11.05.2011 N 280/44
|
Міністр
охорони здоров'я
України
Президент Національної
академії медичних
наук України
|
О.В.Аніщенко
А.М.Сердюк
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
та НАМН України
11.05.2011 N 280/44
Розробники:
Колесник М.О. - д.мед.н., професор, директор ДУ "Інститут
нефрології АМН України", тел.: 455-93-77
Законь К.М. - зав. відділенням інтенсивної нефрології
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 504-83-75
Кулизький М.В. - к.мед.н., провідний науковий співробітник
відділу нефрології та діалізу
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 455-93-77
Ліксунова Л.О. - головний лікар ДУ "Інститут нефрології
АМН України", тел.: 455-93-77
Дудар І.О. - д.мед.н., с.н.с., зав. відділом еферентних
технологій ДУ "Інститут нефрології АМН України"
тел.: 512-64-74
Гончар Ю.І. - к.мед.н., старший науковий співробітник відділу
еферентних технологій ДУ "Інститут нефрології
АМН України" тел.: 512-64-74
Рецензенти:
Шейман Б.С. - д.мед.н., зав. відділенням токсикології та
екстракорпоральних методів детоксикації
національної дитячої спеціалізованої лікарні
(ОХМАТДИТ) МОЗ України
Красюк Е.К. - к.мед.н., директор КМНПЦНтаГ
------------------------------------------------------------------
| Положення стандарту | Обґрунтування | Індикатори якості |
| медичної допомоги | | медичної допомоги |
|----------------------------------------------------------------|
| I. Організація надання медичної допомоги |
|----------------------------------------------------------------|
|Усім пацієнтам з |1. Скерування до |1. Обов'язкові: |
|ХХН-V, які потребують|нефролога повинно |Наявність локального|
|лікування ГД медична |бути розглянуто за |протоколу медичної |
|допомога надається в |ШКФ < 60 мл/хв. та є |допомоги хворим на |
|лікувальній установі,|обов'язковим якщо ШКФ|ГД, затвердженого |
|яка у своїй |< 30 мл/хв. |головним лікарем. |
|структурі має центр |(КН I.2.1.) |2. Наявність |
|нефрології та |2. Хворі зі |спеціалізованих |
|діалізу. |ШКФ < 30 мл/хв. |приміщень, що |
| |повинні |відповідають вимогам|
| |спостерігатися |ДБН В.2.2-10-2001 |
| |нефрологом і | ( v0002241-01 ) (v0002241-01) |
| |готуватися до |3. Наявність реєстру|
| |ниркової замісної |діалізних хворих та |
| |терапії. (КН I.2.2) |їх розподілу за |
| |(рівень |лікарями- |
| |доказовості B) |нефрологами. |
| | |Наявність |
| | |відповідних |
| | |приміщень та |
| | |обладнання для |
| | |надання допомоги |
| | |пацієнтам з |
| | |ХХН-V методом ГД. |
| | |4. Наявність |
| | |форми 167/0 |
| | | ( v0065604-03 ) (v0065604-03) |
| | |(наказ МОЗ України |
| | |N 65/462 |
| | | ( v0065604-03 ) (v0065604-03) |
| | |від 30.09.2003 р.) |
| | |(Додаток 2). |
| | |5. Дані динамічного |
| | |спостереження за |
| | |станом хворого |
| | |вносяться в таблиці |
| | |медичної |
| | |амбулаторної карти, |
| | |затвердженої |
| | |наказом МОЗ України |
| | |N 65/462 |
| | | ( v0065604-03 ) (v0065604-03) |
| | |від 30.09.2003 р. |
| | |(Додаток 1) |
| | |6. Допомога |
| | |надається бригадою, |
| | |обов'язковими |
| | |членами якої є |
| | |лікар-нефролог та |
| | |медична сестра; |
| | |можливим є залучення|
| | |інших фахівців. |
|----------------------------------------------------------------|
| II. Діагностика |
|----------------------------------------------------------------|
|Об'єм діагностики |1. За |Обов'язкові: |
|визначається |ШКФ < 15 мл/хв./ |1. Стан пацієнта |
|протоколом та |1.73 кв.м |ХХН-V оцінюється |
|здійснюється в центрі|обстеження повинні |лікарем-нефрологом |
|нефрології та |бути інтенсифіковані |не рідше 1 разу |
|діалізу. |до 1 разу на місяць |на місяць. |
| |із особливою увагою |2. Всім пацієнтам |
| |за контролем над |обстеження |
| |гіпертензією, |проводяться в об'ємі|
| |затримкою рідини, |та з частотою: |
| |біохімічними |- ЕКГ не рідше |
| |показниками та |одного разу на рік; |
| |лікуванням |- рентгенографія |
| |недостатності |органів грудної |
| |харчування. |клітки не рідше |
| |(КН I.2.3) |одного разу на рік; |
| |(рівень |- ЕхоКГ не рідше |
| |доказовості B) |одного разу на рік; |
| |2. Своєчасне |- Біохімічний аналіз|
| |формування |крові (сечовина, |
| |відповідного доступу |креатинін, |
| |для діалізної |загальний білок, |
| |терапії. |альбумін, фракції |
| |(КН I.2.3) |білірубіну, АЛТ, |
| |(Рівень |АСТ, глюкоза, |
| |доказовості: B) |калій, натрій, |
| |3. Скринінг маркерів |кальцій (загальний |
| |гепатитів повинен |або іонізований), |
| |проводитись всім |фосфор, магній) не |
| |пацієнтам, що |рідше одного разу на|
| |починають лікування |місяць; |
| |ГД, або при |- загальний аналіз |
| |переведенні із одного|крові не рідше |
| |діалізного центру в |одного разу на |
| |інший, незалежно від |місяць; |
| |того чи пацієнт |- визначення |
| |вакцинований чи ні. |загального |
| |(КН VI.6.1) |холестерину, |
| |(Рівень |тригліцеридів крові |
| |доказовості: A) |та інших показників |
| |4. Пацієнти, які |ліпідного профілю не|
| |починають лікування |рідше одного разу на|
| |ГД повинні |рік; |
| |вакцинуватись проти |- визначення |
| |гепатиту B. |показників харчового|
| |(КН VI.6.8) |статусу не рідше |
| |(Рівень |1 разу на 6 місяців;|
| |доказовості: A) |- визначення |
| |Подальшу рутинну |паратиреоїдного |
| |перевірку HBs слід |гормону крові не |
| |проводити кожні |рідше 1 разу на |
| |6 місяців. |6 місяців; |
| |(КН VI.6.8) |- у пацієнтів з |
| |(Рівень |анемією визначення |
| |доказовості: C) |насичення |
| |5. Ехокардіографію |трансферину і |
| |слід проводити всім |сироваткового |
| |пацієнтам при |феритину проводиться|
| |ініціюванні діалізу, |не рідше ніж раз на |
| |коли пацієнт |три місяці; |
| |досягнув сухої ваги |- визначення HBsAg, |
| |(впродовж |антитіл до |
| |3-х місяців після |HCV не рідше одного |
| |ініціації |разу на 3 місяці; |
| |діалізу) (Рівень |- визначення антитіл|
| |доказовості A), |до ВІЛ, реакції |
| |потім через |Вассермана не рідше |
| |3 річний інтервал |1 разу на рік. |
| |(КН VII.1.3) |3. Стан нового |
| |(Рівень |пацієнта з ХХН-VД |
| |доказовості: B) |повинен оцінюватись |
| |6. Після початку |бригадою з надання |
| |діалізу рекомендовано|допомоги пацієнтам |
| |знімати ЕКГ щорічно. |з ХХН-VД, не пізніше|
| |(КН II.2.1) |24 годин з моменту |
| |(Рівень |поступлення. |
| |доказовості: B) | |
| |7. Ризик серцево- | |
| |судинної патології | |
| |(гіперглікемія, | |
| |дисліпідемія та | |
| |гіпертензія) у | |
| |кожного пацієнта | |
| |повинен формально | |
| |оцінюватись та | |
| |документуватись на | |
| |початку діалізного | |
| |лікування і потім з | |
| |інтервалом в | |
| |6 місяців | |
| |(КН VII.1) | |
| |(Рівень | |
| |доказовості B) | |
| |8. Всім пацієнтам | |
| |необхідно визначати | |
| |загальний холестерин,| |
| |тригліцериди та | |
| |холестерин ЛПВЩ на | |
| |початку лікування, | |
| |через 3 місяці та | |
| |потім кожні півроку | |
| |(КН VIII.1) | |
| |(Рівень | |
| |доказовості: C) | |
| |9. Сироваткові рівні | |
| |кальція та фосфатів | |
| |повинні регулярно | |
| |визначатись в пробах | |
| |крові, взятих | |
| |безпосередньо перед | |
| |діалізом. | |
| |(КН IX.1) | |
| |(Рівень | |
| |доказовості: C) | |
| |10. Рівень ПТГ слід | |
| |контролювати кожні | |
| |3 місяці | |
| |(КН IX.2) | |
| |(Рівень | |
| |доказовості: C) | |
|----------------------------------------------------------------|
| III. Лікування |
|----------------------------------------------------------------|
|У разі відсутності |1. Індекси, що |Обов'язкові: |
|протипоказань та |застосовуються для |1. Лікування |
|наявності згоди, |кількісної оцінки |пацієнтів з |
|хворому з ХХН V ст. |ефективності |ХХН-VД гемодіалізом |
|необхідно розпочати |ГД залежать від |виконується та |
|лікування методом ГД.|концентрації сечовини|корегується |
|У деяких хворих |в пробах крові до та |відповідно до |
|лікування може бути |після ГД. Тому |результатів |
|розпочате на стадії |важливо, щоб ці проби|обстеження. Об'єм та|
|ХХН IV. |були взяті із |частота необхідних |
| |ретельним дотриманням|досліджень викладена|
| |стандартних методик. |у п. II.1 СМД. |
| |(КН II.4) |2. Дані динамічного |
| |(Рівень доказовості: |спостереження за |
| |A) |станом хворого |
| |2. Стандартна доза |вносяться до таблиць|
| |діалізу - |медичної карти |
| |три рази на тиждень |амбулаторного |
| |по 4 години. |хворого, |
| |(КН II. 5.1) (Рівень |затверджених |
| |доказовості: B) |наказом МОЗ України|
| |3. Доза ГД повинна |N 65/462 |
| |бути виражена у | ( v0065604-03 ) (v0065604-03) |
| |вигляді Kt/V |від 30.09.2003 р. |
| |(eKt/V) (КН II.1.2) |(Додатки 1, 2). |
| |(Рівень доказовості: |3. Всі пацієнти з |
| |B) |анемією отримують |
| |4. Мінімальною дозою |лікування |
| |ГД за сеанс при |препаратами заліза і|
| |трьохразовому діалізі|еритропоетину. |
| |слід вважати |4. Катетер не |
| |eKt/V >- 1.20 |повинен бути |
| |(spKt/V |постійним судинним |
| |приблизно 1.4). |доступом більше ніж |
| |Дворазовий діаліз не |у 10% пацієнтів. |
| |рекомендується. |5. У 90% хворих |
| |(КН II.1.3) (рівень |постійним судинним |
| |доказовості: B) |доступом має бути |
| |5. Доза ГД повинна |нативна артеріо- |
| |перевірятись не рідше|венозна фістула. |
| |1 разу на місяць. |6. Тривалість |
| |(КН II.4.2) |діалізної сесії не |
| |(рівень доказовості: |менше 4 годин та не |
| |B) |менше 3-х разів на |
| |6. Для попередження |тиждень. |
| |тромбування |7. У 90% хворих |
| |екстракорпоральної |eKt/V (доза діалізу)|
| |системи під час ГД |більше 1,2. |
| |можна використовувати|Бажані: |
| |нефракціонований |8. У всіх хворих |
| |гепарин у низьких |постійним судинним |
| |дозах або |доступом є нативна |
| |низькомолекулярний |артеріо-венозна |
| |гепарин |фістула. |
| |(КН II.1.3) |9. Тривалість |
| |(Рівень доказовості: |діалізної сесії |
| |A) |>- 4 годин, |
| |7. Цільовий АТ |>- 3 рази на |
| |повинен |тиждень. |
| |бути до діалізу |10. У всіх хворих |
| |< 140/90 мм рт.ст. |eKt/V (доза діалізу)|
| |та після |приблизно 1,4. |
| |діалізу | |
| |< 130/80 мм рт.ст. | |
| |(КН VII.1.2) | |
| |(Рівень доказовості: | |
| |C) | |
| |8. Цільовий рівень | |
| |сироваткового фосфору| |
| |у діалізних пацієнтів| |
| |повинен складати | |
| |0,78-1,43 ммоль/л. | |
| |(КН IX.1) | |
| |(рівень доказовості: | |
| |B) | |
| |9. Цільовий рівень | |
| |гемоглобіну повинен | |
| |бути 110 г/л, | |
| |гематокри-ту | |
| |Ht 33-36%. | |
| |(КН X.4) | |
| |(Рівень доказовості | |
| |B) | |
|----------------------------------------------------------------|
| IV. Рекомендації при виписці із стаціонару |
|----------------------------------------------------------------|
|Пацієнт, що отримує |Своєчасно розпочатий |Обов'язкові: |
|інтермітуючий діаліз |та адекватний ГД |1. Дотримання дієти |
|при відсутності |забезпечує більшу |(обмеження вживання |
|супутніх захворювань,|тривалість життя та |калію, фосфору, |
|що потребують |вищий рівень |водний режим). |
|стаціонарного |реабілітації |2. Профілактика |
|лікування, |(рівень доказовості |серцево-судинних |
|переводиться на |C). |ускладнень. |
|амбулаторний режим |(КН I.3) | |
|лікування. | | |
|----------------------------------------------------------------|
| V. Реабілітація |
|----------------------------------------------------------------|
|За виникнення |Своєчасно розпочатий |Програма |
|необхідності, члени |та адекватний ГД |реабілітації |
|команди визначають |забезпечує більшу |залежить від |
|проблеми і залучають |тривалість життя та |супутніх захворювань|
|фахівців з проблем |вищий рівень |і причини ХХН-V ст. |
|реабілітації |реабілітації | |
|пацієнтів. |(рівень доказовості | |
| |C). | |
| |(КН I.3) | |
|----------------------------------------------------------------|
| VI. Профілактика |
|----------------------------------------------------------------|
|ХХН захворювання, що |Профілактика ХХН та |Обов'язкові: |
|має стадійний |її прогресування |1. Спостереження |
|незворотній розвиток.|дозволить відстрочити|лікарем-нефрологом |
|При ХХН V стадії |необхідність |2. Контроль |
|хворі потребують |лікування ГД та |креатиніну, |
|проведення |збільшить тривалість |сечовини, діурезу, |
|інтермітуючого ГД, |життя пацієнтів |загального аналізу |
|який дозволяє |(рівень доказовості |сечі |
|подовжити тривалість |C). |3. Уникати |
|та підвищити якість |(КН I.3) |застосування |
|їх життя. | |нефротоксичних |
| | |препаратів |
| | |4. Призначення |
| | |препаратів залежно |
| | |від ШКФ. |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|1. |Визначена процедура направлення пацієнтів на лікування ГД |
|---+------------------------------------------------------------|
|2. |Встановлені показання та протипоказання до лікування ГД |
|---+------------------------------------------------------------|
|3. |Наявні підходи до профілактики та лікування ускладнень ГД |
| |(гіпотензія, гіпертензія, дизеквілібріум-синдром, судоми, |
| |аритмії та ін.) |
|---+------------------------------------------------------------|
|4. |Визначення режимів проведення ГД, яке включає визначення |
| |доставленої дози ГД, частоти та тривалості сеансів, типу |
| |діалізатору та складу діалізуючого розчину, режиму |
| |антикоагуляції |
|---+------------------------------------------------------------|
|5. |Проводиться діагностика та лікування анемії у пацієнтів на |
| |ГД |
|---+------------------------------------------------------------|
|6. |Проводиться діагностика та лікування мінерально-кісткових |
| |порушень у пацієнтів на ГД |
|---+------------------------------------------------------------|
|7. |Проводиться контроль стану та догляд за судинним доступом |
| |для ГД |
|---+------------------------------------------------------------|
|8. |Проводиться оцінка та корекція харчового статусу пацієнта на|
| |ГД |
|---+------------------------------------------------------------|
|9. |Проводиться діагностика, профілактика та лікування серцево- |
| |судинних ускладнень, яка включає контроль артеріальної |
| |гіпертензії, синдрому хронічного запалення, порушень обміну |
| |ліпідів |
|---+------------------------------------------------------------|
|10.|Проводиться визначення хімічних і мікробіологічних |
| |характеристик води для ГД та діалізуючого розчину |
|---+------------------------------------------------------------|
|11.|Проводяться регламентні роботи, дезінфекція апаратів для ГД,|
| |системи водопідготовки, водогону та водовідведення води для |
| |ГД |
|---+------------------------------------------------------------|
|12.|Визначені підходи до ведення пацієнтів з гепатитами B та C, |
| |ВІЛ, які потребують лікування ГД |
|---+------------------------------------------------------------|
|13.|Визначені підходи ведення пацієнтів з цукровим діабетом, які|
| |потребують лікування ГД |
|---+------------------------------------------------------------|
|14.|Наявність в ЛЗ форми реєстрації кожного проведеного сеансу |
| |ГД, його режиму та стану хворого до, під час та після сеансу|
|---+------------------------------------------------------------|
|15.|Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) |
| |щомісячних записів щодо діагностики та лікування анемії за |
| |умови відсутності змін програми лікування; у випадку зміни |
