєний заводом-виробником, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду. Такими машинами зазвичай є екскаватори на базі тракторів, крани тощо. У цю графу також вносяться номери рами тракторів, які мають шарнірно з'єднану раму (наприклад, "ХТЗ-150К-09");
у графу "Марка та модель двигуна" вносяться марка та модель двигуна;
у графу "Об'єм двигуна" вноситься об'єм двигуна, одиниця виміру куб.см (у разі наявності інформації);
у графу "Маса машини" вноситься повна маса машини, одиниця виміру - кг (у разі наявності інформації);
у графу "Підприємство - виробник машини" вноситься назва виробника машини (у разі наявності інформації);
у графу "Країна - виробник машини" вноситься країна, в якій виготовлена машина (у разі наявності інформації);
у графу "Реєстраційний документ" вносяться серія і номер свідоцтва про реєстрацію машини або талона тимчасового обліку (якщо машина зареєстрована в органах Держтехнагляду);
у графу "Номерний знак" вноситься номерний знак зареєстрованої в органах Держтехнагляду машини або номерний знак "Транзит";
у графу "Власник" вносяться прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи або найменування юридичної особи, яка є власником машини;
у графу "Місце проживання (місцезнаходження) власника" вноситься адреса, за якою зареєстрований власник;
у графу "Місце проведення огляду" вноситься адреса, за якою знаходиться машина на час проведення огляду;
у графі "ВИСНОВОК:" вказується, чи машина комплектна, чи наявні обліково-ідентифікаційні таблички, чи виявлені ознаки підроблення ідентифікаційних номерів, відповідність ідентифікаційних даних машини поданим документам. У разі невідповідності вказується, за якими параметрами.
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення
С.В.Лобас 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009  N 504
( z0811-09 )
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)

АКТ

державного технічного огляду машин юридичної особи

від "__" __________ 20__ року N ________

     Мною, державним інспектором ________________________________,
                                    (найменування інспекції)
 ________________________________________________________________,
                 (прізвище, ініціали інспектора)
 проведено державний технічний  огляд  машин,  що  перебувають  на
 балансі у _______________________________________________________
                       (найменування юридичної особи)
 Місцезнаходження ________________________________________________
 Адреса стоянки __________________________________________________
 Телефон _________________________________________________________
                                                                ---------------------------------------------
                                                                |Коди і назви відповідності                 |
 Перебуває на обліку машин:     Подано на державний технічний   |(невідповідності) вимогам:                 |
                                огляд машин:                    |01 - відповідає вимогам;                   |
 усього -         _________     усього -         ____________   |02 - не відповідає вимогам                 |
 у тому числі:                  у тому числі:                   |-------------------------------------------|
 трактори -       _________     трактори -       ____________   |Коди і назви зовнішнього вигляду:          |
 спецмашини -     _________     спецмашини -     ____________   |01 - задовільний;                          |
 комбайни -       _________     комбайни -       ____________   |02 - незадовільний                         |
 причепи -        _________     причепи -        ____________   |-------------------------------------------|
 інші механізми - _________     інші механізми - ____________   |Коди і назви комплектації засобами безпеки:|
                                                                |01 - укомплектовані;                       |
                                Не подано на державний          |02 - відсутні засоби гасіння пожежі;       |
                                технічний огляд машин: ______   |03 - відсутня медична аптечка;             |
                                                                |04 - відсутній знак аварійної зупинки      |
                                                                |-------------------------------------------|
                                                                |Коди і назви відповідності облікових даних:|
                                                                |01 - відповідають; 02 - не відповідають    |
                                                                |-------------------------------------------|
                                                                |Коди і назви наявності документів:         |
                                                                |01 - наявні; 02 - відсутні                 |
                                                                |-------------------------------------------|
                                                                |Коди і назви висновків ДТО:                |
                                                                |01 - справна; 02 - несправна               |
                                                                ---------------------------------------------
             Подано на технічний огляд і встановлено:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Наймену-|Марка | Серія та |Номерний| Ідентифікаційні номери |  Рік  |Протокол|                          КОДИ                         |  Серія та  |
|з/п| вання  |  та  |  номер   |  знак  |------------------------|випуску|  (N,   |-------------------------------------------------------|номер талона|
|   |машини  |модель|свідоцтва |        |заводський| номер |номер|       | дата)  |відповід-|зовніш-|засобів|відповід-|наявності |висновку|    про     |
|   |        |машини|   про    |        |  номер   |двигуна|шасі |       |        |  ності  | нього |безпеки|  ності  |документів|  про   |проходження |
|   |        |      |реєстрацію|        |          |       |     |       |        | вимогам |вигляду|       |облікових|          |проход- |    ДТО     |
|   |        |      |  машини  |        |          |       |     |       |        |         |       |       |  даних  |          | ження  |            |
|   |        |      |          |        |          |       |     |       |        |         |       |       |         |          |  ДТО   |            |
|---+--------+------+----------+--------+----------+-------+-----+-------+--------+---------+-------+-------+---------+----------+--------+------------|
| 1 |    2   |  3   |    4     |    5   |    6     |   7   |  8  |   9   |   10   |    11   |  12   |  13   |    14   |    15    |   16   |     17     |
|---+--------+------+----------+--------+----------+-------+-----+-------+--------+---------+-------+-------+---------+----------+--------+------------|
|   |        |      |          |        |          |       |     |       |        |         |       |       |         |          |        |            |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
     Результати огляду:  на обліку в інспекції ______ од., пройшли
ДТО ____ од., не пройшли ДТО ____ од., не подано на ДТО ____ од.
     Юридичній особі необхідно зареєструвати  (перереєструвати)  в
інспекції ______________________ машин.
     Талони про проходження технічного огляду в кількості ____ од.
одержав представник власника ________  ___________________________
                             (підпис)     (прізвище, ініціали)
     Відповідно до статті 35 Закону  України  "Про  дорожній  рух"
експлуатація  транспортних  засобів,  що  не пройшли обов'язкового
чергового державного технічного огляду, ЗАБОРОНЯЄТЬСЯ.
     Державний інспектор   ________   М.П.   _____________________
                           (підпис)           (прізвище, ініціали)
     Керівник підприємства ________   М.П.   _____________________
                           (підпис)           (прізвище, ініціали)
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення
С.В.Лобас 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009  N 504
( z0811-09 )
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)