| |лікування - при кожній зміні |
|---+------------------------------------------------------------|
|16.|Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) |
| |щомісячних записів щодо діагностики та лікування мінерально-|
| |кісткових порушень; у випадку зміни лікування - при кожній |
| |зміні |
|---+------------------------------------------------------------|
|17.|Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) |
| |щомісячних записів щодо діагностики, лікування та |
| |профілактики серцево-судинних ускладнень (артеріальна |
| |гіпертензія, порушення обміну ліпідів); у випадку зміни |
| |лікування - при кожній зміні |
|---+------------------------------------------------------------|
|18.|Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) |
| |щомісячних записів щодо призначеної дієти, оцінки харчового |
| |статусу пацієнта та заходів з його корекції; у випадку зміни|
| |лікування - при кожній зміні |
|---+------------------------------------------------------------|
|19.|Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) |
| |щомісячних записів щодо оцінки стану судинного доступу; у |
| |випадку виявлення порушень - частіше |
|---+------------------------------------------------------------|
|20.|Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) |
| |щомісячних записів щодо режиму проведення ГД, яка включає |
| |частоту проведення, тривалість сеансу, тип діалізатору та |
| |склад діалізуючого розчину, дозу діалізу |
|---+------------------------------------------------------------|
|21.|Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) |
| |записів, щодо кількості ускладнень гемодіалізу під час |
| |кожного сеансу, так і за календарний місяць |
|---+------------------------------------------------------------|
|22.|Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) |
| |записів щодо діагностики гепатиту В та С, щеплень проти |
| |гепатиту В та лікування (при необхідності) кожні 6 місяців |
|---+------------------------------------------------------------|
|23.|Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) |
| |запису, який свідчить про те, що стан пацієнта оцінюється |
| |бригадою з надання допомоги пацієнтам не рідше 1 разу на |
| |місяць |
|---+------------------------------------------------------------|
|24.|Не менш ніж у 90% хворих постійним судинним доступом є |
| |нативна артеріо-венозна фістула |
|---+------------------------------------------------------------|
|25.|Всі пацієнти отримують лікування не менше 3-х разів на |
| |тиждень |
|---+------------------------------------------------------------|
|26.|У 90% хворих eKt/V (доза діалізу) більше 1,2 |
|---+------------------------------------------------------------|
|27.|Наявність планових теоретичних та практичних програм для |
| |всього персоналу, який задіяний у наданні допомоги пацієнтам|
| |з ХХН-V методом ГД |
|---+------------------------------------------------------------|
|28.|Наявні протоколи переглядаються не рідше 1 разу на 3 роки. |
------------------------------------------------------------------
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
та НАМН України
11.05.2011 N 280/44
Колесник М.О. - д.мед.н., професор, директор ДУ "Інститут
нефрології АМН України", тел.: 455-93-77
Законь К.М. - зав. відділенням інтенсивної нефрології
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 504-83-75
Кулизький М.В. - к.мед.н., провідний науковий співробітник
відділу нефрології та діалізу
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 455-93-77
Ліксунова Л.О. - головний лікар ДУ "Інститут нефрології
АМН України", тел.: 455-93-77
Дудар І.О. - д.мед.н., с.н.с., зав. відділом еферентних
технологій ДУ "Інститут нефрології
АМН України"
тел.: 512-64-74
Гончар Ю.І. - к.мед.н., старший науковий співробітник відділу
еферентних технологій ДУ "Інститут нефрології
АМН України" тел.: 512-64-74
Рецензенти:
Шейман Б.С. - д.мед.н., зав. відділенням токсикології та
екстракорпоральних методів детоксикації
національної дитячої спеціалізованої лікарні
(ОХМАТДИТ) МОЗ України
Красюк Е.К. - к.мед.н., директор КМНПЦНтаГ
------------------------------------------------------------------
| Положення | Обґрунтування | Необхідні дії |
| протоколу | | |
|----------------------------------------------------------------|
| 1. Догоспітальний етап |
|----------------------------------------------------------------|
|1. ХХН - хвороба,|1. Затримка або |Обов'язкові: |
|що має стадійний |попередження |1. Спостереження |
|незворотній |прогресування ниркової |лікарем-нефрологом |
|розвиток. При ХХН|недостатності включає |2. Забезпечення |
|V стадії хворі |лікування основного |цільового рівня |
|потребують |захворювання нирок, |артеріального тиску |
|проведення ГД, |регулярний моніторинг |3. Забезпечення |
|який дозволяє |ШКФ та добової |цільового рівня |
|подовжити |протеїнурії, суворий |гемоглобіну |
|тривалість та |контроль АТ, |4. Забезпечення |
|підвищити якість |застосування |цільового рівня |
|життя. |інгібіторів АПФ у |показників фосфорно- |
|2. Лікування ГД |пацієнтів із цукровим |кальцієвого обміну і |
|пацієнтів з ХХН V|діабетом та у хворих з |обміну заліза |
|здійснюється |протеїнурією |5. Уникати |
|амбулаторно у |понад 3 г/д, |застосування |
|спеціалізованому |суворий контроль |нефротоксичних |
|центрі |глюкози крові, усунення|препаратів |
|(відділенні) |факторів ризику |6. Розрахунок дози |
|нефрології та |(включаючи паління, |препаратів залежно від|
|діалізу |порушення ліпідного |ШКФ. |
| |обміну, надмірного | |
| |споживання білку) | |
| |(КН I.2.2) | |
| |(рівень доказовості B) | |
| |2. Скерування до | |
| |нефролога повинно бути | |
| |розглянуто за | |
| |ШКФ < 60 мл/хв. | |
| |та є обов'язковим якщо | |
| |ШКФ < 30 мл/хв. | |
| |(КН I.2.1.) | |
| |3. Хворі зі | |
| |ШКФ < 30 мл/хв. | |
| |повинні спостерігатися | |
| |нефрологом і готуватися| |
| |до ниркової замісної | |
| |терапії. | |
| |(КН I.2.2) | |
| |(рівень доказовості B) | |
|----------------------------------------------------------------|
| 2. Госпіталізація |
|----------------------------------------------------------------|
|Госпіталізація |Доказової бази не існує|Обов'язкові: |
|здійснюється у |(С). |Хворі на ХХН VД |
|разі появи хвороб| |знаходяться під "Д" |
|або ускладнень, | |спостереженням |
|лікування яких | |нефролога |
|потребує | |Бажані: |
|стаціонарного | |За необхідності |
|спостереження | |(наявності ускладнень)|
|хворого | |хворі на ХХН VД |
| | |госпіталізуються для |
| | |стаціонарного |
| | |лікування |
|----------------------------------------------------------------|
| 3. Діагностика |
|----------------------------------------------------------------|
|Об'єм |1. За ШКФ < 15 мл/хв./ |Обов'язкові: |
|діагностики: |1.73 кв.м обстеження |1. Всім пацієнтам |
|1. Загальний |повинні бути |обстеження проводиться|
|аналіз крові та |інтенсифіковані до |в об'ємі та з |
|сечі. |1 разу на місяць із |частотою: |
|2. Біохімічний |особливою увагою за |- ЕКГ, рентгенографія |
|аналіз крові |контролем над |органів грудної |
|(сечовина, |гіпертензією, затримкою|клітки, |
|креатинін, |рідини, біохімічними |ЕхоКГ - не рідше |
|загальний білок, |показниками та |одного разу на рік; |
|альбумін, |лікуванням |- біохімічний аналіз |
|білірубін, |недостатності |крові (сечовина, |
|аланіндегідроге- |харчування. |креатинін, загальний |
|наза, |(КН I.2.3) |білок, альбумін, |
|аспартамдегідро- |(рівень доказовості B) |фракції білірубіну, |
|геназа, |2. Своєчасне формування|аланіндегідрогеназа, |
| 2+ + + |відповідного доступу |аспартамдегідрогеназа,|
|Ca , Na , K , |для діалізної терапії. |глюкоза, калій, |
| 2+ |(КН I.2.3) |натрій, кальцій |
|Mg , фосфор). |(Рівень доказовості: B)|(загальний або |
|3. Ультразвукове |3. Скринінг маркерів |іонізований), фосфор, |
|дослідження |гепатитів повинен |магній) не рідше |
|органів черевної |проводитись всім |одного разу на місяць;|
|порожнини, |пацієнтам, що починають|- загальний аналіз |
|сечового міхура. |лікування ГД, або при |крові не рідше одного |
|4. ЕКГ. |переведенні із одного |разу на місяць; |
|5. Інше при |діалізного центру в |визначення загального |
|наявності |інший, незалежно від |холестерину, |
|показань. |того чи пацієнт |тригліцеридів крові |
| |вакцинований чи ні. |та інших показників |
| |(КН VI.6.1) |ліпідного профілю не |
| |(Рівень доказовості: A)|рідше одного разу на |
| |4. Пацієнти, які |рік; |
| |починають лікування ГД |- визначення |
| |повинні вакцинуватись |показників харчового |
| |проти |статусу не рідше |
| |гепатиту B. (КН VI.6.8)|1 разу на 6 місяців; |
| |(Рівень доказовості: A)|- визначення |
| |Подальшу рутинну |паратиреоїдного |
| |перевірку HBs слід |гормону крові не рідше|
| |проводити кожні |1 разу на 6 місяців; |
| |6 місяців. |- у пацієнтів з |
| |(КН VI.6.8) |анемією визначення |
| |(Рівень доказовості: C)|насичення трансферину |
| |5. Ехокардіографію слід|і сироваткового |
| |проводити всім |феритину не рідше ніж |
| |пацієнтам при |раз на три місяці; |
| |ініціюванні діалізу, |- визначення HBsAg, |
| |коли пацієнт досягнув |антитіл до HCV не |
| |сухої ваги (в продовж |рідше одного разу на |
| |1-3 місяці після |3 місяці; |
| |ініціації діалізу) |- визначення антитіл |
| |(Рівень доказовості A),|до ВІЛ, реакції |
| |потім через 3 річний |Вассермана не рідше |
| |інтервал |1 разу на рік. |
| |(КН VII.1.3) |2. Стан нового |
| |(Рівень доказовості: B)|пацієнта з |
| |6. Після початку |ХХН-VД повинен |
| |діалізу рекомендовано |оцінюватись бригадою з|
| |знімати ЕКГ щорічно. |надання допомоги |
| |(КН II.2.1) |пацієнтам з ХХН-VД не |
| |(Рівень доказовості: B)|пізніше 24 годин з |
| |7. Ризик серцево- |моменту поступлення. |
| |судинної патології |3. Стан пацієнта з |
| |(гіперглікемія, |ХХН-V оцінюється |
| |дисліпідемія та |лікарем-нефрологом не |
| |гіпертензія) у кожного |рідше 1 разу на |
| |пацієнта повинен |місяць. |
| |формально оцінюватись | |
| |та документуватись на | |
| |початку діалізного | |
| |лікування і потім з | |
| |інтервалом в 6 місяців | |
| |(КН VII.1) | |
| |(Рівень доказовості: B)| |
| |8. Всім пацієнтам | |
| |необхідно визначати | |
| |загальний холестерин, | |
| |тригліцериди та | |
| |холестерин ЛПВЩ на | |
| |початку лікування, | |
| |через 3 місяці та | |
| |потім кожні півроку | |
| |(КН VIII.1) | |
| |(Рівень доказовості: C)| |
| |9. Сироваткові рівні | |
| |кальція та фосфатів | |
| |повинні регулярно | |
| |визначатись в пробах | |
| |крові, взятих | |
| |безпосередньо перед | |
| |діалізом. | |
| |(КН IX.1) | |
| |(Рівень доказовості: C)| |
| |10. Рівень ПТГ слід | |
| |контролювати кожні 3 | |
| |місяці (КН IX.2) | |
| |(Рівень доказовості: C)| |
|----------------------------------------------------------------|
| 4. Лікування |
|----------------------------------------------------------------|
|У разі |1. Індекси, що |Обов'язкові: |
|відсутності |застосовуються для |1. Лікування пацієнтів|
|протипоказань та |кількісної оцінки |з |
|наявності згоди |ефективності ГД |ХХН-VД гемодіалізом |
|пацієнта, хворому|залежать від |виконується та |
|з ХХН V ст. |концентрації сечовини в|корегується відповідно|
|необхідно |пробах крові до та |до результатів |
|розпочати |після ГД. Тому важливо,|обстеження. Об'єм та |
|лікування методом|щоб ці проби були |частота необхідних |
|ГД. У деяких |взяті із ретельним |досліджень викладена у|
|хворих лікування |дотриманням стандартних|п. II.1 СМД. |
|може бути |методик. |2. Дані динамічного |
|розпочате при |(КН II.4) |спостереження за |
|стадії ХХН IV |(Рівень доказовості: A)|станом хворого |
|(додаток 1). |2. Стандартна доза |вносяться до таблиць |
| |діалізу - три рази на |медичної карти |
| |тиждень по 4 години. |амбулаторного хворого,|
| |(КН II. 5.1) |затверджених наказом |
| |(Рівень доказовості: B)|МОЗ N 65/462 |
| |3. Доза ГД повинна бути| ( v0065604-03 ) (v0065604-03) від |
| |виражена у вигляді Kt/V|30.09.2003 р. |
| |(eKt/V) |(Додатки 2, 3). |
| |(КН II.1.2) |3. Всі пацієнти з |
| |(Рівень доказовості: |анемією отримують |
| |B) |лікування препаратами |
| |4. Мінімальною дозою ГД|заліза та |
| |за сеанс при |еритропоетину. |
| |трьохразовому діалізі |4. Катетер не повинен |
| |слід вважати |бути постійним |
| |eKt/V і 1.20 |судинним доступом |
| |(spKt/V приблизно 1.4).|більше ніж у 10% |
| |Дворазовий діаліз не |пацієнтів. |
| |рекомендується. |5. У 90% хворих |
| |(КН II.1.3) |постійним судинним |
| |(рівень доказовості: B)|доступом має бути |
| |5. Доза ГД повинна |нативна артеріо- |
| |перевірятись не рідше |венозна фістула. |
| |1 разу на місяць. |6. Тривалість |
| |(КН II.4.2) |діалізної сесії не |
| |(рівень доказовості: B)|менше 4 годин та не |
| |6. Для попередження |менше |
| |тромбування |3-х разів на тиждень. |
| |екстракорпоральної |7. У 90% хворих eKt/V |
| |системи під час ГД |(доза діалізу) |
| |можна використовувати |більше 1,2. |
| |нефракціонований |Бажані: |
| |гепарин у низьких дозах|8. У всіх хворих |
| |або низькомолекулярний |постійним судинним |
| |гепарин |доступом є нативна |
| |(КН II.1.3) |артеріо-венозна |
| |(Рівень доказовості: A)|фістула. |
| |7. Цільовий АТ повинен |9. Тривалість |
| |бути до діалізу |діалізної |
| |< 140/90 мм рт.ст. |сесії >-4 годин |
| |та після |>- 3 рази на тиждень. |
| |діалізу |10. У всіх хворих |
| |< 130/80 мм рт.ст. |eKt/V |
| |(КН VII.1.2) |(доза діалізу) |
| |(Рівень доказовості C) |приблизно 1,4. |
| |8. Цільвий рівень | |
| |сироваткового фосфору у| |
| |діалізних пацієнтів | |
| |повинен складати | |
| |0,78-1,43 ммоль/л. | |
| |(КН IX.1) | |
| |(рівень доказовості: B)| |
| |9. Цільовий рівень | |
| |гемоглобіну/гематокриту| |
| |повинен бути 110 г/л, | |
| |Ht 33-36%. | |
| |(КН X.4) | |
| |(Рівень доказовості B) | |
|----------------------------------------------------------------|
| 5. Реабілітація |
|----------------------------------------------------------------|
|Хворі з ХХН V ст.|Доказової бази не існує|Обов'язкові: |
|мають |(С). |1. Дотримання дієти |
|спостерігатися | |(обмеження вживання |
|лікарями інших | |калію, фосфору, водний|
|спеціальностей | |режим). |
|для своєчасного | |2. Хворі мають |
|виявлення | |спостерігатися |
|осередків | |кардіологом, |
|інфекції та їх | |окулістом, неврологом |
|нейтралізації, а | |та іншими |
|також з метою | |спеціалістами. |
|попередження | |3. Профілактика |
|розвитку | |серцево-судинних |
|ускладнень з боку| |ускладнень. |
|серцево-судинної | |4. Своєчасне |
|системи та ін. | |обстеження, визначене |
| | |у п. 3 цього |
| | |протоколу. |
------------------------------------------------------------------
+
Концентрація K діалізуючого розчину призначається відповідно
до загальних правил (див. відповідний алгоритм).
Концентрація Na+ діалізуючого розчину встановлюється
+
залежно від концентрації Na плазми пацієнта. Якщо
+ +
Na плазми >- 125 ммоль/л <- 155 ммоль/л, Na діалізуючого розчину
+
становить 136-144 ммоль/л. Якщо, Na плазми менше 125 ммоль/л,
+
Na діалізуючого розчину встановлюється на 15 ммоль/л вище рівня
+ +
Na плазми. У випадку, коли Na плазми більше 155 ммоль/л,
+
Na діалізуючого розчину встановлюється на 1-3 ммоль/л нижче рівня
+
Na плазми.