АКТ

державного технічного огляду машин фізичних осіб

від "__" __________ 20__ року N ________

     Мною, державним інспектором ________________________________,
                                    (найменування інспекції)
 _________________________________________________________________
                 (прізвище, ініціали інспектора)
 проведено державний  технічний  огляд  машин,  що  перебувають на
 обліку на території _____________________________________________
                           (сільська, селищна, міська рада)
 Адреса проведення державного технічного огляду __________________
                                                                ---------------------------------------------
                                                                |Коди і назви відповідності                 |
 Перебуває на обліку машин:     Подано на державний технічний   |(невідповідності) вимогам:                 |
                                огляд машин:                    |01 - відповідає вимогам;                   |
 усього -         _________     усього -         ____________   |02 - не відповідає вимогам                 |
 у тому числі:                  у тому числі:                   |-------------------------------------------|
 трактори -       _________     трактори -       ____________   |Коди і назви зовнішнього вигляду:          |
 спецмашини -     _________     спецмашини -     ____________   |01 - задовільний;                          |
 комбайни -       _________     комбайни -       ____________   |02 - незадовільний                         |
 причепи -        _________     причепи -        ____________   |-------------------------------------------|
 інші механізми - _________     інші механізми - ____________   |Коди і назви комплектації засобами безпеки:|
                                                                |01 - укомплектовані;                       |
                                Не подано на державний          |02 - відсутні засоби гасіння пожежі;       |
                                технічний огляд машин: ______   |03 - відсутня медична аптечка;             |
                                                                |04 - відсутній знак аварійної зупинки      |
                                                                |-------------------------------------------|
                                                                |Коди і назви відповідності облікових даних:|
                                                                |01 - відповідають; 02 - не відповідають    |
                                                                |-------------------------------------------|
                                                                |Коди і назви наявності документів:         |
                                                                |01 - наявні; 02 - відсутні                 |
                                                                |-------------------------------------------|
                                                                |Коди і назви висновків ДТО:                |
                                                                |01 - справна; 02 - несправна               |
                                                                ---------------------------------------------
             Подано на технічний огляд і встановлено:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Власник|Наймену-|Марка |Номерний| Ідентифікаційні номери |  Рік  |Протокол|                           КОДИ                           |  Серія та  |
|з/п|       |  вання |  та  |  знак  |------------------------|випуску|  (N,   |----------------------------------------------------------|номер талона|
|   |       | машини |модель|        |заводський| номер |номер|       | дата)  |відповід-|зовніш-|засобів|відповід-|наявності |  висновку |    про     |
|   |       |        |машини|        |  номер   |двигуна|шасі |       |        |  ності  | нього |безпеки|  ності  |документів|    про    |проходження |
|   |       |        |      |        |          |       |     |       |        | вимогам |вигляду|       |облікових|          |проходження|    ДТО     |
|   |       |        |      |        |          |       |     |       |        |         |       |       |  даних  |          |    ДТО    |            |
|---+-------+--------+------+--------+----------+-------+-----+-------+--------+---------+-------+-------+---------+----------+-----------+------------|
| 1 |   2   |    3   |  4   |    5   |    6     |   7   |  8  |   9   |   10   |    11   |  12   |  13   |    14   |    15    |    16     |     17     |
|---+-------+--------+------+--------+----------+-------+-----+-------+--------+---------+-------+-------+---------+----------+-----------+------------|
|   |       |        |      |        |          |       |     |       |        |         |       |       |         |          |           |            |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
     Результати огляду:  на обліку в інспекції ______ од., пройшли
ДТО ____ од., не пройшли ДТО ____ од., не подано на ДТО ____ од.
     Відповідно до статті 35 Закону  України  "Про  дорожній  рух"
експлуатація  транспортних  засобів,  що  не  пройшли обов'язковий
черговий державний технічний огляд, ЗАБОРОНЯЄТЬСЯ.
 Державний інспектор   __________  М.П.  _________________________
                        (підпис)           (прізвище, ініціали)
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення
С.В.Лобас 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009  N 504
( z0811-09 )
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)

АКТ

державного технічного огляду машини (для однієї машини)

 від "__" _________ 20__ року                         N __________
                   Мною, державним інспектором
 _________________________________________________________________
                     (найменування інспекції)
 ________________________________________________________________,
                 (прізвище, ініціали інспектора)
 в присутності ___________________________________________________
                      (прізвище, ініціали власника машини
                             або його представника)
                   проведено державний технічний огляд:
 Найменування машини _____________________________________________
 Марка та модель машини __________________________________________
 Рік випуску _____________________________________________________
 Заводський номер ________________________________________________
 Номер двигуна ___________________________________________________
 Номер шасі ______________________________________________________
 Реєстраційний документ __________________________________________
 Номерний знак ___________________________________________________
 Власник _________________________________________________________
 Місце проживання (місцезнаходження) власника ____________________
 Місце проведення огляду _________________________________________
                     При огляді встановлено:
 Протокол перевірки технічного стану _____________________________
 Технічний стан __________________________________________________
 Зовнішній вигляд ________________________________________________
 Наявність засобів  безпеки  (гасіння  пожежі,  медичної  аптечки,
 знака аварійної зупинки) ________________________________________
 Відповідність облікових даних ___________________________________
 Наявність документів ____________________________________________
 ВИСНОВОК: _______________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Серія та номер талона
 про проходження ДТО _____________________________________________
     Відповідно до статті 35 Закону  України  "Про  дорожній  рух"
експлуатація  транспортних  засобів,  що  не  пройшли обов'язковий
черговий державний технічний огляд, ЗАБОРОНЯЄТЬСЯ.
 Державний інспектор        ____________  ________________________
                              (підпис)      (прізвище, ініціали)
 М.П.
 Власник машини
 або його представник       ____________  ________________________
                              (підпис)      (прізвище, ініціали)
 "__" ___________ 20__ року
У відповідні графи акта державного технічного огляду вноситься така інформація:
у графу "Найменування машини" вноситься назва (вид) машини (наприклад, трактор колісний);
у графу "Марка та модель машини" вносяться марка та модель машини (наприклад, "БЕЛАРУС-920");
у графу "Рік випуску" вноситься рік випуску машини, вказаний на ідентифікаційній табличці заводу-виробника, або рік зібрання самостійно складеної машини. У разі відсутності на табличці такої інформації вказується: "Інформація відсутня";
у графу "Заводський номер" вноситься ідентифікаційний номер машини, який їй присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду;
у графу "Номер двигуна" вноситься ідентифікаційний номер двигуна, який йому присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду;
у графу "Номер шасі" вноситься ідентифікаційний номер трактора чи іншої самохідної або причіпної машини, на базі якої змонтована ця машина, присвоєний заводом-виробником, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду. Такими машинами зазвичай є екскаватори на базі тракторів, крани тощо.
У цю графу також вносяться номери рами тракторів, які мають шарнірно з'єднану раму (наприклад, "ХТЗ-150К-09");
у графу "Реєстраційний документ" вносяться серія і номер свідоцтва про реєстрацію машини або талона тимчасового обліку машини;
у графу "Номерний знак" вноситься номерний знак машини;
у графу "Власник" вносяться прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи або найменування юридичної особи, яка є власником машини;
у графу "Місце проживання (місцезнаходження) власника" вноситься адреса, за якою зареєстрований власник;
у графу "Місце проведення огляду" вноситься адреса, за якою знаходиться машина на час проведення огляду;
у графу "Протокол перевірки технічного стану" вносяться номер і дата протоколу перевірки технічного стану машини, виданого уповноваженим суб'єктом господарювання;
у графу "Технічний стан" вноситься інформація з протоколу перевірки технічного стану про відповідність вимогам. Вказується: "Відповідає" або "Не відповідає";
у графі "Зовнішній вигляд" вказується: "Задовільний" або "Незадовільний".
у графу "Наявність засобів безпеки (гасіння пожежі, медичної аптечки, знака аварійної зупинки)" вноситься інформація про наявність у машині засобів гасіння пожежі, медичної аптечки, знака аварійної зупинки. Вказується: "Наявні", або "Відсутні", або "Відсутній ______";
у графу "Відповідність облікових даних" вноситься інформація про відповідність типу, марки (моделі), заводського номера і номера двигуна, державного номерного знака записам у реєстраційному документі. Вказується: "Відповідають", "Не відповідають" або "Не відповідає ____" - і вказується, за якими параметрами;
у графу "Наявність документів" вноситься інформація про наявність документів, необхідних для проведення державного технічного огляду. Вказується: "Наявні", або "Відсутні", або "Відсутній ______";
у графі "ВИСНОВОК:" вказується: "Справна" або "Несправна".
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення
С.В.Лобас 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009  N 504
( z0811-09, za811-09 )
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)

ТАЛОН

про проходження державного технічного огляду машини ( za493-11 )