З метою попередження розвитку інтрадіалізних ускладнень
(дизеквілібріум-синдрому, гіпотензії) слід застосовувати
+
профілювання Na діалізуючого розчину, програма якого,
визначається до початку процедури. Нульовий баланс натрію повинен
бу и досягнутий на кінець діалізної сесії.
ШКФ = (U / (preP + postP ) + U / (preP +
urea urea urea creat creat
postP )) x (U / t) х (1,73 / BSA)
creat vol
U - концентрація сечовини сечі;
urea
preP - концентрація сечовини плазми перед наступним
urea
сеансом ГД;
postP - концентрація сечовини плазми після сеансу ГД, на
urea
початку дослідження;
U - концентрація креатиніну сечі;
creat
preP - концентрація креатиніну плазми перед наступним
creat
сеансом ГД;
postP - концентрація креатиніну плазми після сеансу ГД,
creat
на початку дослідження;
U - об'єм зібраної сечі;
vol
t - час збирання сечі (хв.);
BSA - площа поверхні тіла.
0,51456 0,42246
BSA = 0,235 х BW x BH
BW - вага тіла пацієнта (кг); BH - зріст пацієнта (см).
4. З метою отримання більш точних даних враховується рикошет
сечовини після сеансу гемодіалізу - post-rebound, після чого
отриманні данні дорівнюють postP та postP .
urea creat
post-rebound для сечовини:
td / (td + 35)
rebound = pre х (post / pre)
post-rebound для креатиніну:
td / (td + 70)
rebound = pre х (post / pre)
td - час діалізу (хв); pre - концентрація до діалізу до
початку дослідження; post - концентрація безпосередньо після
діалізу.
------------------------------------------------------------------
| Індикатори | Порогове | Методика |Заходи впливу|
| | значення | вимірювання | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Проводиться |Наявність |Перевірка | |
|визначення |результатів |наявності | |
|хімічних і |лабораторних | | |
|мікробіологічних|аналізів (КН IV)| | |
|характеристик | | | |
|води для ГД та | | | |
|діалізуючого | | | |
|розчину | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Проводяться |Наявність |Перевірка | |
|регламентні |записів про |наявності | |
|роботи, |проведення робіт| | |
|дезінфекція |(КН IV) | | |
|апаратів для ГД,| | | |
|системи | | | |
|водопідготовки, | | | |
|водогону та | | | |
|водовідведення | | | |
|води для ГД. | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність форми |Наявність форми |Перевірка | |
|реєстрації |в карті |наявності | |
|кожного |стаціонарного | | |
|проведеного |(амбулаторного) | | |
|сеансу ГД, його |хворого | | |
|режиму та стану |(КН II.) | | |
|хворого до, під |(Додатки 2, 3) | | |
|час та після | | | |
|сеансу | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність в |Наявність |Перевірка | |
|історії хвороби |записів |наявності | |
|(карті |(КН II.) | | |
|амбулаторного |(Додатки 2, 3) | | |
|хворого) | | | |
|щомісячних | | | |
|записів щодо | | | |
|діагностики та | | | |
|лікування анемії| | | |
|за умови | | | |
|відсутності змін| | | |
|програми | | | |
|лікування; у | | | |
|випадку зміни | | | |
|лікування - при | | | |
|кожній зміні | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність в |Наявність |Перевірка | |
|історії хвороби |записів |наявності | |
|(карті |(КН VII.) | | |
|амбулаторного |(Додатки 2, 3) | | |
|хворого) | | | |
|щомісячних | | | |
|записів щодо | | | |
|діагностики та | | | |
|лікування | | | |
|мінерально- | | | |
|кісткових | | | |
|порушень; у | | | |
|випадку зміни | | | |
|лікування - при | | | |
|кожній зміні | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність в |Наявність |Перевірка | |
|історії хвороби |записів |наявності | |
|(карті |(КН VII.) | | |
|амбулаторного |(Додатки 2, 3) | | |
|хворого) | | | |
|щомісячних | | | |
|записів щодо | | | |
|діагностики, | | | |
|лікування та | | | |
|профілактики | | | |
|серцево-судинних| | | |
|ускладнень | | | |
|(артеріальна | | | |
|гіпертензія, | | | |
|порушення | | | |
|обміну ліпідів);| | | |
|у випадку зміни | | | |
|лікування - при | | | |
|кожній зміні | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність в |Наявність |Перевірка | |
|історії хвороби |записів |наявності | |
|(карті |(КН VII.) | | |
|амбулаторного |(Додатки 2, 3) | | |
|хворого) | | | |
|щомісячних | | | |
|записів щодо | | | |
|призначеної | | | |
|дієти, оцінки | | | |
|харчового | | | |
|статусу пацієнта| | | |
|та заходів з | | | |
|його корекції; у| | | |
|випадку зміни | | | |
|лікування - при | | | |
|кожній зміні | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність в |Наявність |Перевірка | |
|історії хвороби |записів |наявності | |
|(карті |(КН I.) | | |
|амбулаторного |(Додатки 2, 3) | | |
|хворого) | | | |
|щомісячних | | | |
|записів щодо | | | |
|оцінки стану | | | |
|судинного | | | |
|доступу; у | | | |
|випадку | | | |
|виявлення | | | |
|порушень - | | | |
|частіше | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність в |Наявність |Перевірка | |
|історії хвороби |записів |наявності | |
|(карті |(КН II.) | | |
|амбулаторного |(Додатки 2, 3) | | |
|хворого) | | | |
|щомісячних | | | |
|записів щодо | | | |
|режиму | | | |
|проведення ГД, | | | |
|яка включає | | | |
|частоту | | | |
|проведення, | | | |
|тривалість | | | |
|сеансу, тип | | | |
|діалізатору та | | | |
|склад | | | |
|діалізуючого | | | |
|розчину, дозу | | | |
|діалізу | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність в |Наявність |Перевірка | |
|історії хвороби |записів |наявності | |
|(карті |(КН VI.) | | |
|амбулаторного |(Додатки 2, 3) | | |
|хворого) записів| | | |
|щодо діагностики| | | |
|гепатиту В та С,| | | |
|щеплень проти | | | |
|гепатиту В та | | | |
|лікування (при | | | |
|необхідності) | | | |
|кожні 6 місяців | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|У не менш ніж |Не менше 90% |Підрахунок | |
|90% хворих |пацієнтів мають | | |
|постійним |нативну артеріо-| | |
|судинним |венозну фістулу | | |
|доступом є | | | |
|нативна артеріо-| | | |
|венозна фістула | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|У 90% хворих |Не менше 90% |Підрахунок | |
|eKt/V (доза |хворих мають | | |
|діалізу) більше |eKt/V (доза | | |
|1,2 |діалізу) більше | | |
| |1,2 (КН I) | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність |Наявність |Перевірка | |
|планових |програм |наявності | |
|теоретичних та | | | |
|практичних | | | |
|програм для | | | |
|всього | | | |
|персоналу, який | | | |
|задіяний у | | | |
|наданні допомоги| | | |
|пацієнтам з | | | |
|ХХН-V методом ГД| | | |
------------------------------------------------------------------
Додаток 1
------------------------------------------------------------------
|Набряки, що не піддаються корекції діуретиками |
|----------------------------------------------------------------|
|Набряк легенів |
|----------------------------------------------------------------|
|Гіперкаліемія |
|----------------------------------------------------------------|
|Метаболічний ацидоз, який не корегується прийомом гідрокарбонату|
|натрію |
|----------------------------------------------------------------|
|Гіперфосфатемія |
|----------------------------------------------------------------|
|Гіпер- або гіпокальциемія |
|----------------------------------------------------------------|
|Анемія |
|----------------------------------------------------------------|
|Неврологічні порушення (нейропатія, енцефалопатія) |
|----------------------------------------------------------------|
|Плеврит або перикардит |
|----------------------------------------------------------------|
|Порушення функції шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота, |
|діарея, гастродуоденіт) |
|----------------------------------------------------------------|
|Втрата ваги або інші ознаки порушення харчування |
|----------------------------------------------------------------|
|Гіпертензія, яка вимагає застосування 4-х і більше гіпотензивних|
|препаратів |
------------------------------------------------------------------
Додаток 2
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
30.09.2003 N 65/462
( v0065604-03 )
Додаток 3
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
30.09.2003 N 65/462
( v0065604-03 )
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
та НАМН України
11.05.2011 N 280/44
Колесник М.О. - д.мед.н., професор, директор ДУ "Інститут
нефрології АМН України", тел.: 455-93-77
Законь К.М. - зав. відділенням інтенсивної нефрології
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 504-83-75
Кулизький М.В. - к.мед.н., провідний науковий співробітник
відділу нефрології та діалізу
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 455-93-77
Ліксунова Л.О. - головний лікар ДУ "Інститут нефрології
АМН України", тел.: 455-93-77
Дудар І.О. - д.мед.н., с.н.с., зав. відділом еферентних
технологій ДУ "Інститут нефрології АМН України"
тел.: 512-64-74
Гончар Ю.І. - к.мед.н., старший науковий співробітник відділу
еферентних технологій ДУ "Інститут нефрології
АМН України" тел.: 512-64-74
Рецензенти:
Шейман Б.С. - д.мед.н., зав. відділенням токсикології та
екстракорпоральних методів детоксикації
національної дитячої спеціалізованої лікарні
(ОХМАТДИТ) МОЗ України
Красюк Е.К. - к.мед.н., директор КМНПЦНтаГ
------------------------------------------------------------------
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
|----------------------------------------------------------------|
| 1. Догоспітальний етап |
|----------------------------------------------------------------|
|Проведення |1. Раннє планування |Обов'язкові: |
|гемодіалізу вимагає |для збереження вен є |1. Спостереження |
|наявності судинного |важливою частиною |лікарем-нефрологом |
|доступу (артеріо- |додіалізного |на додіалізному |
|венозна фістула, |спостереження при |етапі та при |
|судинний протез або |будь-якому хронічному|лікування |
|центральний венозний |захворюванні нирок не|гемодіалізом. |
|катетер). Своєчасне |залежно від вибору |2. Збереження вен |
|формування, |модальності лікування|передпліччя на |
|адекватний |(КН XII.1.1, |додіалізному етапі. |
|моніторинг та догляд |рівень доказовості D)|3. Своєчасне |
|судинного доступу є |2. Кожен пацієнт з |формування судинного|
|запорукою |хронічною нирковою |доступу. |
|забезпечення |недостатністю, якого |4. Оцінка стану |
|адекватного |планують лікувати |судин передпліччя |
|гемодіалізу. |гемодіалізом повинен |перед формуванням |
| |починати діаліз з вже|судинного доступу за|
| |функціонуючим |допомогою УЗД. |
| |судинним доступом |5. Контроль |
| |(КН XII.1.2, |формування судинного|
| |рівень доказовості B)|доступу та |
| | |моніторинг його |
| | |стану. |
|----------------------------------------------------------------|
| 2. Госпіталізація |
|----------------------------------------------------------------|
|Об'єм діагностики: |1. Перед формуванням |Обов'язкові: |
|1. Фізикальний огляд |судинного доступу |1. Всім пацієнтам |
|судинного доступу. |слід виконувати |діагностичні тести |
|2. Ультразвукове |клінічну оцінку та |проводяться в об'ємі|
|дослідження судинного|неінвазивне |та з частотою: |
|доступу. |ультрасонографічне |- щоденно |
|3. Ультразвукове |дослідження артерій |перевіряється |
|дослідження серця. |та вен верхніх |функціонування АВФ |
| |кінцівок |або СП шляхом |
| |(КН XII.2.1, |пальпації та |
| |рівень доказовості A)|аускультації; |
| |2. Артеріовенозній |- через 6 тижнів |
| |фістулі слід |після формування |
| |віддавати перевагу у |виконують УЗД АВФ; |
| |порівнянні з |- надалі УЗД АВФ або|
| |протезом, а протезу у|СП здійснюють кожні |
| |порівнянні з |6 місяців планово |
| |катетером |або у разі |
| |(КН XII.3.1, |виникнення |
| |рівень доказовості B)|ускладнень з боку |
| |3. За можливості |АВФ (Настанова 5.2 |
| |створення |рівень |
| |артеріовенозна |доказовості II); |
| |фістула дистального |- об'ємна швидкість |
| |відділу передпліччя є|кровотоку у |
| |оптимальним доступом |АВФ або СП не |
| |(КН XII.3.3, |повинна перевищувати|
| |рівень доказовості B)|20% серцевого |
| |4. Нативна фістула |викиду. |
| |повинна пунктуватись |2. Стан пацієнта |
| |лише після |оцінюється бригадою |
| |адекватного |з надання допомоги |
| |дозрівання |пацієнтам з |
| |(КН XII.3.4, |ХХН-VД, не рідше |
| |рівень доказовості B)|1 разу на місяць. |
| |5. Центральний |3. Стан кожного |
| |венозний катетер |нового пацієнта з |
| |встановлюється як |ХХН-V повинен |
| |останній варіант |оцінюватись бригадою|
| |доступу у пацієнтів |з надання допомоги |
| |без постійного |пацієнтам з |
| |судинного доступу та |ХХН-VД, не пізніше |
| |за необхідності |24 годин з моменту |
| |проведення гострого |поступлення. |
| |гемодіалізу | |
| |(КН XII.9.1, | |
| |рівень доказовості C)| |
| |6. Оптимльним місцем | |
| |встановлення катетера| |
| |є права внутрішня | |
| |яремна вена | |
| |(КН XII.9.3, | |
| |рівень доказовості A)| |
| |7. Нетунельовані | |
| |катетери повинні | |
| |використовуватись | |
| |тільки у разі | |
| |крайньої необхідності| |
| |та якнайшвидше | |
| |повинні бути замінені| |
| |на тунельований | |
| |катетер (КН XII.9.4, | |
| |рівень доказовості B)| |
|----------------------------------------------------------------|
| 3. Діагностика |
|----------------------------------------------------------------|
|Об'єм діагностики: |1. Доступ повинен |Обов'язкові: |
|1. Фізикальний огляд |забезпечувати |1. Діагностичні |
|судинного доступу |достатній потік крові|тести проводяться в |
|2. Ультразвукове |для проведення |повному обсязі з |
|дослідження судинного|адекватного |відповідною |
|доступу |гемодіалізу |частотою. |
|3. Ультразвукове |(КН XII.3.1, |2. Лікування |
|дослідження серця |рівень доказовості A)|пацієнтів з |
| |2. Медичні |ХХН-V ГД проводиться|
| |співробітники які |відповідно до |
| |залучені до догляду |діагностичних |
| |за судинним доступом |тестів. |
| |або пунктування вен |3. У 90% хворих |
| |повинні бути |постійним судинним |
| |адекватно |доступом має бути є |
| |підготовлені |нативна артеріо- |
| |(КН XII.4.1, |венозна фістула. |
| |рівень доказовості D)|Бажані: |
| |3. Артеріовенозна |4. У всіх хворих |
| |фістула та судинний |постійним судинним |
| |протез перед |доступом є нативна |
| |пунктуванням повинні |артеріо-венозна |
| |бути оглянуті лікарем|фістула. |
| |(КН XII.4.1, | |
| |рівень доказовості D)| |
| |4. Для об'єктивного | |
| |моніторингу | |
| |функціонування | |
| |судинного доступу | |
| |необхідно регулярно | |
| |визначати швидкість | |
| |потоку крові | |
| |(КН XII.4.2, | |
| |рівень доказовості A)| |
| |5. У випадку підозри | |
| |на гемодинамічно | |
| |значимий стеноз | |
| |судинного доступу | |
| |визначений при огляді| |
| |лікарем та/або | |
| |визначенні швидкості | |
| |потоку крові як | |
| |найшвидше повинна | |
| |бути виконана | |
| |ультрасонографія | |
| |(КН XII.5.1, | |
| |рівень доказовості B)| |
|----------------------------------------------------------------|
| 4. Лікування |
|----------------------------------------------------------------|
|Хворі з ХХН V ст. |1. Першою лікувальною|Хірургічне втручання|
|мають спостерігатися |опцією при стенозі |необхідне при: |
|лікарями інших |вени є |- недостатній |
|спеціальностей для |транслюмінальна |швидкості кровотоку |
|своєчасного виявлення|ангіопластика |у АВФ або СП для |
|осередків інфекції та|(КН XII.6.1, |забезпечення |
|їх нейтралізації, а |рівень доказовості C)|адекватного ГД; |
|також з метою |2. У випадку тромбозу|- гемодинамічно |
|попередження розвитку|фістули та судинного |значимому венозному |
|ускладнень з боку |протезу втручання |стенозі АВФ або СП |
|серцево-судинної |виконує |(понад 50%); |
|системи та ін. |інтервенційний |- формуванні |
| |радіолог або хірург. |аневризми у випадку |
| |(КН XII.6.2, |зміни шкіри над |
| |рівень доказовості C)|аневризмою, загрозі |
| |3. У випадку підозри |розриву аневризми |
| |на обструкцію |або обмеженій к-ті |
| |центральної вени |місць для пункції |
| |повинна виконуватись |АВФ або СП; |
| |ангіографія судинного|- інфікуванні |
| |доступу та визначати |судинного протезу. |
| |венозний відтік | |
| |(КН XII.7.1, | |
| |рівень доказовості C)| |
| |4. Ішемія, що виникла| |
| |внаслідок створення | |
| |судинного доступу, | |
| |повинна виявлятись | |
| |при клінічному | |
| |обстеженні, а причини| |
| |мають бути визначені | |
| |як неінвазивними | |
| |методами, так і | |
| |ангіографією | |
| |(КН XII.8.1, | |
| |рівень доказовості C)| |
| |5. У разі підозри на | |
| |інфікування слід | |
| |розглянути | |
| |необхідність | |
| |видалення катетера. | |
| |При діагностованій | |
| |інфекції | |
| |нетунельованого | |
| |катетера його | |
| |необхідно негайно | |
| |видалити | |
| |(КН XII.11.5, | |
| |рівень доказовості C)| |
|----------------------------------------------------------------|
| 5. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період |
|----------------------------------------------------------------|
|Пацієнт, що отримує |Своєчасно розпочатий |Обов'язкові: |
|інтермітуючий діаліз |та адекватний ГД |1. Дотримання дієти |
|при відсутності |забезпечує більшу |(обмеження вживання |
|супутніх захворювань,|тривалість життя та |калію, фосфору, |
|що потребують |вищий рівень |водний режим). |
|стаціонарного |реабілітації (рівень |2. Профілактика |
|лікування, |доказовості C). |серцево-судинних |
|переводиться на |(КН I.3) |ускладнень. |
|амбулаторний режим | | |
|лікування. | | |
|----------------------------------------------------------------|
| 6. Реабілітація |
|----------------------------------------------------------------|
|Хворі з ХХН V ст. |Доказової бази не |За необхідності |
|мають спостерігатися |існує |мають спостерігатися|
|лікарями інших | |судинним хірургом, |
|спеціальностей для | |кардіологом, |
|своєчасного виявлення| |окулістом, |
|осередків інфекції та| |неврологом та |
|їх нейтралізації, а | |іншими спеціалістами|
|також з метою | | |
|попередження розвитку| | |
|ускладнень з боку | | |
|серцево-судинної | | |
|системи та ін. | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Індикатори | Порогове | Методика |Заходи впливу|
| | значення | вимірювання | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Судинний доступ |Перевірка |Підрахунок | |
|формується до |наявності |кількості | |
|початку |(КН 1.2.) | | |
|лікування | | | |
|гемодіалізом | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Ультразвукове |проведення |ультразвукове | |
|дослідження |процедури |дослідження | |
|судинного |(КН 2.1, 5.2) | | |
|доступу | | | |
|проводиться | | | |
|кожні 6 місяців | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявні підходи |Наявність |перевірка | |
|до профілактики |алгоритмів |наявності | |
|та лікування | | | |
|ускладнень | | | |
|судинного | | | |
|доступу | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність в |записи щодо |перевірка | |
|історії хвороби |стану судинного |наявності | |
|(карті |доступу |записів | |
|амбулаторного | | | |
|хворого) | | | |
|щомісячних | | | |
|записів щодо | | | |
|оцінки стану | | | |
|судинного | | | |
|доступу; у | | | |
|випадку | | | |
|виявлення | | | |
|порушень - | | | |
|частіше | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Центральні |катетер з |підрахунок | |
|венозні катетери|манжетою є |кількості | |
|як судинний |постійним | | |
|доступ |судинним | | |
| |доступом не | | |
| |більше ніж у | | |
| |10% пацієнтів | | |
| |(КН 10.1) | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Нативна артеріо-|У не менш ніж |підрахунок | |
|венозна фістула |90% хворих |кількості | |
|в якості |постійним | | |
|судинного |судинним | | |
|доступу |доступом є | | |
| |нативна артеріо-| | |
| |венозна фістула | | |
| |(КН 3.2) | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність |наявність плану |перевірка | |
|планових |теоретичних та |наявності планів| |
|теоретичних та |практичних | | |
|практичних |програм для | | |
|програм для |персоналу | | |
|всього | | | |
|персоналу, який | | | |
|задіяний у | | | |
|наданні допомоги| | | |
|пацієнтам з | | | |
|ХХН-V методом ГД| | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявні протоколи|наявність плану |перевірка | |
|переглядаються |перегляду |наявності планів| |
|не рідше 1 разу |протоколів | | |
|на 3 роки | | | |
------------------------------------------------------------------
Затверджено Вченою Радою 13.05.2010
Протокол N
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
та НАМН України
11.05.2011 N 280/44
Колесник М.О. - д.мед.н., професор, директор ДУ "Інститут
нефрології АМН України", тел.: 455-93-77
Законь К.М. - зав. відділенням інтенсивної нефрології
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 504-83-75
Кулизький М.В. - к.мед.н., провідний науковий співробітник
відділу нефрології та діалізу
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 455-93-77
Ліксунова Л.О - головний лікар ДУ "Інститут нефрології
АМН України", тел.: 455-93-77
Дудар І.О. - д.мед.н., с.н.с., зав. відділом еферентних
технологій ДУ "Інститут нефрології
АМН України" тел.: 512-64-74
Гончар Ю.І. - к.мед.н., старший науковий співробітник
відділу еферентних технологій
ДУ "Інститут нефрології АМН України"
тел.: 512-64-74
Рецензенти:
Шейман Б.С. - д.мед.н., зав. відділенням токсикології
та екстракорпоральних методів детоксикації
національної дитячої спеціалізованої лікарні
(ОХМАТДИТ) МОЗ України
Красюк Е.К. - к.мед.н., директор КМНПЦНтаГ
------------------------------------------------------------------
|Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
|----------------------------------------------------------------|
| I. Профілактика |
|----------------------------------------------------------------|
|У пацієнтів з ХХН VД|Первинна |- Спостереження |
|практично завжди |профілактика |нефрологом |
|розвивається анемія |полягає в |- Адекватне харчування |
|внаслідок порушення |своєчасній |- Контроль загального |
|гемопоезу та |діагностиці і |аналізу крові |
|хронічної |лікуванні |- Контроль феритину |
|крововтрати на |захворювань, що |крові, насичення |
|діалізі. Розвиток |можуть призвести до|трансферину залізом |
|анемії може |ХХН. Вторинна - в |- Вчасно розпочате |
|починатися і на |своєчасному |лікування |
|більш ранніх стадіях|виявленні анемії, | |
|ХХН, прогресуючи з |дефіциту заліза, | |
|розвитком |харчування та | |
|захворювання. |діагностиці анемії.| |
|----------------------------------------------------------------|
| II. Діагностика |
|----------------------------------------------------------------|
|Вчасна діагностика |1. Періодичний |Пацієнтам з ХХН VД |
|анемії дозволяє |контроль клінічних |обстеження проводиться |
|раніше почати її |аналізів дозволить |в об'ємі та з частотою:|
|лікування, в |вчасно помітити |- Загальний аналіз |
|результаті покращує |розвиток анемії у |крові не рідше одного |
|тривалість та якість|хворих на ХХН |разу на місяць. |
|життя пацієнтів, що |(рівень доказовості|- Контроль феритину |
|лікуються ГД. |B). |сироватки крові, |
|Обстеження |(КН X.1). |коефіцієнту насичення |
|проводиться |2. Залізний статус |трансферину залізом не |
|амбулаторно |повинен |рідше |
| |контролюватись |1 разу на 3-6 місяців |
| |коефіцієнтом |(КН X.7). |
| |насичення |- Визначення інших |
| |трансферину |причин розвитку анемії,|
| |(КНТ) та феритином |залучення фахівців |
| |сироватки (рівень |інших спеціальностей |
| |доказовості B). |(див А.3.1.) |
| |(КН X5). | ( va280282-11 ) (va280282-11) . |
| |3. Пацієнтів, які |- Визначення показників|
| |не мають дефіциту |харчового статусу не |
| |заліза, але не |рідше |
| |дають адекватної |1 разу на 6 місяців. |
| |відповіді на | |
| |епоетин-терапію | |
| |потрібно обстежити | |
| |та за можливості, | |
| |пролікувати з | |
| |приводу наступних | |
| |станів: | |
| |- Інфекція/ | |
| |запалення | |
| |(інфекція судинного| |
| |доступу, хірургічне| |
| |запалення, СНІД, | |
| |СЧС) | |
| |- Хронічна | |
| |крововтрата | |
| |- Фіброзуючий | |
| |остеїт | |
| |- Інтоксикація | |
| |алюмінієм | |
| |- Гемоглобінопатії | |
| |(альфа та бета | |
| |таласемії, | |
| |серпоподібно- | |
| |клітинна анемія) | |
| |- Дефіцит | |
| |ціанокобаламіну та | |
| |фолатів | |
| |- Множинна мієлома | |
| |- Порушення | |
| |харчування | |
| |(malnutrition- | |
| |синдром) | |
| |- Гемоліз | |
| |(рівень доказовості| |
| |D). (КН X.15) | |
|----------------------------------------------------------------|
| III. Лікування |
|----------------------------------------------------------------|
|У разі наявності у |1. Лікування анемії|Обов'язкові: |
|хворого анемії, |у пацієнтів ХХН |- Загальний аналіз |
|необхідно визначити |сприяє збільшенню |крові не рідше одного |
|потребу пацієнта в |тривалості та |разу на місяць |
|препаратах заліза та|якості життя і |- КНТ та рівень |
|розпочати лікування |запобігає |сироваткового феритину |
|препаратами |необхідності |необхідно контролювати |
|еритропоетину, |проведення |щомісяця у пацієнтів, |
|заліза. |гемотрансфузій |які не отримують в/в |
| |(рівень доказовості|заліза та не рідше |
| |B) |одного разу на 3 місяці|
| |(КН X.1) |у пацієнтів, які |
| |2. Додаткове залізо|отримують в/в залізо до|
| |повинно |досягнення цільового |
| |призначатись для |рівня Ht/Hb. |
| |профілактики |(КН X.7) |
| |дефіциту заліза та |- Дані динамічного |
| |підтримання |спостереження за станом|
| |адекватних запасів |хворого вносяться в |
| |заліза |таблиці медичної |
| |(КН X. 8). |амбулаторної карти, |
| |3. Доза |затвердженої наказом |
| |перорального заліза|МОЗ України |
| |повинна складати не|N 65/462 |
| |менше 200 мг | ( v0065604-03 ) (v0065604-03) |
| |елементарного |від 30.09.2003 р. |
| |заліза на добу для |(Додаток 1) |
| |дорослих та |- Бажані: |
| |2-3 мг/кг для дітей|- Всі пацієнти з |
| |(рівень доказовості|анемією повинні |
| |C). |отримувати лікування |
| |(КН X.8) |препаратами заліза і |
| |4. Епоетин доцільно|еритропоетину. |
| |вводити підшкірно |- Цільовий рівень |
| |хворим на ХХН та |гемоглобіну/гематокриту|
| |хворим, які |повинен бути |
| |лікуються ПД |(Hb 11 г/дл), |
| |(рівень доказовості|Ht 33-36% |
| |D). |(рівень доказовості B) |
| |(КН X.8). |(КН X.4). |
| |5. Якщо пацієнт, | |
| |який лікується ГД, | |
| |не переносить п/ш | |
| |введення епоетину, | |
| |необхідно | |
| |застосувати в/в | |
| |введення, | |
| |скорегувавши дозу. | |
| |(рівень | |
| |доказовості D) | |
| |(КН X.12) | |
|----------------------------------------------------------------|
| IV. Диспансерне спостереження |
|----------------------------------------------------------------|
|У хворих з ХХН VД |Своєчасне лікування|Обов'язкові: |
|часто розвивається |анемії покращує |- Загальний аналіз |
|анемія, необхідний |тривалість та |крові не рідше одного |
|постійний контроль |якість життя |разу на місяць |
|за показниками |пацієнтів на ГД. | |
|крові. | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Доза ЕПО (МО/тиждень)| Доза ТАРЕ |
| |------------------------------------------|
| | 1 раз на місяць | 1 раз на 2 тижні |
| | (мкг/місяць) | (мкг / 2 тижні) |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|< 8000 | 120 | 60 |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|8000-16000 | 200 | 100 |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|> 16000 | 360 | 180 |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Доза | | |
|дарберитропоетину - | | |
|альфа (мкг/тиждень) | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|< 40 | 120 | 60 |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|40-80 | 200 | 100 |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|> 80 | 360 | 180 |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Препарат заліза|В таблетці (мг)| Кількість елементного заліза |
| | | (мг) |
|---------------+---------------+--------------------------------|
|Глюконат заліза| 325 | 35 |
|---------------+---------------+--------------------------------|
|Сульфат заліза | 325 | 65 |
|---------------+---------------+--------------------------------|
|Фумарат заліза | 325 | 108 |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|СРБ 5-50 мг/л (повільно та хронічно зростаючий) |
|----------------------------------------------------------------|
|Дисфункція трансплантату |
|----------------------------------------------------------------|
|Біофільм в катетерах та протезах |
|----------------------------------------------------------------|
|Хронічна обструктивна уропатія |
|----------------------------------------------------------------|
|Кальцифілаксія |
|----------------------------------------------------------------|
|Емболія холестерином |
|----------------------------------------------------------------|
|Захворювання периферійних судин, німа ішемія |
|----------------------------------------------------------------|
|Безсимптомна ІХС |
|----------------------------------------------------------------|
|ХОЗЛ |
|----------------------------------------------------------------|
|СН |
|----------------------------------------------------------------|
|Запальні захворювання кишківника |
|----------------------------------------------------------------|
|Запалення періодонту |
|----------------------------------------------------------------|
|Артрити |
|----------------------------------------------------------------|
|Хірургічні втручання |
|----------------------------------------------------------------|
|Гепатит |
|----------------------------------------------------------------|
|СРБ > 50 мг/л (гостра інфекція) |
|----------------------------------------------------------------|
|Інфікування кист нирок |
|----------------------------------------------------------------|
|Загострення васкуліту, отиту, синуїту |
|----------------------------------------------------------------|
|Ендокардит, остеомієліт, дисцит |
|----------------------------------------------------------------|
|Уросепсис, інфекція сечових шляхів, іліарний сепсис |
|----------------------------------------------------------------|
|Септицемія |
|----------------------------------------------------------------|
|Новоутворення |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Індикатори | Порогове | Методика |Заходи впливу|
| | значення | вимірювання | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|Всім пацієнтам, що |Наявність |Перевірка | |
|мають показання, |призначень |наявності | |
|отримують лікування | | | |
|еритропоезстимулюючими| | | |
|засобами. | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|Контроль ЗАК |Наявність |Перевірка | |
|проводиться 1 раз на |результатів |наявності | |
|2 тижні в фазі |обстежень | | |
|корекції. | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|Контроль ЗАК |Наявність |Перевірка | |
|проводиться не рідше |результатів |наявності | |
|1 разу на місяць в |обстежень | | |
|підтримуючий фазі. | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|В історії хвороби |Наявність |Перевірка | |
|наявні записи щодо |записів |наявності | |
|призначення та | | | |
|корекції доз | | | |
|еритропоезстимулюючих | | | |
|засобів і препаратів | | | |
|заліза. | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|У пацієнтів |Наявність |Перевірка | |
|контролюється рівень |результатів |наявності | |
|сироваткового |обстежень | | |
|феритину, коефіцієнт | | | |
|насичення трансферину,| | | |
|альбуміну, СРБ. | | | |
------------------------------------------------------------------
Додаток 1
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
30.09.2003 N 65/462
( v0065604-03 )
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
та НАМН України
11.05.2011 N 280/44
Колесник М.О. - д.мед.н., професор, директор ДУ "Інститут
нефрології АМН України", тел.: 455-93-77
Законь К.М. - зав. відділенням інтенсивної нефрології
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 504-83-75
Кулизький М.В. - к.мед.н., провідний науковий співробітник
відділу нефрології та діалізу
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 455-93-77
Ліксунова Л.О. - головний лікар ДУ "Інститут нефрології
АМН України", тел.: 455-93-77
Дудар І.О. - д.мед.н., с.н.с., зав. відділом еферентних
технологій ДУ "Інститут нефрології АМН України"
тел.: 512-64-74
Гончар Ю.І. - к.мед.н., старший науковий співробітник відділу
еферентних технологій ДУ "Інститут нефрології
АМН України" тел.: 512-64-74
Рецензенти:
Шейман Б.С. - д.мед.н., зав. відділенням токсикології та
екстракорпоральних методів детоксикації
національної дитячої спеціалізованої лікарні
(ОХМАТДИТ) МОЗ України
Красюк Е.К. - к.мед.н., директор КМНПЦНтаГ
------------------------------------------------------------------
| Положення протоколу | Обґрунтування |Необхідні дії |
|----------------------------------------------------------------|
| I. Профілактика |
|----------------------------------------------------------------|
|На початку лікування |1. У пацієнтів з ХХН |- Визначення |
|діалізом всі пацієнти |підвищений ризик |факторів |
|повинні бути оцінені на |розвитку серцево- |ризику |
|наявність атеросклерозу |судинних захворювань. |розвитку |
|коронарних артерій, |2. Всім діалізним |серцево- |
|ішемічної хвороби серця |пацієнтам постійно треба|судинних |
|(ІХС), кардіоміопатії, |рекомендувати припинити |захворювань |
|захворювань клапанів |палити. (рівень |(див. |
|серця (ЗКС), церебро- |доказовості A). |таблицю А.3.1)|
|васкулярних захворювань |Рекомендовано |- Корекція АТ |
|(ЦВЗ), захворювань |направляти їх до |- Контроль |
|периферійних судин (ЗПС)|спеціаліста по |дисліпідемії |
|разом із скринінгом, як |припиненню паління |- Корекція |
|традиційних, так і не |(рівень доказовості C). |анемії |
|традиційних факторів |(КН VII.12.1) | |