ОПИС
талона про проходження державного технічного огляду машини
1. Талон виготовляється друкарським способом, має облікову серію і номер, а також ступені захисту від фальсифікації і підроблень у вигляді тангерної сітки на зворотному боці.
2. Талони виготовляються розміром 105х75 мм із цупкого паперу. Загальний фон лицьового боку талона повинен відповідати кольору, визначеному для поточного року.
3. Колір загального фону талона виконується яскравою фарбою і повторюється з інтервалом у два роки (2011 р. - темно-голубий, 2012 р. - малиновий).
4. Фарба, що застосовується для нанесення фону, малюнків, написів та позначень, повинна бути стійкою до несприятливого атмосферного впливу та сонячного випромінювання.
5. Написи та реквізити бланка талона виконують українською мовою та арабськими цифрами.
6. Для кріплення талона на вітровому склі машини використовується прозора кишеня, яка з одного боку має самосклеювальну поверхню.
7. На лицьовому боці бланка талона наноситься:
зверху по всій ширині - біла смуга, обмежена знизу суцільною лінією і поділена вертикальними лініями на 12 рівних частин, у кожній із яких двома арабськими цифрами чорного кольору надруковані порядкові номери місяців року, починаючи з 01;
праворуч (у верхньому куті) - рамка білого кольору розміром 35х10 мм для написання номерного знака машини;
під рамкою - літера "Т" сірого кольору розміром 40х30 мм;
ліворуч (у верхньому куті) - стилізоване зображення трактора;
посередині - рік закінчення дії талона сірого кольору розміром 45х20 мм;
внизу по всій ширині - напис "ДЕРЖТЕХНАГЛЯД" чорного кольору.
8. На зворотному боці бланка талона передбачаються такі реквізити і поля для їх заповнення:
вид документа;
з лівого боку у верхній частині (у рамці) - серія ДА (Держтехнагляд і далі друга літера за алфавітом на кожний рік, що виключить можливість повторення) та номер талона;
марка машини;
заводський номер машини;
поле для зазначення дати проведення державного технічного огляду;
поле для зазначення дати проведення чергового державного технічного огляду;
поле для підпису та штампа державного інспектора інспекції Держтехнагляду.
9. На зворотному боці талона по ширині розміщено знак Держтехнагляду, виконаний у півтоні кольором фарби загального фону. По всьому полю зворотного боку талона виконано тангерну сітку кольором фарби загального фону.
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення
С.В.Лобас 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009  N 504
( z0811-09 )
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
                                      Державному інспектору
                                      ____________________________
                                        (найменування інспекції)
                                      ____________________________
                                           (П.І.Б. державного
                                              інспектора)
                                      громадянина(ки) ___________,
                                                        (П.І.Б.)
                                      ____________________________
                                      дата народження ____________
                                      місце проживання
                                      (місцезнаходження) _________
                                      ____________________________
                                      Місце роботи _______________
                                      Посада _____________________
                                      Паспорт ___________________,
                                      виданий _______________ року
                                      ____________________________
                                      Телефон ____________________
                                      Реєстраційний номер
                                      облікової картки платника
                                      податків ___________________

ЗАЯВА

     Прошу _______________________________________________________
           (видати посвідчення тракториста-машиніста, замінити,
        видати дублікат, прийняти теоретичний і практичний іспити)
 _________________________________________________________________
     До заяви додаю документи:
 1. ______________________________________________________________
 2. ______________________________________________________________
 3. ______________________________________________________________
 4. ______________________________________________________________
 5. ______________________________________________________________
 6. ______________________________________________________________
 7. ______________________________________________________________
                                    ______________________________
                                       (дата, особистий підпис)
     Службові відмітки: __________________________________________
     Видано посвідчення тракториста-машиніста категорії: _________
 серія _____ N ________, __________________
                               (дата)
                        Державний інспектор   ____________________
                                               (особистий підпис)
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення
С.В.Лобас 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009  N 504
( z0811-09 )
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)