|ризику серцево-судинних |3. Особливу увагу слід | |
|захворювань |приділяти припиненню | |
|(див. таблицю). |паління у пацієнтів з | |
| |депресією з низькою | |
| |здатністю до занять | |
| |спортом (рівень | |
| |доказовості C). | |
| |(КН VII.12.1А) | |
| |4. Всім пацієнтам | |
| |нефролог та медичний | |
| |персонал повинні | |
| |рекомендувати | |
| |підвищувати їх рівень | |
| |фізичної фізичної | |
| |активності | |
| |(рівень доказовості B). | |
| |(КН VII.12.2В) | |
| |5. Вправи для діаліз них| |
| |пацієнтів слід вибирати | |
| |індивідуально | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.12.2) | |
|----------------------------------------------------------------|
| II. Діагностика |
|----------------------------------------------------------------|
|Своєчасна діагностика |1. На початку лікування |- збір |
|дозволяє попередити |ГД, всіх пацієнтів, не |анамнезу |
|розвиток серцево- |залежно від стану, |- фізикальне |
|судинних захворювань, |необхідно обстежити |дослідження |
|тим самим подовжити |щодо наявності серцево- |- ЕКГ |
|тривалість життя |судинних захворювань |- ЕхоКГ |
|пацієнтів на ГД. |традиційних і |- ретнгено- |
| |нетрадиційних факторів |графію ОГК |
| |ризику серцево-судинних |- дослідження |
| |захворювань |ліпідного |
| |(рівень доказовості С). |профілю |
| |(КН VII.1.2) |- ропонінів Т |
| |2. Ехокардіографію слід |та/або І |
| |проводити всім пацієнтам|- ЛДГ, КФК, |
| |на початку лікування ГД |МВ-КФК, АЛТ, |
| |діалізу, після |АСТ, мозкового|
| |досягнення сухої ваги (в|натрійуретич- |
| |продовж 1-3 місяці від |ного пептиду |
| |початку ГД) (рівень |(дослідження |
| |доказовості A), потім |повинні |
| |через |повторюватись |
| |3-річний інтервал |щороку або |
| |(рівень доказовості B). |за |
| |(КН VII.1.3) |показаннями) |
| |3. Діагностика ІХС у | |
| |діалізних пацієнтів | |
| |залежить від | |
| |індивідуального статусу | |
| |пацієнта (рівень | |
| |доказовості C). | |
| |(КН VII.2.1) | |
| |4. Обстежувати пацієнтів| |
| |на наявність ЗКС та | |
| |спостерігати за | |
| |пацієнтами з ЗКС слід | |
| |так само, як в загальній| |
| |популяції, окрім частоти| |
| |спостереження за | |
| |аортальним стенозом | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.5.1) | |
| |5. Діагностика | |
| |кардіоміопатії у | |
| |діалізних пацієнтів | |
| |(систолічної та | |
| |діастолічної дисфункції)| |
| |проводиться так само, як| |
| |в загальній популяції, | |
| |за допомогою | |
| |ехокардіографії | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.6.1) | |
| |6. Всім діалізним | |
| |пацієнтам, не залежно | |
| |від віку, треба зробити | |
| |ЕКГ в 12 відведеннях | |
| |перед початком ГД | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.7.) | |
| |7. На початку лікування | |
| |ГД всіх пацієнтів слід | |
| |обстежити на наявність | |
| |ЗПС | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |Діагностика повинна | |
| |включати фізикальне | |
| |обстеження в тому числі | |
| |оцінку артеріального | |
| |пульсу та цілісність | |
| |шкірних покривів | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |Якщо виявлено патологію | |
| |при фізикальному | |
| |обстеженні та потрібно | |
| |проводити спеціальні | |
| |обстеження, наприклад | |
| |дуплексне обстеження чи | |
| |інвазивні тести | |
| |(рівень доказовості С) | |
| |(КН VII.10.1a, 10.1b, | |
| |10.1c) | |
| |8. Всі дорослі та | |
| |підлітки, що мають ХХН | |
| |мають бути обстежені на | |
| |наявність дисліпідеміії | |
| |(рівень доказовості B). | |
| |Для дорослих та | |
| |підлітків з ХХН оцінка | |
| |дисліпідемії основана на| |
| |визначенні повного | |
| |ліпідного спектру, який | |
| |включає загальний | |
| |холестерин, ЛПНЩ, ЛПВЩ | |
| |та тригліцериди (рівень | |
| |доказовості B). | |
| |(КН VIII.1) | |
| |9. У гемодіалізних | |
| |пацієнтів ліпідний | |
| |профіль повинен | |
| |визначатися перед | |
| |діалізом або в | |
| |міждіалізні дні | |
| |(рівень доказовості B). | |
| |(КН VIII.2) | |
|----------------------------------------------------------------|
| III. Лікування |
|----------------------------------------------------------------|
|Своєчасне і правильне |1. Всі діалізні |1. Забезпечен-|
|лікування дозволяє |пацієнтів з ГКС повинні |ня цільового |
|подовжити тривалість і |отримувати таке саме |рівня АТ |
|покращити якість життя |лікування, як і загальна|2. Забезпечен-|
|пацієнтів з ХХН-V ст. на|популяція, з наданням |ня цільового |
|ГД |специфічної уваги |рівня |
| |застосуванню ліків, що |загального |
| |мають погіршений кліренс|холестерину, |
| |через ниркову |тригліцеридів,|
| |недостатність. Ця |ліпопротеїдів |
| |терапія включає: |низької і |
| |черезшкірні коронарні |високої |
| |втручання (ЧКВ), аорто- |щільності. |
| |коронарне шунтування, |Забезпечення |
| |антиагрегантну терапію, |цільового |
| |бета-блокатори, |рівня |
| |тромболітичну терапію |гемоглобіну |
| |та ліпідзнижуючу терапію|(див. |
| |(рівень доказовості C). |відповідний |
| |(КН VII.3.1) |протокол) |
| |2. Діалізні пацієнти з | |
| |інфарктом міокарда з | |
| |елевацією сегмента ST | |
| |повинні отримати негайну| |
| |реперфузійну терапію (як| |
| |отримують пацієнти в | |
| |загальній популяції). | |
| |Тромболітична терапія | |
| |має ризик геморагічних | |
| |ускладнень, тому | |
| |перевагу слід віддавати | |
| |невідкладній ЧКВ, якщо | |
| |це можливо | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.3.1A) | |
| |3. При виборі часу | |
| |діалізу в перші | |
| |48 годин після ГКС слід | |
| |брати до уваги | |
| |індивідуальні фактори | |
| |ризику (рівень | |
| |доказовості C). | |
| |(КН VII.3.2) | |
| |4. Лікування ІХС | |
| |проводиться так само, як| |
| |у загальній популяції. | |
| |Загалом пацієнти | |
| |повинні отримувати | |
| |ацетилсаліцилову | |
| |кислоту, бета-блокатори,| |
| |нітрогліцерин, ІАПФ або | |
| |БРА, статини та/чи | |
| |блокатори кальцієвих | |
| |каналів, згідно | |
| |показань. Корекція дози | |
| |потрібна для препаратів,| |
| |які діалізуються чи | |
| |виводяться нирками. | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.4.1) | |
| |5. Пацієнтам з | |
| |атеросклерозом | |
| |коронарних судин | |
| |виконуються | |
| |реваскуляризаційні | |
| |втручання (черезшкірне | |
| |коронарне втручання | |
| |(ЧКВ) або коронарне | |
| |шунтування) (рівень | |
| |доказовості C). | |
| |(КН VII.4.3) | |
| |6. Можна використовувати| |
| |металеві стенти чи | |
| |стенти, що покриті | |
| |ліками. Так як ризик | |
| |рестенозу у діалізних | |
| |пацієнтів вищий, бажано | |
| |використовувати стенти з| |
| |ліками. | |
| |(КН VII.4.3А) | |
| |7. Пацієнтам з ураженням| |
| |трьох коронарних артерій| |
| |та/або стовбуру лівої | |
| |коронарної артерії слід | |
| |віддати перевагу аорто- | |
| |коронарному шунтуванню | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.4.3В) | |
| |8. Лікування пацієнтів з| |
| |ЗКС здійснюється так | |
| |само, як і в загальній | |
| |популяції | |
| |(рівень доказовості С). | |
| |(КН VII.5.2А) | |
| |9. У діалізних пацієнтів| |
| |можна проводити операції| |
| |по заміні клапанів з | |
| |встановленням штучних | |
| |механічних чи | |
| |біологічних клапанів, з | |
| |отриманням подібних до | |
| |загальної популяції | |
| |результатів | |
| |(рівень доказовості B). | |
| |(КН VII.5.2В) | |
| |10. Лікування | |
| |кардіоміопатій у діаліз | |
| |них хворих проводиться | |
| |так само, як і в | |
| |загальній популяції. | |
| |Важливим є виключеннями | |
| |потенційних ефектів | |
| |препаратів (наприклад, | |
| |ІАПФ чи бета- | |
| |блокаторів) на | |
| |інтрадіалізну | |
| |гемодинаміку | |
| |(рівень доказовості C, B| |
| |для карведілолу). | |
| |(КН VII.6.2) | |
| |11. Пацієнти з аритміями| |
| |отримують таке саме | |
| |лікування, як і пацієнти| |
| |загальної популяції | |
| |антиаритмічні препарати | |
| |та | |
| |електрокардіостимуляцію | |
| |(включаючи внутрішню | |
| |дефібриляцію) | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.7) | |
| |12. Всі діалізні центри | |
| |повинні мати можливість | |
| |проводити зовнішню | |
| |серцеву дефібриляцію | |
| |(рівень доказовості A). | |
| |(КН VII.8) | |
| |13. Медикаментозне та | |
| |хірургічне лікування | |
| |транзиторної ішемічної | |
| |атаки та інсультів слід | |
| |проводити відповідно до | |
| |таких самих принципів, | |
| |як і в загальній | |
| |популяції, за | |
| |виключенням тромболізису| |
| |у пацієнтів на ГД | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.9.3А) | |
| |При вирішенні питання | |
| |про застосування | |
| |тромболітиків необхідно | |
| |оцінити ризик кровотечі | |
| |у пацієнтів, які | |
| |нещодавно їх отримували | |
| |(рівень доказовості В). | |
| |(КН VII.9.3B) | |
| |14. Цільовий рівень АТ | |
| |становить: до діалізу - | |
| |< 140/90 мм рт.ст., | |
| |після діалізу - | |
| |< 130/80 мм рт.ст. | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.11.2) | |
| |15. Основним шляхом | |
| |досягнення і підтримання| |
| |цільового рівня АТ є | |
| |досягнення сухої ваги. | |
| |Якщо цього недостатньо | |
| |призначаються | |
| |антигіпертензивні | |
| |препарати | |
| |(рівень доказовості B). | |
| |(КН VII 11.3, 11.3а) | |
| |16. При застосуванні | |
| |антигіпертензивних | |
| |препаратів перевагу слід| |
| |надавати препаратам, що | |
| |пригнічують ренін- | |
| |ангіотензинову систему, | |
| |таким як ІАПФ чи БРА. | |
| |Оскільки вони | |
| |призводять до регресу | |
| |гіпертрофії лівого | |
| |шлуночка, знижують | |
| |симпатичну нервову | |
| |активність, знижують | |
| |швидкість пульсової | |
| |хвилі, можуть покращити | |
| |функцію ендотелію, та | |
| |знизити окислювальний | |
| |стрес | |
| |(рівень доказовості C). | |
| |(КН VII.11.4А) | |
|----------------------------------------------------------------|
| IV. Диспансерне спостереження |
|----------------------------------------------------------------|
|Диспансерне |Пацієнти з ХХН-V ст. на |1. Диспансерне|
|спостереження дозволяє |ГД вимагають |спостереження |
|попередити розвиток |комплексного |повинно |
|серцево-судинних |диспансерного |здійснюватись |
|захворювань, забезпечити|спостереження (доказова |нефрологом |
|своєчасне і правильне |база відсутня). |і кардіологом.|
|лікування і, тим самим, | | |
|подовжити тривалість | | |
|життя пацієнтів | | |
|ХХН-V ст. на ГД. | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Фактори ризику | Ураження органів- | Супутні хвороби |
| | мішеней | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Вік ч > 55, ж > 65 |Гіпертрофія ЛШ |Цукровий діабет |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Паління |Атеросклеротичні |Епізоди ГКС, |
| |бляшки або потовщення|реваскуляризація |
| |стінок магістральних | |
| |артерій | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Дисліпідемія |Фібриляція передсердь|ГПМК або ТПМК в |
| | |анамнезі |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|ССЗ в молодому віці в|Позакісткова |ХСН |
|сім'ї |кальцифікація | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Абдомінальне ожиріння|Пульсовий |Ураження |
| |тиск > 40 мм рт.ст. |периферійних судин |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Артеріальна | |MIA-синдром, II тип |
|гіпертензія | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Гіперфосфатемія | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Гіперкальціемія | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Гіперпаратиреоз | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Нефротичний синдром | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Некоригована анемія | | |
|або необхідність в | | |
|ЕПО в дозах | | |
|> 150 МО/кг/тиждень | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| | Низький | Помірний | Високий |Дуже високий|
| | ризик | ризик | ризик | ризик |
|------------+------------+------------+------------+------------|
|Фактори | 1 | 2 | 3 | > 3 |
|ризику | | | | |
|------------+------------+------------+------------+------------|
|Ураження | 0 | 1 | 2 | > 2 |
|органів- | | | | |
|мішеней | | | | |
|------------+------------+------------+------------+------------|
|Супутні | 0 | 1 | 2 | > 2 |
|хвороби | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Препарат | | Причина |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Соталол |Протипоказаний |Зменшення кліренсу; |
| | |не показаний при |
| | |виражених |
| | |захворюваннях нирок |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Антагоністи |Використовувати з |Ризик гіперкаліемії |
|альдостеронових |обережністю |у діалізних |
|рецепторів | |пацієнтів |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Загальний холестерин | Рівень, ммоль/л |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Бажаний | < 5,17 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Пограничний | 5,17-6,18 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Високий | > 6,18 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|ЛПНЩ | |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Оптимальний | < 2,59 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Практично оптимальний | 2,59-3,34 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Пограничний | 3,35-4,11 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Високий | 4,12-4,89 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Дуже високий | <- 4,9 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Тригліцериди | |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Нормальний | < 1,69 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Пограничний | 1,69-2,25 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Високий | 2,26-5,63 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Дуже високий | >- 5,64 |
|-----------------------------------+----------------------------|
|ЛПВЩ | |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Низький | < 1,03 |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Назва препарату | ШКФ |Разом з циклоспорином|
| |-------------------------| |
| | > 30 |< 30 або діаліз| |
|----------------+---------+---------------+---------------------|
|Аторвастатин |10-80 мг | 10-80 мг | 10-40 мг |
|----------------+---------+---------------+---------------------|
|Флувастатин |20-80 мг | 10-40 мг | 10-40 мг |
|----------------+---------+---------------+---------------------|
|Ловастатин |20-80 мг | 10-40 мг | 10-40 мг |
|----------------+---------+---------------+---------------------|
|Правастатин |20-40 мг | 20-40 мг | 20-40 мг |
|----------------+---------+---------------+---------------------|
|Симвастатин |20-80 мг | 10-40 мг | 10-40 мг |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Препарат | Доза в мг в залежності від ШКФ |
|------------+---------------------------------------------------|
| | > 90 | 60-90 | 15-59 | < 15 |
|------------+---------+--------+-------+------------------------|
|Фенофібрат | 201 х 4 |134 х 4 |67 х 4 |Звичайно протипоказаний |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Препарат | Початкова |Середня доза|Висока доза|Максимальна |
| | доза | | | доза |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Норепінефрин | 0,1-0,3 | 0,3-3,0 | 3-5 | 5 |
|(мкг/кг/хв) | | | | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Епінефрин | 0,01-0,03 | 0,1-0,3 | > 0,3 | - |
|(мкг/кг/хв) | | | | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Допамін | 3-5 | 5-10 | 10-15 | 20 |
|мкг/кг/хв | | | | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Добутамін | 2,5 | 5-10 | >10 | 20 |
|мкг/кг/хв | | | | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Нітрогліцерин| 10-30 | 30-100 | 100-200 | 400 |
|мкг/хв | | | | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Ізосорбіду | 30-100 | 100-150 | >150 | 800 |
|динітрат | | | | |
|мкг/хв | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Препарат | Початкова |Середня доза|Висока доза|Максимальна |
| | доза | | | доза |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Норепінефрин | 0,1-0,3 | 0,3-3,0 | 3-5 | 5 |
|(мкг/кг/хв) | | | 5 | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Епінефрин | 0,01-0,03 | 0,1-0,3 | > 0,3 | - |
|(мкг/кг/хв) | | | | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Допамін | 3-5 | 5-10 | 10-15 | 20 |
|мкг/кг/хв | | | | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Добутамін | 2,5 | 5-10 | >10 | 20 |
|мкг/кг/хв | | | | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Нітрогліцерин| 10-30 | 30-100 | 100-200 | 400 |
|мкг/хв | | | | |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Ізосорбіду | 30-100 | 100-150 | >150 | 800 |
|динітрат | | | | |
|мкг/хв | | | | |
------------------------------------------------------------------
- При оптимізації DO і VO - значне зниження доз
2 2
симпатоміметиків.
------------------------------------------------------------------
| Порушення ритму | Терапія |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Шлуночкові ектопії |Специфічна терапія не |
| |проводиться. |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Пароксизмальна | |
|суправентрикулярна тахікардія | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|з вузьким QRS (менше 0,12 с) |1. Вагусні прийоми: проба |
| |Вальсальви - затримка дихання з|
| |натужуванням на висоті вдиху на|
| |5-10 с АБО проба Чермака- |
| |Герінга - масаж сонних артерій,|
| |каротидного синусу у |
| |внутрішнього краю m. |
| |Sternocleidomastoideus на |
| |рівні верхнього краю |
| |щитовидного хряща протягом |
| |5-10 с, звичайно праворуч |
| |(протипоказання - не корегована|
| |гіпертензія, виражений |
| |атеросклероз) АБО проба Ашнера-|
| |Даніні - стискання великими |
| |пальцями обох закритих повік |
| |під надочними дугами з |
| |інтервалом в 1-3 хв. |
| |2. За неефективності п. 1. - |
| |верапаміл 10 мг - 4 мл 2,5% |
| |розчину - за 30-60 с, при |
| |необхідності ще |
| |5 мг через 1-3 хв. до зниження |
| |ЧСС до |
| |90-100 уд. за 1 хв. |
| |3. Аміодарон |
| |(600 мг х 2 рази в/в - 1 доба; |
| |600 мг в/в + 200 мг |
| |всередину х 2 рази - 2 доба; |
| |3-5 доба - 200 мг х 4 рази |
| |всередину; з 6 доби |
| |підтримуюча доза - |
| |100-400 мг/добу). |
| |4. При неефективності |
| |фармакологічної терапії |
| |протягом 48 годин вирішення |
| |питання про проведення |
| |електричної кардіоверсії. |
|--------------------------------+-------------------------------|
|- з широким QRS (0,12 с і |1. Аміодарон |
|більше) |(600 мг х 2 рази в/в - 1 доба; |
| |600 мг в/в + 200 мг |
| |всередину х 2 рази - 2 доба; |
| |3-5 доба - 200 мг х 4 рази |
| |всередину; з 6 доби |
| |підтримуюча доза - |
| |100-400 мг/добу). |
| |АБО |
| |1. Метопролол 5 мг в/в |
| |(1-2 мг/хв.) з повторним |
| |введенням до сумарної дози |
| |10-15 мг. |
| |З подальшим прийомом всередину |
| |в дозі |
| |12,5-100 мг х 2 рази на добу. |
| |АБО |
| |3. Пропранолол 10-20 мг |
| |під язик з можливим повторним |
| |застосуванням (максимальна |
| |добова доза 240 мг). |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Шлуночкова тахікардія і | + 2+ |
|фібриляція шлуночків в анамнезі |1. Контроль K , Mg в плазмі з|
| |їх корекцією. |
| |2. Лідокаїн (перша доза в |
| |течение 1,5 хвилин - |
| |навантаження 1 мг/кг - 4-6 мл |
| |2% розчину в |
| |10 мл фізіологічного розчину |
| |натрію хлориду), потім - |
| |повторення цієї дози кожні |
| |5-8 хвилин до загальної дози |
| |200 мг. Після першої болюсної |
| |дози почати інфузію лідокаїну |
| |зі швидкістю 2 мг/хв. |
| |3. При відсутності ефекту |
| |електрична кардіоверсія. |
| |4. Потім - аміодарон 300 мг за |
| |в/в карпельно за |
| |5-15 хв. Ще 300 мг в/в |
| |крапельно протягом |
| |1 години. В подальшому терапія |
| |аміодароном проводиться за |
| |наведеною вище схемою. |
| |5. Повторна електрична |
| |кардіоверсія після введення |
| |кожної дози аміодарону. |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Фібриляція шлуночків |Дефібриляція |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Суправентрикулярні аритмії |2. Метопролол 5 мг в/в |
| |(1-2 мг/хв.) |
| |з повторним введенням |
| |до сумарної дози 10-15 мг. |
| |З подальшим прийомом |
| |всередину в дозі |
| |12,5-100 мг х 2 рази на добу. |
| |АБО |
| |3. Пропранолол 10-20 мг |
| |під язик з можливим повторним |
| |застосуванням (максимальна |
| |добова доза 240 мг). |
|----------------------------------------------------------------|
| Миготлива аритмія пароксизмальна форма |
|----------------------------------------------------------------|
|Нормоформа (ЧСС до 100 уд. за |1. Аміодарон |
|хв.) |(600 мг х 2 рази в/в - 1 доба; |
| |600 мг в/в + 200 мг |
| |всередину х 2 рази - 2 доба; |
| |3-5 доба - 200 мг х 4 рази |
| |всередину; з 6 доби |
| |підтримуюча доза - |
| |100-400 мг/добу). |
| |2. При неефективності |
| |фармакологічної терапії |
| |протягом 48 годин вирішення |
| |питання про проведення |
| |електричної кардіоверсії. |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Тахісистолічна форма |1. Перевести в нормоформу: |
|(ЧСС 120-150 за хвилину). |верапаміл |
| |10 мг - 4 мл 2,5% розчину - за |
| |30-60 с, |
| |при необхідності ще |
| |5 мг через 1-3 хв. |
| |2. Далі лікування, як |
| |нормоформи МА. |
| |3. При неефективності |
| |фармакологічної терапії |
| |протягом 48 годин вирішення |
| |питання про проведення |
| |електричної кардіоверсії. |
|----------------------------------------------------------------|
| Синусова брадікардія та блокади. |
|----------------------------------------------------------------|
|При атріовентрикулярних блокадах|Лікування не призначають. |
|I ступеня. | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Блокади II степеню Мобітц I. |1. За відсутності значної |
| |гіпотензії лікування не |
| |проводиться. |
| |2. При значній гіпотензії в/в |
| |атропін |
| |0,3-0,5 мг з повторними |
| |введенням до досягнення |
| |сумарної дози |
| |1,5-2,0 мг. |
| |3. Застосування |
| |електрокардіаостимуляції. |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Атріовентрикулярна блокада |Проводиться |
|II ступеня Мобітц 11 або повна |електрокардіостимуляція. |
|атріовентрикулярна блокада. | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Брадіаритмії (невідкладна |1. Кулачний ритм (ритмічне |
|допомога) |покачування в ділянці грудини).|
| |2. Атропін внутрішньовенно в |
| |дозі |
| |0,6-0,75 мг, при необхідності |
| |повторне введення до сумарної |
| |дози 1,5-2,0 мг. |
| |3. Введення теофіліну |
| |0,25 г в/в крапельно. |
| |4. Тимчасова |
| |електрокардіостимуляція. |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Немодифіковані фактори |
|- Похилий вік |
|- Строк лікування діалізом |
|- Раса |
|- Цукровий діабет |
|----------------------------------------------------------------|
|Модифіковані фактори ризику |
|- Гіперфосфатемія |
|- Гіперкальціемія |
|- Гіпо- та гіперпаратиреоз |
|- Високі дози метаболітів вітаміну Д |
|- Кальцій-вмісні фосфат-зв'язуючі препарати |
|- Дисліпідемія |
|- Атеросклероз |
|- Гіперфіброгенемія |
|- Високий рівень СРБ |
|- Гіпоальбумінемія |
|- Гіпертензія |
|- Спосіб життя (паління, вживання алкоголю) |
|----------------------------------------------------------------|
|Фактори ризику вплив, яких остаточно не доведено, а специфічний |
|терапевтичний вплив неможливий |
|- Гіперцитокінемія |
|- Зниження рівня фетуїну-А |
|- Окислювальний стрес |
|- Низький рівень пірофосфатів |
|- Зниження матриксного протеїну Gla і мофогенного протеїну |
|кістки-7 |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Вживання соєвих продуктів |
|----------------------------------------------------------------|
|Їжа з високим вмістом волокон |
|----------------------------------------------------------------|
|Горіхи та зерна (гамма-токоферол) |
|----------------------------------------------------------------|
|Дієта збагачена антиоксидантами (свіжа їжа) |
|----------------------------------------------------------------|
|Пробіотики (живі мікроорганізми) |
|----------------------------------------------------------------|
|Зменшення ваги |
|----------------------------------------------------------------|
|Фізичні вправи |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Статини |
|----------------------------------------------------------------|
|ІАПФ |
|----------------------------------------------------------------|
|Діуретики |
|----------------------------------------------------------------|
|Токоферол |
|----------------------------------------------------------------|
|Ацетилцистеїн |
|----------------------------------------------------------------|
|НПЗЗ |
|----------------------------------------------------------------|
|Інгібітори ЦОГ-2 |
|----------------------------------------------------------------|
|Тестостерон |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Індикатори | Порогове | Методика |Заходи впливу|
| | значення | вимірювання | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Пацієнтам |Наявність |Перевірка | |
|проводиться не |результатів |наявності | |
|рідше одного |обстежень і | | |
|разу на рік: |записів | | |
|- консультація | | | |
|кардіолога | | | |
|- ЕКГ | | | |
|- ЕхоКГ | | | |
|- визначення | | | |
|кальцифікації | | | |
|серця і судин за| | | |
|даними | | | |
|рентгенологічних| | | |
|методів | | | |
|дослідження. | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Пацієнтам |Наявність |Перевірка | |
|проводять: |результатів |наявності | |
|- рентгенографію|обстежень | | |
|ОГК | | | |
|- дослідження | | | |
|ліпідного | | | |
|профілю | | | |
|- визначення | | | |
|тропонінів Т | | | |
|та/або І, ЛДГ, | | | |
|КФК, МВ-КФК, | | | |
|АЛТ, АСТ, | | | |
|мозкового | | | |
|натрійуретичного| | | |
|пептиду | | | |
|(дослідження | | | |
|повинні | | | |
|повторюватись | | | |
|щороку або за | | | |
|показаннями) | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Визначення групи|Наявність запису|Перевірка | |
|ризику у | |наявності | |
|пацієнтів. | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Проводиться |Наявність |Перевірка | |
|профілактика і |записів |наявності | |
|лікування ССЗ. | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Заходи |Відповідність |Перевірка | |
|профілактики і |призначень |відповідності | |
|лікування |вимогам | | |
|відповідає |протоколу. | | |
|вимогам | | | |
|протоколу. | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|У пацієнтів |Наявність |Перевірка | |
|контролюється |результатів |наявності | |
|рівень |обстежень | | |
|сироваткового | | | |
|ферритину, | | | |
|насичення | | | |
|трансферину, | | | |
|альбуміну, СРБ. | | | |
------------------------------------------------------------------
Додаток 1
Скорочення:
- ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації (мл/хв/кв.м);
- SA - площа поверхні тіла (кв.м);
- t - тривалість збору сечі у хвилинах (зазвичай - 1440);
- U - об'єм зібраної сечі (мл):
vol
- U , U - концентрації сечовини і креатині у сечі;
urea creat
- S , S - сироваткові концентрації сечовини і
urea creat
креатиніну;
- Wt - вага;
- Ht - зріст
Концентрації сечовини і креатиніну повинні виражатися в одних
і тих же одиницях для сечі і сироватки.
ШКФ = U / 2 х t х (U / S U / S ) х 1.73 /
vol urea urea creat creat
SA
Обчислення площі поверхні тіла: кращий метод (Gehan і George)
(28):
0.51456 0.42246
SA = 0.0235 х Wt х Ht
Обчислення поверхні тіла: альтернативний метод (Dubois і
Dubois) (28)
0.425 0.725
SA - 0.007184 х Wt х Ht
Обчислення ШКФ за віком, статтю, расою й азоту сечовини у
крові (BUN), кретинин і альбуміну (формула MDRD) (5).
Одиниці SI (креатинін, сечовина - у ммоль/л)
-0.999 -0.176
GFR = 170 х (Creat х 0.0113) х вік х (Urea х
-0.17 0.318
2.8) х Alb
Одиниці US (креатинів сечовина - у мг/дл)
-0.999 -0.176 -0.17 0.318
GFR = 170 х Creat х возраст х BUN х Alb
Таблиця 1. Рівні ниркової функції (на основі даних MDRD)
------------------------------------------------------------------
| | Стать | ШКФ |Кліренс креатиніну | Креатинін |
| | | | | сироватки |
| | | | |------------------|
| | | | | мг/дл |цмоль/л |
|-----------+-------+-----+-------------------+---------+--------|
|Звернення | Ч | 30 | 37 | 2.3-4.5 |200-400 |
|-----------+-------+-----+-------------------+---------+--------|
|(пізнє) | Ж | 30 | 37 | 1.5-4.1 |140-360 |
|-----------+-------+-----+-------------------+---------+--------|
|Початок | Ч | 8 | 10 |5.1-10.2 |450-900 |
|-----------+-------+-----+-------------------+---------+--------|
|діалізу | Ж | 8 | 10 | 4.1-9.0 |360-800 |
------------------------------------------------------------------
Додаток 2
Скорочення:
- ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації (мл / хв / кв.м);
- t - час між діалізами (хвилини);
- Pre , Pre - переддіалізні концентрації сечовини і
Urea Creat
креатиніну у пробах крові та в кінці збору сечі;
- Post , Post - постдіалізні концентрації сечовини і
Urea Creat
креатиніну у пробах крові на початку збору сечі;
- U - об'єм зібраної сечі (мл);
vol
- U , U - концентрації сечовини і креатині у сечі;
urea creat
- S , S - сироваткові концентрації сечовини і
upea creat
креатиніну;
- SA - площа поверхні тіла (кв.м).
Обчислення ШКФ зі збором сечі між діалізами.
Концентрації сечовини і креатиніну повинні виражатися в одних
і тих же одиницях для сечі і сироватки.
ШКФ = U / t х (U / (Pre + Post ) + U /
vol urea Urea Urea creat
(Pre + Post )) х 1.73 / SA
Creat Creat
Для більшої точності повинні використовуватися концентрації з
урахуванням синдрому "віддачі" післядіалізної концентрації (89).