АКТ

огляду машини за заявою

від "___" ____________ 20__ року N ____

                   Мною, державним інспектором
 _________________________________________________________________
                     (найменування інспекції)
 ________________________________________________________________,
                 (прізвище, ініціали інспектора)
 в присутності ___________________________________________________
                       (прізвище, ініціали власника машини
                             або його представника)
                         проведено огляд:
 Найменування машини _____________________________________________
 Марка та модель машини __________________________________________
 Рік випуску _____________________________________________________
 Заводський номер ________________________________________________
 Номер двигуна ___________________________________________________
 Номер шасі ______________________________________________________
 Марка та модель двигуна _________________________________________
 Об'єм двигуна ___________________________________________________
 Маса машини _____________________________________________________
 Підприємство - виробник машини __________________________________
 Країна - виробник машини ________________________________________
 Реєстраційний документ __________________________________________
 Номерний знак ___________________________________________________
 Власник _________________________________________________________
 Місце проживання (місцезнаходження) власника ____________________
 Місце проведення огляду _________________________________________
                            ВИСНОВОК:
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Державний інспектор        __________  __________________________
                             (підпис)      (прізвище, ініціали)
 М.П.
 Власник машини
 або його представник       __________  __________________________
                             (підпис)      (прізвище, ініціали)
 "__" _________ 20__ року
Акт дійсний протягом 10 діб!
У відповідні графи акта огляду вноситься така інформація:
у графу "Найменування машини" вноситься назва (вид) машини (наприклад, трактор колісний);
у графу "Марка та модель машини" вносяться марка та модель машини (наприклад, "БЕЛАРУС-920");
у графу "Рік випуску" вноситься рік випуску машини, вказаний на ідентифікаційній табличці заводу-виробника, або рік зібрання самостійно складеної машини. У разі відсутності на табличці такої інформації вказується: "Інформація відсутня";
у графу "Заводський номер" вноситься ідентифікаційний номер машини, який їй присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду;
у графу "Номер двигуна" вноситься ідентифікаційний номер двигуна, який йому присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду;
у графу "Номер шасі" вноситься ідентифікаційний номер трактора чи іншої самохідної або причіпної машини, на базі якої змонтована ця машина, присвоєний заводом-виробником, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду. Такими машинами зазвичай є екскаватори на базі тракторів, крани тощо. У цю графу також вносяться номери рами тракторів, які мають шарнірно з'єднану раму (наприклад, "ХТЗ-150К-09");
у графу "Марка та модель двигуна" вносяться марка та модель двигуна;
у графу "Об'єм двигуна" вноситься об'єм двигуна, одиниця виміру куб.см (у разі наявності інформації);
у графу "Маса машини" вноситься повна маса машини, одиниця виміру - кг (у разі наявності інформації);
у графу "Підприємство - виробник машини" вноситься назва виробника машини (у разі наявності інформації);
у графу "Країна - виробник машини" вноситься країна, в якій виготовлена машина (у разі наявності інформації);
у графу "Реєстраційний документ" вносяться серія і номер свідоцтва про реєстрацію машини або талона тимчасового обліку (якщо машина зареєстрована в органах Держтехнагляду);
у графу "Номерний знак" вноситься номерний знак зареєстрованої в органах Держтехнагляду машини або номерний знак "Транзит";
у графу "Власник" вносяться прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи або найменування юридичної особи, яка є власником машини;
у графу "Місце проживання (місцезнаходження) власника" вноситься адреса, за якою зареєстрований власник;
у графу "Місце проведення огляду" вноситься адреса, за якою знаходиться машина на час проведення огляду;
у графі "ВИСНОВОК:" вказується, чи машина комплектна, чи наявні обліково-ідентифікаційні таблички, чи виявлені ознаки підроблення ідентифікаційних номерів, відповідність ідентифікаційних даних машини поданим документам. У разі невідповідності вказується, за якими параметрами.
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення
С.В.Лобас 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009  N 504
( z0811-09 )
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)

ПОДАННЯ

                                      Державному інспектору
                                      ____________________________
                                        (найменування інспекції)
                                      ____________________________
                                           (П.І.Б. державного
                                              інспектора)
 _________________________________________________________________
         (найменування підприємства, навчального закладу)
 E-mail: _________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
     Прошу направити екзаменаційну комісію інспекції _____________
 _________________________________________________________________
 для приймання   теоретичного  та  практичного  іспитів  на  право
 керування машинами категорій _________________________ відповідно
 до зареєстрованих списків груп.
     Дата проведення іспитів:
 "__" _______ 20__ року  Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року
 "__" _______ 20__ року  Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року
 "__" _______ 20__ року  Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року
 "__" _______ 20__ року  Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року
 "__" _______ 20__ року  Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року
 "__" _______ 20__ року  Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року
 "__" _______ 20__ року  Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року
     Адреса:
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
     Телефон _____________________________________________________
 Списки груп додаються в паперовому та електронному варіантах.
 "__" __________ 20__ року
 Керівник                   __________  __________________________
                             (підпис)      (прізвище, ініціали)
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення
С.В.Лобас