Їх можна обчислити, виходячи з часу діалізу в хвилинах (td),
концентрації до і негайно після діалізу:
Концентрація з урахуванням "Віддачі" = pre х (post /
td/td + 35
pre)
Додаток 3
------------------------------------------------------------------
| Частота | Період оцінки - | Період |
| | 3 місяці | спостереження - |
| | | 12 місяців |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Водопровідна вода | х | х |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Вода після | х | |
|пом'якшувача | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Вода шафи зворотного | х | х |
|осмосу | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Вода па вході в | х | |
|водогон для ГД | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Вода на вході до | х | х |
|апарату для ГД | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Частота | Період оцінки - |Період спостереження -|
| | 3 місяці | 12 місяців |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Алюміній |1 раз на місяць |1 раз на місяць |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Сурма |1 раз на місяць |Раз на півроку |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Миш'як |1 раз на місяць |Раз на півроку |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Барій |1 раз на місяць |Раз на півроку |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Берилій |1 раз на місяць |Раз на півроку |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Кадмій |1 раз на місяць |Раз на півроку |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Кальцій |1 раз на добу |1 раз на добу |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Хлор та хлораміни |1 раз на добу |1 раз на добу |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Хром |1 раз на місяць |Раз у квартал |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Мідь |1 раз на місяць |1 раз на місяць |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Фтор |1 раз на місяць |Раз на півроку |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Свинець |1 раз на місяць |1 раз на місяць |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Магній |1 раз на місяць |1 раз на добу |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Ртуть |1 раз на місяць |Раз на півроку |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Нітрати |1 раз на місяць |Раз на півроку |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Калій |1 раз на добу |1 раз на добу |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Селен |1 раз на місяць |Раз на півроку |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Срібло |1 раз на місяць |Раз на півроку |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Натрій |1 раз на добу |1 раз на добу |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Сульфати |1 раз на місяць |Раз на півроку |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Талій |1 раз на місяць |Раз на півроку |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Цинк |1 раз на місяць |Раз на півроку |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Частота | Період оцінки - | Період |
| | 3 місяці | спостереження - |
| | | 12 місяців |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Водопровідна вода |Щотижня |Щомісячно |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Вода після |Щотижня | |
|пом'якшувача | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Вода шафи зворотного |Щотижня | |
|осмосу | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Вода на вході в |Щотижня | |
|водогон для ГД | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Вода на вході до |Щотижня |Щомісячно |
|апарату для ГД | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Діалізат на виході з |Щотижня |Щомісячно |
|апарату | | |
------------------------------------------------------------------
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
та НАМН України
11.05.2011 N 280/44
Колесник М.О. - д.мед.н., професор, директор ДУ "Інститут
нефрології АМН України", тел.: 455-93-77
Законь К.М. - зав. відділенням інтенсивної нефрології
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 504-83-75
Кулизький М.В. - к.мед.н., провідний науковий співробітник
відділу нефрології та діалізу
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 455-93-77
Ліксунова Л.О. - головний лікар ДУ "Інститут нефрології
АМН України", тел.: 455-93-77
Дудар І.О. - д.мед.н., с.н.с., зав. відділом еферентних
технологій ДУ "Інститут нефрології АМН України"
тел.: 512-64-74
Гончар Ю.І. - к.мед.н., старший науковий співробітник відділу
еферентних технологій ДУ "Інститут нефрології
АМН України" тел.: 512-64-74
Рецензенти:
Шейман Б.С. - д.мед.н., зав. відділенням токсикології та
екстракорпоральних методів детоксикації
національної дитячої спеціалізованої лікарні
(ОХМАТДИТ) МОЗ України
Красюк Е.К. - к.мед.н., директор КМНПЦНтаГ
------------------------------------------------------------------
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
|----------------------------------------------------------------|
| 1. Догоспітальний етап |
|----------------------------------------------------------------|
|MIA-синдром - |MIA-синдром сприяє |Обов'язкові: |
|багатофакторний |прискореному розвитку|1. Спостереження |
|клініко-лабораторний |атеросклерозу і є |лікарем-нефрологом |
|синдром, що |предиктором високої |2. Забезпечення |
|обумовлений запальною|смертності діалізних |цільового рівня |
|відповіддю внаслідок |пацієнтів незалежно |відсотку від |
|залишкового |від її безпосередньої|післядіалізної |
|уремічного синдрому |причини. |звичайної ваги тіла |
|та/або супутніх | |3. Забезпеченні |
|захворювань. | |цільового рівня |
| | |відсотку від |
| | |стандартної ваги |
| | |тіла (NHANES II) |
| | |4. Забезпеченні |
| | |цільового рівня |
| | |показників |
| | |стандартизованого |
| | |білкового |
| | |еквіваленту |
| | |виведення азоту |
| | |(БВА) |
| | |5. Збереження |
| | |функцій інших |
| | |органів і систем |
| | |організму |
| | |6. Забезпеченні |
| | |цільового рівня |
| | |бікарбонату |
| | |сироватки |
| | |7. Уникати |
| | |застосування |
| | |препаратів які |
| | |впливають на |
| | |зменшення апетиту |
|----------------------------------------------------------------|
| 2. Профілактика |
|----------------------------------------------------------------|
|Первинна профілактика|Профілактика, вчасна |1. Спостереження за |
|МІА включає в себе |діагностика та |динамікою параметрів|
|профілактику тих |корекція харчового |харчового статусу |
|захворювань, що |статусу гемодіалізних|(переддіалізний |
|можуть призвести до |хворих знижує |альбумін, відсоток |
|ХХН V ст. Вторинна - |смертність та |від звичайної ваги |
|вчасна діагностика та|підвищує якість життя|тіла післядіалізної,|
|корекція харчового |пацієнтів з ХХН V ст |відсоток від |
|статусу хворих, що | |стандартної ваги |
|отримують ГД. | |тіла |
| | |(NHANES II), |
| | |суб'єктивна |
| | |глобальна оцінка, |
| | |дієтарні |
| | |інтерв'ю або |
| | |щоденники, |
| | |стандартизований |
| | |білковий еквівалент |
| | |виведення азоту |
| | |(БВА), індекс маси |
| | |тіла). |
| | |2. Вчасна |
| | |діагностика та |
| | |лікування супутніх |
| | |захворювань. |
|----------------------------------------------------------------|
| 3. Госпіталізація |
|----------------------------------------------------------------|
|1. Лікування ГД |Своєчасно розпочате |Обов'язкові: |
|пацієнтів з |та адекватне |Хворі на MIA-синдром|
|MIA-синдрому |лікування забезпечує |знаходяться під "Д" |
|здійснюється |більшу тривалість |спостереженням |
|амбулаторно у |життя та вищий рівень|нефролога |
|спеціалізованоному |реабілітації. |Бажані: |
|центрі (відділенні) | |За необхідності |
|нефрології та діалізу| |(наявності |
|2. Госпіталізація | |ускладнень) хворі на|
|здійснюється у разі | |MIA-синдром |
|появи хвороб або | |госпіталізуються для|
|ускладнень, лікування| |стаціонарного |
|яких потребує | |лікування |
|стаціонарного | | |
|спостереження хворого| | |
|----------------------------------------------------------------|
| 4. Діагностика |
|----------------------------------------------------------------|
|Порушення харчування |1. Вчасна діагностика|1. Повне обстеження |
|характеризується як |та корекція харчового|харчового статусу |
|недостатнім |статусу гемодіалізних|(див.табл. Параметри|
|харчуванням (MIA- |хворих знижує |харчового статусу та|
|синдром, тип I), так |смертність та |частота їх |
|і надмірним |підвищує якість життя|вимірювання у |
|харчуванням |пацієнтів з ХХН V ст.|стабільних |
|(ожиріння). |2. Харчовий статус у |гемодіалізних |
|Крім того виділяють |хворих на ГД |пацієнтів) |
|MIA-синдром: |необхідно оцінювати |- визначення дози |
|- тип 1 - справжня |за допомогою |гемодіалізу (eKt/V |
|недостатність |комбінації |менше 1,4) |
|харчування, яка |достовірних методів |(див. протокол Режим|
|обумовлена |які доповнюють один |та умови проведення |
|невідповідністю |одного, а не яким- |гемодіалізу); |
|надходження поживних |небудь одним. (рівень|- виявлення супутніх|
|речовин потребам |доказовості D) |захворювань |
|організму та |(КН XIII.1.1) |(шлунково-кишкового |
|відповідає на |3. Альбумін сироватки|тракту, серцево- |
|лікування ентеральним|є досттовірним та |судинної системи, |
|та парентеральним |клінічно корисним |інфекційні та ін.); |
|харчуванням; |параметром стану |- виявлення |
|- тип 2 - кахектична |білково-енергетичного|запалення |
|недостатність |харчування у хворих |(С-реактивний білок |
|харчування, що |на |крові > 10 мг/л); |
|обумовлена запальною |ГД. Вимірюється |- діагностика |
|відповіддю та |щомісяця (рівень |гіпергідратації; |
|вираженими супутніми |доказовості B) |- діагностика |
|захворюваннями, і не |(КН XIII.1.3) |ацидозу |
|дає адекватної |4. Відсоток від |(переддіалізний |
|відповіді на |післядіалізної |рівень бікарбонату |
|лікування ентеральним|звичайної ваги тіла, |плазми менше |
|та парентеральним |вимірюється |22 ммоль/л) |
|харчуванням за |щомісяця. (рівень |(див. протокол |
|відсутності активного|доказовості B) |"Режим та умови |
|лікування запалення |(КН XIII.1.10) |проведення |
|та супутнього |5. Відсоток від |гемодіалізу у |
|захворювання. |стандартної ваги тіла|клінічно стабільних |
|Діагностика полягає у|(NHANES II), |пацієнтів"); |
|виявленні захворювань|вимірюється кожні |- наявність в |
|чи станів, які можуть|4 місяці. (рівень |призначеннях певних |
|призвести до |доказовості B) |медикаментів |
|MIA-синдрому та в |(КН XIII.1.10) |(наприклад: |
|обстеженні харчового |6. Суб'єктивна |глюкокортикоїди |
|статусу. |глобальна оцінка, |призводять до |
| |визначається кожні |гіперкатаболізму, а |
| |6 місяців. (рівень |деякі антибіотики |
| |доказовості B) |викликають |
| |(КН XIII.1.9) |анорексію) |
| |7. Дієтарні інтерв'ю |- визначення ступеня|
| |або |порушення харчування|
| |щоденники, |(див. відповідну |
| |визначається кожні |таблицю) |
| |6 місяців. | |
| |(рівень доказовості | |
| |B) | |
| |(КН XIII.1.7) | |
| |8. Стандартизований | |
| |білковий еквівалент | |
| |виведення азоту | |
| |(БВА), визначається | |
| |щомісяця. (рівень | |
| |доказовості B) | |
| |(КН XIII.1.8) | |
| |9. Індекс маси тіла, | |
| |вимірюється | |
| |щомісяця. (рівень | |
| |доказовості B) | |
| |(КН XIII.1.10) | |
| |10. Рівень | |
| |бікарбонату сироватки| |
| |необхідно вимірювати | |
| |щомісячно. (рівень | |
| |доказовості C) | |
| |(КН XIII.2.2) | |
|----------------------------------------------------------------|
| 5. Лікування |
|----------------------------------------------------------------|
|Залежить від |1. Переддіалізний або|1. Забезпечити |
|порушення харчового |стабілізований рівень|харчовий план для |
|статусу |бікарбрнату сироватки|звичайного |
|(недостатність чи |необхідно |харчування (достатня|
|ожиріння), від типу |підтримувати не нижче|кількість білку, |
|та ступеня важкості |22 ммоль/л. |енергії, вітамінів) |
|MIA-синдрому. |(рівень доказовості |2. За необхідності |
| |C) |підтримка харчовими |
| |(КН XIII.2.2) |сумішами, |
| |2. Рекомендоване |парентеральне |
| |споживання білку для |харчування |
| |клінічно стабільних |(інтрадіалізне, |
| |пацієнтів на ГД - |щоденне) |
| |1,2 г/кг ваги тіла на|3. За необхідності |
| |день. (рівень |препарати андрогенів|
| |доказовості C) |4. Залучення |
| |(КН XIII.2.3) |дієтолога за |
| |3. Рекомендоване |необхідності для |
| |споживання калорій |розробки харчового |
| |при |плану |
| |ГД складає |5. При МІА синдромі,|
| |35 ккал/кг/день |тип II лікування |
| |у пацієнтів молодше |полягає в корекції |
| |60 років та |причини його |
| |30-35 ккал/кг/день |виникнення. |
| |у пацієнтів більше | |
| |60 років. | |
| |(рівень доказовості | |
| |C) | |
| |(КН XIII.2.5) | |
| |4. Діалізні пацієнти,| |
| |котрі не спроможні | |
| |досягнути адекватного| |
| |рівня споживання | |
| |білків та енергії за | |
| |рахунок харчування на| |
| |протязі тривалого | |
| |часу повинні | |
| |отримувати нутріційну| |
| |підтримку. (рівень | |
| |доказовості A, C) | |
| |(КН XIII.3.2) | |
|----------------------------------------------------------------|
| 6. Диспансерне спостереження |
|----------------------------------------------------------------|
|Залежить від |Вчасна корекція |Повне обстеження |
|порушення харчового |харчового статусу ГД |харчового статусу не|
|статусу |хворих знижує |рідше ніж раз на |
|(недостатність чи |смертність та |місяць до |
|ожиріння), від типу |підвищує якість життя|нормалізації |
|та ступеня важкості |пацієнтів з ХХН V ст.|показників |
|MIA-синдрому. | | |
|----------------------------------------------------------------|
| 7. Реабілітація |
|----------------------------------------------------------------|
|Хворі з MIA-синдром |Доказової бази не |Бажані: |
|мають спостерігатися |існує |1. Хворі мають |
|лікарями інших | |спостерігатися |
|спеціальностей для | |кардіологом, |
|своєчасного виявлення| |окулістом, |
|осередків інфекції та| |неврологом та |
|їх нейтралізації, а | |іншими спеціалістами|
|також з метою | |2. Консультація |
|попередження розвитку| |дієтолога з метою |
|ускладнень які можуть| |корекції харчування |
|впливати на розвиток | |та профілактики МІА |
|MIA-синдрому та ін. | |синдрому. |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Категорія | Параметри |Частота вимірювання|
|----------------------+---------------------+-------------------|
|1. Вимірювання, які |- переддіалізний |щомісяця |
|повинні виконуватись в|альбумін | |
|усіх пацієнтів |---------------------+-------------------|
| |- відсоток від |щомісяця |
| |звичайної ваги тіла | |
| |післядіалізної | |
| |---------------------+-------------------|
| |- відсоток від |кожні 4 місяці |
| |стандартної ваги тіла| |
| |(NHANES II) | |
| |---------------------+-------------------|
| |- суб'єктивна |кожні 6 місяців |
| |глобальна оцінка | |
| |---------------------+-------------------|
| |- дієтарні інтерв'ю |кожні 6 місяців |
| |або щоденники | |
| |---------------------+-------------------|
| |- стандартизований |щомісяця |
| |білковий еквівалент | |
| |виведення азоту (БВА)| |
| |---------------------+-------------------|
| |- індекс маси тіла |щомісяця |
|----------------------+---------------------+-------------------|
|2. Параметри, які |- товщина |за необхідності |
|корисні для |шкірножирової складки| |
|підтвердження або |---------------------+-------------------|
|доповнення даних |- окружність середини|за необхідності |
|отриманих у першої |плеча та м'язів | |
|категорії пацієнтів. |середини плеча | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Показник | Норма | Ступінь недостатності харчування |
| | |----------------------------------|
| | | Легкий | Середній | Важкий |
|------------------+----------+----------+------------+----------|
|Альбумін, г/л | > 35 | 35-30 | 30-25 | < 25 |
------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
|A. Анамнез. |Важкий |Середній,|Норма|
| |ступінь| помірний| |
| | | ступінь | |
|------------------------------------------+-------+---------+-----|
|1. Зміна маси тіла | | | |
|------------------------------------------+-------+---------+-----|
|За останні 6 місяців |За останні 2 тижні | 1 | 2 | 3| 4 | 5|6 | 7|
|___ < 5% |___ збільшення маси| | | | | | | |
|___ 5-10% втрати маси |___ стабільна маса | | | | | | | |
|___ > 10% втрати маси |___ втрата маси | | | | | | | |
|------------------------------------------+---+---+--+---+--+--+--|
|2. Харчування | 1 | 2 | 3| 4 | 5|6 | 7|
|___ звичайне харчування | | | | | | | |
|___ менше звичайного | | | | | | | |
|___ неспроможність до харчування | | | | | | | |
|------------------------------------------+---+---+--+---+--+--+--|
|3. Гастроінтестинальні симптоми | 1 | 2 | 3| 4 | 5|6 | 7|
|___ відсутні ___ анорексія ___ нудота ___ | | | | | | | |
|блювання ___ діарея | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
|B. Фізикальне обстеження |Важкий |Середній,|Норма|
| |ступінь| помірний| |
| | | ступінь | |
|------------------------------------------+-------+---------+-----|
|Товщина складок над | 1 | 2 |3 | 4 | 5|6 |7 |
|тріцепсом ___ мм лопаткою ___ мм | | | | | | | |
|------------------------------------------+---+---+--+---+--+--+--|
|Площина поперечного розміру | 1 | 2 |3 | 4 | 5|6 |7 |
|м'язів середини плеча ___ скв.м | | | | | | | |
|------------------------------------------+---+---+--+---+--+--+--|
|Вміст жиру | 1 | 2 |3 | 4 | 5|6 |7 |
|(відсоток від маси тіла) ___ % | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|C. Загальна класифікація СГО |Остаточний показник|
|--------------------------------------------+-------------------|
|1. Нормальне або добре харчування | |
|Рівень 6-7 в більшості категоріях або значне| |
|та стабільне покращення | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|2. Помірна недостатність харчування | |
|Рівень 5 у визначених або більшості | |
|категорій | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|3. Середня недостатність харчування | |
|Рівень 3-4 у визначених або більшості | |
|категорій | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|4. Важка недостатність харчування | |
|Рівень 1-2 у більшості категорій | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| ІМТ | Порушення |
|------------------------+---------------------------------------|
|< 16 |Важке схуднення |
|------------------------+---------------------------------------|
|16,0-16,99 |Помірне схуднення |
|------------------------+---------------------------------------|
|17,0-18,49 |Легке схуднення |
|------------------------+---------------------------------------|
|18,5-24,9 |Межі нормальної маси тіла |
|------------------------+---------------------------------------|
|25,0-29,9 |Надмірна маса |
|------------------------+---------------------------------------|
|30,0-34,9 |Ожиріння, клас I |
|------------------------+---------------------------------------|
|35,0-39,9 |Ожиріння, клас II |
|------------------------+---------------------------------------|
|> 40,0 |Ожиріння, клас III |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Вік | Скелетний розмір тіла |
| |-----------------------------------------------|
| | Малий | Середній | Великий |
|----------------+-------------+------------------+--------------|
|Чоловіки | | | |
|----------------+-------------+------------------+--------------|
|18-24 | <- 6,6 | > 6,6 < 7,7 | >- 7,7 |
|----------------+-------------+------------------+--------------|
|25-34 | <- 6,7 | > 6,7 < 7,9 | >- 7,9 |
|----------------+-------------+------------------+--------------|
|35-44 | <- 6,7 | > 6,7 < 8,0 | >- 8,0 |
|----------------+-------------+------------------+--------------|
|45-54 | <- 6,7 | > 6,7 < 8,1 | >- 8,1 |
|----------------+-------------+------------------+--------------|
|55-64 | <- 6,7 | > 6,7 < 8,1 | >- 8,1 |
|----------------+-------------+------------------+--------------|
|65-74 | <- 6,7 | > 6,7 < 8,1 | >- 8,1 |
|----------------+-------------+------------------+--------------|
|Жінки | | | |
|----------------+-------------+------------------+--------------|
|18-24 | <- 5,6 | > 5,6 < 6,5 | >- 6,5 |
|----------------+-------------+------------------+--------------|
|25-34 | <- 5,7 | > 5,7 < 6,8 | >- 6,8 |
|----------------+-------------+------------------+--------------|
|35-44 | <- 5,7 | > 5,7 < 7,1 | >- 7,1 |
|----------------+-------------+------------------+--------------|
|45-54 | <- 5,7 | > 5,7 < 7,2 | >- 7,2 |
|----------------+-------------+------------------+--------------|
|55-64 | <- 5,8 | > 5,8 < 7,2 | >- 7,2 |
|----------------+-------------+------------------+--------------|
|65-74 | <- 5,8 | > 5,8 < 7,2 | >- 7,2 |
------------------------------------------------------------------
Для чоловіків: ППРМСП (кв.см) = ((ОП (см) - 3,1416 х
2
ШЖСТ (см)) / 4 х 3,1416) - 10
Для жінок: ППРМСП (кв.см) = ((ОП (см) - 3,1416 х
2
ШЖСТ (см)) / 4 х 3,1416) - 6,5
------------------------------------------------------------------
|Показники| Ступінь MIA-синдрому | Ступінь надмірного харчування |
| | | (ожиріння) |
|---------+----------------------+-------------------------------|
| |Легкий|Середній|Важкий|Надмірна|Легкий|Середній|Важкий|
| | | | | вага | | | |
|---------+------+--------+------+--------+------+--------+------|
|Альбумін |35-30 | 30-25 | < 25 | | | | |
|г/л | | | | | | | |
|---------+------+--------+------+--------+------+--------+------|
|% СВТ |90-81%| 80-71% |<- 70%|110-115%| 115- |130-150%|> 150%|
| | | | | | 130% | | |
|---------+------+--------+------+--------+------+--------+------|
|СГО | 2 | 3 | 4 | | | | |
|---------+------+--------+------+--------+------+--------+------|
|ІМТ | < 16 | 16,0- |17,0- | 25,0- | 30,0-| 35,0- |> 40,0|
| | | 16,99 |18,49 | 29,9 | 34,9 | 39,9 | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Вітаміни | Щоденна доза |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Тіамін | 1,1-1,2 мг |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Рибофлавін | 1,1-1,3 мг |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Піридоксин | 10 мг |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Аскорбінова кислота | 75-90 мг |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Фолієва кислота | 1 мг |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Ціанокобаламін | 2,4 мкг |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Кислота нікотинова | 14-16 мг |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Біотин | 30 мкг |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Пантотенова кислота | 5 мг |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Індикатори | Порогове | Методика |Заходи впливу|
| | значення | вимірювання | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Переддіалізний |Наявність |Перевірка | |
|альбумін, |результатів |наявності | |
|вимірюється |обстежень | | |
|щомісяця | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Відсоток від |Наявність |Перевірка | |
|післядіалізної |записів (історія|наявності | |
|звичайної ваги |хвороби) про | | |
|тіла, |наявність | | |
|вимірюється |результатів | | |
|щомісяця |обстежень | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Відсоток від |Наявність |Перевірка | |
|стандартної ваги|записів в |наявності | |
|тіла |історії хвороби | | |
|(NHANES II), |(карта | | |
|вимірюється |амбулаторного | | |
|кожні 4 місяці |хворого) про | | |
| |результат | | |
| |обстеження | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Суб'єктивна |Наявність |Перевірка | |
|глобальна |записів в |наявності | |
|оцінка, |історії хвороби | | |
|визначається |(карта | | |
|кожні 6 місяців |амбулаторного | | |
| |хворого) про | | |
| |результат | | |
| |обстеження | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Дієтарні |Наявність |Перевірка | |
|інтерв'ю або |записів в |наявності | |
|щоденники, |історії хвороби | | |
|визначається |(карта | | |
|кожні 6 місяців |амбулаторного | | |
| |хворого) про | | |
| |результат | | |
| |обстеження | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Стандартизований|Наявність |Перевірка | |
|білковий |результатів |наявності | |
|еквівалент |обстежень | | |
|виведення азоту | | | |
|(БВА), | | | |
|визначається | | | |
|щомісяця | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Індекс маси |Наявність |Перевірка | |
|тіла, |записів в |наявності | |
|вимірюється |історії хвороби | | |
|щомісяця |(карта | | |
| |амбулаторного | | |
| |хворого) про | | |
| |результат | | |
| |обстеження | | |
------------------------------------------------------------------
Додаток 1
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
30.09.2003 N 65/462
( v0065604-03 )
Додаток 2
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
30.09.2003 N 65/462
( v0065604-03 )
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
та НАМН України
11.05.2011 N 280/44
Колесник М.О. - д.мед.н., професор, директор ДУ "Інститут
нефрології АМН України", тел.: 455-93-77
Законь К.М. - зав. відділенням інтенсивної нефрології
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 504-83-75
Кулизький М.В. - к.мед.н., провідний науковий співробітник
відділу нефрології та діалізу
ДУ "Інститут нефрології АМН України",
тел.: 455-93-77
Ліксунова Л.О. - головний лікар ДУ "Інститут нефрології
АМН України", тел.: 455-93-77
Дудар І.О. - д.мед.н., с.н.с., зав. відділом еферентних
технологій ДУ "Інститут нефрології АМН України"
тел.: 512-64-74
Гончар Ю.І. - к.мед.н., старший науковий співробітник відділу
еферентних технологій ДУ "Інститут нефрології
АМН України" тел.: 512-64-74
Рецензенти:
Шейман Б.С. - д.мед.н., зав. відділенням токсикології та
екстракорпоральних методів детоксикації
національної дитячої спеціалізованої лікарні
(ОХМАТДИТ) МОЗ України
Красюк Е.К. - к.мед.н., директор КМНПЦНтаГ
------------------------------------------------------------------
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
|----------------------------------------------------------------|
| 1. Догоспітальний етап |
|----------------------------------------------------------------|
|Порушення фосфорно- |Профілактика |Обов'язкові: |
|кальцієвого обміну |(третинна) полягає у |1. Спостереження |
|призводять до |своєчасній |лікарем-нефрологом |
|розвитку системних |діагностиці і |2. Регулярний |
|ускладнень, зокрема |лікуванні ускладнень |моніторинг |
|остеодистрофії |ХХН |показників |
|(остеомаляція, |(рівень доказовості |мінерального обміну |
|фіброзний остеїт, |B) (КН 2.2 А; |(кальцій, фосфор, |
|адинамічна хвороба, |СМД Б I) |паратиреоїдний |
|алюмінієва | |гормон, лужна |
|остеопатія), | |фосфатаза) та стану |
|вторинного | |паращитовидних |
|гіперпаратиреозу, | |залоз. |
|склерозу судин, | |3. Корекція |
|клапанного апарату | |гіперфосфатемії, |
|серця та м'яких | |гіпокальціемії |
|тканин. | | |
|Адекватна корекція | | |
|даних порушень є | | |
|запорукою збереження | | |
|якості життя та | | |
|зменшення смертності | | |
|хворих. | | |
|----------------------------------------------------------------|
| 2. Госпіталізація |
|----------------------------------------------------------------|
|1. Лікування ГД |Своєчасно розпочатий |Обов'язкові: |
|пацієнтів з ХХН V |та адекватний ГД |Хворі на ХХН V Д |
|здійснюється |забезпечує більшу |знаходяться під "Д" |
|амбулаторно у |тривалість життя та |спостереженням |
|спеціалізованоному |вищий рівень |нефролога |
|центрі (відділенні) |реабілітації |Бажані: |
|нефрології та діалізу|(рівень доказовості |За необхідності |
|2. Госпіталізація |C) (КН I.2.3) |(наявності |
|здійснюється у разі | |ускладнень) хворі на|
|появи хвороб або | |ХХН V Д |
|ускладнень, лікування| |госпіталізуються для|
|яких потребує | |стаціонарного |
|стаціонарного | |лікування |
|спостереження хворого| | |
|----------------------------------------------------------------|
| 3. Діагностика |
|----------------------------------------------------------------|
|Об'єм діагностики: |1. У пацієнтів з ХХН |Обов'язкові: |
|1. Визначення вмісту |5Д кальцій та фосфор |1. Всім пацієнтам |
| 2+ 3+ |перевіряють не рідше |діагностичні тести |
|в крові Ca , P , |1 разу на місяць |проводяться в об'ємі|
|ПТГ, ЛФ. |(КН IX.1, рівень |та з частотою: |
|2. Ультразвукове |доказовості Д) |- Кальцій крові не |
|дослідження |2. У пацієнтів з ХХН |рідше одного разу на|
|паращитоподібних |5Д ПТГ перевіряють не|місяць; |
|залоз. |рідше одного разу на |- Фосфор крові не |
|3. Ультразвукове |6 місяців, а у |рідше одного разу на|
|дослідження судин, |пацієнтів з високим |місяць |
|серця. |рівнем ПТГ не рідше |(Настанова 3.1.2); |
|4. Інше при наявності|одного разу на |- ПТГ не рідше |
|показань |3 місяці |одного разу на |
| |(КН IX.1, рівень |6 місяців, а у |
| |доказовості Д) |пацієнтів з високим |
| |3. Цільовими рівнями |рівнем ПТГ не рідше |
| |загального кальцію |одного разу на |
| |крові є |3 місяці |
| |2,1-2,65 ммоль/л |(Настанова 3.1.2); |
| |(КН IX.1, рівень |- лужна фосфатаза не|
| |доказовості Д) |рідше одного разу на|
| |4. Цільовими рівнями |6 місяців, а у |
| |фосфору крові є |пацієнтів з високим |
| |0,87-1,45 ммоль/л |рівнем |
| |(КН IX.1, рівень |паратиреоїдного |
| |доказовості C) |гормону не рідше |
| |5. Цільовими рівнями |одного разу на |
| |паратиреоїдного |3 місяці |
| |гормону крові є |- ультразвукове |
| |150-600 пг/мл |дослідження |
| |(16-63,6 ммоль/л) |паращитоподібних |
| |(КН IX.2, |залоз у пацієнтів з |
| |рівень доказовості B)|високим рівнем |
| |6. Лужна фосфатаза |паратиреоїдного |
| |визначається не рідше|гормону не рідше |
| |одного разу на |1 разу на рік; |
| |12 місяців, а у |- Сцинтіграфія |
| |пацієнтів з високим |паращитоподібних |
| |рівнем |залоз у пацієнтів з |
| |паратиреоїдного |високим рівнем |
| |гормону частіше |паратиреоїдного |
| |(КН IX.1, |гормону не рідше |
| |рівень доказовості C)|одного разу на рік; |
| |7. Рентгенографія |- Ехокардіографія не|
| |органів грудної |рідше одного разу на|
| |клітки проводиться не|рік. |
| |рідше одного разу на |2. Стан пацієнта |
| |рік |оцінюється бригадою |
| |(КН IX.2, |з надання допомоги |
| |рівень доказовості C)|пацієнтам з ХХН-VД, |
| | |не рідше 1 разу на |
| | |місяць. |
|----------------------------------------------------------------|
| 4. Лікування |
|----------------------------------------------------------------|
|У разі виявлення |1. Своєчасно |Обов'язкові: |
|порушень мінерального|розпочатий та |1. Діагностичні |
|обміну призначають |адекватний ГД |тести проводяться в |
|заходи щодо їх |забезпечує більшу |повному обсязі і з |
|корекції. |тривалість життя та |відповідною |
| |вищий рівень |частотою. |
| |реабілітації |2. Лікування |
| |(рівень доказовості |пацієнтів з ХХН-VД |
| |B) |проводиться |
| |(КН I.3) |відповідно до |
| |2. При діагностиці |діагностичних |
| |аденоми |тестів. |
| |паращитоподібних |3. Пацієнти з |
| |залоз виконується |гіпокальціемією |
| |субтотальна |отримують лікування |
| |паратиреоїдектомія |препаратами |
| |(КН IX.2, |вітаміну Д та |
| |рівень доказовості B)|препаратами кальцію.|
| |3. У пацієнтів з ХХН |4. Пацієнти з |
| |5D, слід |гіперфосфатемією |
| |використовувати |повинні |
| |фосфатбіндери для |дотримуватися |
| |лікування |відповідної дієти. |
| |гіперфосфатемії |5. Пацієнти з |
| |(КН IX.1, |гіперфосфатемією |
| |рівень доказовості B)|отримують лікування |
| |4. У пацієнтів з |кальціймісткими |
| |гіперфосфатемією слід|засобами для |
| |розглянути можливість|лікування |
| |збільшення тривалості|гіперфосфатемії та |
| |діалізних сесій |засобами для |
| |(КН IX.1) |лікування |
| | |гіперфосфатемії які |
| | |не містять ні |
| | |кальцію, ні алюмінію|
| | |6. У пацієнтів з |
| | |гіперфосфатемією |
| | |слід розглянути |
| | |можливість |
| | |збільшення |
| | |тривалості діалізних|
| | |сесій |
| | |7. Аденома |
| | |паращитовидної |
| | |залози потребує |
| | |субтотальної |
| | |паратиреоїдектомії |
|----------------------------------------------------------------|
| 5. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період |
|----------------------------------------------------------------|
|Пацієнт, що отримує |Своєчасно розпочатий |Обов'язкові: |
|інтермітуючий діаліз |та адекватний ГД |1. Дотримання дієти |
|при відсутності |забезпечує більшу |(обмеження вживання |
|супутніх захворювань,|тривалість життя та |калію, фосфору, |
|що потребують |вищий рівень |водний режим). |
|стаціонарного |реабілітації |2. Профілактика |
|лікування, |(рівень доказовості |серцево-судинних |
|переводиться на |C). (КН I.3) |ускладнень. |
|амбулаторний режим | | |
|лікування. | | |
|----------------------------------------------------------------|
| 6. Реабілітація |
|----------------------------------------------------------------|
|Хворі з ХХН V ст. |Доказової бази не |Бажані: |
|мають спостерігатися |існує |1. Хворі мають |
|лікарями інших | |спостерігатися |
|спеціальностей для | |кардіологом, |
|своєчасного виявлення| |окулістом, |
|осередків інфекції та| |неврологом та |
|їх нейтралізації, а | |іншими спеціалістами|
|також з метою | |2. Консультація |
|попередження розвитку| |дієтолога з метою |
|ускладнень з боку | |корекції харчування |
|серцево-судинної | |та профілактики |
|системи та ін. | |МІА синдрому. |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Індикатори | Порогове | Методика |Заходи впливу|
| | значення | вимірювання | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Досягнення |2,1-2,65 ммоль/л|Визначення | |
|цільових значень|(КН 4.1.1) |вмісту кальцію у| |
|кальцію | |сироватці крові | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Досягнення |0,87-1,45 |Визначення | |
|цільових значень|ммоль/л |вмісту фосфору у| |
|фосфору |(КН 4.1.1) |сироватці крові | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Досягнення |150-600 пг/мл |Визначення | |
|цільових значень|(КН 4.2.3) |вмісту | |
|паратиреоїдного | |паратиреоїдного | |
|гормону | |гормону у | |
| | |сироватці крові | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявні показання|Наявність |перевірка | |
|та |показань та |наявності | |
|протипоказання |протипоказань до| | |
|до лікування |лікування | | |
|препаратами |препаратами | | |
|вітаміну Д, |вітаміну Д, | | |
|засобами для |засобами для | | |
|лікування |лікування | | |
|гіперфосфатемії |гіперфосфатемії | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Визначені режими|наявність |перевірка | |
|застосування |режимів |наявності | |
|засобів для |застосування | | |
|лікування |препаратів | | |
|гіперфосфатемії,|кальцію та | | |
|препаратів |вітаміну Д | | |
|вітаміну Д | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Проводиться |1 раз на рік |рівень | |
|контроль стану |(КН 3.1.2) |паратиреоїдного | |
|паращитоподібних| |гормону, УЗД | |
|залоз | |паращитоподібних| |
| | |залоз | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Виконується |1 раз на рік |Оглядова | |
|контроль |(КН 3.3.1) |рентгенографія | |
|кальцифікації | |грудної клітки | |
|судин | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність в |записи щодо |перевірка | |
|історії хвороби |діагностики та |наявності | |
|(карті |лікування |записів | |
|амбулаторного |мінерально- | | |
|хворого) |кісткових | | |
|щомісячних |порушень | | |
|записів щодо | | | |
|діагностики та | | | |
|лікування | | | |
|мінерально- | | | |
|кісткових | | | |
|порушень; у | | | |
|випадку зміни | | | |
|лікування - при | | | |
|кожній зміні | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність в |записи щодо |перевірка | |
|історії хвороби |призначеної |наявності | |
|(карті |дієти, оцінки |записів | |
|амбулаторного |харчового | | |
|хворого) |статусу пацієнта| | |
|щомісячних |та заходів з | | |
|записів щодо |його корекції | | |
|призначеної | | | |
|дієти, оцінки | | | |
|харчового | | | |
|статусу пацієнта| | | |
|та заходів з | | | |
|його корекції; у| | | |
|випадку зміни | | | |
|лікування - при | | | |
|кожній зміні | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність в |записи щодо |перевірка | |
|історії хвороби |режиму |наявності | |
|(карті |проведення ГД, |записів | |
|амбулаторного |склад | | |
|хворого) |діалізуючого | | |
|щомісячних |розчину, дозу | | |
|записів щодо |діалізу | | |
|режиму | | | |
|проведення ГД, | | | |
|яка включає | | | |
|частоту | | | |
|проведення, | | | |
|тривалість | | | |
|сеансу, тип | | | |
|діалізатору та | | | |
|склад | | | |
|діалізуючого | | | |
|розчину, дозу | | | |
|діалізу | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Режим |Кількість |Всі пацієнти | |
|гемодіалізу |діалізних сесій |отримують | |
| |протягом тижня |лікування не | |
| |(КН II) |менше 3-х разів | |
| | |на тиждень | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявність |наявність плану |перевірка | |
|планових |теоретичних та |наявності планів| |
|теоретичних та |практичних | | |
|практичних |програм для | | |
|програм для |персоналу | | |
|всього | | | |
|персоналу, який | | | |
|задіяний у | | | |
|наданні допомоги| | | |
|пацієнтам з | | | |
|ХХН-V методом ГД| | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Наявні протоколи|наявність плану |перевірка | |
|переглядаються |перегляду |наявності планів| |
|не рідше 1 разу |протоколів | | |
|на 3 роки | | | |
------------------------------------------------------------------
Затверджено вченою радою 13.05.2010
Протокол N
|